Traumatismo de la columna vertebral cervical

Resumen

Las consecuencias de un traumatismo de la columna cervical pueden variar desde lesiones menores estables hasta lesiones complejas e inestables con posibles secuelas neurológicas o afectación vascular.

Los criterios canadienses (Canadian C-Spine Rule) y los criterios NEXUS tratan de identificar a aquellos individuos con bajo riesgo de presentar lesiones por traumatismo cervical y en quienes se puede prescindir con seguridad de la exploración radiológica. En pacientes con alto riesgo, está indicada una prueba de imagen, siendo la técnica de elección, en adultos, la tomografía computarizada multidectector. En ocasiones son necesarios estudios complementarios como una angio-TC de troncos supraaórticos o una resonancia magnética.

Diagnosticar y clasificar estas lesiones pueden ser un desafío para el radiólogo, ya que algunas de ellas pueden ser sutiles y difíciles de detectar. Este trabajo tiene como objetivo describir los hallazgos radiológicos más relevantes y las clasificaciones más utilizadas.

Abstract

Cervical spine trauma encompasses a wide of injuries, ranging from stable, minor lesions to unstable, complex lesions that can lead to neurologic sequelae or vascular involvement.

The Canadian C-Spine Rule and the NEXUS criteria aim to identify individuals with a low risk of cervical spine trauma who can safely forgo imaging tests. In high-risk patients, an imaging test is indicated. In adult patients the imaging test of choice is multidetector computed tomography. Complementary imaging tests such as CT angiography of the supra-aortic vessels and/or magnetic resonance imaging are occasionally necessary.

It can be challenging for radiologists to diagnose and classify these lesions, because some of them can be subtle and difficult to detect. This paper aims to describe the most important imaging findings and the most widely used classification systems.

Introducción

Las lesiones de la columna cervical ocurren en un 5-10% de los pacientes politraumatizados. Aunque su incidencia no es alta, concentran más de la mitad de las lesiones medulares que ocasionan un importante compromiso neurológico e impacto emocional¹. El 65% de las fracturas se localizan a nivel subaxial, debido a su mayor movilidad y proximidad con la rigidez torácica², pero las de la unión craneocervical asocian una mayor morbimortalidad y riesgo de lesiones vasculares.

Destaca su alta prevalencia en la población joven, pues su principal causa son los accidentes de tráfico, siendo también frecuentes las caídas, las agresiones y las lesiones deportivas². En ancianos con columnas espondilóticas hay que sospecharlas incluso tras traumatismos de baja energía. En niños hay mayor riesgo de luxaciones atlantoaxoideas en ausencia de fractura¹.

La detección de estas lesiones está aumentando debido a la optimización de las pruebas de imagen diagnósticas, con implementación en las urgencias de protocolos integrales para los pacientes politraumatizados.

El objetivo de este trabajo es revisar las indicaciones y el tipo de exploración radiológica apropiada ante traumatismos cervicales, su sistemática de lectura y principales hallazgos radiológicos, exponer las clasificaciones más utilizadas y las complicaciones vasculares asociadas.

Pruebas de imagen en el traumatismo cervical

El radiólogo tiene un papel clave en el diagnóstico precoz de las lesiones cervicales traumáticas, lo que permite adoptar un manejo terapéutico adecuado evitando con ello el daño neurológico, cerebrovascular y la deformidad permanentes^3,4.

Las radiografías convencionales pasan por alto entre el 20 y el 57% de las fracturas cervicales^3,4. A pesar de ello, siguen siendo ampliamente utilizadas en urgencias, aunque sus indicaciones no están claramente definidas. Hay guías clínicas que recomiendan la tomografía computarizada (TC) únicamente si las radiografías cervicales muestran alteraciones o si el paciente está obnubilado, existiendo consenso en la obtención de al menos 3 proyecciones: anteroposterior, lateral y de odontoides³.

Desde el año 2008, y con una revisión en 2019, el Colegio Americano de Radiología sitúa la TC como técnica diagnóstica de elección en mayores de 15 años con traumatismo cervical y la resonancia magnética (RM) cuando hay sospecha de lesión neurológica o disco-ligamentaria^3,5,6.

Hay cierto consenso en no recomendar la realización de una RM de forma sistemática si la TC cervical no muestra hallazgos, ya que la tasa de falsos negativos de la TC según la literatura oscila entre el 0,3 y el 5,2%, y la incidencia estimada de lesiones ligamentarias detectadas en la RM en estos casos es muy baja y sin implicaciones terapéuticas^4,6,7.

Los criterios National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) y las normas canadienses de la columna cervical son guías clínicas que sirven para seleccionar a los pacientes que no precisan pruebas de imagen tras un traumatismo cervical³. Las normas canadienses son más eficaces para evitar pruebas de imagen innecesarias, ya que tienen una especificidad del 45,1%⁶. Estos criterios no son aplicables en mayores de 65 años o con columnas rígidas (espondiloartrosis cervical, espondilitis anquilosante, enfermedad de Forestier y columnas con artrodesis) porque suelen presentar lesiones cervicales graves ante traumatismos de baja energía, siendo necesaria la realización de una TC cervical (tabla 1). En pacientes mayores de 15 años con traumatismo cervical y criterios clínicos de riesgo intermedio-alto, la modalidad de elección es la TC.

Tabla 1.

Criterios NEXUS y Normas Canadienses de la Columna Cervical

Criterios NEXUS
No realizar pruebas de imagen si se cumplen todos los siguientes criterios
1) Ausencia de dolor en la línea media espinal
2) Ausencia de focalidad neurológica
3) Nivel de consciencia normal
4) Ausencia de intoxicación por sustancias
5) Ausencia de lesiones distractoras
Normas canadienses de la columna cervical
No realizar pruebas de imagen si el paciente está alerta con 15 puntos en la escala de coma de Glasgow y se cumplen todos los siguientes criterios
1) No se identifican factores de alto riesgo
- Edad mayor o igual a 65 años
- Parestesias en miembros
- Mecanismo del accidente: caída de más de 3 m/5 escalones, traumatismo axial sobre cabeza, colisión entre vehículos a alta velocidad, accidente de bicicleta
2) Presencia de cualquier factor de bajo riesgo
- Colisión trasera entre vehículos excluyendo colisión frontal, atropello por autobús/camión, vueltas de campana y atropello a alta velocidad
- Sedestación en el Servicio de Urgencias
- Ambulatorio en algún momento
- Dolor cervical de aparición tardía
- Ausencia de dolor en la línea media espinal
3) Capacidad para rotar el cuello 45° a la izquierda y a la derecha

Las Normas Canadienses de la Columna Cervical plantean 3 cuestiones: 1) ¿hay factores de alto riesgo?; 2) ¿hay algún factor de bajo riesgo?, y 3) ¿puede el paciente girar activamente la cabeza 45°? Si la respuesta es “NO” a la primera pregunta y “SÍ” a las dos últimas y el paciente tiene un nivel de conciencia normal (15 puntos en la Escala de Coma de Glasgow), se puede prescindir de los estudios radiográficos y descartar clínicamente lesión cervical 3. Estos criterios no son aplicables en mayores de 65 años o con columnas rígidas (espondiloartrosis cervical, espondilitis anquilosante, enfermedad de Forestier y columnas con artrodesis).

En la TC cervical, se debe obtener una reconstrucción ósea y de partes blandas en planos ortogonales con un espesor de corte inferior a 2 mm.

Sistemática de lectura

Se propone seguir una sistemática de lectura para evitar pasar por alto lesiones que no sean muy evidentes⁸, se expone de manera esquemática y se realiza un repaso de las estructuras ligamentarias de la columna cervical (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Sistemática de lectura. TC cervical normal, ventana ósea. A) Reconstrucción sagital, línea media. Líneas vertebrales anterior (línea 1), vertebral posterior (línea 2), espinolaminar (línea 3). Intervalo basión-odontoides (línea 4). Intervalo basión-línea axial posterior (línea 5). Intervalo atlanto-odontoideo (línea 6). Distancia espinolaminar C1-C2 (línea 7). B) Reconstrucción parasagital izquierda. Congruencia articular entre el cóndilo occipital (CO) y la fosa condilar de C1 (líneas 8). Correcta alineación de las facetas articulares (flechas 9). C) Reconstrucción coronal. Articulaciones atlanto-occipital (líneas 1) y atlantoaxiales (líneas 2). Relación odontoides-masas laterales del atlas (línea 3). Relación de las masas laterales del atlas con el axis (línea 4). D) Reconstrucción axial C1. Diámetro del canal (líneas en cruz). Foramen transverso izquierdo (flecha). E) Reconstrucción axial, articulación facetaria C3-C4 (círculo), espacio articular (línea).

Figura 2.

Anatomía ligamentaria de la columna cervical. Resonancia magnética de columna cervical con secuencias potenciadas en T2 (TSE), cortes de 3 mm, planos sagital (A), axial (B) y coronal (C y D). Ligamento longitudinal anterior (LLA) se continúa con la membrana atlanto-occipital anterior. Ligamento longitudinal posterior (LLP) se continúa con la membrana tectoria. Ligamento (Lig.) amarillo se continúa con la membrana atlanto-occipital posterior. Ligamentos inter y supraespinosos se continúan con el ligamento nucal. Ligamento cruciforme (LC): está compuesto por fibras de disposición horizontales y otras verticales (en cruz). Su componente horizontal es el denominado ligamento transverso, el cual se inserta en los tubérculos laterales de C1 pasando por detrás de las apófisis odontoides (AO), es uno de los principales estabilizadores de la región. El componente vertical (extensión superior) del LC está formado por fibras que se extienden desde el clivus a la cara posterior de la (AO). Ligamentos alares: son 2 estructuras que se extienden desde la AO, hacia el sector más interno de los cóndilos occipitales. Ligamento apical: es una estructura fina que se extiende desde la punta de la AO al basión del cráneo.

Lesiones de la unión cráneo-cervical

El enfoque diagnóstico del traumatismo de la unión cráneo-cervical ha evolucionado en los últimos años, con clasificaciones que han presentado modificaciones a lo largo del tiempo, describiremos las más utilizadas por regiones anatómicas.

La AOSpine en el 2018 propone una nueva clasificación para las lesiones de la unión cráneo-cervical, similar a las de las lesiones subaxiales, toracolumbares y sacras, que usa patrones morfológicos de lesiones, combinados con factores clínicos cuyo uso se va extendiendo cada vez más^9,10.

Disociación cráneo-cervical

Separación del occipital con respecto a C1-C2; el término engloba desde una disociación completa a subluxaciones. Suele asociarse a traumatismos de alta energía, por un mecanismo de distracción combinado con flexión o extensión. Es más frecuente en niños. Se considera una lesión inestable con rotura ligamentosa (membrana tectoria y ligamentos alares). En la mayoría de los casos es incompatible con la vida, ya que puede ocasionar lesión medular, de pares craneales o de las arterias vertebrales. Las subluxaciones pueden ser sutiles y menos mortales¹¹.

Se clasifican, según Traynelis et al.¹² en:

• –

  Tipo I: más frecuente. Desplazamiento anterior de los cóndilos.

• –

  Tipo II: más inestable. Separación en el plano longitudinal.

• –

  Tipo III: desplazamiento posterior de los cóndilos.

Hallazgos radiológicos (fig. 3A y B)^11,13:

• –

  Incongruencia articular entre los cóndilos occipitales y las fosas condilares de C1.

• –

  Aumento del espacio articular entre los cóndilos occipitales y las masas laterales del atlas: mayor de 2 mm o la suma mayor de 4 mm.

• –

  Intervalo basión-odontoides: mayor de 10 mm.

• –

  Intervalo basión-línea axial posterior: mayor de 12 mm.

Figura 3.

TC cervical, ventana ósea. A-C) Varón 40 años, accidente de tráfico. Disociación atlanto-occipital con desplazamiento anterior del cráneo (tipo I de la clasificación de Traynelis). A) Reconstrucción sagital, línea media. Aumento de los intervalos basión-odontoides mayor de 10 mm (línea sólida) y basión-línea axial posterior mayor de 12 mm (flecha de 2 puntas), línea axial posterior (línea discontinua). B) Reconstrucción parasagital izquierda. Incongruencia articular entre la fosa condilar de C1 y el cóndilo occipital (CO) que muestra desplazamiento anterior (flecha). C) Reconstrucción coronal. Fractura-avulsión del cóndilo occipital derecho (tipo III de la clasificación de Anderson y Montesano) (punta de flecha), con fragmento desplazado que invade el foramen magno (flecha gruesa). D-F) Varón de 77 años, caída desde su propia altura. Fractura de Jefferson. D) Corte axial. Fractura bilateral del arco anterior del atlas e izquierda del arco posterior (flechas) (tipo III de la clasificación de Jefferson modificada por Gehweiler). E) Reconstrucción parasagital izquierda. Subluxación articular posterior de C1-C2 (flecha). F) Reconstrucción coronal. Asocia fractura de las apófisis odontoides (tipo II de la clasificación de Anderson y D’Alonzo) (flechas).

Fractura de los cóndilos occipitales

Las fracturas de los cóndilos occipitales aparecen en el 3% de los pacientes con un traumatismo cervical cerrado grave³. Indican un mecanismo de alta energía, se suelen asociar a otras fracturas craneocervicales, lesiones de arterias vertebrales y carótidas o de pares craneales bajos. Se dividen según la clasificación de Anderson y Montesano¹⁴:

• −

  Tipo I: fractura conminuta sin/con mínimo desplazamiento, por sobrecarga axial.

• −

  Tipo II: fractura de la base del cráneo que se extiende al cóndilo occipital, por traumatismo directo.

• −

  Tipo III (la más frecuente): fractura avulsión de la inserción del ligamento alar, por hiperflexión y rotación lateral (fig. 3C).

Las lesiones de tipo I y II suelen ser estables, con preservación de los ligamentos alares. La fractura tipo III es inestable, se rompe el ligamento alar o es funcionalmente incompetente por la avulsión. Es importante medir el desplazamiento de los fragmentos condíleos y buscar si se alojan en el foramen magno¹⁵. En la TC puede ser difícil diferenciar entre un tipo I y III.

Fracturas del atlas

Las fracturas de la primera vértebra ocurren en el 2-13% de las lesiones cervicales, con frecuencia como resultado de caídas o impacto directo con mecanismos de hiperextensión o compresión axial de la columna cervical¹⁶. Se describe una distribución bimodal por edad, con un pico en adultos jóvenes y otro en ancianos¹⁷.

La fractura clásica de Jefferson es un estallido C1 en 4 partes que compromete bilateralmente el arco anterior y posterior de la vértebra, aunque es frecuente la fractura de 2 o 3 partes (fig. 3D y E)¹⁸. Se suelen asociar a otras fracturas cervicales, especialmente de C2 (44%) (fig. 3F)_. Rara vez resultan en lesión neurológica porque suelen ampliar el canal.

Clasificación de Jefferson (modificada por Gehweiler et al.¹⁹):

• –

  Tipo I: fractura aislada del arco posterior uni/bilateral.

• –

  Tipo II: fractura aislada del arco anterior uni/bilateral.

• –

  Tipo III (fractura estallido de Jefferson): fractura de ambos arcos unilateral o bilateral.

• –

  Tipo IV: fractura de la masa lateral.

• –

  Tipo V: fractura del arco anterior orientadas transversalmente. Secundaria a la avulsión del músculo largo del cuello o del ligamento atlantoaxial.

El ligamento transverso del atlas es uno de los principales estabilizadores de la articulación atlantoaxial. Para valorar su integridad, la RM es más sensible que la TC, si bien existen signos indirectos en la TC para sospechar su lesión:

• −

  Distancia preodontoidea mayor de 3 mm en adultos y de 5 mm en niños.

• −

  Ángulo predental divergente cranealmente mayor 12° (signo de la «V»).

• −

  La suma del desplazamiento de las masas laterales del atlas respecto a los márgenes externos del axis mayor de 7 mm.

• −

  Avulsión del tubérculo de C1, en la inserción del ligamento transverso.

• −

  Distancia espinolaminar C1-C2 mayor de 8 mm.

En algunos casos puede existir una rotura aislada del ligamento transverso del atlas, sin fractura asociada. Estas lesiones se clasifican, según Dickman et al.²⁰, en:

• –

  Tipo I: rotura intrasustancia del ligamento.

• –

  Tipo II: fractura-avulsión del tubérculo óseo donde se inserta el ligamento transverso en la masa lateral del atlas.

Los principales determinantes del tratamiento quirúrgico son las fracturas cervicales asociadas y la integridad del ligamento transverso, siendo su rotura más frecuente en los tipos III y IV de la clasificación de Jefferson (modificada por Gehweiler et al.¹⁹).

Fracturas del axis

Fracturas de la apófisis odontoides

Constituyen entre el 10 y el 20% de las fracturas cervicales, siendo la más frecuente del axis. La máxima incidencia es también en jóvenes y mayores de 65 años^4,5. Anderson y D’Alonzo las clasificaron en 3 tipos^5,16:

• –

  Tipo I: consiste en un trazo de fractura en la punta de la odontoides y puede asociar lesión de los ligamentos alares.

• –

  Tipo II: son las más frecuentes, con una línea de fractura entre el cuerpo del axis y la odontoides. Si no está desplazada, puede pasar fácilmente desapercibida.

• –

  Tipo III: la fractura se localiza en el cuerpo del axis.

Las de tipo I y III suelen manejarse de forma conservadora. No existe consenso acerca del abordaje terapéutico de las de tipo II, siendo las tasas de consolidación con tratamiento quirúrgico significativamente mayores que con tratamiento conservador¹⁶.

Fractura de Hangman o espondilolistesis traumática del axis

También denominada fractura del ahorcado, representa el 4% de las fracturas cervicales y aproximadamente un 22% de las fracturas del axis^4,16. Se trata de una fractura bilateral de la pars interarticularis, aunque incluye también aquellas fracturas que discurren por los pedículos, cuerpo posterior del axis y láminas^4,5,21. No suelen condicionar compromiso neurológico. La clasificación de Levine las subdivide en 3 tipos^4,5,16,21:

• –

  Tipo I: desplazamiento < 2 mm, sin angulación. Su manejo suele ser conservador (fig. 4A y B).

  
  

  Figura 4.

  TC cervical. A) Reconstrucción sagital cervical que muestra una fractura de Hangman tipo I con desplazamiento < 2 mm, sin angulación (flecha). B) Reconstrucción volumétrica sagital del mismo paciente. C) Rotación fisiológica postural C1-C2, axial: se muestra un ángulo de rotación fisiológico de 40°, comprendido entre los ejes transversales de C1 y C2 trazados a través de la zona media articular de las masas laterales del atlas y de las apófisis articulares superiores del axis. El ángulo rotacional se obtiene en el plano axial, evaluando C1 y C2 simultáneamente en la misma imagen mediante técnica de posprocesado MIP. D) Rotación fisiológica postural C1-C2, reconstrucción sagital en la línea media: no hay desplazamiento anterior de C1 respecto a la apófisis odontoides (flecha). E) Esquema de la clasificación de Fielding. Desplazamiento anterior de C1 (flechas). Tipo I: desplazamiento unilateral de una de las masas de C1 sin desplazamiento del arco anterior del atlas respecto a la apófisis odontoides (3 mm, fisiológico en adultos). Tipo II: desplazamiento anterior unilateral de una de las masas de C1 con desplazamiento del arco anterior del atlas respecto a la apófisis odontoides entre 3-5 mm. Tipo III: desplazamiento anterior de ambas masas laterales del atlas con desplazamiento del arco anterior respecto a la apófisis odontoides > 5 mm. Tipo IV: desplazamiento posterior de C1, odontoides patológica o insuficiente (os odontoideum, apófisis odontoides hipoplásica o fracturada).
• –

  Tipo II: se caracterizan por angulación anterior > 11° con desplazamiento > 2 mm. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico.

• –

  Tipo III: las más infrecuentes, se caracterizan por fractura-luxación o luxación facetaria bilateral, son inestables y precisan cirugía.

Fracturas del cuerpo de C2

Las terceras en frecuencia constituyen un grupo heterogéneo de fracturas que incluye la fractura de las masas laterales. El tratamiento suele ser conservador⁴.

Subluxación rotatoria atlantoaxial

La subluxación traumática en el adulto es inusual²². Las articulaciones atlantoaxiales permiten una rotación axial fisiológica amplia con un máximo estimado de 48-52°^4,5,16.

Se estima que la subluxación bifacetaria puede ocurrir en torno a los 64° y si es mayor implica más probabilidad de que la subluxación rotatoria se transforme en una fijación rotatoria crónica atlantoaxial también denominada subluxación rotatoria atlantoaxial rígida, que no suele ser reducible^4,5,16,22. El diagnóstico temprano es fundamental y no se puede establecer exclusivamente con una TC, pudiendo ser erróneamente diagnosticada simplemente porque el paciente tenga rotada la cabeza durante la prueba¹⁶. La RM objetiva las lesiones ligamentarias y confirma el diagnóstico^22,23. Fielding clasifica esta enfermedad en función del desplazamiento de C1 respecto a la apófisis odontoides en el plano sagital (fig. 4C y E)^4,16:

• –

  Tipo I: es la más frecuente, ocurre en el rango rotacional fisiológico entre C1-C2, sin desplazamiento anterior del atlas (3 mm, fisiológico en adultos), con integridad ligamentosa. Incluye condiciones patológicas y fisiológicas, mal denominadas subluxaciones y, para diferenciarlas, puede ser de utilidad el contexto clínico, la presencia de otras lesiones cervicales asociadas, ya sean traumáticas o no, ángulo rotacional > 52° y la realización de una TC/RM dinámica.

• –

  Tipo II: desplazamiento anterior unilateral de una de las masas de C1 entre 3-5 mm, implica una lesión del ligamento transverso.

• –

  Tipo III: lesión de los ligamentos alares y transverso, que produce un desplazamiento anterior de ambas masas laterales del atlas > 5 mm.

• –

  Tipo IV: infrecuente, se caracteriza por una odontoides patológica o insuficiente (os odontoideum, apófisis odontoides hipoplásica o fracturada) que condiciona un desplazamiento posterior de C1.

Los tipos II y IV pueden condicionar un compromiso raquídeo^4,16. No hay consenso acerca del tratamiento más apropiado²². No obstante, se recomienda el tratamiento quirúrgico si hay una angulación significativa entre C1-C2 (> 30°), focalidad neurológica, desplazamiento > 2 mm con focalidad neurológica o luxación C1-C2 inestable en paciente sintomático¹⁶.

Lesiones subaxiales

Las lesiones subaxiales engloban cualquier afectación, ya sea ósea o ligamentosa, del esqueleto cervical subaxial, que abarca desde C3 hasta C7. Múltiples intentos para clasificarlas han quedado en desuso por la complejidad de integrar diferentes mecanismos lesionales, posiciones y vectores de fuerza, que se combinan entre sí condicionando una elevada variabilidad intra e interobservador²⁴.

Actualmente, las más utilizadas por su facilidad para evaluar y comunicar la gravedad de estas lesiones, y ser más aplicables en la toma de decisiones clínicas, son los sistemas de la AOSpine y SLIC (Subaxial Injury Classification and Scoring)²⁵. Profundizaremos en el sistema SLIC por su gran expansión, practicidad y sencillez (fig. 5)⁴.

Figura 5.

El sistema SLIC se basa en la valoración de 3 categorías (morfología, complejo discoligamentoso y estatus neurológico), que incluyen diferentes variables a las que se adjudica una puntuación en función de su gravedad. Ante la coexistencia de varias se contabilizará únicamente la de mayor puntuación. Finalmente, y en función de la sumatoria obtenida, se decidirá un manejo conservador o quirúrgico. A) Varón de 21 años precipitado. Fractura por compresión: disrupción de la cortical anteroinferior del cuerpo vertebral (flecha) con pequeño fragmento «en lágrima» no desplazado. B) Varón de 56 años precipitado de 6 m. Fractura por estallido o burst: fractura sagital del cuerpo vertebral (flecha) con retropulsión del fragmento posterior al canal medular. C) Varón de 46 años politraumatizado tras caída en bicicleta. Fractura por distracción e hiperextensión: fractura «en lágrima» con avulsión anteroinferior del fragmento (punta de flecha) y fractura desplazada de la apófisis espinosa (flecha). D) Varón de 58 años con traumatismo deportivo. Fractura por traslación: marcada anterolistesis (líneas discontinuas) con invasión del canal medular y fractura conminuta y desplazada de la apófisis espinosa (flecha).

Morfología

Fracturas por compresión

También llamadas por acuñamiento, se producen por un mecanismo lesional de compresión axial e hiperflexión. En general, no condicionan lesión ligamentaria:

• −

  Afectación de la cortical anterosuperior.

• −

  Pérdida de altura del cuerpo vertebral.

• −

  La cortical posterior debe estar intacta y no asociar retropulsión de fragmentos.

• −

  También se incluyen fracturas «en lágrima» y de elementos óseos posteriores aislados (facetas, láminas y apófisis espinosas) en ausencia de distracción, traslación ni desplazamiento significativo (fig. 5A)¹.

Fracturas por estallido o aplastamiento o burst

Mismo mecanismo lesional por compresión, pero en mayor magnitud:

• −

  Fractura sagital del cuerpo vertebral.

• −

  Afectación de elementos posteriores.

• −

  Retropulsión del fragmento posterior al canal medular (fig. 5B)².

Fracturas por distracción

Siempre traducen una afectación ligamentaria al producirse una disociación en el eje vertical por 2 mecanismos⁴.

Posteriormente por hiperflexión:

• −

  Espectro de lesiones desde la subluxación facetaria (< 50% de congruencia articular y diástasis > 2 mm) hasta la luxación completa.

• −

  Suele asociar compresión de elementos vertebrales anteriores:

• −

  Fracturas en lágrima.

• −

  Ensanchamiento de la vertiente posterior del espacio intervertebral, con angulación > 11°.

• −

  Deformidad cifótica focal.

Anteriormente por hiperextensión:

• −

  Frecuente en caídas de ancianos con columnas espondilóticas/osteoporóticas o pacientes intoxicados que sufren accidentes con deceleraciones bruscas.

• −

  Resultan en fracturas «en lágrima», con avulsión anteroinferior del fragmento (fig. 5C).

• −

  Suelen asociar un ensanchamiento de la vertiente anterior del espacio intervertebral y disrupción del ligamento longitudinal anterior y disco.

Otros estigmas de hiperextensión son el traumatismo facial y las fracturas-compresión de elementos posteriores.

Fracturas por traslación o rotación

Se definen por una disociación en el eje horizontal: incongruencia de la línea espinolaminar, separación de fragmentos o listesis > 3,5 mm (fig. 5D). Siempre condicionan inestabilidad:

• –

  El mecanismo traslacional puro ocurre por disrupción ligamentaria bilateral y no ocurre sin un componente de distracción previo.

• –

  En el mecanismo rotacional una articulación facetaria intacta unilateralmente sirve de pivote, por lo que se producen tras luxaciones facetarias uni o bilaterales.

• –

  Son frecuentes las fracturas en lágrima por hiperflexión con luxación facetaria (distracción previa) que conducen a la retrolistesis e invasión del canal medular⁴.

Lesiones del complejo discoligamentario

El complejo discoligamentario (CDL) es el conjunto de elementos que otorgan estabilidad a la columna cervical. Se compone de (fig. 2):

Complejo ligamentario anterior (CLA): ligamentos longitudinales anterior y posterior y discos intervertebrales.

Complejo ligamentario posterior (CLP): cápsulas facetarias y ligamentos amarillo, interespinoso, supraespinoso y nucal.

Estructuras de la unión craneocervical: ligamento cruciforme del atlas, ligamentos alares, ligamento apical y membranas atlanto-occipitales anterior, posterior y tectoria.

Su lesión condiciona inestabilidad y secuelas neurológicas graves sin tratamiento, por lo que se trata de un factor pronóstico independiente (fig. 5).

La RM es el gold standard para su valoración; sin embargo, la TC también puede mostrar inicialmente signos indirectos de afectación. Por ejemplo, la luxación/subluxación facetaria es un marcador de lesión de las cápsulas, mientras que el ensanchamiento asimétrico de la vertiente anterior del espacio intervertebral suele traducirse en afectación del ligamento longitudinal anterior. Además, las fracturas-distracción asocian invariablemente lesión ligamentaria y necesitan cirugía. En todos estos casos se considera que el CDL está afectado y, aunque solo esté lesionada una estructura, se otorgan 2 puntos para este apartado del sistema SLIC.

Se considera lesión indeterminada, y se otorga 1 punto, en 2 casos:

• −

  Alteraciones de la intensidad de señal del CDL en secuencias T2 en ausencia de lesión ósea.

• −

  La ampliación aislada de la distancia interespinosa respecto al resto, ya que la lesión del ligamento interespinoso proporciona menor inestabilidad.

En caso de coexistir, prevalece la lesión con mayor puntuación.

Estatus neurológico

Elemento de gran importancia pronóstica, aunque más alejado de la labor radiológica centrada en las 2 secciones anteriores. La puntuación de este apartado (fig. 5) es otorgada por los clínicos según la clínica y la exploración neurológica del paciente. El motivo de que la lesión medular incompleta tenga mayor puntuación que la completa es que tras la intervención quirúrgica urgente asocia mejor pronóstico⁴.

Conocer la clínica permite focalizar la interpretación radiológica y siempre debemos resaltar la necesidad de realización de una RM urgente en el caso de clínica neurológica indicativa de compresión medular²⁴.

Algunos hallazgos radiológicos de la TC de urgencia que pueden indicar una lesión medular son, sobre todo, los estrechamientos del canal medular y las alteraciones del alineamiento vertebral, con la retropulsión y la invasión de fragmentos óseos al canal². En algunas ocasiones pueden apreciarse colecciones hiperdensas intracanal que corresponden a hematomas espinales.

Conducta a seguir

Tras la sumatoria de las puntuaciones de los diferentes apartados, se aconseja un manejo conservador hasta los 3 puntos y quirúrgico a partir de los 5 puntos. Cuando la puntuación sea de 4, se recomienda individualizar el caso teniendo en cuenta otros factores del paciente^1,4.

Lesiones vasculares asociadas

Lesiones arteriales

Las lesiones arteriales condicionan una elevada morbimortalidad sin tratamiento precoz por isquemia cerebral, sobre todo cuando afectan a las carótidas internas (ACI) y a las vertebrales (AV)²⁶. Aparecen en el 1,5% de los pacientes politraumatizados, incrementándose hasta un 8% si existe afectación de C1-C3^27,28. Ocurren cuando la pared vascular es sometida a fuerzas de estiramiento, torsión, compresión contra estructuras óseas e incluso laceración por fragmentos afilados²⁹.

La angio-TC de troncos supraaórticos y de polígono de Willis es la técnica diagnóstica de elección por su disponibilidad y rapidez²⁶, y sus principales indicaciones, según las recomendaciones de la Western Trauma Association basadas en los criterios de Denver modificados, se recogen a continuación³⁰.

Signos clínicos de sospecha:

• –

  Evidencia de hemorragia arterial del cuello, boca, nariz u oídos.

• –

  Hematoma cervical expansivo.

• –

  Soplos carotídeos en < 50 años.

• –

  Focalidad neurológica de nueva aparición.

Signos radiológicos de sospecha:

• −

  Fracturas: del macizo facial Le Fort II y III; mandibulares; de la base del cráneo con afectación del canal carotídeo; cualquiera a nivel de C1, C2 y C3, y fracturas del resto de los cuerpos vertebrales cervicales si hay extensión al foramen transverso.

• −

  Subluxaciones y lesiones ligamentosas.

• −

  Signos de isquemia aguda o signos de daño axonal difuso en la TC de cráneo basal en pacientes con bajo nivel de consciencia.

• −

  Lesión de las principales estructuras vasculares torácicas³¹.

Se debe destacar que en un 80% de los pacientes existe un periodo latente asintomático de duración variable. Hasta un 30% de las lesiones vasculares cervicales no presentaron ningún signo de sospecha³².

Escala de Denver

Es un sistema ampliamente aceptado con implicación pronóstica y terapéutica para evaluar la gravedad de las lesiones vasculares traumáticas³³:

• −

  Grado 1: lesión intimal mínima (irregularidad del contorno), disección o hematoma intramural con < 25% de estenosis.

• −

  Grado 2: trombo intraluminal, disección o hematoma intramural con > 25% de estenosis.

• −

  Grado 3: seudoaneurismas.

• −

  Grado 4: disección o trombo que causa la oclusión completa del vaso.

• −

  Grado 5: transección arterial o fístulas arteriovenosas.

Estas lesiones pueden modificarse con el tiempo e incluso cambiar de grado. Se recomienda control por imagen según los síntomas, en pacientes asintomáticos a los 7-10 días y, posteriormente, cada 3-6 meses hasta la curación³⁰.

En ocasiones, pueden observarse imágenes dudosas que no cumplan estrictamente estos criterios, por lo que las clasificaremos como radiológicamente indeterminadas. En estos casos se recomienda la realización de una angio-TC de control tras 48 h, puesto que se ha observado progresión en un 25% hacia lesión clasificable, mientras que en hasta un 39% podrá descartarse con seguridad³⁴.

El tipo de arteria dañada también influye; en el caso de lesión de la AV, mayor grado no siempre implica peor pronóstico. La incidencia de ictus según el tipo de lesión cuando se afectan las ACI y AV, respectivamente, es del 3 y el 6% en el grado 1; del 14 y el 38% en el grado 2; del 26 y el 27% en el grado 3; del 50 y el 28% en el grado 4 y, finalmente, del 100% para ambas en el grado 5³⁵.

La terapia antitrombótica está indicada en todos los pacientes sin contraindicación y se reserva el tratamiento quirúrgico/endovascular en los grados 3, 4 y 5, y en el grado 2 cuando asocie clínica neurológica o progresión de la disección³⁵.

Lesiones venosas

Las venas yugulares internas pueden afectarse por laceración y formación de hematomas o trombos. Se deben buscar los signos del «seno hiperdenso» en la TC de cráneo sin contraste y del «delta vacío» con contraste en fase venosa. En este último se observa un defecto de repleción del seno (habitualmente de forma triangular) que representa el trombo y que se rodea de un borde realzante de la duramadre y los vasos colaterales. Debido a adquisiciones venográficas tempranas, ya sea por mala técnica o condiciones preexistentes del paciente, como la hipertensión intracraneal, puede que no haya dado tiempo a que se replecione el seno de contraste y se da el «falso signo del delta vacío» o «seudodelta vacío», que es una fuente de falsos positivos relativamente común. Para evitarlo, se debe constatar la correcta repleción del resto de venas cerebrales.

Conclusiones

La TC multidetector (TCMD) es la técnica inicial de elección en el traumatismo cervical. La radiografía podría estar indicada en caso de que no haya disponibilidad de TCMD, pero nunca como sustituto. En las fracturas de la unión craneocervical (C0-C3), luxaciones/subluxaciones o afectación del foramen transverso a cualquier nivel, será necesaria la obtención de una angio-TC de TSA, ya que las lesiones vasculares pueden ser silenciosas y diferidas. La RM estará justificada ante la sospecha de una lesión neurológica o discoligamentaria. Se recomienda seguir una sistemática de lectura que evite pasar por alto lesiones relevantes, describir los hallazgos y luego intentar encuadrar las lesiones de acuerdo con las clasificaciones empleadas en cada centro para hablar un lenguaje común que ayude en la toma de decisiones terapéuticas y pronósticas.

Autoría

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: SOV, LSC, JMCG, ADT y MMG.

• 2.

  Concepción del estudio: SOV, LSC, JMCG, ADT y MMG.

• 3.

  Diseño del estudio: SOV, LSC, JMCG, ADT y MMG.

• 4.

  Obtención de los datos: SOV, LSC, JMCG, ADT y MMG.

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: SOV, LSC, JMCG, ADT y MMG.

• 6.

  Tratamiento estadístico: no procede.

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: SOV, LSC, JMCG, ADT y MMG.

• 8.

  Redacción del trabajo: SOV, LSC, JMCG, ADT y MMG.

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: SOV, LSC, JMCG, ADT y MMG.

• 10.

  Aprobación de la versión final: SOV, LSC, JMCG, ADT y MMG.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.