La incorporación de la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) a la atención sanitaria en las urgencias hospitalarias hace necesaria una adecuada capacitación para la interpretación de esta prueba de imagen. Esta capacitación puede afectar al grado de concordancia interobservador de los radiólogos que evalúan dichos estudios.
ObjetivoEvaluar la concordancia interobservador en función de la experiencia en la interpretación de ACTC realizadas a pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico agudo (DTA) con probabilidad baja-intermedia de síndrome coronario agudo (SCA).
Materiales y métodoEstudio de concordancia interobservador en la evaluación de ACTC realizadas en contexto urgente utilizando CAD-RADS como registro de resultados. Se crearon parejas de observadores entre un total de 8 evaluadores (4 staff y 4 en formación). Se estimó el grado de concordancia global y entre subgrupos de acuerdo con su experiencia mediante el coeficiente kappa.
ResultadosLa concordancia fue sustancial entre radiólogos experimentados y en formación (k= 0,627; IC95%: 0,436-0,826), así como para todas las parejas de evaluadores (k=0,661; IC95%: 0,506-0,823) para todas las categorías CAD-RADS en conjunto. El grado de acuerdo del grupo de radiólogos experimentados fue superior al de los radiólogos en formación en todos los análisis realizados. La concordancia fue excelente para CAD-RADS global (k= 0,950; IC95%: 0,896-1) y para CAD-RADS ≥ 4 (k = 1), observando un menor acuerdo para CAD-RADS ≥ 3 (k= 0,754; IC95%: 0,246-1,255). Los valores del personal en formación para estas categorías fueron k= 0,623, k= 0,596 y k= 0,473, respectivamente.
ConclusiónLa concordancia entre radiólogos staff en la evaluación de ACTC realizadas a pacientes en el contexto de urgencias es excelente. El grado de acuerdo es menor cuando el personal inexperto forma parte de las parejas analizadas. Debemos tener en consideración estos datos en la implantación de esta prueba de imagen en la urgencia hospitalaria y en la organización del personal de radiología para su interpretación e informe.
Incorporating coronary computed tomography angiography (CTA) in the hospital workup for suspected acute coronary syndrome requires appropriate skills for interpreting this imaging test. Radiologists’ skills can affect the interobserver agreement in evaluating these studies.
ObjectiveTo determine the interobserver agreement according to radiologists’ experience in the interpretation of coronary CTA studies done in patients who present at the emergency department with acute chest pain and low-to-intermediate probability of acute coronary syndrome.
Materials and methodsWe studied the interobserver agreement in the urgent evaluation of coronary CTA studies in which CAD-RADS was used to register the findings. We created pairs of observers among a total of 8 assessors (4 attending radiologists and 4 radiology residents). We used the kappa coefficient to estimate the overall concordance and the concordance between subgroups according to their experience.
ResultsThe agreement was substantial between experienced radiologists and residents (k = 0.627; 95%CI: 0.436 – 0.826) as well as between all the pairs of observers (k=0.661; 95%CI: 0.506 – 0.823) for all the CAD-RADS together. The degree of agreement within the group of experienced radiologists was greater than that within the group of residents in all the analyses. The agreement was excellent for the overall CAD-RADS (k=0.950; 95% CI: 0.896 – 1) and for CAD-RADS ≥ 4 (k=1); the agreement was lower for CAD-RADS ≥ 3 (k = 0.754; 95% CI: 0.246 – 1.255). The agreement for the residents for these categories was k= 0.623, k=0.596, and k=0.473, respectively.
ConclusionThe agreement among attending radiologists regarding the assessment of urgent coronary CTA studies is excellent. The agreement is lower when residents are paired with attending radiologists. These findings should be taken into consideration when implementing coronary CTA in emergency departments and in the organization of radiological staff for interpreting and reporting this imaging test.
La enfermedad arterial coronaria (EAC) es actualmente la causa más importante de mortalidad y morbilidad mundial1 y la responsable de un tercio de las muertes en sujetos mayores de 35 años2. El dolor torácico agudo (DTA) es uno de los motivos de consulta más frecuente en el ámbito de urgencias hospitalarias3, llegando a comprender el 3,5% de todas las urgencias atendidas en nuestro hospital; un 11% de los mismos son síndromes coronarios agudos (SCA).
La angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) es una prueba radiológica capaz de valorar la presencia de enfermedad coronaria con una elevada exactitud diagnóstica y presenta como ventaja sobre la angiografía coronaria (técnica considerada gold standard) el ser una prueba menos cruenta y con menos riesgos, así como más económica4. Actualmente, la forma más aceptada y estandarizada para el registro de los resultados es el CAD-RADS (Coronary Artery Disease Reporting and Data System)5, sistema que persigue una comunicación eficaz entre el radiólogo y el clínico, aportando además recomendaciones de actuación en cada categoría.
La exactitud diagnóstica de la ACTC ha sido ampliamente evaluada6–9 y se conocen múltiples factores que pueden influir en el resultado final del informe radiológico (los parámetros técnicos de la máquina y del estudio, la calidad de las imágenes, las herramientas de posprocesado, etc.). Adicionalmente, la experiencia del radiólogo que valora la prueba de imagen también puede influir de manera notable en su exactitud diagnóstica. La concordancia en la interpretación de la ACTC es entre moderada y excelente para evaluadores expertos10–13. Sin embargo, se desconoce cuál es la concordancia entre radiólogos experimentados y radiólogos en formación (residentes) y tampoco se conoce este grado de concordancia en pacientes con dolor torácico agudo y probabilidad baja-intermedia de SCA que acuden a las urgencias hospitalarias. El objetivo de este estudio ha sido evaluar la concordancia interobservador entre radiólogos staff de urgencias y radiólogos en formación en la interpretación de las ACTC realizadas en este contexto.
Materiales y métodoPara la redacción de este artículo se han tomado como referencia las normas de escritura para estudios de análisis de concordancia y reproducibilidad (GRRAS)14.
Este estudio de concordancia está anidado en un estudio más amplio de derivación de un modelo predictivo de estenosis significativa en pacientes con DTA con sospecha de origen isquémico que acuden a urgencias hospitalarias. Los pacientes de este estudio fueron reclutados de forma prospectiva en el Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid) y en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia) entre el 20 de julio de 2017 y el 13 de noviembre de 2019. El estudio contó con la aprobación del comité de ética en los centros donde se llevó a cabo y todos los pacientes firmaron el correspondiente consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron edad mayor de 30 años, presencia de dolor torácico con sospecha de origen isquémico, troponina de alta sensibilidad (TnIas) negativa (empleando el punto de corte de normalidad propio de cada centro en función de la disponibilidad de TnIas) y electrocardiograma no diagnóstico de SCA. Los criterios de exclusión fueron la presencia de inestabilidad hemodinámica o presencia de arritmias graves, otras causas de DTA diferentes a la isquemia miocárdica (mediante examen físico exhaustivo, pruebas analíticas y radiológicas complementarias de acuerdo con los protocolos de cada centro) y la presencia de enfermedad coronaria conocida.
Siguiendo el protocolo establecido en cada centro, se realizó una ACTC a pacientes que presentaban probabilidad intermedia-baja de SCA. Estas ACTC fueron informadas por el staff habitual de urgencias o por el personal de guardia. Posteriormente, se seleccionó una muestra de estas pruebas para el subestudio de concordancia interobservador planteado. Se realizó una selección aleatoria de modo que la muestra tuviera al menos un tercio de estudios patológicos (definidos como CAD-RADS ≥ 3) y dos tercios de estudios no patológicos.
Los radiólogos participantes en el estudio fueron un total de 8 (4 radiólogos staff de urgencias y 4 en formación). Cada una de las ACTC introducidas en el estudio era incorporada de forma consecutiva a una tabla de emparejamientos previamente diseñada. Esta tabla emparejaba en el mismo número de ocasiones a cada observador con el resto de los evaluadores de su centro. De esta forma se realizó un diseño balanceado de distribución de imágenes entre el grupo de radiólogos con un total de 96 estudios de ACTC leídos en dos ocasiones, consiguiendo un total de 192 lecturas. Cada radiólogo evaluó un total de 24 estudios de forma ciega e independiente a la pareja asignada y sin disponer de acceso a ninguna información clínica del paciente. Posteriormente se evaluó la concordancia entre las parejas según se detalla en el apartado de análisis estadístico.
Los radiólogos staff de urgencias tenían más de 1 año de experiencia en la lectura de ACTC con un mínimo de 175-250 estudios visualizados. Los radiólogos en formación fueron residentes de 2.° a 4.° año en la especialidad de radiodiagnóstico con formación en sus rotaciones en radiología torácica y radiología de urgencias y una lectura aproximada de 50-75 estudios.
Respecto al protocolo técnico de las ACTC evaluadas, los modelos de tomografía computarizada (TC) utilizados fueron Canon Aquilion One (320 detectores, volumétrico, espesor de corte de 0,5 mm, tiempo de rotación de 0,35 s) y Philips (256 detectores, helicoidal, espesor de corte de 0,8 mm, tiempo de rotación de 0,27 s). Para la realización de las ACTC se obtiene un estudio volumétrico de 14-16 cm que incluye desde la carina traqueal a la punta cardíaca. La ROI (region of interest) se posiciona en aorta descendente con un umbral de 200 UH. Respecto a la dosis de contraste, se emplean 70 cc de contraste intravenoso (CIV) de 370 o 400 mg/ml de yodo a un flujo de 5 ml/s con embolada posterior de 40 cc de suero por vía de 18, 20 o 22 gauges. En caso necesario se utiliza premedicación betabloqueante previa y/o inmediatamente anterior a su realización (ampollas de metoprolol i.v. de 5 mg). Como vasodilatador se emplea solinitrina mediante comprimido o pulverizador sublingual (dosis objetivo de 0,4 mg). Tras la adquisición del estudio, las imágenes fueron enviadas en formato DICOM al sistema PACS. Para la adecuada evaluación del estudio fueron procesadas en software VES® (Vitrea Enterprise Suite) o bien en Synapse 3D®.
De cada estudio evaluado, los observadores reportaron: porcentaje de estenosis en los distintos segmentos coronarios, tipo de placa, capacidad de valoración de cada uno de esos segmentos, categoría CAD-RADS final del estudio, vaso de mayor estenosis, modificadores (stent, injerto, placa vulnerable, prueba no diagnóstica), dominancia, origen coronario (normal vs. anómalo), trayecto de las coronarias (normal vs. anómalo) y otros hallazgos no coronarios. De cada uno de los estudios se reportaba además la calidad diagnóstica del mismo mediante las siguientes categorías: Calidad óptima: sin presencia de artefactos. Calidad buena: con discretos artefactos que no limitan la valoración de la estenosis. Calidad aceptable: Con moderados artefactos que limitan levemente la valoración de la estenosis. Calidad pobre/subóptima: Con importantes artefactos, estudio no diagnóstico.
En la evaluación de la concordancia decidimos crear dos subcategorías que son, en nuestra opinión, de gran importancia en el manejo del paciente. El primer lugar se decidió crear una subcategoría CAD-RADS ≥ 3, dado que a partir de este nivel el sistema CAD-RADS considera el SCA posible o probable, con recomendación de cambios en el tratamiento del paciente y fuerte consideración de ingreso hospitalario (con posibilidad de más pruebas complementarias). En segundo lugar, consideramos de interés crear la subcategoría CAD-RADS ≥ 4, dado que a partir de este nivel el sistema CAD-RADS considera el SCA probable o muy probable con clara recomendación de los puntos anteriormente comentados junto con fuerte consideración de angiografía coronaria (prueba invasiva), incluso de forma emergente. De esta forma evaluamos dos puntos diferentes del manejo del paciente. Por un lado, la concordancia de los observadores en la recomendación de que el paciente no abandone el centro hospitalario, mediante la categoría CAD-RADS ≥ 3. Por otro lado, evaluamos la concordancia en la fuerte recomendación de considerar la angiografía (prueba invasiva) mediante la categoría CAD-RADS ≥ 4.
Análisis estadísticoPara el análisis de concordancia se estimó el coeficiente kappa junto con su intervalo de confianza al 95%. Se realizó un análisis de concordancia entre ambos grupos de observadores (radiólogos experimentados y radiólogos en formación). Adicionalmente, se estudió el grado de concordancia interno dentro de cada grupo de radiólogos. Para la interpretación de los coeficientes kappa calculados empleamos la categorización propuesta por Landis y Koch15. Valores de k < 0,20 se consideraron concordancia pobre; valores entre 0,21 y 0,40 se consideraron concordancia leve, valores entre 0,41 y 0,60 se consideraron concordancia moderada, valores de k entre 0,61 y 0,80 se consideraron concordancia sustancial y valores de k entre 0,81 y 1,00 se consideraron una concordancia excelente. Para estos análisis se empleó el comando kappa2 del software estadístico Stata versión 16.
ResultadosSe seleccionaron 96 pacientes de los que hubo que excluir 4 estudios en los que no se obtuvo una lectura válida por alguno de los observadores. Las imágenes fueron catalogadas como de calidad excelente-óptima en un 36% y en un 17% como de calidad subóptima o pobre. El resto de estudios presentaron una calidad de imagen buena o aceptable.
En la tabla 1 se recogen las características clínicas de los pacientes del estudio. Existió un mayor porcentaje de hombres (57%), siendo la edad media de 60,8 años. El 75% de los pacientes presentó un dolor torácico de tipo no anginoso. Los factores de riesgo más frecuentes fueron el tabaquismo (61%), la hipertensión arterial (64%) y la dislipemia (56%). La probabilidad pres-test de enfermedad arterial coronaria según el modelo Diamond-Forrest tuvo una media del 13% con un máximo del 44%.
Características clínicas de los pacientes del estudio
| Sexo | |
| Mujer | 41 (43%) |
| Varón | 55 (57%) |
| Edad; media [mín-máx] | 60,8 [39-89] |
| Peso (kg); media [mín-máx] | 77,9 [47-122] |
| IMC; media [mín-máx] | 27,8 [18,6-39,4] |
| Dolor torácico | |
| Angina típica | 11 (11%) |
| Angina atípica | 10 (10%) |
| No anginoso | 75 (78%) |
| Tabaquismo | 59 (61%) |
| Antecedente familiar (1.er grado) de cardiopatía isquémica precoz (<60 años) | 21 (22%) |
| Hipertensión arterial | 61 (64%) |
| Dislipemia | 54 (56%) |
| Diabetes | 17 (18%) |
| Hiperuricemia | 5 (5%) |
| Enfermedad arterial periférica | 3 (3%) |
| Enfermedad arterial carotídea | 1 (1%) |
| Enfermedad cerebrovascular | 2 (2%) |
| Insuficiencia renal crónica (aclaramiento < 60 ml/min) | 1 (1%) |
| Probabilidad pres-test de EAC (Diamond-Forrest); media | 0,13 |
La frecuencia cardíaca de los pacientes previa a la realización del estudio fue de 64,2 [50-85] pulsaciones por minuto (ppm). La frecuencia cardíaca durante la realización del estudio (tras medicación) fue de 59,4 [50-72] ppm. Un 93% de las ACTC fueron realizados a pacientes en ritmo sinusal. El tipo de adquisición fue prospectiva en un 76%, siendo el resto de tipo retrospectivo. El tipo de estudio más frecuente fue el helicoidal (53%), siendo estos algo más frecuentes que los estudios volumétricos.
Las características radiológicas de los pacientes de la muestra con base en el informe de la ACTC realizado en urgencias por el personal staff o de guardia se encuentran en la tabla 2. Las categorías CAD-RADS más frecuentes fueron CAD-RADS 0 (29%) y CAD-RADS 3 (20%).
Hallazgos radiológicos reportados por el personal habitual de urgencias
| CAD-RADS del informe radiológico | Total N = 96 |
|---|---|
| CAD-RADS 0 | 28 (29%) |
| CAD-RADS 1 | 18 (19%) |
| CAD-RADS 2 | 14 (15%) |
| CAD-RADS 3 | 19 (20%) |
| CAD-RADS 4A | 15 (16%) |
| CAD-RADS 4B | 1 (1%) |
| CAD-RADS 5 | 0 (0%) |
| CAD-RADS N | 1 (1%) |
| Porcentaje de estenosis | 0% | 1-24% | 25-49% | 50-69% | 70-99% | 100% | Missing |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Segmento arterial coronario | |||||||
| CDp | 71 (74%) | 6 (6%) | 6 (6%) | 3 (3%) | 1 (1%) | 0 (0%) | 9 (9%) |
| CDm | 51 (53%) | 11 (11%) | 8 (8%) | 10 (10%) | 9 (9%) | 0 (0%) | 5 (5%) |
| CDd | 76 (79%) | 6 (6%) | 2 (2%) | 4 (4%) | 2 (2%) | 0 (0%) | 6 (6%) |
| AM | 76 (79%) | 3 (3%) | 3 (3%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 14 (15%) |
| TCI | 84 (88%) | 3 (3%) | 1 (1%) | 5 (5%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 3 (3%) |
| DAp | 66 (69%) | 9 (9%) | 5 (5%) | 10 (10%) | 4 (4%) | 0 (0%) | 2 (2%) |
| DAm | 71 (74%) | 9 (9%) | 4 (4%) | 4 (4%) | 2 (2%) | 0 (0%) | 6 (6%) |
| DAd | 66 (69%) | 8 (8%) | 5 (5%) | 9 (9%) | 2 (2%) | 0 (0%) | 6 (6%) |
| 1ªRDiagonal | 72 (75%) | 4 (4%) | 4 (4%) | 10 (10%) | 1 (1%) | 0 (0%) | 5 (5%) |
| Otras RDA | 75 (78%) | 3 (3%) | 1 (1%) | 6 (6%) | 1 (1%) | 0 (0%) | 10 (10%) |
| Cxp | 79 (82%) | 3 (3%) | 4 (4%) | 3 (3%) | 2 (2%) | 0 (0%) | 5 (5%) |
| Cxd | 75 (78%) | 4 (4%) | 2 (2%) | 4 (4%) | 1 (1%) | 0 (0%) | 10 (10%) |
CD: coronaria derecha; AM: aguda marginal; TCI: tronco coronario izquierdo; DA: descendente anterior; Cx: circunfleja; p: segmento proximal; m: segmento medio; d: segmento distal.
2.1 Número de pacientes por cada categoría CAD-RADS.
2.2 Número de pacientes por porcentaje de estenosis en los distintos segmentos coronarios.
El número más alto de estenosis mayores o iguales al 50% se encontraron en el segmento medio de la arteria coronaria derecha (n = 19), seguido por el segmento proximal de la arteria descendente anterior (n = 14). Los segmentos en los que en mayor número de ocasiones no se encontraron estenosis fueron el tronco común izquierdo (n = 84) y el segmento proximal de la arteria circunfleja (n = 79). Un 92% de los pacientes presentó dominancia derecha y más de un 96% presentó origen y trayecto coronario normales. En dos casos se identificaron signos de tromboembolismo pulmonar como hallazgo no coronario.
En el subestudio de concordancia, por algún motivo, cuatro de los estudios solo fueron evaluados por un único observador, por lo que estos fueron excluidos del mismo. Los resultados de concordancia interobservador para todas las categorías CAD-RADS en conjunto (incluyendo la categoría N), así como para CAD-RADS ≥ 3 y para CAD-RADS ≥ 4, se presentan en la tabla 3.
Concordancia interobservador en función del grado de experiencia
| Concordancia evaluada | k | (Intervalo de confianza 95%) |
|---|---|---|
| Concordancia entre adjuntos para todas las categorías CAD-RADS (incluyendo la categoría N) | 0,950 | 0,896-1,007 |
| Concordancia entre adjuntos para CAD-RADS ≥ 3 | 0,754 | 0,246-1,255 |
| Concordancia entre adjuntos para CAD-RADS ≥ 4 | 1 | 1-1 |
| Concordancia entre residentes para todas las categorías CAD-RADS (incluyendo la categoría N) | 0,624 | 0,2702-0,991 |
| Concordancia entre residentes para CAD-RADS ≥ 3 | 0,473 | -0,246-1,186 |
| Concordancia entre residentes para CAD-RADS ≥ 4 | 0,596 | -0,259-1,432 |
| Concordancia entre adjuntos y residentes para todas las categorías CAD-RADS (incluyendo la categoría N) | 0,627 | 0,437-0,826 |
| Concordancia entre adjuntos y residentes para CAD-RADS ≥ 3 | 0,532 | 0,272-0,802 |
| Concordancia entre adjuntos y residentes para CAD-RADS ≥ 4 | 0,422 | 0,068-0,801 |
| Concordancia global (todas las parejas) para todas las categorías CAD-RADS incluyendo la categoría N) | 0,661 | 0,506-0,823 |
| Concordancia global (todas las parejas) para CAD-RADS ≥ 3 | 0,546 | 0,328-0,773 |
| Concordancia global (todas las parejas) para CAD-RADS ≥ 4 | 0,466 | 0,155-0,802 |
Para la interpretación de los coeficientes kappa calculados empleamos la categorización propuesta por Landis y Koch15. Valores k < 0,20: concordancia pobre; k = 0,21-0,40: concordancia leve; k = 0,41-0,60: concordancia moderada; k = 0,61-0,80: concordancia sustancial; k > 0,81: concordancia excelente.
La concordancia entre radiólogos experimentados y en formación fue sustancial para todas las categorías CADS-RADS en conjunto (k = 0,627; IC95%: 0,436-0,826). La concordancia global teniendo en cuenta todas las parejas fue también sustancial para todas las categorías CADS-RADS en conjunto (k = 0,661; IC95%: 0,506-0,823). El grado de acuerdo del grupo de radiólogos experimentados fue superior al de los radiólogos en formación en todos los análisis realizados. Resultó excelente para CAD-RADS global (k = 0,950; IC95%: 0,896-1) y para CAD-RADS ≥ 4 (k = 1) con un menor acuerdo para CAD-RADS ≥ 3 (k = 0,754). Los valores del personal en formación para estas categorías fueron k = 0,623, k = 0,596 y k = 0,473, respectivamente.
DiscusiónLos resultados muestran un excelente grado de acuerdo entre radiólogos staff de urgencias en esta prueba de imagen. Este hallazgo concuerda con los datos de la literatura científica para acuerdo entre observadores expertos10–13. Además, este estudio demuestra que la concordancia entre estos radiólogos staff es excelente en la valoración de la ACTC de pacientes con DTA y probabilidad intermedia-baja de SCA (contexto urgente). Se observó una caída del grado de acuerdo en el resto de análisis de concordancia (parejas formación-formación, staff-formación y todas las parejas en general) respecto a la concordancia de los radiólogos staff. Como ya se ha descrito en artículos previos, la concordancia entre residentes tras un año de entrenamiento en TC de coronarias sigue siendo todavía moderada (k = 0,48; IC95%: 0,42-0,54]14, por lo que la obtención de niveles de acuerdo más bajos cuando el personal inexperto participa en las parejas analizadas era lo esperable.
Entre los radiólogos staff solo se observaron tres estudios discordantes todos ellos por diferencia de CAD-RADS entre categorías adyacentes. Entre el personal inexperto se encontraron un total de 9 estudios discordantes, existiendo en este caso varios estudios con amplia variación en el espectro CAD-RADS (más de 1 categoría). Este hecho puede estar en relación con la escasa experiencia de estos observadores en la asignación del porcentaje de estenosis. Las discordancias entre personal experimentado y en formación fueron un total de 32 (56% de estos emparejamientos). En los estudios en los que el resultado difiere en más de una categoría dentro del espectro del CAD-RADS, los resultados sugieren que un parte importante de las discordancias de este tipo se deben a la no visualización de una placa existente o bien a su interpretación como artefacto más que a una verdadera dificultad en la asignación del porcentaje de estenosis de una placa visualizada. Este hecho ya había sido propuesto en estudios anteriores12. En las figuras 1 a 3 aportamos algunos ejemplos de las discordancias encontradas.
Discordancia entre el personal staff de urgencias y el personal inexperto. A) Imagen de tomografía computarizada utilizando reconstrucción multiplanar curva. Podemos observar una aparente placa no calcificada (flechas), localizada en descendente anterior media, con importante estenosis de su luz. Este hallazgo fue evaluado por el observador inexperto como estenosis del 60% y supuso un informe final de CAD-RADS 3. B) Imagen de reconstrucción multiplanar utilizando una fase distinta del ciclo cardíaco. En la localización anteriormente descrita no se identifica dicha placa no calcificada (flecha), tratándose probablemente de un artefacto por movimiento de latido cardíaco y volumen parcial en la imagen A. El observador staff de urgencias que evaluó este estudio reportó un CAD-RADS 0.
Discordancia entre el personal inexperto. A) Imagen de tomografía computarizada realizando una reconstrucción multiplanar transversal al eje del vaso. Podemos observar una placa parcialmente calcificada en la vertiente anterior de la descendente anterior media (flecha). Esta placa fue interpretada por un primer observador inexperto como estenosis < 25% (corchete amarillo) con resultado final del estudio de CAD-RADS 1. B) En otro corte de reconstrucción multiplanar similar al anterior podemos observar que la placa previamente descrita impresiona de acompañarse de otro componente no calcificado en la vertiente posterior del vaso (corchete naranja). Este componente parece que no fue identificado por el primer observador. El segundo evaluador inexperto sí consideró este componente y concluyó el estudio como estenosis de un 50-60% (CAD-RADS 3). Estas variaciones amplias en el grado de estenosis se dan en múltiples de las discordancias entre el personal inexperto, probablemente por su escasa práctica en la identificación de las placas y en la asignación de los porcentajes de estenosis.
Discordancia entre el personal staff de urgencias. Imagen de tomografía computarizada realizando una reconstrucción multiplanar transversal al eje del vaso. Podemos identificar una placa con foco de calcificación en la circunfleja derecha (flecha). Mientras que uno de los radiólogos staff de urgencias evaluó esta placa como estenosis del 20% (CAD-RADS 1), su pareja evaluó este hallazgo como una estenosis del 30% (CAD-RADS 2). La mayoría de los casos de discordancia obtenidos entre el personal experimentado eran de este tipo. Pequeñas variaciones en el porcentaje de estenosis asignado cambiaban la categoría CAD-RADS a la inmediatamente adyacente.
La coronaria derecha y la descendente anterior fueron las responsables del mayor número de discordancias; sin embargo, este hallazgo parece corresponder a que existió un mayor número de estenosis en estos vasos más que a una mayor dificultad real para evaluar estas arterias. Serían necesarios más estudios para investigar si existen segmentos o arterias coronarias en las que la concordancia es menor.
Una de las limitaciones más importantes fue que el número de lecturas a la hora de evaluar algunas de las concordancias específicas fue demasiado escaso, de modo que los intervalos de confianza obtenidos no permiten extraer conclusiones adecuadas. La categoría de concordancia CAD-RADS ≥ 3 en el grupo de radiólogos staff es una de las que presenta esta limitación, siendo además una categoría de gran importancia desde el punto de vista de manejo clínico (posibilidad de ingreso, de cambios en el tratamiento y de angiografía coronaria posterior)5. Por lo tanto, serían necesarios más estudios para investigar esta importante subcategoría de concordancia.
Otra de las limitaciones fue que los observadores evaluaron los estudios del contexto urgente varios días después de haberse realizado la prueba. De esta forma, los hallazgos reportados podrían haberse visto influenciados por la sensación de seguridad de no estar realmente interviniendo en el manejo del paciente.
El hecho de incluir personal experimentado y en formación de diferentes centros y con experiencia y formación heterogéneas puede hacer que este mismo estudio realizado en otros observadores pudiera tener resultados diferentes. Un estudio más reglado en el que los observadores experimentados por un lado y los principiantes por otro tuvieran una experiencia y formación más homogénea entre sí podría haber sido adecuado. Sin embargo, consideramos que la selección de los observadores de este estudio representa de forma más fiel la realidad de la práctica clínica, siendo esto también una fortaleza del mismo.
La bibliografía existente sobre la ACTC en pacientes de contexto urgente no se centra en evaluar si la concordancia entre radiólogos es la misma en estos pacientes que en los realizados de forma programada (que pueden diferir en sus características). Una de las fortalezas de este estudio es el análisis y la demostración de que la concordancia entre radiólogos staff de urgencias evaluando estudios realizados a pacientes de este contexto es excelente. La comparación del grado de acuerdo entre observadores con diferente grado de experiencia es otra de las fortalezas del mismo.
Por último, reseñamos que este estudio no aborda el tema de cuánto tiempo de formación es necesario para adquirir un adecuado nivel de experiencia para la evaluación de la ACTC o cómo un posible programa de aprendizaje previo puede influir en la mejora de la interpretación de la prueba de imagen.
Las ACTC realizadas en urgencias son interpretadas por personal heterogéneo (radiólogos staff de urgencias, radiólogos de guardia y personal en formación). Los resultados de este estudio muestran que la experiencia de los radiólogos staff de urgencias es adecuada para el informe de la ACTC, mientras que no es así para el personal inexperto. La implicación práctica de estos resultados es que es necesario un adecuado programa de formación para que todos aquellos radiólogos que puedan tener que informar esta prueba de imagen puedan hacerlo con adecuadas garantías. Guías como las de la SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography), en las que se especifican los requisitos necesarios para adquirir diferentes grados de aprendizaje, pueden ser un adecuado punto de partida para los programas formativos16. Por último, consideramos también necesario valorar la necesidad de implantación de un sistema de acreditación para el informe de la ACTC.
ConclusionesLas ACTC realizadas en la urgencia hospitalaria son habitualmente interpretadas por personal heterogéneo con distinto grado de formación y experiencia. Teniendo en cuenta este hecho, hemos considerado necesario aportar datos sobre la capacidad para la interpretación de esta prueba de imagen por evaluadores con moderado grado de experiencia. En este estudio se ha evaluado la concordancia que muestran radiólogos staff de urgencias en la interpretación de estas ACTC obteniéndose unos resultados excelentes y similares a los descritos en estudios previos para radiólogos expertos. Los resultados muestran una caída de la concordancia cuando el personal en formación participa en las parejas de observadores. Tanto la adecuada concordancia del personal staff de urgencias como los peores resultados del personal inexperto son datos que debemos de tener en consideración en la implantación de esta prueba de imagen en la urgencia hospitalaria y en la organización del personal de radiología para su interpretación e informe.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: AVB, PEL, JZ, LGC.
- 2.
Concepción del estudio: AVB, IPH, PEL.
- 3.
Diseño del estudio: AVB, IPH, PEL, JZ.
- 4.
Obtención de los datos: AVB, PEL, IPH, BP, JMBM, JCM, RPO, AO.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: LGC, AVB, AGG, JZ.
- 6.
Tratamiento estadístico: AGG, JZ.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: LGC.
- 8.
Redacción del trabajo: LGC.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectuales relevantes: LGC, AVB, AGG, JZ.
- 10.
Aprobación de la versión final: LGC, AVB, AGG, JZ.
Este estudio ha sido financiado por el ISCIII y fondos FEDER “Una manera de hacer Europa” a través del proyecto multicéntrico con referencias PI16/01653 y PI16/01597.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
B. Alba-Péreza, J.M. Blanc-Molinaa, J. Castellá-Malondab, R. Piquera-Olmedab y A. Oprisanb
a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
