La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en los últimos 20 años en una insustituible y fiable herramienta diagnóstica por imagen de alta resolución en la estadificación inicial, reestadificación y seguimiento postratamiento de los pacientes con cáncer. La TC, al igual que otras técnicas de imagen convencionales como la ecografía o la resonancia magnética aplicadas al seguimiento de pacientes oncológicos, fundamenta su poder diagnóstico en cambios morfológicos y realces anormales de los tejidos (tras la administración de contraste) producidos por los tumores1. La experiencia clínica del día a día, sin embargo, se encarga de recordarnos que la diferenciación entre lesiones benignas y malignas mediante TC no siempre es posible, especialmente cuando hay cambios postratamiento (cirugía, radioterapia, etc.).
La tomografía por emisión de positrones (PET) tras la administración de F-18 fluorodeoxiglucosa (FDG) es una técnica diagnóstica en expansión que proporciona, a diferencia de la TC, información preferentemente metabólica sobre las características funcionales de los tumores y la respuesta a los diferentes tratamientos de los mismos. La principal restricción de la PET reside en su limitada resolución anatómica (comparada con la de la TC) y en la dificultad para identificar focos patológicos de hiperactividad metabólica en regiones anatómicas cercanas a órganos con captación fisiológica variable (como el estómago o el riñón, por ejemplo)2,3.
La aparición de nuevas herramientas diagnósticas como la PET/TC combinada permite fusionar y correlacionar con un alto grado de precisión imágenes anatómicas (obtenidas con la TC) y funcionales (obtenidas con la PET), con la consiguiente mejor interpretación de los hallazgos que si se obtuvieran a partir de dos técnicas no combinadas4-7. Esta nueva modalidad diagnóstica representa un importante avance en la medicina, y ha abierto nuevos horizontes desde el punto de vista diagnóstico, terapéutico y de la investigación en muchas disciplinas médicas (medicina nuclear, radiología, oncología médica, oncología radioterápica, cardiología, etc). Además de abrir nuevas puertas, esta potente técnica ha introducido una serie de nuevos artefactos específicos y pitfalls cuya identificación y correcta interpretación es importante conocer a la hora de informar estudios de pacientes oncológicos8.
El presente artículo describe y revisa los artefactos y pitfalls más frecuentes en PET/TC. Su detección y adecuada interpretación es esencial si se tienen en cuenta las potenciales implicaciones que pueden llegar a tener en el manejo de los pacientes con cáncer. La inmensa mayoría de los artefactos que se describen a continuación son correctamente interpretables si se conocen los aspectos técnicos básicos en que se basa la PET/TC, y si se correlacionan de forma directa las imágenes de PET con sus "correspondientes" imágenes de TC. Como en cualquier otra prueba diagnóstica, si bien en el caso de la PET/TC es probablemente más evidente, es necesaria una estrecha colaboración entre las diferentes disciplinas implicadas en esta técnica (médicos nucleares, radiólogos, físicos, oncólogos, etc.).
PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS DE LA PET/TC
La valoración del metabolismo de la FDG en las imágenes de PET (y de PET/TC) se puede realizar de diferentes formas, si bien la más empleada en la práctica clínica es la inspección visual (análisis cualitativo) directa, comparando la actividad metabólica de una lesión con la denominada actividad metabólica "de fondo" (por ejemplo, la actividad que exhibe el parénquima hepático o el mediastino). El índice semicuantitativo más utilizado en los estudios clínicos rutinarios es el denominado valor de captación estandarizado o SUV (standardized uptake value), y que se define como el cociente entre la concentración de FDG en la lesión y la dosis inyectada dividida por el peso corporal del paciente. La medición del SUV es especialmente útil en el seguimiento postratamiento de los tumores, ya que al compararla con la del SUV basal (pretratamiento) permite conocer la respuesta metabólica del tumor al tratamiento empleado.
En general todos los pacientes deben guardar ayuno de al menos 4 horas (en muchos centros se recomiendan 6 horas de ayuno) antes de la administración de FDG, permitiéndose la ingesta de agua. Este ayuno consigue mantener unos niveles bajos de insulina en plasma, con lo que se conseguirá minimizar la captación de FDG por parte del tejido muscular, de la grasa y del miocardio. La glucemia basal se mide antes de administrar la FDG, e idealmente debe de ser menor de 180-200 mg/dl para evitar la inhibición competitiva de las células por la FDG. Si un paciente diabético presenta una glucemia basal excesivamente alta (> 200 mg/dl) es preferible citarlo otro día y no administrarle insulina, pues su administración sólo conseguirá incrementar la actividad metabólica de fondo (tejidos muscular y adiposo) y, secundariamente, disminuir la captación de FDG por parte de la lesión tumoral (fig. 1). Además, los pacientes deben guardar reposo relativo durante las horas previas al estudio. Tras la administración de 10 mCi de FDG por vía intravenosa el paciente debe permanecer quieto y tranquilo durante los 60 minutos (aproximadamente), que es lo que tarda en biodistribuirse por el organismo, sin hablar ni masticar (especialmente si se sospecha patología en la región del cuello) (fig. 2). Es recomendable que los pacientes vacíen su vejiga antes de comenzar la exploración; en aquellos pacientes incontinentes (fig. 3) o con historia de cáncer rectal o ginecológico puede ser preferible el sondaje vesical para evitar una acumulación excesiva de FDG excretada en la vejiga, la cual podría dificultar la detección de recurrencias locales. Transcurrido el tiempo de biodistribución de la FDG (que en general suele ser de una hora), el paciente es conducido a la mesa del equipo. Primero se adquiere el estudio de TC y a continuación el de PET (en ambos estudios se recorre la misma longitud del paciente). En los equipos de PET/TC de última generación (dotados de TC multidetectores y de PET con cristales de oxiortosilicato de lutecio) un estudio de cuerpo entero convencional viene a durar unos 20-25 minutos en total. Es muy importante que el paciente permanezca lo más quieto posible durante todo este tiempo, ya que pequeños cambios posturales entre la adquisición de la TC y la de la PET puede acarrear serias consecuencias a la hora de fusionar (e interpretar) las imágenes. La extravasación venosa (de FDG y/o contraste intravenoso) es una complicación potencial que puede originar estudios de calidad subóptima.
Fig. 1.--Imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) coronal de mala calidad en paciente diabético con hiperglucemia y con antecedente de un linfoma de bajo grado, en la que se observa un patrón atípico de distribución de la fluorodeoxiglucosa (FDG). El radiofármaco se acumula preferentemente en el tejido muscular y lo hace escasamente en el tejido tumoral, por lo que la calidad diagnóstica del estudio queda comprometida. Obsérvese la intensa captación de FDG por parte del músculo deltoides izquierdo (punta deflecha).
Fig. 2.--Hipercaptación de fluorodeoxiglucosa (FDG) de la musculatura laríngea intrínseca en un paciente con un cáncer de cavum que no respetó el reposo vocal durante la fase de biodistribución de la FDG. (A) La imagen axial de tomografía por emisión de positrones (PET) a nivel de la laringe muestra una captación focal en línea media de FDG de intensidad moderada (flecha). Obsérvense asimismo dos bandas simétricas hipercaptantes (puntas de flecha) a ambos lados de la captación focal. (B) Imagen axial de tomografía computarizada (TC) al mismo nivel que la imagen (A). (C) Imagen axial fusionada de PET/TC al mismo nivel que (A) y (B), en la que se comprueba que la captación metabólica central de FDG corresponde a los músculos laríngeos intrínsecos. Las dos bandas hipermetabólicas a ambos lados de la captación focal (puntas de flecha) se localizan en la grasa cervical (tejido adiposo metabólicamente activo).
Fig. 3.--Ejemplo de contaminación urinaria y su efecto en las imágenes de PET en una paciente incontinente con un linfoma no Hodgkin de células T y múltiples masas subcutáneas. (A) La imagen PET coronal muestra varios focos patológicos de hipercaptación en el tórax (flechas) y en el periné (punta de flecha). (B) Imagen PET axial a nivel del periné, donde se observa una captación focal (punta de flecha) que podría interpretarse como otra masa subcutánea en esta paciente. Las imágenes axiales TC (C) y PET/TC (D) correspondientes demuestran que no hay masas en el periné, por lo que la acumulación de FDG se debe a contaminación urinaria en una paciente incontinente.
No hay consenso en el momento actual sobre el protocolo óptimo para la realización de una PET/TC. En principio se podría generalizar que un departamento de medicina nuclear tenderá a darle un enfoque más funcional (o metabólico) que un departamento de radiología, más interesado en no perder información anatómica que pueda resultar útil en ciertos casos. Algunos autores son partidarios de no emplear contraste intravenoso, alegando como motivo fundamental la posible aparición de artefactos (que más adelante comentaremos). Otros autores prefieren utilizar corrientes de tubo bajos (tan bajos como 40 mA) en la adquisición de las imágenes de TC, ya que son suficientes para conseguir una adecuada corrección de la atenuación de las imágenes de PET y para obtener una fusión de imágenes de calidad aceptable. No obstante, en pacientes obesos, y en los que las extremidades superiores se encuentran a lo largo del cuerpo del paciente es deseable aumentar la intensidad de corriente en el tubo de la TC para minimizar los artefactos por endurecimiento de haz, y para que éstos no degraden las imágenes de PET (las cuales se basan en las imágenes de TC). Las numerosas publicaciones recientes sobre los diversos protocolos ponen de manifiesto estas controversias y diferencias "conceptuales" sobre la PET/TC9-12, si bien hay una tendencia progresiva (a medida que se detectan e interpretan mejor los posibles artefactos) a la mayor liberalización en la utilización de contrastes (oral e intravenoso) y al empleo de corrientes de tubo con utilidad diagnóstica13-15. Otro aspecto técnico muy debatido es el protocolo de respiración óptimo, ya que la utilización de protocolos de respiración diferentes (espontánea durante la adquisición de la PET y suspendida durante la de la TC) puede condicionar la aparición de artefactos y una fusión discordante de las imágenes funcionales y anatómicas16. Los problemas y artefactos específicos de la técnica de PET/TC serán tratados de forma más extensa y detallada más adelante.
CAUSAS DE CAPTACIÓN FISIOLÓGICA VARIABLE DE FLUORODEOXIGLUCOSA
Los artefactos y pitfalls relacionados con la captación variable y fisiológica de FDG en las imágenes de PET, al igual que los relacionados con la captación patológica no maligna de FDG (ver más adelante), ya han sido descritos ampliamente en la literatura científica3,17-19. No obstante, en esta revisión se pretende hacer hincapié en el importante papel que la PET/TC, como técnica combinada y en contraposición a la PET aislada, desempeña en la detección y correcta interpretación de dichos artefactos, al permitir una correlación directa y cuasiperfecta de las imágenes metabólicas con sus correspondientes imágenes anatómicas.
Tubo digestivo
Cualquier segmento del tubo digestivo puede captar FDG de forma focal (segmentaria), parcheada o difusa, y además con una intensidad variable (tenue, moderada o intensa). Se desconoce la etiología exacta de esa captación fisiológica del tracto gastrointestinal, pero probablemente sea multifactorial. Entre las causas descritas de dicha captación se encuentran la actividad metabólica del músculo liso, la actividad metabólica de la mucosa y/o del tejido linfoide asociado a mucosas, y la excreción activa de FDG17. Generalmente la presencia en una imagen PET de una captación de FDG de morfología lineal o tubular en el abdomen permite distinguirla de otros focos de captación patológica, pero en ocasiones la captación fisiológica es de carácter focal o nodular y muy intensa (como en el fundus gástrico o en el ciego)20. Sin una correlación anatómica precisa, dichas captaciones focales e intensas de FDG (no patológicas) no podrían ser correctamente interpretadas, e incluso podrían confundirse con captaciones de tipo tumoral (fig. 4). La utilización de contraste oral (en el componente de TC de un estudio de PET/TC) permite visualizar el tubo digestivo y ayuda a correlacionar mejor los hallazgos de las imágenes PET con un intestino normal desde el punto de vista anatómico, por lo que es probable que con la PET/TC disminuya la proporción de falsos positivos con respecto a la PET aislada. Se ha sugerido que el contraste yodado oral puede producir una sobreestimación falsa del SUV (ver más adelante) de las imágenes de PET, y por tanto provocar un falso foco de hiperactividad metabólica en el abdomen, si bien varios artículos recientes concluyen que dicho efecto es poco frecuente y clínicamente no significativo13,14,20,21.
Fig. 4.--Captación focal de fluorodeoxiglucosa (FDG) en el colon transverso de una paciente con cáncer de cérvix. (A) Imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) axial en la que se visualiza una captación focal de FDG (flecha) de intensidad moderada en el hemiabdomen derecho, difícil de interpretar sin una correlación anatómica. Las imágenes axiales de tomografía computarizada (TC) (B) y PET/TC (C) a ese mismo nivel muestran un segmento de colon transverso sin alteraciones morfológicas. Una colonoscopia realizada a la paciente confirmó que el colon era normal.
Aparato genitourinario
El tracto urinario es otra fuente potencial de artefactos de las imágenes de PET tras la administración de FDG. A diferencia de la glucosa, la molécula de FDG no es reabsorbida por los túbulos renales, por lo que pueden aparecer focos de hipercaptación de FDG en cualquier segmento del tracto urinario (sistemas colectores renales, uréteres y vejiga). En la mayor parte de los estudios de PET la morfología, localización e intensidad de las captaciones del tracto urinario permite asegurar sin correlación anatómica que dichos focos de actividad metabólica corresponden a la vía urinaria. Sin embargo, la acumulación focal de FDG en algunos cálices renales dilatados, en pelvis extrarrenales, en dilataciones ureterales segmentarias o en divertículos vesicales puede plantear dificultades diagnósticas si no se dispone de imágenes anatómicas para su correcta interpretación8,17. La PET/TC, gracias al corregistro de las imágenes metabólicas y morfológicas, permite confirmar que dichos focos de hiperactividad metabólica corresponden a captaciones del tracto urinario, y no a lesiones de órganos vecinos como a tumores suprarrenales, adenopatías, o lesiones de la cola del páncreas. Algunos autores recomiendan una adecuada hidratación del paciente y la administración de furosemida intravenosa para facilitar el lavado y minimizar la estasis de FDG en los sistemas colectores renales y uréteres, si bien estos métodos no son uniformemente efectivos en todos los casos19,22. Otros autores aconsejan el sondaje vesical de los pacientes (con o sin lavado con suero fisiológico) para disminuir al máximo la actividad metabólica de la orina acumulada en la vejiga; la aparición de la PET/TC, una vez más, permite correlacionar mejor los hallazgos de las imágenes de PET con los de las imágenes de TC, por lo que en la mayor parte de los estudios puede prescindirse del sondaje vesical, exceptuando en los casos de incontinencia urinaria o de pacientes con historia de cáncer rectal o ginecológico, tal y como se ha mencionado en el apartado de "Preparación del paciente y consideraciones técnicas".
Tanto el endometrio como los cambios inflamatorios de los ovarios durante la ovulación pueden captar FDG de forma variable en mujeres premenopáusicas, y dichas captaciones no deben confundirse con masas pélvicas o presacras23,24 (fig. 5). Asimismo el parénquima testicular puede mostrar una actividad metabólica moderada, especialmente en varones jóvenes25. La PET/TC correlaciona de forma óptima estos hallazgos, al permitir comparar las imágenes funcionales con sus correspondientes imágenes morfológicas.
Fig. 5.--Captación de fluorodeoxiglucosa (FDG) por parte del endometrio de una paciente con carcinoma de colon. Las imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET) coronal (A) y axial (B) muestran una captación de FDG en la región presacra (flecha), difícil de localizar sin una correlación morfológica. Las imágenes axiales correspondientes de tomografía computarizada (TC) (C) y PET/TC (D) demuestran que dicha actividad metabólica corresponde a una cavidad endometrial (endometrio) de aspecto radiológico normal (flecha).
Glándula tiroidea y otras captaciones fisiológicas al nivel del cuello
La glándula tiroides, al igual que las glándulas salivales, puede presentar en las imágenes de PET una captación fisiológica de FDG de intensidad leve o moderada26. Otra causa relativamente frecuente de hiperactividad metabólica fisiológica de intensidad variable a nivel cervical se debe a la captación de FDG por parte del anillo linfático de Waldeyer27, especialmente de la adenoides en niños y de las amígdalas palatinas en adultos jóvenes (fig. 6). Generalmente estas captaciones de FDG son fáciles de reconocer, pero ocasionalmente y en ausencia de una correlación anatómica directa, pueden plantear dilemas diagnósticos. La PET/TC, gracias al corregistro de las imágenes anatómicas y metabólicas, permite interpretar correctamente estos cúmulos variables de FDG y descartar una causa patológica de los mismos.
Fig. 6.-- Acumulación de fluorodeoxiglucosa (FDG) en amígdalas palatinas de un paciente joven de 25 años con antecedente de enfermedad de Hodgkin. (A) Imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) axial al nivel de la orofaringe que muestra una captación bilateral y discretamente asimétrica (flechas) de ambas amígdalas (izquierda mayor que derecha). Las imágenes axiales correspondientes de tomografía computarizada (TC) (B) y PET/TC (C) revelan una hipertrofia levemente asimétrica de ambas amígdalas. Una biopsia de la amígdala izquierda demostró tejido linfoide normal.
Sistema osteomuscular y tejido adiposo metabólicamente activo
Aunque los distintos grupos musculares (músculo estriado) no suelen mostrar una actividad metabólica significativa, a veces pueden exhibir una acumulación de FDG moderada o intensa, especialmente en pacientes ansiosos con una contracción muscular inconsciente. Si el paciente realiza una actividad mus cular voluntaria (aunque sea leve) durante la fase de biodistribución de FDG (inmediatamente antes de la realización de la PET), ésta puede acumularse en los grupos musculares implicados en dicha actividad. Los grupos musculares que con mayor frecuencia presentan una actividad metabólica incrementada en pacientes con ansiedad son los músculos paravertebrales de las regiones cervical y dorsal, y suelen mostrar un patrón de captación bilateralmente simétrico18,19. Sin embargo, a veces se observan captaciones musculares asimétricas de FDG (a menudo sin una clara causa que las provoque) que pueden llegar a plantear problemas diagnósticos (fig. 7) si no se dispone de imágenes anatómicas con las que correlacionarlas.
Fig. 7.-- Captación muscular asimétrica en un paciente con antecedente de cáncer de pulmón. (A) La imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) coronal muestra una captación intensa en la mitad izquierda del macizo facial (flecha). (B) Imagen PET axial al nivel de la orofaringe, en la que se observa dicha captación en la región lateral izquierda del macizo facial (punta de flecha). Las imágenes axiales correspondientes de tomografía computarizada (TC) (C) y PET/TC (D) demuestran que la acumulación de fluorodeoxiglucosa (FDG) corresponde a un músculo masetero izquierdo morfológicamente normal, confirmando la naturaleza funcional de dicha captación.
Hasta la introducción de la técnica combinada de PET/TC se pensaba que un característico patrón de captación de FDG en PET consistente en una hiperactividad metabólica intensa y bilateral del cuello, de las fosas supraclaviculares y de las regiones paravertebrales se debía a una contracción involuntaria de los grupos musculares de esas áreas. La excelente correlación anatómica y funcional de la PET/TC (fig. 8) ha demostrado que dicha actividad metabólica no se localiza en los grupos musculares, sino en el tejido adiposo de esas regiones28 (tejido graso pardo metabólicamente activo).
Fig. 8.--Ejemplo de tejido adiposo metabólicamente activo en una paciente joven con antecedente de linfoma no Hodgkin. (A) Imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) coronal en la que se observa una captación de FDG bilateral y simétrica, de elevada intensidad en ambas regiones supraclaviculares (flechas). (B) Imagen PET axial a nivel de los troncos supraaórticos que muestra varios focos de actividad metabólica en mediastino y en la periferia de ambos pulmones (puntas de flecha). La imagen axial de tomografía computarizada (TC) (C) al mismo nivel que la imagen (A) no muestra alteraciones anatómicas. La imagen de fusión PET/TC (D) localiza dichos focos hipercaptantes en el tejido adiposo del mediastino y de ambas fosas axilares.
Otras captaciones musculares fisiológicas de FDG relativamente frecuentes ocurren en los músculos genioglosos, encargados de evitar que la lengua se desplace posteriormente mientras el paciente permanece en decúbito supino, y en los pilares diafragmáticos de algunos sujetos.
Médula ósea
La médula ósea presenta generalmente una actividad metabólica leve y homogéneamente uniforme. En los pacientes con una médula ósea hiperregenerativa, como en los que reciben tratamiento con factores estimuladores de colonias granulocíticas o en los que sufren hemorragias graves, puede observarse una captación metabólica intensa de FDG de la médula ósea (fig. 9). El patrón de captación de estos pacientes suele ser uniforme, lo cual ayuda a diferenciarlo del patrón de captación que presentan los pacientes con metástasis óseas, en los que se observa una distribución parcheada de FDG. No obstante, en algunos casos, una médula hiperregenerativa puede enmascarar una lesión ósea metastásica en PET. La PET/TC permitiría, en esos casos de médula hiperregenerativa, la visualización en ventana de hueso de las imágenes de TC para descartar posibles lesiones óseas metastásicas coexistentes17,29.
Fig. 9.-- Intensa captación de fluorodeoxiglucosa (FDG) por parte de la médula ósea hiperregenerativa de una paciente con cáncer de mama en tratamiento con quimioterapia y factores de estimulación de colonias granulocíticas. (A) Imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) coronal que muestra una intensa actividad metabólica difusa de la médula ósea de la pelvis, las caderas y la columna lumbar. La imagen coronal correspondiente de tomografía computarizada (TC) (B) en ventana de hueso muestra las estructuras óseas con una atenuación normal (ausencia de lesiones líticas o blásticas).
CAUSAS DE CAPTACIÓN PATOLÓGICA NO MALIGNA DE FLUORODEOXIGLUCOSA
Fracturas óseas, inflamación e infección
Las fracturas agudas y en proceso de consolidación son causas conocidas de captación de FDG, y su diferenciación de lesiones óseas metastásicas puede resultar difícil30-32 (fig. 10). La causa de dicha captación parece deberse al tejido de granulación y al proceso inflamatorio que se asocian a las fracturas, y que suele durar unos tres meses. Diferentes artropatías inflamatorias y degenerativas también pueden presentar captaciones significativas de FDG, especialmente en las articulaciones acromioclaviculares, esternoclaviculares y glenohumerales (fig. 11). Estas lesiones pueden producir un patrón de captación asimétrico y relativamente intenso, y confundirse por tanto con lesiones tumorales óseas primarias o metastásicas. Otras causas reconocidas de lesiones óseas no malignas con variable avidez por la FDG incluyen la enfermedad de Paget, la displasia fibrosa y las osteomielitis33-35. En todas estas situaciones la PET/TC, gracias a la excelente fusión de imágenes metabólicas y anatómicas, permite una adecuada caracterización del estado del hueso con captación focal de FDG.
Fig. 10.-- Captación focal de fluorodeoxiglucosa (FDG) por una fractura costal izquierda en un paciente con melanoma y antecedente de traumatismo torácico reciente. (A) Imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) axial que muestra un foco de hiperactividad metabólica en la pared torácica izquierda (flecha). (B) Imagen de tomografía computarizada (TC) (ventana de hueso) axial correspondiente en la que se aprecia un foco de fractura en proceso de consolidación en la costilla izquierda (flecha). (C) Imagen PET/TC axial al mismo nivel que (A) y (B) donde se observa la excelente correlación anatómica y metabólica.
Fig. 11.-- Captación focal de fluorodeoxiglucosa (FDG) en el hombro derecho de una paciente con antecedente de cáncer de mama. Imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET) coronal (A) y axial (B) que muestran una captación focal e intensa a nivel del hombro derecho (flecha), interpretable como una metástasis ósea sin una correlación anatómica. Las imágenes axiales de tomografía computarizada (TC) en ventana de hueso (C) y PET/TC (D) correspondientes demuestran que existen focos de osificación que captan FDG en la articulación glenohumeral (y ausencia de lesiones líticas o blásticas en la cabeza humeral), en relación probable con una osteocondromatosis sinovial (confirmado mediante cirugía).
Cualquier proceso inflamatorio o infeccioso asociado a una infiltración tisular por leucocitos y macrófagos (neumonía, sinusitis, abscesos, pancreatitis, etc.) presenta un metabolis mo glucolítico aumentado y, por tanto, pueden mostrar una captación incrementada de FDG3,19. Los cambios inflamatorios asociados a radioterapia a veces son indistinguibles de las recidivas tumorales36. La neumonitis posradioterapia suele producir una captación relativamente uniforme y difusa de FDG en las regiones paramediastínicas, cuya intensidad de capta-ción (midiendo el SUV) disminuye en sucesivos estudios. Sin embargo, en aquellos casos con captación intensa y focal o en los que predomina la necrosis o la cavitación, su distinción con respecto a lesiones tumorales puede llegar a ser difícil37,38.
Ganglios linfáticos y tumores benignos
Debido a la ausencia de referencias anatómicas en las imágenes de PET, la localización exacta de adenopatías cervicales, torácicas o abdominales puede llegar a ser difícil5. En este sentido, la PET/TC representa una gran ventaja con respecto a las imágenes de PET aisladas, ya que permite fusionar de forma óptima las imágenes anatómicas y metabólicas. Aun así, la captación de FDG por parte de un ganglio no es sinónimo de infiltración tumoral del mismo, pues las adenopatías de muchas infea sarcoidosis) son causas no infrecuentes de una hipercaptación metabólica, a menudo muy intensa, de FDG39,40. Una causa menos frecuente de captación de FDG por parte de un ganglio linfático puede observarse cuando se extravasa la FDG en el lugar de inyección; en esta situación, el radiofármaco extravasado es drenado hacia los ganglios linfáticos regionales (generalmente los ganglios axilares), donde se acumula y puede simular una captación falsamente patológica. Por este motivo, y siempre que se pueda, debe evitarse la administración intravenosa de FDG en el brazo ipsilateral a un carcinoma de mama operado41.
Existe un importante número de neoplasias benignas que muestran una avidez variable por la FDG, entre las que se encuentran los leiomiomas uterinos, los tumores de Warthin de las glándulas salivales, los adenomas tiroideos y adrenales, los encondromas, los adenomas de colon, etc. Sin una correlación anatómica adecuada (como la que permite la PET/TC), esta captación variable por parte de algunas de estas lesiones benignas podría confundirse con tumores malignos42-45.
LESIONES TUMORALES MALIGNAS CON ESCASA CAPTACIÓN DE FLUORODEOXIGLUCOSA (POSIBLES FALSOS NEGATIVOS)
De forma breve se enumeran una serie de lesiones tumorales malignas que se caracterizan por su relativa escasa avidez por la FDG. La PET/TC ayuda a detectar, caracterizar e interpretar mejor estas lesiones, gracias a la excelente correlación anatómica y metabólica de las imágenes fusionadas. Entre estas lesiones tumo rales con escasa actividad metabólica se encuentran el carci noma bronquioloalveolar (fig. 12), los carcinoides, los linfomas de bajo grado (como los linfomas asociados al tejido linfoide de las mucosas o los linfomas linfocíticos de células pequeñas), algunos tumores neuroendocrinos, los carcinomas de células renales46-48, etc. Algunos tumores (como la mayor parte de las metástasis cerebrales o de los carcinomas uroteliales) son difíciles de detectar (en las imágenes PET aisladas) debido a que se encuentran en regiones anatómicas con una actividad metabólica de fondo aumentada. Otros tumores malignos que de forma característica presentan una escasa captación de FDG son los que presentan importante componente necrótico y aquellos con degeneración mucinosa49, en los que existe una relativa hipocelularidad y abundante mucina extracelular. Por último, los nódulos pul-monares subcentimétricos (especialmente si son menores de 5-6 mm) pueden no mostrar actividad metabólica alguna en las imágenes de PET, debido al poder de resolución espacial limitado de la PET (fig. 13).
Fig. 12.-- Escasa avidez por la fluorodeoxiglucosa (FDG) de un carcinoma bronquioloalveolar en lóbulo superior izquierdo de una paciente recién diagnosticada (estadificación inicial). Las imágenes PET coronal (A) y axial (B) muestran una lesión en lóbulo superior izquierdo (flecha) con una actividad metabólica discretamente menor que la que presentan las estructuras del mediastino o el hígado ("actividad metabólica de fondo"). En las imágenes axiales correspondientes de tomografía computarizada (TC) (C) y PET/TC (D) con ventana de pulmón se observa un infiltrado alveolar periférico en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo con relativa escasa avidez por la FDG.
Fig. 13.--Nódulo metastásico de 6 mm de diámetro en pulmón izquierdo sin actividad metabólica aparente en un paciente con antecedente de melanoma (reestadificación). La imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) axial (A) a nivel del cayado aórtico no presenta focos de captación de fluorodeoxiglucosa (FDG) aparentes. Las imágenes axiales de tomografía computarizada (TC) (B) y PET/TC (C) correspondientes en ventana de pulmón muestran un pequeño nódulo (flecha) en lóbulo superior izquierdo (por delante de la cisura mayor) sin actividad metabólica, no visualizado en revisiones anteriores. En controles sucesivos este nódulo aumentó de tamaño y aparecieron otros múltiples nódulos metastásicos distribuidos por todos los lóbulos pulmonares.
ASPECTOS Y ARTEFACTOS ESPECÍFICOS DE LA TÉCNICA COMBINADA DE PET/TC
Como se menciona anteriormente, la aparición de la técnica combinada de PET/TC, además de convertirse en una potente herramienta diagnóstica con un impacto muy significativo en los pacientes con cáncer, ha introducido una serie de nuevos artefactos específicos que deben ser conocidos para su correcta interpretación8. A continuación se detallan algunos de estos aspectos particulares de la PET/TC.
En los estudios de cuerpo entero de PET/TC interesa, siempre que sea posible, que los brazos se dispongan por encima de la cabeza para evitar la aparición de artefactos por endurecimiento del haz de rayos X (especialmente a nivel del abdomen superior). Esto es importante no sólo porque estos artefactos pueden disminuir la calidad diagnóstica de la imagen de TC, sino porque pueden "arrastrarse" a las imágenes de PET y degradarlas (fig. 14), ya que éstas se basan en aquéllas (la corrección de la atenuación de las imágenes PET de emisión se realiza con las imágenes TC)8. Cuando la región que interesa estudiar es el cuello, las extremidades pueden disponerse paralelas a lo largo del cuerpo.
Fig. 14.-- Ejemplo de artefactos por endurecimiento de haz en imágenes de tomografía computarizada (TC) coronal (A) y axial (B) en una paciente obesa que no pudo mantener las extremidades superiores por encima de la cabeza. La escasa calidad diagnóstica de estas imágenes de TC se "arrastra" a la imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) coronal (C) (ya que la corrección de atenuación de las imágenes de PET se realiza con las imágenes de TC), la cual presenta un patrón de distribución moteado de la FDG.
Fig. 15.-- Artefacto lineal fotopénico ("frío") en la interfase base pulmonar derecha-hígado (puntas de flecha) en una imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) coronal (A). Imagen de tomografía computarizada (TC) coronal correspondiente (B). Este artefacto puede aparecer cuando se emplea un protocolo de respiración libre durante la adquisición del componente TC del estudio.
Uno de los artefactos de PET/TC más importantes y que más atención ha suscitado se debe al empleo de protocolos de respiración diferentes entre la adquisición de la TC (respiración suspendida) y la de la PET (respiración espontánea)16. Los equipos de TC (especialmente los multidetectores de última generación) adquieren estudios de cuerpo entero en pocos segundos de duración, lo cual permite que se realicen con el paciente en un estado ideal de respiración suspendida. Sin embargo, los equipos de PET tardan varios minutos en adquirirse, por lo que el paciente se encuentra respirando espontáneamente durante el proceso de adquisición. La consecuencia directa es que las imágenes de PET realmente representan una media ponderada de las diferentes posiciones de los órganos durante los ciclos respiratorios. La región anatómica más afectada por este tipo de artefacto es la interfase hígado-pulmón (diafragmas, bases pulmonares, cúpula hepática). Teniendo esto en cuenta, es posible que ocurra un corregistro incorrecto de las imágenes anatómicas (TC) y metabólicas (PET) a nivel de dicha interfase si las primeras se adquieren en una posición respiratoria significativamente diferente de las segundas50. Esta fusión incorrecta podría, eventualmente, localizar erróneamente una lesión de la base pulmonar derecha en la cúpula hepática (o viceversa). En los estudios de PET/TC en los que el paciente inspira profundamente durante la adquisición de la TC, estos artefactos pueden visualizarse como áreas lineales fotopénicas o frías (falsa ausencia de actividad metabólica) en la interfase pulmón-hígado de las imágenes PET (fig. 15). Actualmente se está investigando activamente en la elaboración de protocolos de respiración óptimos que disminuyan la frecuencia de fusiones erróneas de las imágenes de PET/TC16,50. Parece ser que el protocolo de respiración que reduce más la aparición de estos artefactos consiste en la adquisición de la TC (por lo menos de la interfase tórax-abdomen) con el paciente en un estado de espiración no forzada, si bien se están ensayando otros protocolos de respiración durante el estudio de TC (respiraciones superficiales, inspiración suspendida en la adquisición del tórax, etc.).
Otro artefacto característico de la PET/TC combinada puede aparecer con la utilización de contraste yodado intravenoso. Las imágenes artefactuales pueden aparecer en las imágenes PET como falsos focos hipermetabólicos (focos con captación significativa de FDG) cuando el bolo de contraste intravenoso concentrado (escasamente diluido inmediatamente después de su inyección desde una vena periférica, por ejemplo) empleado en el estudio de TC genera imágenes de alta atenuación en las venas subclavia o cava superior13,15. El mecanismo de aparición de este artefacto se debe a que la corrección de la atenuación de las imágenes de PET se basa en las imágenes de TC, y si éstas presentan focos de elevada atenuación en el interior de algunas venas, dichos focos pueden ser malinterpretados ("hipercorregidos") en el proceso de corrección de la atenuación como falsas áreas de hiperactividad metabólica51,52. La comparación directa entre las imágenes de TC y de PET permite localizar los falsos focos de captación de FDG al comprobar (con las imágenes fusionadas de PET/TC) que corresponden a contraste intravenoso concentrado en el interior de las venas. Otra forma de confirmar la naturaleza artefactual de los falsos focos de hiperactividad metabólica consiste en visualizar las imágenes de PET no corregidas (sin corrección de la atenuación con TC), en las que sólo se representa la información de emisión (sin tener en cuenta la información proporcionada por la TC), y en las que, por tanto, no pueden aparecer este tipo de artefactos (fig. 16).
Fig. 16.--Artefacto relacionado con la concentración de contraste yodado intravenoso en la vena yugular interna izquierda de un paciente con antecedente de melanoma. La imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) coronal (A) muestra una hiperactividad metabólica de morfología lineal en el cuello (flechas). La imagen de tomografía computarizada (TC) coronal correspondiente (B) en la que se observa el reflujo del contraste intravenoso (muy concentrado) administrado por una vena antecubital izquierda a la vena yugular interna del mismo lado. En la imagen PET coronal correspondiente sin corrección de la atenuación (imagen de emisión pura) (C) no se visualiza la supuesta hiperactividad metabólica en el cuello, confirmando así la naturaleza artefactual (artefacto debido a la corrección de la atenuación de las imágenes PET con las imágenes TC) de dicha actividad metabólica.
De forma análoga a los artefactos que pueden aparecer con la utilización de material de contraste intravenoso, existe otro grupo de artefactos relacionados con el empleo del contraste oral13,14 y con la presencia de objetos metálicos en el paciente53,54. El mecanismo de formación de este grupo de artefactos es similar al de los artefactos inducidos por el contraste intravenoso, y su traducción en las imágenes de PET (con corrección de la atenuación basada en las imágenes de TC) consiste también en la aparición de falsos focos de hipercaptación de FDG. Afortunadamente, la inmensa mayoría de estos artefactos son fácilmente identificables e interpretables mediante la comparación directa de las imágenes de PET corregidas y las imágenes de TC. También puede asegurarse su naturaleza artefactual si se analizan las imágenes de PET de emisión (no corregidas con TC), en las que no se visualizan esos artefactos. Varios estudios recientes sugieren que el efecto del contraste oral es escaso en la mayor parte de los casos, y cuando aparece no suele ser clínicamente significativo13,14.
CONCLUSIÓN
La nueva tecnología PET/TC es una potente herramienta diagnóstica que permite una fusión y correlación excelente de imágenes anatómicas y metabólicas, y que abre nuevos horizontes en el área del diagnóstico por imagen. En este trabajo hemos revisado la mayor parte del amplio espectro de artefactos y errores diagnósticos que pueden aparecer cuando se interpretan imágenes de PET y, principalmente, de PET/TC de pacientes oncológicos, haciendo especial hincapié en el importante papel que la PET/TC, como técnica combinada y en contraposición a la PET aislada, desempeña en la detección y correcta interpretación de dichos artefactos. La inmensa mayoría de los errores de interpretación y de los artefactos se pueden evitar si se tienen en cuenta los factores técnicos de la PET/TC, los aspectos fisiopatológicos básicos del comportamiento de los diferentes tumores, y si se comparan directamente las imágenes PET con sus correspondientes imágenes de TC.
