Presentamos el caso de un hombre de 60 años, derivado a nuestro centro con el diagnóstico de cáncer de vejiga (CV) urotelial de alto grado con invasión muscular, con resección transuretral de la vejiga (RTUV), con sospecha de extensión a la pared abdominal. El médico derivador solicitó una revisión de la tomografía computarizada (TC) previa y pidió una resonancia magnética (RM) interna de la vejiga con y sin gadolinio y 18FDG-PET/TC para la estadificación local y a distancia.
La revisión de la TC externa obtenida antes de la RTUV (fig. 1) mostró el CV de la pared vesical anterosuperior comprobado por biopsia, que era inseparable de una masa de forma irregular en el anillo inguinal interno derecho. Tras la RTUV (fig. 2), la RM no delimitó la masa vesical residual, y la lesión del anillo inguinal era hipointensa en las imágenes ponderadas en T1 y T2 sin realce posterior al contraste. En la 18FDG-PET/CT, dicha lesión tenía una baja avidez del radiotrazador y no había evidencia de enfermedad a distancia. El diagnóstico fue que dicha lesión representaba un tapón herniario que imitaba un cáncer extravesical diseminado en la pared abdominal. Tras un debate interdisciplinar, se decidió administrar quimioterapia neoadyuvante, seguida de cistectomía con formación de neovejiga. La patología mostró la ausencia de carcinoma residual, y las muestras de los ganglios linfáticos mostraron características benignas.
Tomografía computarizada axial con contraste, fase portal-venosa, antes de la resección transuretral de la vejiga, que muestra una masa sólida irregular y realzante de la pared anterior-superior de la vejiga (flecha corta), el cáncer de vejiga probado por biopsia, que mide 6,6×3,3cm. Dicha masa es inseparable de una masa de forma irregular con densidad de tejido blando en el anillo inguinal interno derecho (flecha larga), que mide 3,5×2,5cm. Esta última representa una reparación de hernia inguinal con malla y tapón que imita la extensión tumoral extravesical en la pared abdominal anterior.
A-F) Resonancia magnética con contraste de la vejiga tras la resección transuretral (RTUV). A) Axial ponderada en T2. B) Axial en T1-FS con contraste. C) Axial ponderada en T2. D) Sagital en T1-FS sin contraste. E) DWI, valor b: 1000. F) Mapa ADC. No se identificó ninguna malignidad residual en la vejiga (flechas cortas) en las secuencias ponderadas en T2 (A) o con contraste (B). El tapón y la malla de la hernia inguinal derecha delineados inicialmente en la tomografía computarizada (TC) (flechas en C-F) era una lesión sólida irregular hipointensa en las imágenes ponderadas en T2 (C), sin contraste (D) ni difusión restringida (E: B1000, F: mapa ADC), que representaba el tejido de granulación de la reparación anterior de la hernia G-I: 18FDG PET/TC después de RTUV. A) Tomografía por emisión de positrones (PET), B) PET/TC fundida, C) TC. El tapón de la hernia inguinal derecha (flechas) presentaba una baja captación del trazador (SUV: 2,6 g/ml) en la PET (G) y PET/TC fundida (I), y era isodenso al músculo en la TC sin contraste TC (H), lo que respalda el diagnóstico de tejido de granulación.
En el paciente presentado, existe un tumor de la pared vesical anterosuperior y una lesión tipo masa por tejido de granulación en el anillo inguinal. La revisión de la historia del paciente, la visualización de los cambios posquirúrgicos suprayacentes en el anillo inguinal, junto con la delimitación de las características descritas en la TC, la RM y la PET/TC, condujeron al diagnóstico adecuado y ayudaron al abordaje clínico.
Aunque la biopsia es necesaria para distinguir el CV invasivo en el músculo del que no lo es, el diagnóstico por imagen es útil para evaluar la diseminación extravesical del tumor, la invasión de órganos adyacentes, la enfermedad metastásica ganglionar y a distancia, y los cánceres uroteliales sincrónicos del tracto superior1.
La extensión del CV a las paredes abdominales o pélvicas (es decir, estadio tumoral T4b) es relativamente rara. En una cohorte de 917 pacientes sometidos a cistectomía, por ejemplo, estaba presente en el 4,3% de los casos y se asoció a un mal pronóstico2. Las opciones actuales de tratamiento estándar para el CV en estadio T4b incluyen quimioterapia sistémica o quimiorradioterapia concurrente3. Solo algunos pacientes seleccionados podrían ser candidatos para cistectomía3.
La RM es la modalidad más adecuada para evaluar la extensión local del CV. La alteración de los planos grasos perivesiculares caracteriza la diseminación extravesical del tumor; esto y la extensión tumoral a estructuras adyacentes se evalúan mejor en imágenes multiplanares ponderadas en T2; las imágenes mejoradas con contraste y ponderadas por difusión pueden ayudar en los casos dudosos1. Aunque la TC y la 18FDG-PET/TC pueden ayudar a evaluar la extensión local del tumor, se utilizan principalmente para detectar la enfermedad ganglionar y metastásica a distancia4.
La reparación con malla y tapón de una hernia inguinal indirecta implica la colocación de un tapón cónico a través del defecto de la hernia y el refuerzo con una malla superpuesta. Esto puede inducir una reacción a un cuerpo extraño, incluida la inflamación y la formación de tejido de granulación. En las imágenes, el tapón se encuentra en el anillo inguinal interno cerca de los vasos epigástricos y puede tener una forma redonda, ovalada o irregular. Puede ser isodenso o hipodenso al tejido blando en la TC. En la RM suele ser hipointenso en las imágenes ponderadas en T1. La intensidad de la señal en las secuencias ponderadas en T2 y con contraste es variable y depende de las cantidades relativas de inflamación, tejido de granulación y cicatrización. La mejora con contraste, si está presente, suele ser en forma de borde en la periferia del tapón. La avidez del radiotrazador de los tapones de hernia en la 18FDG PET/TC es variable y no existe un patrón específico de captación de FDG5.
En conclusión, la extensión del CV a la pared abdominal/pélvica es poco frecuente y tiene importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Los tapones de una reparación de hernia anterior pueden imitar la propagación extravesical del CV. Los indicios para el diagnóstico correcto incluyen la localización de un tapón en el anillo inguinal interno, la presencia de cambios posquirúrgicos y la correlación con los antecedentes quirúrgicos del paciente. Como se ilustra en el caso del paciente presentado, el diagnóstico por imagen proporciona información valiosa que ayuda al tratamiento del paciente.
Conflicto de interesNinguno.
Los autores queremos mostrar nuestro agradecimiento a los doctores Andreas Wibmer y Guido Dalbagni por su generoso apoyo y ayuda.
