Revisar la embriología, los hallazgos clínicos y la apariencia en la tomografía computarizada multidetector (TCMD) del divertículo de Meckel (DM) complicado en adultos.
ConclusiónLa presencia de un DM en una TCMD debe sospecharse cuando se observa una estructura tubular ciega conectada al íleon terminal por un cuello de tamaño variable. Las reconstrucciones multiplanares y la enterografía por TC pueden ayudar al diagnóstico. En pacientes con síntomas de obstrucción o inflamación intestinal, se debe considerar la posibilidad de un DM complicado; especialmente cuando el íleon terminal y el apéndice vermiforme son normales. La angiografía por TCMD, en casos de hemorragia digestiva aguda, puede identificar extravasación de contraste y acumulación de sangre en el DM. La observación de la arteria onfalomesentérica es diagnóstica de DM. Otros hallazgos en la TCMD, como la presencia de enterolitos o cambios inflamatorios en torno al DM, pueden facilitar el diagnóstico.
To review the embryology, the clinical findings and the appearance in multidetector computed tomography (MDCT) of complicated Meckel's diverticulum (DM) in adults.
ConclusionThe presence of an MD in a MDCT should be suspected when a blind tubular structure connected to the terminal ileum by a neck of variable size is observed. Multiplanar 2D reconstructions images and CT enterography can help in the diagnosis. In patients with symptoms of obstruction or intestinal inflammation, the possibility of a complication secondary to a MD should be considered, especially when the terminal ileum and the vermiform appendix are normal. MDCT angiography, in cases of acute gastrointestinal bleeding, can identify contrast extravasation and accumulation of blood in the MD, and could demonstrate the persistent omphalomesenteric artery, which is diagnostic of MD. Other MDCT findings such as the presence of enteroliths or associated inflammatory changes around the MD can facilitate the preoperative diagnosis of MD complications.
El divertículo de Meckel (DM), descrito por primera vez por Fabricus Heldanos en 1650, recibe su nombre de Johann Friedrich Meckel, quien estableció su origen embrionario en 18091. El DM se presenta cuando no hay involución del conducto onfalomesentérico. Se trata de la malformación congénita más frecuente del tubo digestivo y está presente en el 1-2% de la población. La mayor parte de los DM son asintomáticos y se detectan de manera fortuita durante la cirugía o la autopsia2,3. No obstante, los sintomáticos pueden presentar una gran variedad de cuadros clínicos diferentes, que van desde manifestaciones indoloras y benignas hasta casos agudos potencialmente mortales que con frecuencia ven en el servicio de urgencias4. Las técnicas radiográficas ocupan un papel central en su detección y en su diferenciación de otras entidades comunes con un cuadro clínico similar, lo que ayuda al abordaje terapéutico3,5–9.
Embriología, anatomía y manifestaciones clínicas del divertículo de MeckelEl divertículo de Meckel es un divertículo verdadero que contiene las tres capas de la pared intestinal, resultado de una oclusión incompleta del extremo intestinal del conducto onfalomesentérico (o vitelino), que conecta el intestino medio primitivo con el saco vitelino durante el desarrollo embrionario. Una atrofia incompleta puede desembocar en anomalías congénitas graves: fístula ileoumbilical, conexión fibrosa del íleon al ombligo, seno del conducto onfalomesentérico, enteroquiste y DM, que es la anomalía del conducto vitelino más frecuente, presente en el 98% de los casos5,10,11.
El DM nace típicamente del margen antimesentérico del intestino delgado distal (a 30-100 cm de la válvula ileocecal), posee una longitud de hasta 5 cm y un diámetro de hasta 2 cm5,6,8,12. Aproximadamente el 50% están revestidos de mucosa heterotópica, principalmente de mucosa gástrica (62%) y pancreática (6%)8,13. Muchos casos de hemorragia, obstrucción del intestino e invaginación intestinal están ligados a la presencia de esta mucosa pancreática o gástrica ectópica14. Generalmente, recibe irrigación arterial de la arteria onfalomesentérica (o vitelointestinal), un remanente de la arteria vitelina primitiva que se origina de las ramas medias o distales de la arteria mesentérica superior5,10.
Kawamoto et al.9 demostraron en un estudio retrospectivo que la localización más frecuente del DM es el abdomen derecho (en el 67% en la serie de casos que analizaron). La mayoría se localizaban a nivel del ombligo (37,5%), seguido de los cuadrantes derechos superior e inferior (17% y 12,5%, respectivamente).
Soltero y Bill15 habían estimado que el DM tiene una probabilidad del 4,2% de causar una enfermedad en algún momento de la vida. Más del 50% de estas complicaciones se manifiestan durante la niñez y en los primeros 20 años de vida, y son raras en pacientes mayores de 40 años5,7,9,15. Varios estudios también han demostrado que el DM sintomático se observa con mayor frecuencia en varones que en mujeres4,6,9. Las complicaciones asociadas al DM son hemorragia gastrointestinal (38%), obstrucción (34%) y diverticulitis (28%) en pacientes pediátricos, y obstrucción (40%), hemorragia (31%) y diverticulitis (39%) en pacientes adultos9. La hemorragia gastrointestinal se ha descrito tradicionalmente como más frecuente en niños, y la obstrucción y la diverticulitis, en adultos6,7,9. Otras complicaciones menos frecuentes asociadas son formación de enterolitos, DM invertido y tumor9,16.
Debe recordarse que: El hallazgo de mucosa gástrica heterotópica en el DM es frecuente y en muchos casos supone el origen de los síntomas. La mayoría de los DM se localizan en el abdomen derecho a nivel del ombligo. La mayoría de los DM permanecen asintomáticos y, si surgen complicaciones, se observan normalmente en los dos primeros años de vida; un DM complicado rara vez se observa después de los 40 años.
Tradicionalmente, la tomografía computarizada (TC) ha tenido un papel limitado en la evaluación prequirúrgica del DM no complicado17, dada la dificultad de diferenciación que presenta con las asas intestinales adyacentes normales8. Esto está cambiando gracias al desarrollo de la tomografía computarizada multidetector (TCMD). Una mayor resolución espacial y la posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares con la TCMD han dado lugar a un aumento de la detección del DM9. Varios artículos han demostrado la utilidad de la TCMD en la detección del DM tanto sintomático como asintomático4,9.
Con la TCMD, el DM puede observarse como una estructura llena de gas o de líquido con terminación ciega en continuidad con el íleon distal (fig. 1), que se halla generalmente detectando el ciego y el íleon terminal, y siguiéndolo de forma retrógrada proximalmente8,9,11. La enterografía por TC y/o por resonancia magnética (RM) puede ayudar al diagnóstico18,19, así como la observación de la arteria onfalomesentérica, que se considera patognomónica del DM7, mediante angiografía por TC.
Varón sano, de 37 años, que acudió al servicio de urgencias refiriendo rectorragia de tono rojo oscuro. A y B) Las imágenes de la tomografía computarizada (TC) con contraste muestran una estructura tubular de terminación ciega que nace de las asas ileales (flecha gruesa) conectada al íleon terminal por un cuello ancho (flechas finas). Presentó un contenido hiperdenso, correspondiente a contenido hemático (punta de flecha). C) La reconstrucción coronal mostró el divertículo de Meckel (flecha gruesa) y una arteria larga, delgada y sin ramificaciones que nace de la arteria mesentérica superior, que se corresponde con la arteria onfalomesentérica persistente (puntas de flecha). La TC no mostró hemorragia activa. Los hallazgos histopatológicos confirmaron la presencia de úlceras y de mucosa gástrica heterotópica.
Los enterolitos en el DM son un hallazgo poco frecuente (3-12%)12; sin embargo, su identificación es un signo de utilidad5 (fig. 2). Se cree que se forman como resultado de la estasis. La litiasis se presenta normalmente en ausencia de mucosa gástrica ectópica, dado que crea un entorno ácido que evita la precipitación de sales cálcicas4,12. Aproximadamente el 50% de los enterolitos se pueden observar con radiografía abdominal simple convencional. Sin embargo, la TC simple es más útil para el diagnóstico, ya que típicamente aparecen facetados, laminados o poseen una calcificación periférica12.
A-D) Varón de 69 años con diagnóstico endoscópico de carcinoma colorrectal. A) La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso para la estadificación prequirúrgica reveló una estructura tubular de terminación ciega (flechas gruesas) y enterolitos dentro de la luz (puntas de flecha), que se correspondió con un divertículo de Meckel asintomático.
A continuación, describiremos los signos observados con la TCMD que ayudan en el diagnóstico del DM relacionado con complicaciones como obstrucción intestinal, inflamación y hemorragia intestinal activa.
Obstrucción intestinalLa obstrucción tras DM es una complicación frecuente (12-23%)12, especialmente en adultos (40%)17. Puede presentarse debido a un vólvulo o a una hernia interna relacionada con la persistencia de una banda fibrótica que conecta el divertículo con el ombligo; a una invaginación intestinal, o debido a la incarceración del asa intestinal que contiene el divertículo de Meckel, en una hernia inguinal, umbilical o femoral, ocasionando un cuadro de oclusión intestinal, que requiere un tratamiento quirúrgico de urgencias5.
La TCMD es una técnica sensible para el diagnóstico de la obstrucción del intestino delgado. El DM aparece como una estructura tubular de terminación ciega que comunica con el intestino delgado generalmente en el lugar de la zona de transición del intestino obstruido (fig. 3).
Varón de 32 años, ingresado en nuestro hospital con obstrucción del intestino delgado y sin antecedentes de cirugía previa. A) Radiografía abdominal simple que muestra múltiples asas dilatadas del intestino delgado (flechas) y gas intraparietal, que se corresponde con una neumatosis intestinal en la región hipogástrica (puntas de flecha). B-E) Tomografía computarizada intravenosa con contraste donde se aprecia un divertículo de Meckel gigante con cuello estrecho (flechas blancas finas) en el lugar de la zona de transición del intestino obstruido y neumatosis intestinal (flecha negra) debida a isquemia diverticular. Los hallazgos quirúrgicos confirmaron el divertículo de Meckel que causaba la obstrucción mecánica del intestino delgado.
En ocasiones, el DM puede invertirse, lo que sirve de punto de partida para una invaginación intestinal; con la TC, el DM invertido aparece como una masa grasa intraluminal en el intestino delgado distal, como resultado del atrapamiento de grasa mesentérica dentro del saco diverticular invertido9,11,20. La fisiopatología subyacente de este fenómeno no se comprende con claridad. Se cree que la inversión del DM ocurre por la existencia de movimientos peristálticos anómalos debido a una ulceración o a un tejido ectópico en la base del DM4. Una lesión polipoidea en el íleon que consta de un núcleo graso y un revestimiento externo grueso y no graso con realce con el contraste, que se corresponde con la pared diverticular formada por capas completas de pared intestinal, debe sugerir el diagnóstico de un DM invertido. Sin embargo, la obstrucción asociada a la invaginación intestinal es una enfermedad rara en adultos3 y, por consiguiente, deben considerarse otras causas12,20, como la invaginación intestinal causada por tumores benignos (lipoma) o malignos (metástasis, linfoma)5.
Además, podrían coexistir diferentes complicaciones. La inflamación del DM también puede desembocar en obstrucción del intestino delgado; en este caso, una TC con contraste demuestra signos asociados de cambios inflamatorios mesentéricos y diverticulares en el punto de transición de las asas dilatadas del intestino delgado que incluso podrían complicarse y dar lugar a neumatosis intestinal (fig. 3).
InflamaciónLa inflamación del DM que provoca diverticulitis parece ser más frecuente en adultos (5-19%) que en niños12,17. Estos pacientes presentan dolor abdominal que simula otras complicaciones como apendicitis, absceso tuboovárico o piosalpingitis en mujeres21,22 cuando el dolor agudo en el cuadrante inferior derecho cursa con fiebre, náuseas y vómitos. La inflamación del DM podría darse tras una ulceración péptica, resultante de la secreción ácida relacionada con mucosa gástrica heterotópica o por la obstrucción del cuello diverticular por enterolitos o cuerpos extraños con estasis e infección bacteriana posterior (fig. 3 y fig. 4). La diverticulitis también puede ser el resultado de una torsión diverticular que cause isquemia y cambios inflamatorios17. La inflamación del DM puede complicarse por perforación y peritonitis o podría desembocar en adherencia inflamatoria y obstrucción intestinal, como se mencionó anteriormente. Una apariencia normal del ciego y del apéndice vermiforme son signos útiles que sugieren diverticulitis de Meckel.
A-D) Varón de 52 años con antecedentes de dolor en fosa ilíaca derecha, pérdida de apetito, náuseas, vómitos y aumento tanto del número de leucocitos como del nivel de proteína C reactiva con sospecha clínica de apendicitis. Una tomografía computarizada mostró una estructura diverticular que comunicaba con el intestino delgado, con un enterolito laminado dentro de la luz (puntas de flecha) asociado a signos inflamatorios en la grasa mesentérica adyacente (flechas gruesas) y una perforación localizada, con presencia de imágenes aéreas extraluminales (flechas finas).
La hemorragia es el cuadro clínico inicial más frecuente y se ha descrito con mayor frecuencia en niños menores de 2 años y en adultos jóvenes (15-28%)12. En general, se debe a úlceras producidas por secreción ácida de la mucosa gástrica heterotópica localizada en el divertículo4,5. La hemorragia podría presentarse con mayor frecuencia como anemia por hemorragia intermitente indolora o como hemorragia masiva aguda. Las heces de los pacientes pueden presentarse como melenas o con el típico tono rojizo brillante con aspecto de “mermelada de grosella”5,6,13.
En la TC sin contraste, un DM hemorrágico puede aparecer como una estructura tubular de terminación ciega que nace de las asas del íleon con una pared gruesa y con un contenido hiperdenso, que se corresponde con la sangre (fig. 1b). La angiografía por TCMD puede identificar una extravasación del medio de contraste en casos de hemorragia activa, cuando la hemorragia exceda de 0,3/0,5 ml/min (una velocidad ligeramente inferior al valor límite asignado a la angiografía por catéter)9. Cuando se observa una extravasación activa del medio de contraste en las asas ileales distales sin anomalías subyacentes en la TC, se debe tener en cuenta el diagnóstico de DM hemorrágico (fig. 5)4. La angiografía por TCMD también puede identificar una arteria onfalomesentérica persistente que nace como rama terminal desde ramas medias o distales de la arteria mesentérica superior (figs. 5, 6 y 7)3,6,23. El diagnóstico diferencial de una hemorragia activa en el íleon terminal debe incluir la hemorragia por angiodisplasia o vasculitis, la hemorragia por aneurisma roto de la arteria ileocólica y la hemorragia asociada a un tumor subyacente del intestino delgado.
Varón de 48 años que acudió al servicio de urgencias por hemorragia gastrointestinal. A y B) Tomografía computarizada que revela una estructura tubular de terminación ciega en el cuadrante inferior derecho del abdomen (flechas) con extravasación del medio de contraste inyectado por vía intravenosa (punta de flecha). C) La reconstrucción multiplanar coronal mostró el divertículo en la región ileal derecha (flecha) y la arteria vitelointestinal (punta de flecha).
Varón de 19 años que presentó rectorragia intermitente. A) Tomografía computarizada que muestra una estructura diverticular en la pelvis (flecha) con pared gruesa realzada en su parte distal (punta de flecha) que se corresponde con el tejido gástrico y pancreático demostrado histológicamente. B) Una imagen de proyección de máxima intensidad en el plano coronal mostró una arteria vitelointestinal (flecha) que nacía de la arteria ileocólica y con ramificación en el cuello diverticular. También reveló una pared nodular gruesa realzada en su terminación ciega (punta de flecha), que se corresponde con la mucosa heterotópica. C) Las imágenes obtenidas durante la cirugía laparoscópica mostraron el divertículo de Meckel íntegro desde su cuello (flecha gruesa) hasta su extremo distal (flecha fina).
Mujer de 19 años que presentó hemorragia gastrointestinal baja intermitente. A) La enteroclisis por tomografía computarizada (TC) reveló una estructura diverticular en la fosa supravesical (flecha). B) La angiografía por TC mostró extravasación del medio de contraste inyectado por vía intravenosa (punta de flecha) en el interior del divertículo (flechas), correspondiente a hemorragia intestinal activa. C) La imagen en el plano coronal oblicuo mostró el divertículo de Meckel (flecha gruesa), su cuello (flechas finas), el asa ileal de la que nace (puntas de flechas) y un contenido hiperdenso, que se corresponde con la sangre (asterisco). D) La reconstrucción en proyección de máxima intensidad en el plano frontal mostró la arteria onfalomesentérica, que irrigaba el divertículo de Meckel (flechas). E) La imagen obtenida durante la cirugía mostrando el divertículo.
Los DM invertidos también pueden causar hemorragia gastrointestinal (fig. 8) producida por la presencia de úlceras, incluso en ausencia de mucosa gástrica heterotópica, por el traumatismo mecánico repetido a la mucosa por invaginaciones intermitentes o por un flujo sanguíneo afectado al DM que provoca isquemia20.
Varón de 64 años que presentó hemorragia gastrointestinal baja aguda. A) La angiografía por tomografía computarizada (TC) mostró extravasación activa del medio de contraste intravenoso dentro de la luz del íleon (flecha). B) La reconstrucción multiplanar coronal de la TC mostró con claridad un divertículo de Meckel invertido en el íleon con una pared gruesa (flecha gruesa) y una zona ulcerada (flecha fina). C) La reconstrucción sagital mostró el divertículo de Meckel invertido (flecha) y la extravasación del medio de contraste intravenoso, correspondiente a hemorragia activa.
La enterografía por TCMD, que combina la resolución espacial y temporal mejorada de la TCMD con grandes volúmenes de material de contraste entérico neutro ingerido para permitir la visualización de la pared del intestino delgado, es una buena herramienta diagnóstica en pacientes con hemorragia gastrointestinal de origen indeterminado y puede ayudar a distinguir el DM de asas normales del intestino delgado (fig. 7)8.
La TCMD también puede sugerir la presencia de mucosa heterotópica (gástrica o pancreática) cuando se demuestra un realce de la pared nodular dentro del DM (fig. 6)8,11,23, que se corresponde con la tinción densa de la arteria vitelina descrita anteriormente con la angiografía convencional. La identificación por imágenes de la mucosa ectópica en un DM es importante, dado que es el principal factor de riesgo de complicaciones graves como hemorragia, inversión del DM, obstrucción del intestino delgado o inflamación5,8. El diagnóstico diferencial debe incluir neoplasias surgidas en el DM, que son muy raras (incidencia de notificación del 0,5-3,2%)14 siendo las más frecuentes los tumores carcinoides, aunque también se han notificado tumores del estroma gastrointestinal (GIST, gastrointestinal stromal tumor), leiomiosarcomas, carcinosarcomas y adenocarcinomas8. Los tumores carcinoides son generalmente pequeños, únicos y asintomáticos5,6, y rara vez causan un síndrome carcinoide típico, aunque con frecuencia se comportan como tumores malignos con un alto riesgo de diseminación metastásica. Con la TCMD, la apariencia de los tumores neuroendocrinos y de los GIST en un DM puede ser similar a una mucosa heterotópica. Cuando se observa una masa nodular en un DM, debe extirparse quirúrgicamente el divertículo, dado que podría tratarse de un tumor o de mucosa heterotópica que podría provocar complicaciones14.
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Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
