Varón de 47 años, exfumador desde hace 5 años y en tratamiento por migraña desde los 20 años.
Acude al servicio de urgencias por presentar dolor intenso y agudo en ambos miembros inferiores (MMII) con ausencia de pulsos poplíteos y distales, frialdad y cianosis.
Hallazgos de imagen- •
El estudio se llevó a cabo con un equipo de TC de 64 detectores Philips® modelo Brillance, colocándose al paciente en decúbito supino y en orientación caudocraneal. El estudio se extendió desde D12 hasta los pies adquiriéndose cortes axiales de 1mm de grosor e intervalo tras la administración de contraste en bolo a alto flujo (5ml/s) y con un pitch menor de 1. Posteriormente, se procedió a la realización de reconstrucciones volumen rendering, MIP y VIP.
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Arterio-TC de abdomen y MMII (al ingreso): aorta y arterias ilíacas comunes, internas y externas y femorales comunes sin alteraciones. Arterias femorales superficiales, poplíteas y troncos distales reducidos de calibre de forma difusa y bilateral. Las estenosis muestran paredes lisas. Ausencia de calcificaciones y placas de ateroma en arterias de MMII.
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Arterio-TC de abdomen y MMII (a los 15 días tras instaurarse el tratamiento): estudio dentro de la normalidad.
Los hallazgos de múltiples zonas, bilaterales y con distribución difusa, de estenosis con contornos lisos afectando a las arterias de mediano y pequeño calibre de ambos MMII, asociados a una escasa colateralidad y ausencia de lesiones ateroscleróticas descarta, a esta última, como responsable del cuadro clínico manifestado por el paciente.
Estos hallazgos, perfectamente observados en las reconstrucciones MIP, VIP y VR sugieren una arteritis de base, siendo los diagnósticos diferenciales más probables:
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Vasculitis: las enfermedades a considerar son fundamentalmente la tromboangeitis obliterante y la arteritis de Takayasu. La primera se caracteriza por lesiones oclusivas segmentarias asociadas a vasos colaterales de pequeño tamaño. El antecedente de tabaquismo severo es determinante a la hora de realizar el diagnóstico y la afectación básicamente se produce sobre arterias de extremidades, principalmente en MMII y afectando al territorio infrapoplíteo.
La arteritis de Takayasu, por el contrario, se trata de una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a grandes vasos, de predominio en el sexo femenino, que aunque puede producir trombosis y estenosis de los vasos de las extremidades inferiores, afecta fundamentalmente a la aorta y sus ramas viscerales.
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Fenómeno de Raynaud: isquemia reversible de las arteriolas periféricas que provoca ataques intermitentes de palidez o cianosis de zonas acras tanto de MMSS como MMII.
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Ergotismo.
Las alteraciones vasculares encontradas corresponden a un espasmo vascular difuso y bilateral que afecta predominantemente a arterias femorales superficiales en su tercio distal y arterias poplíteas. La morfología de los vasos afectos es de estenosis filiforme, aunque sin llegarse a producir la oclusión, (fig. 1A y B) y escasa circulación colateral (probablemente por tratarse de un caso de aparición aguda), aunque la colateralidad suele encontrarse presente en la mayor parte de los casos y ha sido constatado por varios autores1,2.
A y B) Imagen VR en el momento inicial del diagnóstico. Ausencia de lesiones en aorta abdominal, arterias Iliacas y femorales comunes (
La confirmación diagnóstica de esta sospecha se obtuvo al repetirse una nueva arterio-TC tras la suspensión del tartatro de ergotamina durante 15 días con reversión completa y en todos los niveles del vasoespasmo difuso (fig. 2A y B).
Todos los hallazgos observados descartaban una enfermedad ateroesclerótica como causa de la isquemia aguda grave de MMII, la ausencia añadida de datos clínicos sugerentes de enfermedad vasculítica y el antecedente de consumo crónico de tartatro de ergotamina hicieron sospechar como posibilidad diagnóstica el ergotismo.
En el ergotismo suelen encontrarse implicadas arterias de mediano y pequeño calibre con preferencia en las extremidades3 aunque también pueden afectarse los troncos viscerales4 y vasos carotídeos5. Así, las manifestaciones iniciales, en caso de afectar al lecho esplácnico pueden conducir a angina o infarto intestinal, las coronarias a angina y más raramente infarto agudo de miocardio6 y en el SNC confusión e ictus. Aunque la afectación puede ser multiorgánica, es típica la localización en extremidades inferiores, con clínica de frialdad, palidez, ausencia de pulsos periféricos, claudicación intermitente e incluso dolor en reposo que puede progresar hacia gangrena de partes acras.
Clásicamente el diagnóstico se ha establecido por los hallazgos observados en la angiografía tradicional, si bien, estos son equiparables a los obtenidos con un equipo de TC helicoidal multicorte especialmente en las imágenes del posprocesado. Los hallazgos angiográficos unidos al antecedente de consumo de derivados de ergotamina, síndromes isquémicos en pacientes jóvenes o de mediana edad con escasos factores cardiovasculares y la resolución tanto clínica como radiológica tras la retirada del fármaco son específicos de esta entidad.
DiagnósticoIsquemia aguda de miembros inferiores secundaria a intoxicación crónica por ingesta de ergotamínicos.
Para conocer el listado de participantes que acertaron su diagnóstico y obtuvieron créditos, hay que dirigirse a la página web de la SERAM (www.seram.es) dentro del apartado de la revista Radiología.
