El músculo tensor de la fascia lata es una estructura muscular que forma parte de la porción lateral de la pelvis y del muslo proximal. La patología de este músculo no es bien conocida y descrita en la literatura. Por el contrario, la hipertrofia y la seudohipertrofia del músculo tensor de la fascia lata son hallazgos por imagen relativamente frecuentes que a menudo no se diagnostican y entran en un diagnóstico diferencial con patologías más complejas y peligrosas. En este artículo, nuestro objetivo es describir las características anatómicas y funcionales del músculo tensor de la fascia lata, profundizando en la descripción del músculo en radiología, su patología y un resumen de la literatura sobre el tema.
The tensor fascia lata is a muscular structure that forms part of the lateral portion of the pelvis and proximal thigh. Because conditions affecting this muscle have not been widely reported and are relatively unknown, hypertrophy and pseudo-hypertrophy of the tensor fascia lata, although relatively common imaging findings, often go undiagnosed; instead, radiologists perform the differential diagnosis with more complex and more dangerous conditions. This article aims to review the anatomic and functional characteristics of the tensor fascia lata, going into detail about the radiological description of this muscle and pathological conditions that can affect it, as well as reviewing the relevant literature.
El diagnóstico diferencial de una tumoración palpable en la cara anterolateral del muslo es amplio e incluye procesos neoplásicos de distinta estirpe y potencial de malignidad1, depósitos focales de grasa, colecciones, hematomas o abscesos, así como alteraciones en las fascias o grupos musculares presentes a dicho nivel. Dentro de este último apartado se encuentra la hipertrofia selectiva del músculo tensor de la fascia lata (TFL), que puede ser focal o difusa.
Es importante tener en cuenta esta última posibilidad, incluirla en nuestros diagnósticos diferenciales, aprender a reconocerla en función de sus características de imagen, su contexto etiológico y hallazgos asociados, para evitar diagnosticos erróneos o procedimientos invasivos innecesarios a la hora del diagnóstico.
Anatomía y funciónEl TFL es un músculo esquelético de localización anterolateral en la raíz del muslo (fig. 1). Se inserta en el margen lateral de la cresta ilíaca, a lo largo de su tercio anterior, en el margen lateral de la espina iliaca anterosuperior, y sus fibras más superficiales lo hacen en la hoja profunda de la fascia lata2,3.
Corte anatómico en el eje transversal de la región proximal del muslo izquierdo, a la altura de la región metafisaria proximal del fémur derecho. Se observan varias estructuras musculares alrededor del fémur proximal (círculo azul). El músculo sartorio (flecha verde), el recto femoral proximal (flecha azul), el vasto intermedio (flecha marrón), el músculo psoas distal (flecha amarilla), el cuadrado femoral (flecha naranja), el glúteo mayor (flecha violeta), músculos aductores (círculo blanco), y el músculo tensor de la fascia lata (flecha roja). Cortesía del Dr. Alfonso Rodríguez Baena (Universidad Autónoma de Barcelona).
Consta de un único vientre muscular, alargado y aplanado, de unos 150 mm de longitud aproximada2 y unos 20 mm de diámetro anteroposterior4, que se dirige inferiormente hasta su inserción distal, ligeramente por debajo del trocánter mayor, donde se fusiona con la cintilla iliotibial, la cual desciende lateralmente a lo largo del muslo hasta insertarse en el tubérculo de Gerdy en el cóndilo lateral de la tibia. Su inervación depende del nervio glúteo superior (formado por las raíces posteriores de L4, L5 y S1), que a su vez también inerva a los músculos glúteo menor y medio. Las funciones del TFL son varias: en primer lugar actúa como estabilizador de la pelvis durante la marcha, previniendo su basculación hacia el lado contralateral durante el apoyo monopodal. Participa, junto con los músculos glúteo menor y medio, en la abducción y rotación interna de la cadera. Además, a través de su continuidad con el tracto iliotibial, actúa como estabilizador de la rodilla en extensión y como flexor accesorio de la rodilla3,5.
Características de imagenEl TFL es un músculo con un claro patrón fibrilar, compuesto por fibras paralelas que se orientan en un plano sagital, levemente oblicuo, con dirección inferior y ligeramente lateral5. Presenta grasa interfibrilar, que aumenta de forma progresiva de craneal a distal. A nivel ecográfico se observa hipoecoico en su porción craneal, con aumento de la ecogenicidad a medida que desciende, de forma que en su porción caudal puede ser levemente hiperecoico en relación con la musculatura adyacente. Este hallazgo deriva del aumento de la grasa interfibrilar y no debe ser erroneamente interpretado4.
En resonancia magnética (RM) se observa isointenso en relación al resto de la musculatura, pudiéndose observar pequeños focos de aumento de la señal en secuencias potenciadas en T1 o T2 en relación con la grasa interfibrilar referida anteriormente.
Por último, en las imágenes obtenidas por tomografía computarizada (TC), el TFL se observa isodenso en relación con la musculatura adyacente, y su grasa interfibrilar, discretamente hipodensa, resulta menos evidente que en otras técnicas de imagen, observándose el TFL más homogéneo en toda su longitud.
Diagnóstico diferencialSi bien el abanico de patologías que pueden afectar al TFL y las estructuras adyacentes es amplio, su forma de presentación suele ser distintiva, en forma de una tumoración palpable en la cara anterolateral del muslo, asimétrica, en función de sus dimensiones con el muslo contralateral y con un grado de dolor variable. En un porcentaje elevado de casos, los pacientes son remitidos al Servicio de Radiodiagnóstico en el contexto de un dolor en la cara lateral de la cadera (Greater Trocantheric Pain Syndrom). En el diagnóstico diferencial se deben incluir los siguientes:
Procesos neoformativosSi bien deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial, la presencia de un proceso neoformativo primario o metastásico a dicho nivel es muy poco frecuente. La revisión de la literatura científica muestra casos aislados, como el publicado por Wong de un tumor pleomórfico hialinizante telangiectásico localizado en el TFL y cintilla iliotibial6 o el de Mensah et al. de un tumor de células gigantes de tejidos blandos7 originado en el TLF.
Lesiones de carácter benigno y por sobreusoPueden localizarse tanto en el seno del músculo como en planos fasciales o subcutáneos, y entre ellas podemos encontrar hematomas, colecciones líquidas o abscesos. En este subgrupo se incluye el denominado por Sher et al. “síndrome de la cintilla iliotibial proximal”, que consiste en una lesión a nivel de la inserción proximal de la cintilla iliotibial, adyacente al TFL. Este puede producirse en relación con sobrecargas, principalmente en mujeres corredoras; bien como consecuencia de un traumatismo, asociado o no a herniaciones musculares, o ser de carácter degenerativo, principalmente en mujeres con sobrepeso. La RM constituye la técnica de elección en su diagnóstico, manifestándose en forma de un engrosamiento de la porción proximal de la banda iliotibial, asociado a edema de tejidos blandos circundantes. La existencia de aumentos focales de señal en la cintilla iliotibial en secuencias potenciadas en T2 se asocia a una rotura parcial o completa de esta.
La ecografía también es de gran utilidad, ya que, aparte de corroborar estos hallazgos de imagen, permite su correlación clínica mediante sonopalpación en la zona afectada y además puede confirmar la aparición de herniaciones musculares en un estudio dinámico con contracción muscular activa por parte del paciente. A su vez, permite realizar un tratamiento local ecoguiado en casos oportunos8–10. El síndrome de la cintilla iliotibial proximal es una entidad clínica infravalorada e infradiagnosticada por lo que se requiere de una clara orientación clínica para su diagnóstico. En caso de sospecha, el estudio debe incluir el tubérculo iliaco.
AdenopatíasConstituyen, en la práctica clínica diaria, una de las causas más frecuentes de lesiones focales en la cara anterolateral del muslo. No obstante, desde el punto de vista de la imagen, no plantean problemas diagnósticos.
Hipertrofia selectiva del tensor de la fascia lataPese a que la hipertrofia compensadora de un músculo esquelético está ampliamente descrita en la literatura11, el primer paso debe consistir en diferenciar la hipertrofia muscular verdadera de la seudohipertrofia muscular.
La primera consiste en un aumento del volumen muscular con base en un incremento del número y tamaño de las fibras musculares, mientras que en la seudohipertrofia, el aumento de volumen se produce a expensas de la infiltración grasa y de tejido conectivo en el músculo12. En ambas entidades existe un aumento en las dimensiones del músculo afectado, por lo que su diferenciación no es factible mediante exploración física y requiere de técnicas de imagen.
Por lo tanto, en los casos de hipertrofia del TFL, lo que se observaría mediante técnicas de imagen sería un aumento de tamaño global de dicho músculo, con preservación de su estructura y patrón fibrilar normal, siendo de ecogenicidad, densidad o intensidad de señal en ecografía, TC o RM respectivamente, similar a un músculo no patológico.
Por otro lado, en los casos de seudohipertrofia del TFL lo que se observaría sería un aumento de tamaño global del músculo, con disminución del patrón fibrilar normal y sustitución del mismo por componente graso, observándose por ecografía marcada trabeculación hiperecogénica entre las fibras musculares isoecoicas normales; por RM, un aumento de señal multifocal intramuscular en secuencias T1/T2, que se correspondería con disminución de señal en secuencias de saturación grasa, en relación a la grasa intermuscular entre las fibras musculares normales de señal RM conservada y por TC aumento del componente graso hipodenso intramuscular.
La causa más frecuente de la hipertrofia compensatoria es una sobrecarga selectiva del músculo en cuestión debido a mecanismos de redistribución biomecánica de las cargas a las que está sometido11. Esta redistribución de cargas se puede producir por tres grandes grupos etiológicos:
- 1.
Las alteraciones posquirúrgicas: especialmente las artroplastias y las osteotomías a nivel iliaco o femoral.
- 2.
Las alteraciones estructurales graves con independencia de su causa: dentro de este apartado se incluyen las secuelas postraumaticas y las artropatías deformantes.
- 3.
La disfunción de la musculatura agonista del músculo afectado13 con independencia de la causa que lo genere.
Entre las causas menos frecuentes de hipertrofia selectiva del músculo TFL se incluye la denervación selectiva12, causada por una lesión radicular o de plexo nervioso14, o bien una lesión iatrogénica posquirúrgica15, que si bien se manifiesta primordialmente en forma de atrofia muscular, también está descrito como la hipertrofia compensatoria o seudohipertrofia del músculo afectado12,15.
La causa más frecuente de seudohipertrofia muscular viene representada por las distrofias musculares12.
La revisión bibliográfica muestra que son escasos los artículos que analizan la hipertrofia selectiva del TFL: en 2003, Llaslan et al. recogen una serie de 8 casos de hipertrofia unilateral en contexto de cribado de tumoración de partes blandas en el muslo. Describen sus hallazgos por imagen, así como antecedentes que presentan algunos de ellos (cirugía de cadera o neuropatías) que podrían explicar la causa de la hipertrofia. En tres de sus casos se llegó a realizar biopsia de la tumoración para su diagnóstico, obteniendo resultados compatibles con hipertrofia muscular del TFL16.
En 2013, Sutter et al. publican un estudio en el que analizan la asociación de la hipertrofia del TFL con roturas tendinosas de los abductores en 35 pacientes. Realizaron mediciones comparativas del TFL, usando como referencia las dimensiones del músculo sartorio, en pacientes sanos y en afectados de roturas tendinosas, concluyendo que en los afectados de rotura de abductores se producía hipertrofia del TFL13, con un aumento significativo del ratio TFL/sartorio en el lado afectado de la rotura de abductores respecto al contralateral.
En 2016, Rodríguez-Roiz et al. realizan un estudio retrospectivo de pacientes con cirugía de prótesis de cadera en el que analizan la presencia de hipertrofia del TFL en el seguimiento posterior a la cirugía, y recogen datos añadidos como el tipo de abordaje quirúrgico, la sintomatología o la atrofia de los glúteos menor y medio. Identifican 5 casos con hipertrofia de TFL, usando como referencia el músculo sartorio, y en todos ellos observan también atrofia o rotura tendinosa de la musculatura glútea media y/o menor, infiriendo una asociación entre prótesis de cadera dolorosa con disfunción de musculatura glútea y desarrollo de hipertrofia de TFL17.
En 2012, Douglas et al. estudian las alteraciones producidas en el TFL en relación con lesiones en el nervio glúteo superior tras artroplastias totales de cadera con vía de abordaje anterolateral. Recogen 26 casos, de los que en 16 se produce atrofia del TFL pero en otros tres se aprecia hipertrofia del TFL15.
En 2017, Meijer et al., y en 2018 Mosquera Morales et al., publican sendos casos de hipertrofia de TFL en pacientes en estudio por tumoración en cara anterolateral del muslo, que asocian atrofia y rotura tendinosa del glúteo medio18,19; y en 2008, Chang et al. recogen un caso de hipertrofia de TFL asociado a denervación por radiculopatía lumbosacra ipsilateral14.
El hecho de que ciertos pacientes con rotura o insuficiencia de la musculatura glútea desarrollen una hipertrofia y otros no lo hagan hace pensar que dicho factor constituye uno de los múltiples factores etiopatogénicos en su desarrollo.
En nuestro centro, desde enero 2017 hasta octubre de 2020 hemos recopilado una serie de 8 pacientes que acudían por masa palpable en región anterolateral del muslo y que resultaron diagnósticados de hipertrofia del TFL. En las figuras 2 a 5 mostramos las imágenes de 4 de ellos, siendo los casos más representativos. En nuestra serie, todos los pacientes presentan distintos grados de atrofia de la musculatura glútea media y menor del lado ipsilateral al de la hipertrofia del TFL, lo que corrobora las asociaciones descritas en la literatura científica entre estas dos características (figs. 3 a 5).
Varón de 67 años que consulta por tumoración en cara anterolateral de la cadera izquierda. Como antecedente de interés, el paciente presenta una radiculopatía L5-S1 izquierda diagnosticada por electromiografía. Se realiza ecografía donde se observa asimetría en tamaño con agrandamiento del músculo tensor de la fascia lata (TFL) izquierdo (imagen A, flecha amarilla) respecto al derecho (imagen B, flecha azul), con trabeculación hiperecogénica entre fibras musculares, en relación con infiltración grasa por seudohipertrofia del mismo. En la resonancia magnética también observamos, tanto en un corte axial en secuencia STIR (imagen C) como en un corte coronal en secuencia T1 FSE (imagen D), el aumento de tamaño del TFL izquierdo (flechas amarillas) respecto al derecho (flechas azules), con aumento de señal interfibrilar en T1 y disminución de señal en STIR, en relación con infiltración grasa por seudohipertrofia.
Mujer de 66 años que consulta por tumoración en la cara anterolateral de la cadera derecha. Se realiza resonancia magnética (RM) donde se observa en corte axial de secuencia STIR (imagen A) y en corte axial de secuencia T1 FSE (imagen B) un aumento de tamaño del músculo tensor de la fascia lata (TFL) derecho (flecha azul) respecto al izquierdo (flecha amarilla), en este caso con patrón fibrilar muscular conservado, en relación con hipertrofia del mismo. A su vez, se observa atrofia/infiltración grasa difusa de músculos glúteos menor y medio derechos, asociando cambios por tendinopatía insercional, lo cual potencialmente podría ser el desencadenante de la hipertrofia compensatoria de musculatura del TFL ipsilateral (flechas rojas en C y D, cortes coronal y axial de RM secuencia T1 FSE).
Mujer de 78 años que consulta por dolor y tumoración en cara anterolateral de la cadera izquierda. Se realiza ecografía donde se observa aumento de volumen del músculo tensor de la fascia lata (TFL) izquierdo (imágenes A y B; las flechas amarillas indican cortes axial y longitudinal del TFL izquierdo, respectivamente), respecto al derecho (imágenes A y B, flechas azules indican cortes axial y longitudinal del TFL derecho, respectivamente) alcanzando el doble del diámetro anteroposterior. A su vez, no se identifican los tendones glúteos menor y medio izquierdos en relación con rotura crónica de estos (imagen C, flecha roja). Todo ello indica una hipertrofia compensadora del TFL izquierdo. En el corte axial de la tomografía computarizada (imagen D) se confirma el aumento de tamaño del TFL izquierdo (flecha amarilla) respecto al contralateral (flecha azul).
Mujer de 64 años que consulta por dolor trocantérico bilateral. En la resonancia magnética con secuencias T1-T2 FSE en los planos axiales y coronales (imágenes A, C y D) y en la tomografía computarizada en el plano axial (imagen B) podemos ver un aumento de tamaño de ambos tensores de la fascia lata (flechas azules y amarillas en imágenes A y B) con un leve predominio izquierdo, en relación con hipertrofia de los mismos, asociando atrofia de glúteos menor (imágenes C y D flechas rojas) y medio bilateral con predominio también izquierdo (imágenes C y D flechas verdes).
Dichos hallazgos parecen corroborar uno de los mecanismos causales de hipertrofia selectiva muscular, aquel en el que se produce una redistribución biomecánica de las cargas con sobrecarga de un músculo debido a la disfunción de sus agonistas, siendo en estos casos la disfunción de la musculatura glútea abductora la que produce una sobrecarga del TFL, recayendo en este toda la carga de la abducción de la cadera y provocando su hipertrofia compensadora.
Presentamos un caso de seudohipertrofia del TFL cuya causa es una radiculopatía ipsilateral, corroborando otra de las asociaciones causales, descritas en la literatura, de seudohipertrofia muscular causada por denervación (fig. 2).
ConclusiónLa hipertrofia del músculo TFL debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de tumoraciones anterolaterales del muslo, ya que aunque no constituye un hallazgo frecuente, está descrito y documentado con sus posibles relaciones causales, de manera que, teniendo en cuenta el contexto clínico y los antecedentes del paciente, asociado a los hallazgos de imagen, se puede realizar este diagnóstico de forma certera y sin tener que recurrir a procedimientos invasivos.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: SM.
- 2.
Concepción del estudio: MP.
- 3.
Diseño del estudio: AS.
- 4.
Obtención de los datos: MP.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: SM.
- 6.
Tratamiento estadístico: MP.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: MP, AS.
- 8.
Redacción del trabajo:SM, MP.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: AS, AB.
- 10.
Aprobación de la versión final: AS, AB.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
