Presentar los casos de tumores hepáticos benignos sintomáticos diagnosticados y tratados con embolización intraarterial previa a la cirugía. Describimos la técnica y analizamos los resultados obtenidos.
Material y métodosPresentamos 7 pacientes diagnosticadas de tumores benignos sintomáticos que requirieron tratamiento: 1 hiperplasia nodular focal, 2 hemangiomas cavernosos gigantes, 1 adenomatosis hepática y 3 adenomas hepáticos.
Una vez identificadas las arterias nutricias de cada tumor se embolizaron con partículas de PVA de 500 a 700 micras y posteriormente se cerró la arteria nutricia con coils si presentaban pedículo arterial para asegurar la exclusión vascular total del tumor. La intervención quirúrgica se realizó de 4 a 7 días después de la embolización.
ResultadosLos 7 casos eran mujeres con un rango de edad de 23 a 74 años. En 6 pacientes se realizó la embolización intraarterial prequirúrgica. En 1 caso, de adenomatosis, la embolización fue para control de una hemorragia intraparenquimatosa hepática. En las 6 pacientes intervenidas se realizó una exéresis tumoral completa y no tuvieron eventos hemorrágicos intraoperatorios ni ulteriores complicaciones.
ConclusionesLa embolización de los tumores hepáticos benignos gigantes y/o sintomáticos es una opción terapéutica útil para el manejo perioperatorio, siempre consensuado en un comité multidisciplinar.
To present cases of symptomatic benign liver tumors diagnosed and treated with intra-arterial embolization before surgery.
Material and methodsWe present the cases of 7 patients diagnosed with symptomatic benign liver tumors that required treatment: 1 focal nodular hyperplasia, 2 giant cavernous hemangiomas, 1 hepatic adenomatosis, and 3 hepatic adenomas.
Once the feeding arteries were identified, tumors were embolized with polyvinyl alcohol particles (500μm–700μm) and then the feeding artery was plugged with coils if there was an arterial pedicle to ensure the total vascular exclusion of the tumor. The surgical intervention took place 4 to 7 days after embolization.
ResultsAll 7 patients were women (age range, 23–74 years); presurgical intra-arterial embolization was done in 6. In 1 patient with adenomatosis, embolization was done to control intraparenchymal hepatic hemorrhage. In the 6 patients who underwent surgery, the tumor was completely excised and no intraoperative bleeding events or postoperative complications occurred.
ConclusionsProvided there is a consensus among the multidisciplinary team, embolization is a useful option in the perioperative management of giant and/or symptomatic benign liver tumors.
Los tumores hepáticos benignos se diagnostican frecuentemente con las técnicas de imagen. La mayor parte de los casos son hallazgos incidentales y asintomáticos. Existe un porcentaje de estos tumores, sobre todo los de gran tamaño, que se presentan con dolor, hemorragia o masa palpable en la exploración abdominal. En estos casos el tratamiento y la extirpación quirúrgica es una recomendación aceptada por un comité de expertos1,2.
La embolización intraarterial selectiva (EIS) supone una opción terapéutica, ya que controla el sangrado agudo, disminuye la hemorragia intraoperatoria, y en los tumores irresecables puede controlar los síntomas2–5.
El objetivo de este trabajo es presentar los casos diagnosticados y tratados en nuestro hospital y analizar los resultados obtenidos.
Material y métodoEs un estudio retrospectivo que incluye a 7 mujeres diagnosticadas de tumores benignos sintomáticos que requirieron tratamiento (tabla 1).
Pacientes diagnosticadas de tumores benignos sintomáticos que requirieron tratamiento
| N | Sexo | Edad | Presentación clínica | Localización | Tamaño (cm) | Embolización | Cirugía | Diagnóstico final |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M | 34 | Masa abdominal | LHI | 12 | PVA | Resección completa | HNF |
| 2 | M | 43 | Dolor abdominal | LHD | 15 | PVA+coils | Resección completa | Hemangioma cavernoso |
| 3 | M | 23 | Dolor abdominal Shock hipvolémico | LHD LHI | 14 | PVA+coils | No | Adenomatosis hepática |
| 4 | M | 70 | Dolor abdominal | LHI | 11 | PVA | Resección completa | Hemangioma cavernoso |
| 5 | M | 35 | Dolor abdominal Vómitos | LHI | 11 | PVA | Resección completa | Adenoma hepático |
| 6 | M | 31 | Masa abdominal | LHI | 8 | PVA | Resección completa | Adenoma hepático |
| 7 | M | 74 | Dolor abdominal | LHI | 9 | PVA | Resección completa | Adenoma hepático |
HNF: hiperplasia nodular focal; LHD: lóbulo hepático derecho; LHI: lóbulo hepático; izquierdo; M: mujer; PVA: partículas de alcohol de polivinilo.
Todas las pacientes consultaron por dolor abdominal o masa palpable y se les realizó la primera aproximación diagnóstica mediante ecografía; posteriormente se procedió a caracterizar las lesiones con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) con contraste.
Los casos se valoraron conjuntamente por el servicio de cirugía general, servicio de radiología y radiología intervencionista y se decidió la actitud a seguir.
La paciente 1 de la tabla requirió biopsia de la lesión, se realizó de forma percutánea, y se confirmó el diagnóstico de hiperplasia nodular focal. En todos los casos presentados se decidió la embolización intraarterial previa a la cirugía para minimizar el sangrado y facilitar la extirpación del tumor, a excepción de la adenomatosis hepática en la que se realizó embolización intraarterial urgente por shock hipovolémico (caso 3, tabla 1). No fue necesaria la aceptación por el Comité de Ética del hospital debido a que la embolización prequirúrgica ya es una técnica aceptada.
Las pacientes fueron informadas sobre el procedimiento y firmaron el consentimiento informado, salvo en la paciente de la adenomatosis cuya embolización se realizó de forma urgente.
Todas las pacientes recibieron antibioticoterapia en dosis única de 1500mg de cefuroxima intravenosa (i.v.). durante el acto. Se realizó una sedación consciente administrando midazolam 2mg i.v., hidrocloruro de petidina 50mg i.v. y ondansetrón 4mg i.v.
Se accedió a la arteria femoral común derecha por técnica Seldinger, mediante un introductor vascular de 5 F con guía hidrofílica (Terumo Europa®, Leuven, Bélgica), y con un catéter de 5 F tipo pig-tail se realizó una aortografía abdominal para valorar la vascularización tumoral y una arteriografía selectiva de las ramas arteriales que nutrían el tumor usando catéter Cobra 2 o Simmons 2, y una vez obtenido el mapa arterial se navegaba por la arteria que irrigaba la lesión usando un microcatéter Progreat de 2,7/2,9 F (Terumo Europa, Leuven, Bélgica) provisto de una guía hidrofílica de 0,021”, para ser lo más selectivo posible. Una vez identificadas las arterias nutricias se embolizaron con partículas de alcohol de polivinilo (PVA) de 500-700 μ (Esfera Bead Block®, Biocompatibles UK limited, Survey, UK), y posteriormente se cerró la arteria nutricia con coils Tornado® (Cook Medical INC, Bloomington, EE. UU.) para asegurar la exclusión vascular total del tumor. La intervención quirúrgica se realizó de 4 a 7 días después de la embolización.
Tras el procedimiento, se indicó reposo absoluto durante 24 horas y se trató el síndrome postembolización de forma individual.
ResultadosTras la embolización, todas las pacientes presentaron un síndrome postembolización con náuseas y dolor abdominal que se controló con la administración de analgésicos y antieméticos (hidrocloruro de petidina 50mg en 100ml de solución salina a pasar en 4 horas por vía i.v. y ondansetrón 4mg i.v. cada 8 horas). Ningún caso presentó fiebre y los síntomas desaparecieron transcurridas 48 horas.
La paciente con adenomatosis hepática presentó inicialmente un cuadro de dolor abdominal agudo por una hemorragia intraparenquimatosa en la lesión de mayor tamaño y shock hipovolémico que requirió embolización urgente con la que se consiguió el control de la hemorragia y la estabilización hemodinámica. La distribución bilobar de las lesiones obligaba a una resección de tal magnitud que comprometía la reserva funcional hepática, por lo que se decidió seguimiento clínico.
La cirugía se realizó tras la embolización en un rango de 4 a 7 días. En todas las pacientes que fueron intervenidas (6 de 7) se realizó la segmentectomía o hepatectomía adecuada a la ubicación topográfica de la lesión. En todos los casos la cirugía transcurrió sin incidencias y la exéresis estuvo facilitada tanto por el control vascular como por la embolización previa. La evolución postoperatoria de las pacientes fue satisfactoria y transcurrió sin incidencias.
DiscusiónLos tumores hepáticos benignos son un hallazgo frecuente en la población general; aparecen en un 9%, aunque la mayoría son asintomáticos e incidentales1–5.
En los casos sintomáticos, las recomendaciones publicadas en las guías de práctica clínica para el manejo de los tumores hepáticos benignos consideran diferentes niveles de evidencia para los diferentes tipos de tumores2,3.
La posibilidad de realizar una EIS está bien establecida en los casos de sangrado activo6–9, pero no se encuentra estandarizada como opción prequirúrgica, aunque sí que existen publicaciones al respecto. Son precisos estudios con datos estadísticamente significativos que permitan establecer cambios en estas guías. La EIS con partículas ocluyen el parénquima tumoral y los coils cierran las arterias nutricias10–13.
Describimos los tumores benignos más frecuentes comentando la indicación de la embolización en nuestra casuística.
Los hemangiomas cavernosos son los tumores hepáticos benignos más frecuentes. El 80% se encuentran en mujeres y hasta el 40% pueden ser múltiples. Se consideran malformaciones vasculares congénitas que crecen por ectasia, con aporte vascular arterial6. La mayoría son pequeños, asintomáticos y no requieren tratamiento; se diagnostican de forma incidental mediante pruebas radiológicas, como la ecografía, la TC y la RM. Se consideran hemangiomas gigantes los mayores de 10cm2,3,6, que pueden provocar síntomas por efecto masa o dolor por distensión capsular o necrosis. En raras ocasiones provocan complicaciones graves como el síndrome de Kassabach-Merritt (SKM), en el que se produce una coagulopatía por consumo; otra complicación grave es la hemorragia intraabdominal por rotura del hemangioma, que puede ser espontánea o secundaria a traumatismo o biopsia5,6. La rotura del hemangioma, aunque es un hecho muy poco frecuente, presenta una mortalidad muy alta (35%)7. El riesgo de rotura se asocia al tamaño de la lesión, especialmente si el tumor se localiza en la superficie hepática o el paciente ha sido sometido a terapias prolongadas con corticoesteroides4,7,11,14.
En los casos de hemangiomas gigantes sintomáticos y SKM un comité multidisciplinar debe plantear el manejo de las lesiones. No existen estudios de distribución aleatoria que demuestren el beneficio de la cirugía sobre el tratamiento conservador. La EIS es una recomendación como tratamiento conservador, o previo a la cirugía, aun con un nivel de evidencia bajo, pero cada vez más establecida2,3,15. En nuestras pacientes, los dos hemangiomas eran gigantes y producían dolor abdominal que les dificultaba las tareas cotidianas. Tras realizarse el diagnóstico con técnicas de imagen y consensuarlo en el comité multidisciplinar, se decidió la extirpación quirúrgica, con EIS previa, ya que se consideró que facilitaría la intervención quirúrgica y minimizaría la posibilidad de hemorragia intraoperatoria. La imagen arteriográfica previa al tratamiento mostró la vascularización típica (fig. 1)12. La intervención quirúrgica se realizó a los 4 días de la embolización sin complicaciones, con recuperación de las pacientes y desaparición de los síntomas descritos.
Hemagioma cavernoso. Estudio de tomografía computarizada hepático dinámico en fase arterial (A), portal (B) y tardía (C), donde se identifica el comportamiento típico de captación globular con relleno centrípeto de los hemangiomas. D y E) Arteriografía (D) y embolización selectiva del hemangioma con partículas de alcohol de polivinilo (PVA) de 500-700μ a través de un microcatéter Progreat® y un coil en el vaso nutricio (E), que muestra la ausencia de vascularización como resultado final.
La hiperplasia nodular focal es el segundo tumor hepático benigno en frecuencia. Suelen ser hallazgos incidentales, que no tienen potencial maligno, y cuya resección quirúrgica raramente se indica2,3,16. Lo más frecuente es que se presenten en mujeres de 30-50 años en forma de lesiones únicas de hasta 5cm, aunque en ocasiones pueden llegar a los 15cm. Son tumores bien delimitados, de contorno lobulado y no encapsulados que se caracterizan por presentar una cicatriz central fibrovascular con aporte vascular arterial16. La ecografía, la TC y la RM suelen ser suficientes para el diagnóstico2, pero si este no está firmemente establecido o el tumor es sintomático, las guías clínicas aconsejan realizar una biopsia2. En la paciente de nuestro estudio, dado que era sintomática, pues refería “sensación de masa abdominal”, se realizó la biopsia percutánea de la lesión que confirmó la hiperplasia nodular focal (HNF) y se decidió la extirpación quirúrgica tras ser evaluada en el comité mutidisciplinar; apoyado además por la existencia de casos aislados publicados de hemorragia intralesional y rotura18 y existiendo la posibilidad de la EIS como opción terapéutica en el caso de que la cirugía represente mucho riesgo o exista alguna contraindicación12.
Los hallazgos arteriográficos en la HNF ponen de manifiesto arterias centrífugas desde el centro de la lesión que se ha denominado “en radios de rueda” y con una vena de drenaje que nace directamente de esas arterias radiales17 (fig. 2).
Hiperplasia nodular focal. A y B) Estudio de resonancia magnética con contraste hepatoespecífico (ácido gadoxético) en fase hepatocelular que muestra una lesión en lóbulo hepático izquierdo (LHI) compatible con hiperplasia nodular focal. C) Estudio de la biopsia donde se observa la proliferación ductular en la unión de los septos fibrosos con las trabéculas hepáticas. D-F) Arteriografía y resultado final tras embolización selectiva con alcohol de polivinilo de 500-700μ, consiguiendo la desvascularización de la lesión. G: Pieza quirúrgica. La intervención quirúrgica se produjo 5 días después sin complicaciones.
En nuestra paciente, la embolización se llevó a cabo sin complicaciones y la exéresis se realizó 5 días después sin incidencias intraoperatorias. Actualmente la paciente se encuentra libre de síntomas.
Los adenomas son tumores hepáticos benignos poco frecuentes, habitualmente encontrados en mujeres tomadoras de anticonceptivos orales, y en los hombres se asocia con el uso de esteroides anabolizantes2,3,13. Otros factores de riesgo son la enfermedad por depósito de glucógeno, la poliposis familiar y la obesidad13. La mayoría de casos se presentan como masas únicas y su tamaño suele alcanzar los 5-10cm, aunque pueden alcanzar 30cm13.
Los adenomas hepáticos se presentan en forma de masa bien delimitada, con una pseudocápsula, y se componen de hepatocitos bien diferenciados con alto contenido en grasa y glucógeno separados por sinusoides dilatados, sin que se observen conductos biliares ni tríada portal, lo que los diferencia de la HNF, y se irrigan por vasos arteriales periféricos2 que comportan mayor riesgo de rotura y sangrado2,13.
Basándose en el análisis genómico, los adenomas hepáticos se clasifican en cuatro grupos (descritos en la tabla 2), resaltando la probabilidad de malignización en cada subtipo. El riesgo de complicaciones está relacionado con el tamaño, con mayor posibilidad de hemorragia en tumores mayores de 5cm, localización superficial y ante un crecimiento mayor del 20%2. Ante un sangrado agudo, la EIS es la medida terapéutica recomendable. En los casos de gran tamaño que presentan síntomas se aconseja la resección quirúrgica, y se recomienda la EIS para disminuir el sangrado y la extensión de la resección2,3. Los tres casos presentados eran de gran tamaño, sintomáticos y se localizaban en el lóbulo hepático izquierdo cumpliendo los criterios de hepatectomía izquierda, la cual se realizó a los 4, 5 y 7 días tras la embolización sin complicaciones (fig. 3)
Clasificación de los adenomas hepatocelulares basada en el análisis genómicoa
| Tipos | Adenoma tipo 1 | Adenoma tipo 2 | Adenoma tipo 3 | Adenoma tipo 4 |
|---|---|---|---|---|
| Tipo molecular | Mutación HNFα1 | Inflamatorio | Mutación b-catenina | Inclasificable |
| Porcentaje | 30-40% | 40-55% | 10-20% | 5-10% |
| Características | DM familiar Prominente Esteatosis | Obesidad, síndrome metabólico, consumo de alcohol Forma teleangiectásica | Frecuente en hombres Riesgo alto de malignidad | Sin hallazgos específicos ni mutaciones |
Adenoma. A y B) Estudio de tomografía computarizada con contraste en fase arterial (A) y portal (B) que muestra una lesión compatible con adenoma en lóbulo hepático izquierdo (LHI). C) Resonancia magnética (RM) T1 GRE SG sin contraste. Se observa masa en el LHI con focos centrales de hemorragia (flecha). D) RM T1 GRE SG con contraste en fase arterial donde se observa la lesión hipervascularizada con el vaso aferente (cabeza de flecha) dependiente de la arteria hepática izquierda. E-G) Arteriografía y embolización selectiva de la lesión con alcohol de polivinilo de 500-700μ. H) Corte histológico de la pieza quirúrgica que muestra hepatocitos diferenciados con normal relación núcleo-citoplasma, carente de espacios porta.
En el 50% de los pacientes con adenomas hepáticos se presentan como enfermedad multinodular. La adenomatosis hepática, que era un término que se definía como la presencia de más de 10 adenomas y se consideraba una entidad en sí misma13,19, ahora ha sido reemplazado por adenomas hepáticos múltiples2, al ser casi imposible el recuento real del número de tumores20. La presentación clínica, el riesgo de hemorragia y de malignización de los tumores no difiere con respecto a los adenomas únicos, considerándose el riesgo del adenoma de mayor tamaño2,20. Nuestra paciente (de origen extranjero), presentó inicialmente un shock hipovolémico debido al sangrado de la lesión de mayor tamaño, y requirió embolización urgente tras la cual se consiguió su estabilización.
Las guías clínicas aconsejan la resección de lesiones unilobares2; en la paciente referida, la cirugía fue inviable por extensión bilobar hepática (fig. 4). El trasplante hepático se propone en los casos con enfermedad bilobar y con enfermedad subyacente hepática2. Nuestra paciente rechazó esta posibilidad y se fue a su país, por lo que se perdió el contacto.
A-C) Estudio de tomografía computarizada sin contraste (A) y con contraste i.v. en fase arterial (B) y portal (C), que muestra múltiples lesiones compatibles con adenomas en mujer de 23 años que se presentó con hemoperitoneo y shock hipovolémico. D y E) Arteriografía (D) y embolización selectiva de la lesión mayor (E). La lesión de mayor tamaño estaba localizada en lóbulo hepático derecho y era responsable del sangrado. La lesión de mayor tamaño se embolizó con partículas de alcohol de polivinilo de 500-700μ y colocación de coils en la arteria nutricia.
Consideramos la embolización prequirúrgica de las lesiones hepáticas benignas una herramienta útil para el manejo perioperatorio, siempre consensuado en un comité multidisciplinar. Somos conscientes de las limitaciones de este estudio, que son el escaso número de casos estudiados y el no disponer de seguimiento en la adenomatosis hepática.
Como conclusión, sugerimos que la embolización intraarterial con partículas en tumores hepáticos benignos sintomáticos ofrece un control del sangrado en el momento agudo y reduce el riesgo de hemorragia intraoperatoria durante la laparotomía.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: MDFP, ACA, CLC, EEH, RSL y ACM.
- 2.
Concepcio¿n del estudio: MDFP, ACA, CLC, EEH, RSL, ACM y RRG.
- 3.
Disen¿o del estudio: MDFP, ACA, CLC, RSL, ACM y RRG.
- 4.
Obtencio¿n de los datos: MDFP, ACA, CLC, EEH, RSL y ACM.
- 5.
Análisis e interpretacio¿n de los datos: MDFP, ACA, CLC, RSL, ACM y RRG.
- 6.
Tramiento estadístico: NA.
- 7.
Bu¿squeda bibliográfica: MDFP, ACA y CLC.
- 8.
Redaccio¿n del trabajo: MDFP, ACA y CLC.
- 9.
Revisio¿n cri¿tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MDFP, ACA, CLC, EEH, RSL, ACM y RRG.
- 10.
Aprobacio¿n de la versio¿n final: MDFP, ACA, CLC, EEH, RSL, ACM y RRG.
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
