Los tumores del cuerpo carotídeo son neoplasias poco frecuentes, de lento crecimiento, muy destructivos y vascularizados, que tienen un origen neuroectodérmico. Los tumores malignos representan el 5-13% de los casos y presentan un comportamiento agresivo local con infiltración de los ganglios linfáticos adyacentes o metástasis a distancia. Presentamos el caso de un varón de 60 años al que en el estudio por dolor y parestesias en miembro superior se le realiza una resonancia magnética donde se visualiza una gran tumoración en el espacio carotídeo izquierdo, la cual se biopsió obteniendo el diagnóstico histológico de paraganglioma. Al realizar el estudio de extensión se identificó la presencia de metástasis pulmonares y óseas, lo que confirma la malignidad del tumor.
Tumors of the carotid body are uncommon neoplasms that originate in the neuroectoderm. These tumors are slow growing but well vascularized and very destructive. Between 5% and 13% of carotid body tumors are malignant, behaving aggressively at the local level, invading the adjacent lymph nodes, and resulting in remote metastases. We present the case of a 60-year-old man who was examined for pain and paresthesias in his arm. Magnetic resonance imaging showed a large tumor in the left carotid space. Histologic study of a biopsy specimen from the tumor revealed that it was a paraganglioma. Further studies to determine the extent of disease detected metastases in bone and lung, confirming the tumor's malignancy.
Los tumores del cuerpo carotídeo son neoplasias poco frecuentes, de lento crecimiento, muy destructivos y vascularizados, que tienen un origen neuroectodérmico y forman parte del sistema neuroendocrino difuso. Son los paragangliomas extraadrenales más frecuentes y representan el 60% de todos los tumores glómicos cervicocefálicos y el 0,6% de los tumores de cabeza y cuello1. Suelen ser afuncionales y se detectan como una masa palpable. La presencia de taquicardia, hipertensión arterial y temblores puede indicar actividad endocrina2. Los tumores glómicos malignos representan el 5-13% de los casos, y presentan un comportamiento agresivo local con infiltración de los ganglios linfáticos adyacentes o metástasis a distancia (hígado, hueso y pulmón)3. Se recomienda realizar tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) para la detección precoz y la valoración de la extensión y el tratamiento definitivo. La angiografía carotídea es muy sensible para detectar lesiones de pequeño tamaño. En los últimos años se ha puesto de manifiesto la relación entre mutaciones en los genes SDH y los paragangliomas, por lo que el estudio genético de estos pacientes es cada vez más relevante tanto para el diagnóstico como para el tratamiento4. Algunas técnicas de imagen nuclear como la gammagrafía de receptores de somatostatina (octreoscan) o la tomografía por emisión de positrones (PET) y el uso de radiofármacos (F-DOPA, F-FDA y F-FDG) permiten detectar este tipo de tumores debido a que expresan alta densidad de receptores de somatostatina en la superficie celular y por su capacidad para captar precursores de aminoácidos5.
Presentación del casoPresentamos el caso de un varón de 60 años, en seguimiento por carcinoma papilar de tiroides y carcinoma transicional renal libre de enfermedad, que acudió por dolor y parestesias en miembro superior derecho de varios meses de evolución. Se realizó RM de columna cervical donde se evidenció una voluminosa tumoración bien delimitada con intenso realce en el espacio carotídeo izquierdo que englobaba la arteria carótida común, así como la porción proximal de las arterias carótidas interna y externa (fig. 1). Se realizó biopsia de la tumoración cervical que fue informada de infiltración por tumor neuroendocrino con signos histológicos de paraganglioma.
Resonancia magnética cervical. A) Axial T1 con saturación grasa y contraste intravenoso. B) Coronal T1 con saturación grasa y contraste intravenoso. Gran tumoración en el espacio carotídeo izquierdo que engloba y separa las arterias carótidas interna y externa sin reducir su calibre y que muestra realce homogéneo tras la administración de gadolinio.
Se completó el estudio con TC cervical con contraste intravenoso en la que se observó trombosis de la vena yugular interna y múltiples adenopatías con signos de necrosis. Además, se observó elevación de metanefrinas en orina y noradrenalina en sangre. Ante estos hallazgos se realizó el estudio de extensión con TC torácica y abdominopélvica donde se visualizaron múltiples nódulos pulmonares bilaterales compatibles con metástasis y afectación blástica metastásica de varios somas vertebrales dorsales (fig. 2).
Tomografía computarizada cervicotorácica axial y coronal con CIV. A y B) Voluminosa tumoración cervical izquierda, heterogénea, con intensa captación del contraste, que engloba las arterias carótidas (flechas) con trombosis de la vena yugular interna (asterisco). C) Múltiples nódulos pulmonares milimétricos, de distribución bilateral y difusa, compatibles con metástasis. D) Afectación blástica metastásica de soma vertebral dorsal. Lesiones focales hepáticas correspondientes a quistes simples, confirmadas mediante resonancia magnética hepática.
Se solicitó tomografía por emisión de fotón único (SPECT) de receptores de somatostatina, en la que se observó hipercaptación en región cervical izquierda y focos compatibles con metástasis óseas múltiples (fig. 3). El estudio genético fue positivo para la mutación en el gen SDHC (deleción de los exones 4 a 6). El paciente recibió tres ciclos de quimioterapia con esquema ciclofosfamida-vincristina-dacarbazina y radioterapia a una dosis de 30Gy, y permaneció estable durante 2 años hasta la progresión de la enfermedad, con aparición de carcinomatosis peritoneal y crecimiento de la masa cervical izquierda y de las metástasis pulmonares y óseas que provocaron un síndrome de compresión medular dorsal con evolución a paraparesia bilateral. A pesar de tener una buena respuesta inicial a un nuevo ciclo de quimioterapia, el paciente falleció 4 años después del diagnóstico inicial.
A) SPECT-TC cervicotorácica axial y coronal. Aumento de captación de la masa cervical izquierda. B) Estudio gammagráfico de receptores de somatostatina. Hipercaptación en área cervical izquierda correspondiente a la tumoración y a las adenopatías. Múltiples focos de hipercaptación ósea compatibles con metástasis en columna vertebral, clavícula derecha y articulación sacroilíaca derecha. Resto con patrón gammagráfico normal con captación en hígado, bazo, riñón izquierdo (paciente monorreno por antecedente de nefrectomía radical derecha) y vejiga con actividad de fondo.
Los paragangliomas son tumores procedentes del tejido quimiorreceptor (paraganglios) que forma parte del sistema neuroendocrino extraadrenal y tienen origen en la cresta neural. Aparecen fundamentalmente en el abdomen (85%) y son menos frecuentes en tórax (12%) y en la región de la cabeza y el cuello (3%)5. Los paragangliomas pueden diagnosticarse mediante la determinación bioquímica de metanefrinas y metoxitiramina como ocurría en este caso en el que había elevación de metanefrinas en orina y noradrenalina en sangre. Histológicamente, estos tumores contienen los tres elementos que se encuentran en el tejido paraganglionar: células granulares o células principales de tipo I, células sustentaculares de tipo II y abundantes vasos capilares. En los estudios de inmunohistoquímica, las células de tipo I son positivas para enolasa neuronoespecífica, cromogranina A, sinaptofisina y serotonina, mientras que las células de tipo II son positivas para la proteína S-100 y la proteína ácido glial fibrilar. Esta positividad de las células de tipo II para la proteína S-100 se considera útil para el diagnóstico, puesto que demuestra el origen paraganglionar del tumor3.
Los paragangliomas tienen alta densidad de receptores de somatostatina de tipo 2 en la superficie celular, por lo que los estudios de gammagrafía de receptores de somatostatina (octreoscan) son útiles en el diagnóstico y seguimiento de estos tumores. Para su realización, se emplea la octreotida (análogo sintético activo de la somatostatina) marcada con el radioisótopo indio-111 que se unirá a los receptores de somatostatina6. Además, estos tumores son capaces de captar y descarboxilar precursores de aminoácidos como la fenilalanina, que es metabolizada a dopamina, adrenalina y noradrenalina. La metaiodobencilguanidina (MIBG) es un análogo de la noradrenalina que marcada radiactivamente con yodo era el gold standard para este tipo de tumores hasta la aparición de radiofármacos más nuevos como los péptidos F-18 FDG o Ga-68 DOTA, los cuales han demostrado mayor sensibilidad y mejores características de imagen en la estadificación, especialmente en la detección de metástasis en los tumores funcionantes. Actualmente hay tres péptidos en uso clínico (DOTATE, DOTANOC y DOTATOC), todos mostrando una afinidad especialmente alta por el receptor de superficie de somatostatina de tipo 27
En la región de la cabeza y el cuello, el cuerpo carotídeo es la localización más común, seguido en frecuencia por la región yugulotimpánica, vagal y otros sitios menos comunes (incluyendo la laringe, la faringe y el ganglio ciliar en la órbita)1.
El paraganglioma carotídeo, también denominado glomus carotídeo, quemodectoma o tumor del cuerpo carotídeo, es una neoplasia muy rara con una prevalencia de 1-2 por 100.000 habitantes y que supone el 60% de los paragangliomas cervicocefálicos y el 0,6% de los tumores de cabeza y cuello. Tiene su origen en las células de tipo I carotídeas y puede aparecer a lo largo de la ruta de migración embriológica que se extiende desde la base del cráneo hasta el arco aórtico3. Son neoplasias muy vascularizadas, de lento crecimiento, que en la TC se muestran como una masa de partes blandas bien definida que suele localizarse en la bifurcación carotídea. Presentan realce intenso y homogéneo tras la administración de contraste intravenoso y es frecuente su extensión hacia las arterias carótidas interna y externa con el característico ensanchamiento de la bifurcación carotídea (signo de la lira) como puede verse en nuestro caso (figs. 1 y 2). En RM son lesiones hiperintensas, homogéneas en secuencias potenciadas en T2 e isohipointensas en T1 con realce tras administrar gadolinio. La RM permite determinar con mayor precisión la extensión que la TC, y puede además detectar tumores menores de 5 mm y demostrar mejor la afectación de los vasos adyacentes. En nuestro caso, el tumor englobaba las arterias carótidas y ocasionaba trombosis de la vena yugular interna. Dependiendo de la relación entre el tumor y las arterias carótidas se pueden dividir en tres tipos según la clasificación de Shamblin, lo que condiciona el tratamiento quirúrgico, ya que hay más indicación en los tipos I y II por la menor tasa de complicaciones8. Los paragangliomas de tipo I son tumores bien localizados, que no invaden los vasos mayores adyacentes y fácilmente disecables. Los de tipo II rodean parcialmente los vasos y comprimen las arterias carótidas, pero pueden ser disecables. Aquellos que presentan gran tamaño e invaden ampliamente las carótidas y estructuras adyacentes requiriendo una resección parcial o total de estas arterias son considerados de tipo III. Se puede realizar estudio de angio-RM en tumores mayores de 1,5 cm para estudiar la vascularización tumoral, y pueden ser muy útiles secuencias TOF (time of flight). La arteriografía de sustracción digital permite detectar el aporte vascular de la lesión y valorar la relación del tumor con las carótidas y la vena yugular interna para planificar embolización y cirugía. Los paragangliomas se mostrarán como masas hipervasculares con arterias nutricias agrandadas, intenso realce y venas de drenaje precoces. El vaso nutricio más frecuente es la arteria faríngea ascendente. La PET-TC es útil para la detección de metástasis que aparecerán como focos hipermetabólicos, en nuestro caso óseos y pulmonares3. La mayoría de los paragangliomas son esporádicos, benignos y solitarios, aunque pueden ser bilaterales hasta en un 10% de los casos y malignos en un 5-10%. Suelen presentarse en la cuarta y quinta décadas de la vida. Los paragangliomas hiperplásicos se relacionan con situaciones de hipoxia crónica como la enfermedad pulmonar obstructiva o vivir a grandes alturas, y son bilaterales, pero con escasa malignización; de hecho, no se les considera verdaderas neoplasias. Los casos de paragangliomas múltiples se relacionan con síndromes familiares, principalmente neoplasias endocrinas múltiples tipos IIA y IIB2 y la malignidad y la bilateralidad son más frecuentes. También hay relación demostrada con facomatosis como la neurofibromatosis, el síndrome de Von Hippel-Lindau o la esclerosis tuberosa. Los avances en la investigación genética han permitido identificar múltiples genes implicados en la patogenia de estos tumores, que pueden ser responsables de hasta un 35-45% de los casos. Las mutaciones en los genes SDHB y SDHD tienen mayor penetrancia y frecuencia, contribuyen al 70% de los casos familiares y hasta a un 8% de los esporádicos, y se asocian a mayor agresividad y malignidad. En el estudio genético de nuestro paciente se observó mutación en el gen SDHC en forma heterocigota (deleción de los exones 4 al 6), el cual está más relacionado con los paragangliomas del cuerpo carotídeo, aunque su frecuencia de mutaciones (10%) y penetrancia es más baja4. Se recomendó a los familiares de primer grado del paciente que se realizaran asimismo un estudio genético predictivo de riesgo por tener una probabilidad del 50% de ser portadores de dicha mutación. El paciente tenía dos hijos varones a los que se les realizó dicho estudio; en los dos se detectó la misma mutación.
La incidencia de malignidad en los paragangliomas varía entre el 2% y el 36%1. El paraganglioma carotídeo maligno es una entidad muy infrecuente. En general, el 10% de todos los paragangliomas son malignos: un 16-19% los tumores vagales, el 6% los tumores del cuerpo carotídeo y menos común (2-4%) los tumores yugulotimpánicos. Los paragangliomas malignos son frecuentemente funcionantes. Las metástasis se limitan a los ganglios linfáticos en un 69% de los casos. El 10% son multicéntricos y familiares. Además, el 10% se diagnostican de forma incidental al ser clínicamente silentes1.
El estudio histológico aislado es insuficiente para determinar la benignidad o malignidad en estos tumores, y se consideran malignos si se demuestra la presencia de metástasis en tejido no neuroendocrino (ganglios linfáticos, pulmón, hígado y piel)2. Nuestro caso se trataba de un paraganglioma maligno sin actividad endocrina, pero con afectación metastásica ganglionar, pulmonar y ósea. Es por este motivo también que el estudio genético cada vez tiene mayor valor diagnóstico, ya que aquellos pacientes con mutaciones de los genes SDHB y SDHD tendrán mayor riesgo de malignidad que en el gen SDHC (10%). El hecho de que nuestro paciente tuviera antecedentes de carcinoma papilar de tiroides y carcinoma renal podría revelar la relación de estos dos tipos de tumores con mutaciones en el gen SDHC, ya que en la literatura especializada se les relaciona más con SDHB en el tumor renal y con SDHB y SDHD en los tumores de tiroides tanto papilares como medulares4,9.
Los paragangliomas funcionantes son frecuentemente malignos. En estos tumores, el tamaño mayor de 5 cm y la presencia de invasión o metástasis son factores pronósticos de la evolución de la enfermedad10. En los casos con confirmación histológica de malignidad y/o signos de infiltración local en la prueba de imagen de la enfermedad se realizará estudio de extensión con TC, medicina nuclear y estudio genético.
Como en el caso de nuestro paciente, la radioterapia combinada con la quimioterapia es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos debido a que por su localización y tamaño pocos son candidatos a tratamiento quirúrgico por las graves complicaciones vasculares y neurológicas que pueden aparecer3. La embolización percutánea preoperatoria disminuye el tamaño de la lesión y el riesgo de hemorragia en los tumores de mayor tamaño (>3-4 cm). La embolización puede ser paliativa cuando no son candidatos a cirugía8. El pronóstico depende de la localización del tumor, que condicionará la resección completa o no de este, y la presencia de metástasis a distancia, y puede variar desde el 60% de supervivencia a los 5 años en los casos con posibilidad de resección completa y sin diseminación hasta el 12% a los 5 años en aquellos con metástasis a distancia1.
En conclusión, el paraganglioma carotídeo es una entidad infrecuente en la que la malignidad aparece en un pequeño porcentaje de los casos en forma de afectación metastásica en tejidos no neuroendocrinos. Son tumores neuroendocrinos con una importante base genética que permite una mejor caracterización de estos y que debe ser conocida en la práctica clínica priorizando su realización según los datos clínicos, los antecedentes familiares, el fenotipo bioquímico y la localización del tumor. Los estudios de imagen radiológica (TC, RM, PET-TC, gammagrafía con receptores de somatostatina-octreoscan) combinados con el estudio anatomopatológico y genético son esenciales para el diagnóstico, la valoración de la extensión y la decisión del tratamiento definitivo.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del trabajo: CRM, DDB, AFI y NN.
- 2.
Concepción del trabajo: CRM, DDB, AFI y NN.
- 3.
Diseño del estudio: CRM, DDB, AFI y NN.
- 4.
Obtención de los datos:
- 5.
Análisis e interpretación de los datos:
- 6.
Tratamiento estadístico:
- 7.
Búsqueda bibliográfica:
- 8.
Redacción del trabajo:
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes:
- 10.
Aprobación de la versión final: CRM, DDB, AFI y NN.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
