El oído externo (OE) es accesible al examen directo. En la mayor parte de las enfermedades, la historia clínica y la otoscopia son suficientes para su diagnóstico y tratamiento. Nuestro objetivo es describir la anatomía normal del OE, especificar las indicaciones de pruebas de imagen y revisar las manifestaciones clínicas y radiológicas de las enfermedades más frecuentes, que clasificaremos según su origen en patología congénita, inflamatoria e infecciosa, tumoral ósea benigna, traumática y tumoral maligna.
Las pruebas de imagen no desempeñan un papel importante en la patología del OE, pero en determinados escenarios clínicos pueden ser cruciales para alcanzar el diagnóstico concreto y establecer el tratamiento idóneo. La tomografía computarizada es la técnica de elección para la mayor parte de las enfermedades. La resonancia magnética es complementaria, permite discriminar tejidos de diferente naturaleza y evaluar con precisión la extensión de la enfermedad.
The external ear is accessible to direct examination; the clinical history and otoscopy are sufficient to diagnose and treat most diseases of the external ear. We aim to describe the normal anatomy of the external ear, specify the indications for imaging tests, and review the clinical and radiological manifestations of the most common diseases affecting the external ear. We classify these diseases according to their origin into congenital, inflammatory, infectious, or traumatic disease or benign bone tumors or malignant tumors.
Imaging does not play an important role in diseases of the external ear, but in certain clinical scenarios it can be crucial for reaching a concrete diagnosis and establishing the best treatment. Computed tomography is the first-choice technique for most diseases. Magnetic resonance imaging complements computed tomography and makes it possible to differentiate among different tissue types and to evaluate the extension of disease accurately.
La patología del oído externo (OE) es relativamente común y un motivo de consulta frecuente. Su anatomía es complicada debido a su pequeño tamaño, su orientación y estructuras vecinas de importancia vital.
El OE es accesible al examen directo. Frecuentemente, la historia clínica y la otoscopia son suficientes para diagnosticar y tratar las enfermedades que puedan afectarlo, y las pruebas de imagen no desempeñan un papel importante pero en determinados escenarios clínicos pueden ser cruciales para alcanzar el diagnóstico concreto y establecer el tratamiento idóneo. Los estudios radiológicos estarán indicados cuando se requiera mejor caracterización de la lesión, no exista respuesta al tratamiento, se sospeche complicación o sea necesaria una delimitación más precisa de la extensión.
La tomografía computarizada (TC) es la técnica de elección para la mayor parte de las enfermedades del OE, permite valorar con precisión la porción ósea y delimitar lesiones de partes blandas en la cavidad aérea. La resonancia magnética (RM) se considera una prueba complementaria; debido a su gran resolución tisular puede caracterizar lesiones de partes blandas y es útil en la evaluación de la extensión de la enfermedad, especialmente la intracraneal.
Nuestro objetivo es describir la anatomía normal del OE y revisar las manifestaciones clínicas y radiológicas de las enfermedades más frecuentes que pueden afectarlo, que clasificaremos según su origen en patología congénita, inflamatoria e infecciosa, tumoral ósea benigna, traumática y tumoral maligna.
Anatomía normalEl OE está formado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo (CAE).
Embriológicamente, el CAE se origina del ectodermo de la primera hendidura branquial durante la sexta semana de vida fetal1. Al final del tercer mes se forma una masa epitelial compacta, el tapón meatal, que llena el conducto hasta el séptimo mes, cuando se reabsorbe2.
El CAE crece hasta la edad de 9 años, momento en que alcanza su tamaño definitivo3. Se extiende desde el pabellón auricular hasta la membrana timpánica (MT), con dirección anteroinferior y forma sinuosa en S itálica. Está cubierto por epitelio escamoso en continuidad con la piel del pabellón1.
Se divide en dos porciones. La porción lateral es fibrocartilaginosa, constituye un tercio de su longitud; en ella se encuentran las fisuras de Santorini, que aumentan la flexibilidad de su superficie pero permiten la transmisión por contigüidad de procesos infecciosos y tumorales hacia espacios vecinos4. La porción medial es ósea y constituye los dos tercios siguientes. Está cubierta por una fina capa cutánea fuertemente adherida al periostio, por este motivo las patologías del OE son frecuentemente dolorosas3,5. Sus paredes anterior, inferior y la mayor parte de la posterior proceden de la porción timpánica del hueso temporal, el resto de la pared posterior y el techo proceden de la porción escamosa (fig. 1)5.
Anatomía normal del OE. Reconstrucción coronal de TC en ventana de hueso (A) que ilustra el CAE: se divide en la porción cartilaginosa (línea verde) y ósea (línea azul), y está limitado medialmente por la membrana timpánica (puntas de flecha). Mango del martillo (flecha negra). Reconstrucción volumétrica de TC (B): la porción timpánica del hueso temporal forma el segmento óseo del CAE (flecha). AC: apófisis cigomática; E: apófisis estiloides; PE: porción escamosa; PM: porción mastoidea.
Es la malformación congénita más frecuente; afecta a 1/10.000 nacidos6. Se produce por una detención en la división y canalización de las células epiteliales de la primera hendidura branquial. Según el grado de desarrollo puede ser parcial (estenosis) o completa, y afectar a la porción membranosa y/u ósea7. Existen varias clasificaciones; lo importante es conocer y emplear la misma que el clínico. La de Jahrdoerfer, usada por muchos radiólogos, se basa en el análisis por TC de nueve regiones anatómicas del hueso temporal, permite determinar el grado de malformación y pronosticar la funcionalidad posquirúrgica8.
Aproximadamente en el 30% de los casos es bilateral y puede formar parte de síndromes craneofaciales9. Frecuentemente se asocia a otras malformaciones del pabellón auditivo y el hueso temporal10.
La TC permite identificar los diferentes tipos de atresia y las malformaciones asociadas (figs. 2 y 3).
Atresia completa del CAE y malformaciones asociadas. Niño de 5 años con malformación del oído externo e hipoacusia de transmisión. A) Reconstrucción volumétrica de TC que muestra microtia izquierda. B y C) Reconstrucciones coronales de TC en ventana de hueso. En B se identifica atresia completa de porciones membranosa y ósea del CAE (flechas). Asocia hipoplasia de la cavidad timpánica, displasia de yunque y estribo fusionados (flecha negra) y posición baja de porción timpánica de nervio facial que está dehiscente (flecha curva). En C se aprecia hipoplasia del cóndilo mandibular izquierdo. D) Imagen transversal de TC en ventana de hueso en la que se identifica hiponeumatización de mastoides (puntas de flecha) y anomalía en la porción mastoidea del nervio facial, que es corta y se abre por un estrecho espacio entre la apófisis mastoidea y la cavidad glenoidea (flecha curva).
Atresia membranosa del CAE. Niña de 4 años con imperforación del conducto auditivo externo. La imagen transversal de TC en ventana de hueso (A) y reconstrucción coronal (B) muestran en la porción fibrocartilaginosa del CAE una banda de tejido de partes blandas correspondiente a la atresia (flechas blancas). Asocia displasia de la cadena osicular fusionada, rotada, de localización caudal (flecha negra).
La atresia del CAE predispone a la formación de colesteatoma, en cuyo diagnóstico la RM desempeña un papel fundamental, ya que permite la discriminación tisular de las masas mediales al área atrésica no accesibles mediante la inspección directa11. Los colesteatomas, por su alto contenido en queratina, presentan característicamente restricción de la difusión (fig. 4)12,13.
Atresia del CAE y formación de colesteatoma. Niño de 11 años con atresia del CAE bilateral, seguimiento por molestias en la región aural derecha. Imagen transversal de TC en ventana de hueso (A) que muestra atresia membranosa derecha y completa izquierda (flechas negras), y una masa de densidad de partes blandas medial a la atresia con comportamiento erosivo óseo (flechas blancas). En la imagen transversal de RM (B) la masa presenta restricción de la difusión y corresponde a colesteatoma.
Es una masa constituida por la secreción de glándulas sebáceas y ceruminosas, epidermis descamada, pelos y partículas de suciedad. Es resultado de un exceso de formación de cera o un fracaso del mecanismo de autolimpieza del CAE4. Causa sensación de presión en los oídos e hipoacusia. En la otoscopia se observa una masa parda o negruzca que ocupa el CAE.
La TC está indicada únicamente cuando la exéresis del tapón ha fracasado. Las imágenes muestran una masa de densidad de partes blandas que ocupa el CAE sin erosión ósea (fig. 5). La existencia de burbujas aéreas internas, la posible atenuación grasa dentro de la lesión y la presencia de un anillo de aire alrededor por adherencia incompleta a las paredes del CAE ayudan a confirmar el diagnóstico. En la RM pueden restringir la difusión y ser causa de falso positivo de colesteatoma, por ello es necesaria la valoración conjunta con el resto de secuencias11.
Tapón de cerumen. Mujer de 53 años, tapones de cerumen de repetición. La imagen transversal de TC en ventana de hueso muestra un material de densidad de partes blandas en el CAE sin erosión ósea, con burbujas aéreas internas (flecha negra) y fino anillo de aire a su alrededor por adherencia incompleta a las paredes del CAE (flechas blancas).
Es una rara lesión, supone 1,2/1.000 visitas otológicas14. La mayor parte de los casos son idiopáticos, aunque en ocasiones puede ser secundario a traumatismo, cirugía o radiación previa15. Afecta principalmente a personas de edad avanzada y cursa con otalgia y otorrea unilateral.
Fisiopatológicamente se caracteriza por una migración anómala de restos de epitelio escamoso en la porción ósea del CAE, que inflama y erosiona sus paredes (osteítis).
La otoscopia muestra una masa de partes blandas que, a diferencia del colesteatoma del oído medio (OM), no suele ser perlada15.
La TC muestra una masa de densidad de partes blandas en la porción ósea del CAE, con erosión ósea y presencia hasta en un 50% de los casos de fragmentos óseos en su interior (bony flakes) (fig. 6). Es importante evaluar la extensión hacia el OM y/o el nervio facial, que puede no ser evidente en el examen clínico16.
Colesteatoma del CAE. Hombre de 49 años con historia clínica de otorrea crónica, otalgia e hipoacusia progresiva. Imágenes transversales de TC en ventana de hueso (A y B, superior e inferior) y reconstrucción coronal (C) que muestran una masa de partes blandas en el CAE que erosiona sus paredes (flechas negras) y presenta fragmentos óseos en su interior (bony flakes) (flechas blancas).
Al igual que la atresia, todas las lesiones que estenosan el CAE predisponen a la formación de colesteatoma medial. La RM tendrá un papel relevante en estos casos en los que no es posible la inspección directa.
Queratosis obturanteEs una patología infrecuente por acúmulo de queratina descamada en el CAE. Afecta más frecuentemente a personas jóvenes y suele ser bilateral. Clínicamente cursa con otalgia e hipoacusia de transmisión. Existe una fuerte asociación con la sinusitis crónica y bronquiectasias17.
En TC se observa una masa de densidad de partes blandas homogénea, luminal, de aspecto no agresivo, que llena parcial o totalmente el CAE. No asocia cambios óseos erosivos, pero puede remodelar y agrandar el CAE (fig. 7)16.
Queratosis obturante. Hombre de 23 años con otalgia izquierda. En la otoscopia se aprecia una masa blanquecina que no se puede extraer. La imagen transversal de TC en ventana de hueso muestra un material/masa de densidad de partes blandas compacta y homogénea, sin erosión ósea, con agrandamiento difuso del CAE por remodelamiento (flechas).
Es una enfermedad inflamatoria caracterizada por la formación de tejido fibroso en la porción medial del CAE. Suele ser secundaria a otitis externas de repetición, otitis media supurativa, traumatismo o cirugía previa18. Clínicamente cursa con hipoacusia de transmisión.
Se identifican dos fases evolutivas, reconocibles tanto con la otoscopia como con TC. En la fase precoz, la TC muestra un engrosamiento fino por edematización de la MT y la mucosa de la porción medial del CAE. En la fase tardía se observa un tejido de mayor grosor sobre la cara lateral de la MT con forma de semiluna, correspondiente a fibrosis (fig. 8)19. No existe afectación ósea.
Fibrosis medial. Mujer de 53 años con hipoacusia de transmisión derecha. En la otoscopia se aprecia un engrosamiento de la membrana timpánica y pérdida de su transparencia. La imagen transversal de TC en ventana de hueso (A) y reconstrucción coronal (B) muestran un tejido fibroso (flecha) sobre la porción medial del CAE y la superficie externa de la membrana timpánica, con forma de semiluna. No existe erosión ósea y el OM es normal.
Es una grave infección del CAE y los tejidos blandos adyacentes, causada por Pseudomonas aeruginosa. Afecta más frecuentemente a ancianos, diabéticos y pacientes inmunodeprimidos. Clínicamente cursa con otalgia intensa y otorrea fétida. Se denomina maligna por su alta mortalidad y pobre respuesta al tratamiento20.
La otoscopia muestra un CAE edematizado, lleno de secreciones purulentas. Pueden existir úlceras con exposición ósea y zonas abscesificadas. Es posible la propagación de la infección a espacios vecinos21.
En la TC se observa una ocupación del CAE por tejido blando, signos inflamatorios y erosión ósea. Es muy frecuente el borramiento de los planos grasos circundantes al CAE y la articulación temporomandibular (fig. 9)9. La RM permite valorar con mayor precisión la afectación de las partes blandas, su extensión y las posibles complicaciones intracraneales.
Otitis externa maligna. Hombre de 79 años diabético que presenta otalgia grave unilateral y otorrea resistente al tratamiento. Imagen transversal de TC en ventana de hueso (A) que muestra ocupación del CAE y OM por tejido de partes blandas. Opacificación completa de las celdillas mastoideas (asterisco). Existe importante erosión ósea correspondiente a osteomielitis (flecha blanca). Imagen transversal de TC en ventana de partes blandas (B) en la que se identifican extensos cambios inflamatorios alrededor del CAE en el espacio masticador y la cavidad glenoidea (flechas negras). Imagen de RM potenciada en T1 con contraste intravenoso (C) que muestra la extensa inflamación alrededor del CAE (flechas negras) y defecto de repleción por trombosis del seno venoso dural sigmoide (flecha blanca).
Es el crecimiento benigno de la porción ósea del CAE. Puede estar relacionado con la exposición crónica a agua fría22. Según el grado de exostosis puede cursar con hipoacusia de transmisión, otitis externa de repetición y otalgia. En la mayor parte de los casos es bilateral.
En la otoscopia se observan excrecencias óseas mediales al istmo, cubiertas por una fina capa de piel poco vascularizada, que estenosan el CAE16.
La TC muestra un crecimiento óseo multilobulado, de base amplia, sin signos de agresividad, que estrecha circunferencialmente el CAE (fig. 10)4.
Exostosis. Hombre de 38 años, aficionado a los deportes acuáticos, que presenta hipoacusia y otitis externa de repetición. Imagen transversal de TC en ventana de hueso que muestra un crecimiento óseo circunferencial de base amplia (flechas) que estenosa el CAE (puntas de flecha).
Son crecimientos óseos focales en la porción ósea del CAE. Suelen ser asintomáticos y, por tanto, un hallazgo incidental; pueden condicionar acúmulo de cerumen y si su tamaño es considerable producir hipoacusia de transmisión23. En la otoscopia se observa una lesión ósea pediculada medial al istmo.
La TC muestra una formación ósea focal, pediculada, sin alteración de los tejidos blandos suprayacentes (fig. 11). En la mayor parte de los casos es unilateral23.
Tradicionalmente, las fracturas del hueso temporal han sido clasificadas en longitudinales y transversales, según la orientación del trazo de fractura respecto al eje largo de la porción petrosa (fig. 12)24.
Fracturas del hueso temporal. Dos pacientes con traumatismo craneoencefálico. A) Imagen transversal de TC en ventana de hueso que muestra una fractura longitudinal del hueso temporal con afectación de la pared anterior del CAE (flechas) y ocupación de la luz del CAE por material con burbujas, probablemente hemático. B) Imagen transversal de TC en ventana de hueso que muestra una fractura transversal del hueso temporal con afectación del CAE (flechas), ocupación parcial del CAE y OM probablemente por sangre.
Actualmente se prefiere la clasificación basada en la afectación o no de la cápsula ótica, que refleja con mayor precisión los hallazgos radiológicos y condiciona el abordaje terapéutico y su pronóstico25.
Tumores malignosCarcinoma epidermoide del conducto auditivo externoEs el tumor maligno más común, supone 1/5.000-20.000 visitas otológicas26. Es más frecuente la afectación secundaria del CAE por un carcinoma cutáneo que el carcinoma primario del CAE. Está asociado a la exposición solar excesiva sobre el OE y a otorrea crónica.
En la otoscopia se observa una lesión cutánea frecuentemente ulcerada en el CAE. Los síntomas son inespecíficos y su diagnóstico puede retrasarse.
En los estadios precoces en TC se observa una masa unilateral de densidad de partes blandas que ocupa el CAE. Conforme avanza la enfermedad es muy frecuente la erosión ósea, que es el hallazgo radiológico más característico (fig. 13)9. Son frecuentes las adenopatías tumorales26. La RM permite delimitar de forma precisa su extensión (fig. 14) y evaluar la presencia diseminación perineural e intracraneal27.
Debe recordarse que: la erosión ósea agresiva puede estar presente en otros procesos patológicos que se deben considerar en el diagnóstico diferencial. Para diferenciar el carcinoma de estas enfermedades es muy útil valorar la existencia de adenopatías tumorales, la ausencia del componente inflamatorio asociado a la otitis externa necrosante y de bony flakes característicos del colesteatoma.
Carcinoma epidermoide. Hombre de 74 años que presenta intensa otalgia y otorrea. A) Imagen transversal de TC en ventana de hueso que muestra una masa de densidad de partes blandas que ocupa el CAE y OM (flecha negra) y erosiona las paredes del CAE óseo (flecha blanca). B) Imagen transversal de TC en un corte superior que muestra la extensa destrucción ósea del hueso temporal (flechas).
Carcinoma epidermoide. Hombre de 69 años que presenta una masa en el pabellón auricular. A) Reconstrucción coronal de TC en ventana de hueso que muestra un engrosamiento de la porción membranosa del CAE y del pabellón auricular. No existe erosión ósea. B) Reconstrucción coronal de TC con contraste intravenoso en ventana de partes blandas que muestra el engrosamiento irregular con captación heterogénea de contraste del pabellón auricular y el CAE membranoso. C) Imagen transversal de TC con contraste intravenoso en ventana de partes blandas que muestra adenopatías tumorales periparotídeas y en estación IIb. D) Imagen coronal de RM con contraste intravenoso que permite delimitar con mayor precisión la extensión del carcinoma, y que muestra la irregularidad de la masa que está ulcerada y la heterogeneidad de su realce.
El OE es accesible a la evaluación directa y las pruebas de imagen no desempeñan un papel importante en la caracterización de lesiones en esta localización. Sin embargo, en determinadas circunstancias pueden determinar de forma crucial el manejo terapéutico del paciente.
En general, la TC es la técnica de elección para la mayoría de las enfermedades del OE, y es especialmente útil para la valoración del hueso. La RM permite discriminar tejidos blandos de diferente naturaleza y evaluar la extensión de las lesiones hacia espacios vecinos, especialmente el intracraneal.
En este artículo hemos realizado una revisión detallada de las características radiológicas de las enfermedades más comunes que pueden afectarlo, con el objetivo de servir de guía en la orientación diagnóstica y terapéutica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
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Responsable de la integridad del estudio: MM, EP.
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Concepción del artículo: MM, EP, PM.
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Diseño del artículo: MM, EP.
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Obtención de los datos: MM, EP, PM, JCP, FME.
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Análisis e interpretación de los datos: No procede.
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Tratamiento estadístico: No procede.
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Búsqueda bibliográfica: MM, EP, JCP, FME.
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Redacción del trabajo: MM, EP.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MM, EP, PM, JCP, FME.
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Aprobación de la versión final: MM, EP, PM, JCP, FME.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
