La hemorragia subaracnoidea, ocasionada en la mayoría de casos por la rotura de un aneurisma cerebral, constituye una entidad neurológica devastadora por la alta morbimortalidad que conlleva1,2, y obliga a un tratamiento precoz y eficaz que excluya el aneurisma de la circulación evitando el sangrado y/o resangrado2–4.
La terapia endovascular ha ido desplazando a la cirugía en los últimos años, y actualmente se considera el tratamiento de elección1,5. Esta técnica ha demostrado ser eficaz, a corto plazo, en la prevención del resangrado6, y además permite un tratamiento adecuado del vasospasmo, en el caso de que se presente. No obstante, persiste la incertidumbre en lo que respecta a la eficacia de esta terapia a largo plazo7, describiéndose un mayor número de oclusiones incompletas y recurrencias aneurismáticas que en la cirugía7. Esto hace necesario un estrecho seguimiento angiográfico de estos pacientes, con el inconveniente de que la angiografía con sustracción digital (ASD), considerada la técnica de referencia7–9, es un procedimiento invasivo, caro y no exento de riesgos10. Como alternativa, muchos son los autores que defienden la angiografía por RM (angio-RM) como técnica mínimamente invasiva útil en el seguimiento de aneurismas embolizados, tras haber demostrado muy buena correlación con la ASD 11–28.
El objetivo de este trabajo es valorar el grado de concordancia entre lectores en los estudios de angio-RM realizados en el seguimiento de aneurismas intracraneales embolizados en nuestro centro. Asimismo, comprobar si el uso de contraste paramagnético supone un mayor grado de concordancia entre los lectores.
Material y métodosDesde julio de 2004 a diciembre de 2006 se realizaron 200 angio-RM de seguimiento, 100 sin contraste y 100 con contraste paramagnético, a un total de 48 pacientes con aneurismas cerebrales tratados, a los 6, 12 y/o 24 meses tras la embolización:
- A 12 pacientes se les realizó un único control mediante angio-RM (8 pacientes a los 6 meses y 4 a los 24 meses postembolización).
- A 20 pacientes se les realizaron 2 estudios de control (15 pacientes a los 6 y 12 meses, y 5 a los 12 y 24 meses postratamiento).
- A 16 pacientes se les realizaron los 3 estudios de control, a los 6, 12 y 24 meses postembolización.
En los casos en que al mismo paciente se le realizó más de un control de angio-RM, los lectores desconocían el resultado del estudio previo.
Las imágenes se obtuvieron en un equipo de 1,5 teslas (T) (Signa, GE Medical Systems, Milwaukee, WI), con una antena de cabeza estándar. Se realizó primero un estudio sin contraste y, a continuación, un estudio con contraste.
- Angio-RM sin contraste. Secuencia tridimensional time-of-flight (3D TOF), TR 72, TE 6,9, FOV 220, 30° de ángulo de inclinación, matriz de 224×224, 46 particiones, grosor de corte de 1,4 mm y un tiempo de adquisición de 6 min. Las imágenes se obtuvieron en el plano axial.
- Angio-RM con contraste: obtenida en plano coronal, con un TR 6,6, TE 1,5, FOV 220, 35° de ángulo de inclinación, matriz de 150×512, grosor de corte de 1.4 mm y tiempo de adquisición de 58 s. Como contraste paramagnético se utilizó gadopentetato de dimeglumina al 0,5 M (DCI) (Magnograf®, Juste, SAQF), administrado por vía intravenosa. La dosis media empleada fue de 30 ml, inyectada a través de una vena periférica de las extremidades superiores a un caudal de 2 ml/s mediante un inyector compatible con la RM. La secuencia se inicia de forma manual, al visualizar, mediante observación directa en tiempo real, la llegada del contraste al cayado aórtico.
Las imágenes fuente obtenidas se revisaron y postprocesaron en una estación de trabajo (Advantage Wokstation, GE, AW4.0_05) con reconstrucciones en MIP (maximum intensity projection) y VR (volume rendering).
Los estudios se analizaron de forma independiente por 2 neurorradiólogos con experiencia en RM (FB y MR), conociendo previamente la localización del aneurisma tratado. Los hallazgos se dividieron en 3 grupos:
- Estudios no valorables. Aquellos en que las imágenes obtenidas no presentaban calidad diagnóstica.
- Oclusión completa. Cuando no se evidenciaba resto alguno en la zona del aneurisma tratado, es decir, cuando no había ningún dato que sugiriese permeabilidad del aneurisma.
- Resto aneurismático. Cuando en la región del aneurisma se identificaban imágenes compatibles con la presencia de cuello, saco aneurismático o ambos, esto es, cuando había signos de permeabilidad del aneurisma tratado.
El grado de concordancia entre lectores para los estudios sin y con contraste se midió mediante el cálculo del coeficiente kappa y se clasificó del siguiente modo: insignificante si κ<0,2; bajo si κ=0,21–0,4; moderado si κ=0,41–0,6; bueno si κ=0,61–0,8 y excelente si κ>0,81.
ResultadosSe realizaron 200 estudios de angio-RM como seguimiento de 51 aneurismas embolizados en un total de 48 pacientes (25 mujeres y 23 varones), con una edad media de 54 años (rango, 28–78 años), a los 6, 12 y/o 24 meses tras la embolización.
Las 100 angio-RM realizadas sin contraste se clasificaron por el lector 1 de la siguiente forma: 53 oclusiones completas, 40 restos aneurismáticos y 7 invalorables. El lector 2 las clasificó como: 52 oclusiones completas, 40 restos y 8 invalorables. La concordancia entre lectores para las angio-RM sin contraste fue buena, y se obtuvo un coeficiente κ=0,660 (p<0.001) (tablas 1 y 2)
Tabla 1. Hallazgos angio-RM sin contraste
| Lector 2. Hallazgos angio-RM | Total | ||||
| Oclusión completa | Resto | Invalorable | |||
| Lector 1. Hallazgos angio-RM | Oclusión completa | 44 | 8 | 1 | 53 |
| Resto | 6 | 32 | 2 | 40 | |
| Invalorable | 2 | 0 | 5 | 7 | |
| Total | 52 | 40 | 8 | 100 |
Tabla 2. Índice de concordancia entre lectores para las angio-RM sin contraste
| Valor | Error típico asint. | T aproximada | Significación aproximada | ||
| Medida de acuerdo | Kappa | 0,660 | 0,070 | 7,905 | 0,000 |
| Número de casos válidos | 100 |
En cuanto a las 100 angio-RM realizadas con contraste paramagnético, el lector 1 consideró 48 oclusiones completas, 47 restos aneurismáticos y 5 no valorables. Por su parte el lector 2 las valoró como 46 oclusiones completas, 50 restos y 4 invalorables. El grado de concordancia entre lectores para las angio-RM con contraste fue igualmente bueno, siendo el coeficiente κ=0,779 (p<0,001) (tablas 3 y 4).
Tabla 3. Hallazgos angio-RM con contraste
| Lector 2. Hallazgos angio-RM | Total | ||||
| Oclusión completa | Resto | Invalorable | |||
| Lector 1. Hallazgos angio-RM | Oclusión completa | 41 | 7 | 0 | 48 |
| Resto | 4 | 43 | 0 | 47 | |
| Invalorable | 1 | 0 | 4 | 5 | |
| Total | 46 | 50 | 4 | 100 |
Tabla 4. Índice de concordancia entre lectores para las angio-RM con contraste
| Valor | Error típico asint. | T aproximada | Significación aproximada | ||
| Medida de acuerdo | Kappa | 0,779 | 0,060 | 8,771 | 0,000 |
| Número de casos válidos | 100 |
El tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales se considera actualmente la terapia de primera elección1,5, mostrando mejores resultados que la cirugía en la fase aguda pero con un mayor número de recurrencias a lo largo del tiempo. Las tasas estimadas de embolizaciones incompletas y/o recurrencias aneurismáticas tras tratamiento endovascular oscilan entre el 20,9 y el 33,6% según las series7,8; esto conlleva un hipotético riesgo de rerruptura29, estimado en un 0,2% año30, que hace necesario un estrecho seguimiento angiográfico a estos pacientes31.
A pesar de que la ASD se ha considerado la técnica de referencia en el seguimiento7–9, cada vez son más los centros donde métodos de imagen de menor invasividad como la angio-RM están sustituyéndola, al menos parcialmente, al presentar esta técnica buena sensibilidad y especificidad y al haber demostrado muy buena correlación con la ASD 11–28. Además, y a diferencia de la tomografía computarizada, los coils no provocan artefactos en la RM o estos son mínimos.
No hay un único protocolo de realización de angio-RM, si bien la secuencia más utilizada es la 3D TOF. Tampoco hay consenso en cuanto al empleo o no de medio de contraste, con varios estudios contradictorios. Así, Leclerc et al12 y Farb et al32 encontraron mayor sensibilidad en la angio-RM con contraste respecto a los estudios sin contraste en el seguimiento de 20 y 29 aneurismas tratados, respectivamente. Sin embargo, otros autores, como Pierot et al33 y Cottier et al34, no observaron un incremento significativo en la sensibilidad en las secuencias con contraste respecto al 3D TOF en los 32 pacientes (42 aneurismas) y 58 pacientes (71 aneurismas) controlados, respectivamente.
Puesto que ya diferentes estudios han comparado la angio-RM y la ASD en el seguimiento de aneurismas embolizados y concluyen que la primera es una buena técnica para su control 12–28, este trabajo se diseñóúnicamente para realizar un análisis de concordancia entre lectores para las angio-RM sin y con contraste. Así, en nuestro estudio se realizó a cada paciente una secuencia sin contraste, con parámetros 3D TOF, y otra tras la administración de contraste paramagnético, que se evaluaron de forma independiente por 2 lectores. Se pretendía conocer el grado de concordancia entre éstos en lo que respecta a los hallazgos en cada uno de los estudios y comprobar si el uso de contraste suponía un mayor grado de concordancia.
A diferencia de Leclerc et al12, cuya concordancia entre lectores para angio-RM 3D TOF fue muy baja (κ=0,13), nosotros obtuvimos un grado de concordancia bueno en los estudios sin contraste, con un índice κ=0,660. En lo que respecta a la angio-RM con contraste, nuestro resultado es comparable y superponible al de estos autores, con unos índices κ de 0,779 y 0,780, respectivamente, que indican la presencia de un grado de concordancia bueno, casi excelente, entre lectores y superior al obtenido en las angio-RM sin contraste.
Este mayor grado de concordancia en estudios con contraste se podría explicar, según exponen Leclerc et al12, porque el bolo de gadolinio permite una mejor diferenciación del aneurisma de las estructuras anatómicas vecinas y disminuye el artefacto de saturación, observado habitualmente en la secuencia 3D TOF. Esto se ha observado subjetivamente en nuestro estudio, donde en las secuencias con contraste era posible definir con mayor claridad el área aneurismática, haciendo que el grado de seguridad del lector fuese mayor (figs. 1 y 2). Además, y por esta misma razón, el número de restos aneurismáticos observados en las secuencias con contraste ha sido mayor que en las sin contraste, por lo que parece que la sensibilidad a la hora de detectar flujo residual es superior en los estudios con contraste.
Figura 1. Angio-RM de control de un aneurisma de arteria comunicante anterior embolizado. A) Estudio sin contraste: se observa la presencia de flujo en la región teórica del cuello aneurismático (flecha) que sugiere la presencia de un resto. B) Imágenes obtenidas con contraste: se aprecia con mayor claridad la presencia de dicho resto (flecha) y se define mejor su morfología.
Figura 2. Angio-RM sin (A) y con contraste (B) que muestra la presencia de un aneurisma de la arteria carótida oftálmica (flechas). En los estudios de seguimiento postembolización sin (C) y con contraste (D) se observa su oclusión completa (flechas). En este caso, ambas técnicas ofrecen una calidad de imagen similar, aunque las imágenes con contraste permiten una mejor definición del aneurisma y de las estructuras vasculares.
Asimismo, el empleo de gadolinio permite valorar no sólo la presencia de flujo en el interior del aneurisma tratado sino también analizar la morfología del resto aneurismático, lo que tendría repercusiones sobre una posible actitud terapeútica futura en los casos donde se plantee la reembolización. Por todo ello, en nuestro centro se continuó administrando contraste paramagnético de forma habitual en las angio-RM realizadas como seguimiento de aneurismas cerebrales embolizados.
Entre las limitaciones de este estudio está el hecho de no contar en todos los pacientes con una prueba de imagen de referencia, en este caso la ASD, para poder correlacionar los hallazgos de las angio-RM sin y con contraste, y así determinar si la mejor concordancia obtenida en los estudios con contraste se asocia a una mayor precisión diagnóstica. Únicamente se ha realizado ASD en los casos en los que el resto era de suficiente entidad como para ser candidato a nueva embolización, lo cual ha sucedido en una minoría de los pacientes.
Como conclusión, hay que señalar que la angio-RM presenta una buena concordancia entre lectores en el seguimiento de aneurismas intracraneales embolizados.
El uso de contraste paramagnético ha supuesto un mayor grado de concordancia entre los lectores.
AutoríaTodos los autores han contribuido a su elaboración de la siguiente forma:
R. Díaz Aguilera: diseño y recogida de datos, análisis e interpretación de los mismos y redacción del texto.
F. Bravo Rodríguez: concepción del trabajo, diseño del mismo. Revisión del texto. Ha sido uno de los dos lectores.
M. Ramos Gómez: obtención de datos. Ha sido uno de los dos lectores.
A. Cano Sánchez: concepción del trabajo, diseño del mismo y revisión del texto.
M. Martínez Paredes: concepción del trabajo, diseño del mismo y revisión del texto.
F. Delgado Acosta: Neurorradiólogo intervencionista que ha realizado las embolizaciones de todos los casos. Nos aportó el listado de pacientes y toda la información sobre el tratamiento llevado a cabo. Este trabajo ha sido posible gracias a su inestimable colaboración.
Declaración de conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Autor para correspondencia.
R. Díaz Aguilera
Dirección: diazar19@yahoo.es
