Analizar la utilidad de la difusión en resonancia magnética (RM) antes y después de la embolización de arterias prostáticas (EAP) en pacientes con hiperplasia prostática benigna (HPB).
Material y métodoSe analizaron RM pre-EAP (7-10 días) y post-EAP (30 días) en 19 pacientes con HPB tratados con EAP entre junio de 2012 y diciembre de 2013. Se utilizaron equipos de 1,5 Tesla y bobina corporal de superficie. En RM pre-EAP se registraron valores b40 media, coeficiente de difusión aparente (CDA) mínimo (mín) y máximo (máx). En RM post-EAP se determinaron b40, b400, b1000 y CDA mín, media y máx. Se comparó el comportamiento en difusión/CDA antes y después del procedimiento y en áreas sin isquemia. Se correlacionó con la disminución de volumen prostático (VP).
ResultadosSe identificó isquemia con contraste en 8 pacientes (42,1%). Al comparar pacientes con isquemia vs. sin isquemia, la diferencia en b40 media (p=0,1650) y b40 cociente (p=0,8868) pre-EAP no fue significativa. Encontramos diferencia significativa entre valores b40 mín, b40 cociente y CDA mín de áreas isquémicas y no isquémicas del mismo paciente (p=0,048 [b40 mín y cociente] y 0,002 para CDA mín). No se encontró una correlación significativa para b40 media (p=0,8490) y b40 cociente (p=0,8573) al compararla con el porcentaje de reducción de VP.
ConclusiónLa isquemia post-EAP genera cambios objetivos en difusión y CDA que permitirían diferenciarla de sectores no isquémicos. Futuros trabajos deberán analizar si es posible una diferenciación subjetiva mediante visualización de sectores no isquémicos y la factibilidad de reemplazar las secuencias con contraste para detectar isquemia.
To analyze the usefulness of diffusion magnetic resonance (MR) sequences before and after prostatic artery embolization (PAE) in patients with benign prostatic hyperplasia (BPH).
Material and methodsWe analyzed MR studies done before (7-10 days) and after (30 days) PAE in 19 patients with BPH treated with PAE between June 2012 and December 2013. We used 1.5 Tesla scanners with body surface coils. In pre-PAE MR studies, we recorded mean b40 values and minimum (min) and maximum (max) apparent diffusion coefficient (ADC) values. In post-PAE MR studies, we recorded b40, b400, and b1000 values and min, mean, and max ADC values. We compared diffusion behavior/ADC before and after PAE and areas without ischemia. We correlated these with decreased prostatic volume (PV).
ResultsWe identified ischemia with contrast in 8 (42.1%) patients. No significant difference was found in mean b40 (p= 0.1650) or in the b40 ratio (p= 0.8868) between patients with ischemia and those without before PAE. Min b40, b40 ratio, and min ADC values differed significantly between ischemic areas and nonischemic areas within patients [p= 0.048 (b40min and ratio) and p= 0.002 (min ADC)]. No significant correlation was found between the percentage decrease in PV and mean b40 (p= 0.8490) or b40 ratio (p=0.8573).
ConclusionPost-PAE ischemia generates objective changes in diffusion and ADC values that enable ischemic sectors to be differentiated from nonischemic sectors. Future studies should analyze whether it is possible to subjectively differentiate between these areas through the visualization of nonischemic sectors and the feasibility of replacing them with contrast to detect ischemia.
La hiperplasia prostática benigna (HPB) tiene una alta tasa de prevalencia en varones a partir de los 50 años; habitualmente se asocia a síntomas del tracto urinario inferior, en particular intermitencia, disminución del flujo urinario, nicturia, sensación de vaciado vesical incompleto, aumento en la frecuencia y urgencia miccional1,2.
Un estudio poblacional prospectivo estableció que un hombre de 60 años con diagnóstico de HPB tiene una probabilidad del 23% de sufrir retención aguda de orina si sobrevive 20 años. También evidenció que el riesgo de retención urinaria aumenta con la edad3.
De acuerdo a la gravedad de los síntomas y la evolución clínica, existen varias opciones para el manejo de esta patología, que van desde la observación y la medicación hasta la intervención quirúrgica. El tratamiento médico y los procedimientos quirúrgicos utilizados hasta la fecha han permitido disminuir los síntomas, pero también han comunicado comorbilidades y complicaciones4; la resección transuretral o la adenectomía abierta son consideradas la conducta terapéutica de elección para los pacientes refractarios al tratamiento farmacológico o para aquellos con obstrucción urinaria5,6.
Con el objetivo de disminuir la complejidad, la duración y el riesgo de complicaciones asociadas a los tratamientos tradicionales, se han desarrollado nuevas opciones terapéuticas menos invasivas, como la termoterapia o la ablación con aguja transuretral, la resección con láser de Holmium y la vaporización fotoselectiva; estas alternativas aún no han demostrado una mayor eficacia que los tratamientos tradicionales para controlar la sintomatología de los pacientes con HPB. Además, no están ampliamente disponibles y por lo general tienen un costo elevado7.
Recientemente se ha sugerido que la embolización de arterias prostáticas (EAP) para el tratamiento de la HPB en el hombre puede ser tan eficaz como lo es la embolización uterina para el tratamiento de los fibromas en la mujer. El control y seguimiento postembolización con imágenes en ambos procedimientos es indispensable para documentar la presencia de isquemia posterior al tratamiento6,8,9.
Dicho control puede realizarse con ultrasonografia (US) o resonancia magnética (RM). Esta última ha sido considerada para la evaluación de la próstata, y entre sus principales ventajas destacan una segura diferenciación entre zona de transición y zona periférica, precisa determinación del volumen glandular y fácil detección de devascularización glandular10.
El empleo de RM en la valoración previa y posterior al procedimiento surge como extensión de lo aprendido en el tratamiento de los miomas uterinos11. Mientras las secuencias TSE en ponderación T1, sin y con contraste intravenoso, permiten demostrar sectores devascularizados y cambios secundarios a la devascularizacion o necrosis obtenida por la embolización, las secuencias de difusión/coeficiente de difusión aparente (CDA) han mostrado utilidad para valorar la reducción del volumen12 y detectar isquemia postembolización de miomas uterinos13. Hasta la fecha no existen publicaciones acerca de la utilidad de estas secuencias en la evaluación pre- y post-EAP.
El objetivo del presente trabajo es analizar la utilidad de las secuencias de difusión/CDA en la evaluación pre- y postembolización de la glándula prostática.
Material y métodoPoblaciónEste estudio fue realizado en el marco de un protocolo de investigación aprobado por el comité de protocolos de investigación de nuestra institución. Todos los pacientes incluidos firmaron su consentimiento informado, las RM pre- y post-EAP se realizaron conjuntamente con el examen clínico y los estudios de laboratorio en los tiempos y la forma establecidos en dicho protocolo.
Se efectuó un análisis retrospectivo de las RM pre- y post-EAP de 19 pacientes con diagnóstico de HPB refractaria al tratamiento médico, mayores de 50 años, con un volumen prostático (VP) mayor o igual a 50ml a quienes se realizó EAP entre junio de 2012 y diciembre de 2013. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, otras patologías urológicas asociadas a la HPB, accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses, antecedente de radioterapia pelviana, contraindicaciones para realizar angiografía y aquellos que realizaron alguna de las RM fuera de la institución (tabla 1).
Variables obtenidas de la historia clínica electrónica
| Variable | Promedio | Desviación estándar |
|---|---|---|
| Edad (años) | 65,50 | 19,09 |
| APE (ng/ml) | 8,14 | 5,60 |
| Volumen prostático pre-EAP (ml) | 117,50* | 77,07 |
| Volumen prostático post-EAP (ml) | 89,50* | 55,80 |
| Reducción del volumen (%) | 32,82 | 3,08 |
APE: antígeno prostático especifico; EAP: embolizacion de arterias prostáticas.
La embolización prostática se realizó de forma ambulatoria en todos los casos. Se empleó un equipo angiográfico con sustracción digital (Artis Zeego®; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemania), en quirófano híbrido de la Sección de Angiografía y Terapia Endovascular.
A todos los pacientes se les colocó una sonda vesical y se les administró una dosis de 400mg de ciprofloxacino por vía intravenosa antes de la intervención. El procedimiento se efectuó por punción percutánea y cateterismo de la arteria femoral común derecha con anestesia local. Se realizó una aortografía panorámica seguida de angiografías selectivas de ambas arterias hipogástricas para la identificación de la anatomía vascular de la pelvis, prestando particular atención al origen de las arterias prostáticas.
Una vez reconocidas, las arterias prostáticas fueron cateterizadas de forma selectiva con un microcatéter (Pro Great® 2,7, Terumo, EE.UU., o Maestro® 2,4, Merit Medical, South Jordan, EE.UU.) colocado coaxialmente a través de un catéter angiográfico 5 Fr. A criterio del operador, en los casos dudosos se obtuvieron imágenes angiotomográficas empleando tomografía computarizada (TC) de haz cónico (Cone Beam CT).
Con el microcatéter ubicado en la posición correcta, se realizó una embolización a flujo libre, con microesferas de trisacril (Embosphere®, Biosphere Medical, South Jordan, EE.UU.), hasta ocluir el flujo arterial prostático. Se emplearon embosferas de 100 micrones (μ), en ocho pacientes, 200μ en un paciente y de 300μ en ocho; dos pacientes fueron embolizados con partículas de PVA (Contour; Boston Scientific/Target Vascular, Fremont, California) de 200μ. Tras hacer un control angiográfico postembolización se retiró el catéter angiográfico y se practicó compresión manual en el sitio de la punción.
Los pacientes fueron dados de alta 6 horas después, sin sonda vesical y medicados con antibióticos orales (ciprofloxacino 1g/día) durante 8 días y antiinflamatorios no esteroideos a demanda. Todos fueron contactados por vía telefónica durante la primera semana y los síntomas o complicaciones fueron consignados y categorizados de acuerdo con la clasificación propuesta por la Sociedad Americana de Radiología Intervencionista6.
Protocolo de resonancia magnética de próstata antes y después de embolizaciónLa RM previa a la embolización se realizó entre 7 y 10 días antes del procedimiento, mientras que el control postembolización se llevó a cabo a los 30 días posteriores a la embolización. Los estudios se efectuaron con equipos de 1,5 Tesla (Magnetom Avanto® o Essenza®; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemania) empleando bobina corporal de superficie (body phased array surface coil). Se tomó como referencia para la orientación de las secuencias la superficie posterior de la próstata. Las imágenes transversales se orientaron perpendiculares a la superficie posterior de la próstata (desde la base al ápex) y las coronales paralelas al plano mencionado (desde la sínfisis al recto).
El protocolo incluyó secuencias sin contraste: T1 Turbo Spin Eco (TSE) transversal y T2 TSE en los planos transversal, sagital y coronal; secuencias de difusión/CAD con valores de b: 40, 400 y 1000 s/mm2.
Después de la administración por vía intravenosa de gadolinio (gadoterato de meglumina a una dosis de 0,1mmol/kg con un flujo de 3ml/s, seguido de 20ml de solución salina a un flujo similar) se realizaron secuencias con técnica dinámica (flash 3D Vibe) orientada en plano transversal, usando adquisiciones consecutivas cada 20 segundos, durante 5 minutos, y finalmente se realizó una adquisición tardía a los 7 minutos con secuencias TSE T1 en los planos transversal, coronal y sagital (tabla 2).
Parámetros de las secuencias de resonancia magnética
| Secuencias y plano | Órgano/región | TR (ms) | TE (ms) | Ángulo | Tamaño de la matriz | Campo de visión (mm) | Espesor de corte (mm) | Intersección (mm) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| T2 axial* | Pelvis | 3800 | 123 | 150 | 256×192 | 300 | 4,5 | 30% |
| T1 axial* | Próstata | 500 | 14 | 150 | 256×192 | 160 | 3 | 0% |
| Axial, coronal y sagital T2* | Próstata | 3921 | 97 | 150 | 256×192 | 180 | 3 | 0% |
| Difusión axial/CDA** | Pelvis | 3500 | 83 | 150 | 380 | 6 | 0% | |
| Secuencias dinámicas axiales de perfusión 3-D Vibe*** | Próstata | 3,42 | 0,91 | 150 | 256×192 | 270 | 3 | 20% |
| Axial, coronal y sagital T1 con contraste y saturación grasa. TSE# | Próstata | 400 | 15 | 150 | 256×192 | 160 | 3 | 0% |
A todos los pacientes se realizó RM de próstata antes y después de la embolización. Todos los estudios fueron revisados por un especialista en diagnóstico por imágenes con 8 años de experiencia en imágenes prostáticas. Tomando como referencia la localización de las áreas de isquemia detectadas en secuencia T1 con contraste postembolización, se analizó el comportamiento de dichas áreas en difusión/CDA antes y después del procedimiento y se comparó con áreas sin isquemia dentro de la misma glándula y se estudió su relación con la disminución del volumen prostático entre ambas RM (fig. 1). Se registraron las siguientes variables en las secuencias de difusión/CDA de las RM realizadas antes y después de EAP:
- •
En las RM pre-EAP se analizaron valores b40 media, CDA mínimo (mín) y máximo (máx). Las mediciones se realizaron empleando como referencia un corte del tercio medio glandular en secuencia TSE T2 axial, donde se identificaron como referencia las áreas focales de mayor intensidad de señal, interpretadas como sectores de hiperplasia de predominio epitelial14. También se realizó determinación de intensidad de señal del musculo glúteo (b musc.) con el objetivo de minimizar la variabilidad entre la difusión de los dos equipos empleados mediante el cálculo de b40 cociente (b40 media/b músculo).
- •
En las RM post-EAP se determinaron los valores mín, media y máx de b40, b400 y b1000, y CDA mín, media y máx de las áreas de isquemia; también se registraron los mismos valores en sectores no isquémicos de la misma imagen. La presencia o ausencia de isquemia se estableció tomando como referencia el comportamiento con contraste en el mismo plano de corte en secuencias TSE T1 axial con saturación grasa. Los valores b40 media, b40 cociente, CDA mín y máx de la RM pre-EAP se correlacionaron con la presencia de isquemia en la RM post-EAP.
Paciente #3. Resonancia magnética post-EAP. Cortes transversales. A) T2 TSE. B) T1 TSE con contraste y saturación grasa. C) Difusión b40. D) CDA. Área de isquemia (fecha blanca) en B; en C y D se muestran la medición con región de interés (ROI) en el área con isquemia (1) y sin isquemia (2) en el mismo paciente con las determinaciones mínima (min), media (mean) y máxima (max) de valor b y CDA.
Se determinó el VP antes y después de la embolización por planimetría empleando todas las imágenes en secuencias TSE T2 en plano tranversal, en las que se identificó glándula desde la base hasta el ápex glandular. En cada imagen transversal se trazó el contorno siguiendo la cápsula prostática y se realizó la volumetría basándose en la suma de áreas empleando el software provisto en la estación de trabajo Vitrea® Computer 3-D Reconstruction Workstation. Se calculó la reducción del VP entre ambas RM.
Análisis estadísticoLas variables continuas fueron presentadas como media y desviación estándar, y las variables categóricas como medidas de frecuencia. Se utilizaron la prueba de chi-cuadrado y el test de Fisher para las variables categóricas según correspondía, y las pruebas de Mann-Whitney, Wilcoxon o T-test para las variables continuas según su distribución. Se compararon las variables continuas entre sí mediante el test estadístico de regresión. Se tomó un valor de p<0,05 como significativo. Los tests se realizaron en el software estadístico MedCalc para Windows, versión 12.5 (MedCalc Software, Ostend, Bélgica).
ResultadosSe estudiaron 19 pacientes con una edad media de 65,5 años (rango entre 52 y 86 años). En ocho (42,1%) pudieron identificarse áreas de isquemia en secuencias TSE T1 con contraste. Los valores medio y desviación estándar de antígeno prostático específico (APE), VP pre- y post-EAP y porcentaje de reducción de volumen se muestran en la tabla 1.
Los valores b40 media y b40 cociente pre-EAP en pacientes con isquemia en la RM post-EAP no mostraron diferencia significativa al estudio comparativo con pacientes sin isquemia con valores de p=0,1650 para b media y p=0,8868 para b cociente, con intervalos de confianza (IC) con amplia superposición. Resultados similares se aprecian al analizar los valores de CDA mín y máx en relación con la presencia o ausencia de isquemia (tabla 3).
Correlación de las variables de difusión/CDA pre-EAP con presencia de isquemia post-EAP
| Difusión/CDA pre-EAP | Con isquemia post-EAP | Sin isquemia post-EAP | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Media | IC | Media | IC | ||
| b pre media | 276,62 | 158,66 a 235,93 | 245,86 | 150,83 a 190,06 | 0,165 |
| b cociente | 7,51 | 3,96 a 7,10 | 7,15 | 3,80 a 6,70 | 0,88 |
| CDA pre mín | 651,34 | 257,20 a 788,29 | 724,32 | 390,65 a 667,34 | 0,9613 |
| CDA pre máx | 3131,56 | 1762,62 a 2737,88 | 14485,14 | 1981,79 a 25006,70 | 0,3191 |
CDA: coeficiente de difusión aparente; EAP: embolización de arterias prostáticas; IC: intervalo de confianza; máx: máximo; mín: mínimo.
Al comparar los valores b40 mín, b40 cociente y CDA mín entre las áreas de isquemia y no isquemia en el mismo paciente, se aprecia una diferencia significativa con valores de p=0,048 para b40 mín y cociente y de 0,002 para CDA mín; los intervalos de confianza y media se resumen en la tabla 4.
Correlación de las variables en difusión/CDA post-EAP entre áreas con o sin isquemia
| Difusión/CDA post-EAP | Área con isquemia | Área sin Isquemia | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Media | IC | Media | IC | ||
| b40 mín | 72,5 | 48,75 a132,55 | 128 | 86,10 a 147,67 | 0,05* |
| b40 cociente | 2,94 | 2,39 a 3,46 | 3,49 | 3,25 a 5,61 | 0,05* |
| CDA mín | 464 | 237,92 a 683,63 | 893 | 765,95 a 939,17 | 0,002* |
CDA: coeficiente de difusión aparente; EAP: embolización de arterias prostáticas; IC: intervalo de confianza; máx: máximo; mín: mínimo.
Cuando realizamos un análisis de regresión entre los valores de b40 media y b40 cociente con el porcentaje de reducción de volumen no se encuentra correlación significativa, con valores de p=0,8490 y 0,8573, respectivamente.
DiscusiónEn la embolización de fibromas uterinos, las áreas de infarto/isquemia han mostrado aumento transitorio en la intensidad de señal (IS) en valores b y disminución persistente en CDA15; en nuestro grupo no pudimos demostrar cambios similares, lo que puede relacionarse con el corto periodo de seguimiento de nuestra población; no obstante, las diferencias significativas que encontramos entre las áreas de isquemia y no isquemia para valores de b40 mín, b40 cociente y CDA podría representar una herramienta objetiva para la identificación de isquemia post-EAP en difusión/CDA sin que resulte indispensable el empleo de secuencias con contraste para su detección, con la consiguiente simplificación del protocolo de RM y la reducción del tiempo de realización del estudio.
En nuestro grupo de pacientes, todas las aéreas de infarto detectadas en secuencias T1 con contraste se correlacionaron con cambios evidentes en las secuencias de difusión/CDA en RM postembolización, no obstante. No hemos encontrado hallazgos similares a los descritos en secuencias de difusión/CDA para la embolización de miomas uterinos15.
Al comparar los valores b40 mín, b40 cociente y CDA mín entre las aéreas de isquemia y no isquemia en el mismo paciente, se aprecian diferencias significativas. Estos cambios objetivos, sumado a la identificación visual subjetiva de áreas de infarto en ocho pacientes permitiría hipotetizar que dichas áreas de isquemia podrían ser identificables mediante secuencias de difusión/CDA sin la necesidad de emplear secuencias T1 con gadolinio como parte del protocolo de estudio en la RM postembolización.
Las razones fisiopatológicas detrás de estos hallazgos debieran ser motivo de estudio en un futuro. Una posible hipótesis detrás de los cambios observados en difusión y CDA podría ser que en varias áreas de necrosis post-EAP se observa un componente hemorrágico, considerando que la sangre y sus componentes impactan en dichas secuencias como se ha publicado en tejido nervioso16, aunque no se puede hacer una correlación exacta por las diferencias existentes entre ambos tejidos y por no contar con correlación anatomopatológica en el presente estudio.
La RM representa actualmente el método por imágenes con mayor precisión para la evaluación de la próstata y probablemente el más apropiado para la evaluación antes y después de la EAP8,17. No se ha definido aún el protocolo más apropiado para la RM de próstata pre- y postembolización y el papel de las diferentes secuencias para la identificación de isquemia en los estudios post-EAP.
Las áreas de infarto han sido descritas como sectores de la glándula prostática sin realce con contraste en las secuencias TSE T18; en nuestro grupo hemos encontrado infartos con dicho comportamiento en secuencias con contraste en ocho pacientes (42%).
Publicaciones recientes refieren haber detectado dichas áreas en aproximadamente el 70-80% de los casos17,18. Tales diferencias pueden estar relacionadas con la técnica del procedimiento y los diferentes tamaños de material de embolización empleados al comparar ambos grupos de pacientes y entre los pacientes de nuestro grupo.
Uno de los objetivos de la EAP es la reducción del VP. Se han publicado tasas de disminución del VP a los 30 días postembolización entre el 20 y el 26,5%, resultados similares a los encontrados en nuestro grupo; sin embargo, la relación directa entre la reducción del volumen prostático y la mejoría clínica no ha podido ser demostrada8,18. En nuestro análisis no hemos encontrado correlación entre los valores b y CDA que permitirían predecir qué próstatas sufrirán mayor reducción de volumen prostático, esto puede tener explicación en que solo se evaluó un corte TSE T1 con contraste de la glándula para la identificación de áreas de isquemia más representativas. Posiblemente un análisis de varios cortes o todo el volumen prostático permitan obtener resultados con mayor valor predictivo acerca de la reducción de volumen glandular.
La falta de justificación para la realización de biopsia o prostatectomía tras el procedimiento no permitió correlacionar los hallazgos en secuencias de difusión/CDA con los cambios histopatológicos, de manera que las razones de los cambios en las imágenes solo constituyen hipótesis basadas en comparaciones con lo publicado sobre embolización de miomas. Por otra parte, el corto periodo de seguimiento (30 días) dificulta la comparación y el paralelismo con hallazgos observados en las áreas de infarto con RM postembolización de miomas uterinos, ya que dichos estudios cuentan con mayor lapso de observación13.
De los resultados presentados puede desprenderse que los valores b40 media, b40 cociente, CDA mín y máx en la RM pre-EAP no predicen presencia de isquemia o mayor reducción de volumen en la RM postembolización; no obstante, los valores b40 mín, b40 cociente y CDA mín entre las áreas de isquemia y no isquemia en el mismo paciente mostraron diferencias significativas atribuibles a cambios objetivos registrables, que podrían permitir la diferenciación de áreas de isquemia versus no isquemia en secuencias de difusión/CDA.
Como hemos mencionado, nuestro análisis presentó varias limitaciones; el reducido número de pacientes y el hecho de que las áreas de isquemia en secuencias T1 con contraste se observaron solo en ocho de 19 pacientes determinan que los grupos comparados sean demasiado pequeños, lo que hace que los cambios observados pierdan fuerza estadística. Además, los diferentes tamaños de material de embolización empleado a lo largo del protocolo, hecho que atribuimos a una curva de aprendizaje, podrían influir en la expresión de las áreas de infarto, lo que influiría en la identificación visual de las mismas y los valores b en difusión y CDA.
En conclusión, las áreas de isquemia prostática post-EAP generan cambios en difusión/CDA que permitirían diferenciarlos de los sectores no isquémicos, reflejados en valores de IS bajos de b40 y CDA.
Futuros trabajos con mayor población y seguimiento deberán analizar si los hallazgos en áreas de isquemia en difusión/CDA permiten una diferenciación visual subjetiva segura con los sectores de no isquemia y si es posible reemplazar el rol actual de las secuencias con contraste para la detección de isquemia prostática postembolización.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: ES.
- 2.
Concepción del estudio: ES, JO, NK, RGM.
- 3.
Diseño del estudio: ES, AK, JO.
- 4.
Obtención de los datos: ES, NK, NN.
- 5.
Análisis y presentación de los datos: JO, AK.
- 6.
Tratamiento estadístico: AK.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: ES.
- 8.
Redacción del trabajo: ES, JO, NK.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportes intelectualmente relevantes: ES, JO, AK, NN, RGM.
- 10.
Aprobación de la versión final: ES, JO, AK, NK, NN, RGM.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
