Trombosis y cavernomatosis portal: las claves para el éxito de un TIPS

Resumen

La trombosis venosa portal (TVP) es una complicación frecuente en pacientes cirróticos. Una alternativa al tratamiento anticoagulante, dado el alto riesgo de hemorragia secundaria a hipertensión portal, es la inserción de un shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS). Se han descrito tres estrategias para la inserción del TIPS: 1) recanalización portal e implantación convencional del TIPS por vía yugular; 2) recanalización portal mediante acceso percutáneo (transhepático/transesplénico), y 3) inserción del TIPS entre una vena suprahepática y una colateral periportal, sin recanalización portal. Describimos varios materiales útiles como diana fluoroscópica para la aguja del TIPS y para la recanalización portal.

El objetivo de este artículo es dar a conocer el éxito en la implantación de TIPS usando las diferentes técnicas descritas combinadas, lo que representa una buena alternativa terapéutica para esos pacientes difíciles de manejar debido a su deficiente condición clínica. Por tanto, la TVP/cavernomatosis no debe considerarse como una contraindicación para TIPS.

Abstract

Portal vein thrombosis is a common complication in patients with cirrhosis. Anticoagulation involves a high risk of bleeding secondary to portal hypertension, so placing transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) has become an alternative treatment for portal vein thrombosis. Three strategies for TIPS placement have been reported: 1) portal recanalization and conventional implantation of the TIPS through the jugular vein; 2) portal recanalization through percutaneous transhepatic/transsplenic) access; and (3) insertion of the TIPS between the suprahepatic vein and a periportal collateral vessel without portal recanalization. We describe different materials that can be used as fluoroscopic targets for the TIPS needle and for portal recanalization.

This article aims to show the success of TIPS implantation using different combinations of the techniques listed above, which is a good treatment alternative in these patients whose clinical condition makes them difficult to manage, and to show that portal vein thrombosis/cavernous transformation should not be considered a contraindication for TIPS.

Introdución

La trombosis venosa portal (TVP) en una complicación frecuente en pacientes cirróticos sin carcinoma hepatocelular. Su incidencia oscila entre el 0,6% y el 16%. Parece ser que la disminución de la velocidad del flujo portal es el factor local más importante implicado en la trombosis¹.

La TVP se caracteriza por la formación de un trombo en la vena porta principal y ramas portales intrahepáticas. La evolución clínica de esta TVP estará relacionada con el grado de trombosis (trombosis parcial, trombosis completa o cordón fibrótico), estadio del trombo (trombo agudo, trombo crónico o cavernomatosis portal) y extensión (solo está afectada la vena porta o hay también extensión de la trombosis hacia vena esplénica o vena mesentérica superior, o ambas)².

La cavernomatosis portal, también llamada transformación cavernomatosa de la vena porta, se define como un conglomerado de numerosos vasos colaterales localizados en el hilio hepático como consecuencia de una obstrucción de la vena porta extrahepática. En las guías prácticas de la American Association for the Study of Liver Diseases³ y en el V consenso de Baveno⁴ sobre el manejo de la cavernomatosis portal no se ha definido ningún algoritmo de manejo terapéutico para estos casos debido a la escasez de datos⁵.

Las guías de práctica clínica de la European Association for the Study of the Liver (EALS)⁶ consideran en los casos de enfermedad vascular hepática que la anticoagulación a dosis terapéuticas por lo menos 6 meses, tras incorporar una adecuada profilaxis de sangrado gastrointestinal, es el tratamiento indicado en los casos de TVP en cirróticos. Además, en aquellos candidatos a trasplante hepático en los que la TVP ha progresado y no responde a la anticoagulación, debería considerarse el tratamiento mediante la implantación de un shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS). Es más, puede haber incluso pacientes con TVP que, por su extensión, podría contraindicar el futuro trasplante. Sin embargo, esta indicación probablemente necesitaría una confirmación adicional debido a la falta de claridad sobre el papel pronóstico de la trombosis portal en la historia natural de la cirrosis⁷.

Una alternativa a la anticoagulación en el tratamiento de la TVP, como se menciona en numerosos estudios, es el TIPS^1,8. La terapia anticoagulante puede no ser necesaria en ciertos pacientes con TVP porque la implantación del TIPS por sí mismo puede conseguir una alta tasa de permeabilidad⁹. A diferencia de la anticoagulación, el TIPS corrige la fisiopatología de la formación de la TVP incrementando la velocidad del flujo portal, y además no debe afectar a la función hepática debido a que la perfusión portal está disminuida o abolida antes del TIPS y es compensada mediante un incremento en la perfusión arterial; este mecanismo es conocido como “hepatic arterial buffer response”¹⁰.

Se ha descrito un éxito del 75-100% en la inserción de TIPS en pacientes cirróticos con TVP¹¹, y es muy efectivo en la prevención y tratamiento de TVP mediante la recanalización portal en un 67-100% de los casos, dependiendo del número de pacientes con cavernomatosis, ya que en estos la vena porta principal suele estar sustituida por colaterales hepatópetas¹⁰.

En la tabla 1 se incluyen las series ya publicadas con un mínimo de 14 pacientes, donde se describen los autores más importantes, número de pacientes incluidos en cada estudio, tipo de trombosis portal y diferentes técnicas de acceso a la TVP usadas para la inserción del TIPS, así como el éxito técnico de este^8,12–23.

Tabla 1.

Principales series de implantación de TIPS en trombosis portal

Autores (ref.)	N.° de pacientes	Grado de TVP	Acceso a la vena porta	Tasa de éxito de inserción de TIPS
Senzolo et al. (1)	28	Parcial (5); completa (23)	Transyugular (n = 28)	68% (19/28)
Thornburg et al. (12)	61	ND	Transyugular (n = 39) Transhepática (n = 1) Transesplénica (n = 20)	98% (60/61)
Van Ha et al. (13)	15	Parcial (9); completa (4), ND (2)	Transyugular (n = 14) Transhepática (n = 1)	87% (13/15)
Chen Y et al. (11)	18	Completa (18)	Transhepática (n = 18)	77% (14/18)
Rosenqvist K et al. (15)	14	Parcial (8); completa (3)	Transhepática (n = 14)	78% (11/14)
Qi X et al. (28)	51	Completa (51)	Transyugular (n = 17) Transhepática (n = 25) Transesplénica (n = 1)	84% (43/51)
Salem et al. (17)	44	Parcial (27); completa (17)	Transyugular (n = 30) Transhepática (n = 11) Transesplénica (n = 3)	98% (43/44)
Han G et al. (18)	57	Completa (27); cavenormatosis (30)	Transyugular (n = 30) Transhepática (n = 24) Transesplénica (n = 5)	75% (43/57)
Luca et al. (19)	70	< 50% (31), > 50% (39)	Transyugular (n = 70)	100% (70/70)
Perarnau et al. (20)	34	Completa (34)	Transyugular (n = 34)	79% (29/34)
Liu et al. (21)	26	ND	Transyugular (n = 26)	100% (26/26)
Jiang et al. (22)	14	Parcial (6); completa (8)	Transyugular (n = 14)	71% (10/14)
Walser EM et al. (23)	18	ND	Transyugular (ND) Transhepática (ND)	67% 129/18)
Nuestra serie	23	Aguda (7); crónica (4); cavernomatosis (12)	Transyugular (n = 16) Transhepática (n = 4) Transesplénica (n = 3)	100% (23/23)

ND: no disponible; Ref.: referencias; TVP: trombosis venosa portal.

Se han propuesto diferentes indicaciones para la inserción de un TIPS¹⁰:

• •

  Pacientes con hipertensión portal sintomática: la implantación del TIPS parece estar justificada en pacientes con sangrado por varices o ascitis a tensión antes que el uso de anticoagulantes.

• •

  Pacientes con hipertensión portal asintomática: el TIPS debe indicarse cuando la trombosis es extensa y completa, y la anticoagulación no es efectiva.

• •

  Pacientes en lista de trasplante: en los casos en que existe una TVP extensa que no responde a anticoagulación de manera temprana, el TIPS parece estar indicado en estos candidatos tanto para resolver la TVP como para prevenir su extensión o su transformación cavernomatosa (que podría contraindicarlo).

El objetivo de este estudio es, por tanto, divulgar el éxito de implantación de TIPS en casos de trombosis portal y cavernomatosis mediante el uso de técnicas combinadas, que hasta ahora eran considerados una contraindicación para el mismo.

Técnicas de recanalización portal

Procedimiento general

Inicialmente, antes de comenzar el procedimiento deberíamos evaluar el sistema venoso portal mediante angio-TC para valorar extensión y estadio del trombo, así como la presencia de cavernomatosis, y poder planificar el procedimiento de manera adecuada.

Todas las inserciones de TIPS han de realizarse tras obtener el consentimiento informado por escrito del paciente. Tanto la región derecha del cuello como la parte superior del abdomen deben ser preparadas de forma estéril para anticiparse a la necesidad de realizar un posible abordaje percutáneo transhepático o transesplénico para conseguir la recanalización¹².

Aunque la anestesia general no es de uso generalizado en la inserción de un TIPS, ya que muchos grupos optan por sedación para permitir la colaboración del paciente si fuera necesario, es habitual en nuestra práctica debido a que los pacientes con trombosis portal suelen ser objeto de recanalizaciones complejas que requieren precisión y largos tiempos de trabajo.

Si el paciente tiene ascitis, debería realizarse una paracentesis unos horas antes del procedimiento (si se prevé que va a ser necesario un abordaje percutáneo transhepático o transesplénico). En ocasiones el propio anestesista puede solicitarla¹².

Habitualmente, en nuestra serie se estudia el sistema portal mediante portografía indirecta obtenida en la fase venosa tras la inyección de contraste y control fluoroscópico en la arteria mesentérica superior. La morfología del sistema portal debe ser cuidadosamente analizada en cada paciente para conseguir un tratamiento adecuado e individualizado²⁴. En ocasiones no es necesario realizar esta técnica, ya que disponemos de otras pruebas de imagen complementarias para estudiar el sistema portal, y podría reservarse únicamente para los casos más complejos o si el resto de pruebas no son recientes y se sospecha progresión de la trombosis.

Acceso transyugular único (fig. 1)

Esta es la primera opción para recanalizar la vena porta ocluida si las ramas portales intrahepáticas son visibles y permeables en pruebas de imagen⁵, y tiene la ventaja de disminuir las complicaciones por sangrado debido a las punciones vasculares intrahepáticas. Desde el acceso ecodirigido venoso yugular interno derecho se coloca un introductor del 10 F en aurícula derecha y se usa un catéter con punta angulada para cateterizar la vena suprahepática media o la derecha habitualmente (también se puede utilizar la izquierda si las ramas portales intrahepáticas visibles son izquierdas, aunque dificulta la técnica) y se avanza el introductor hacia ella. A través de esta se realizan punciones transhepáticas de las ramas portales derechas intrahepáticas (con guía ecográfica abdominal o sin ella) mediante la aguja Rösch-Uchida 16 G incluida en el set del TIPS (Ring-TIPS 200. Cook Inc. Bjaeverskov, DEN). Otros grupos utilizan la aguja Colapinto con trocar 5 F. Una vez cateterizada la rama portal, se avanza la guía hidrofílica de 0,035¿¿ hacia el origen proximal de la oclusión portal y, manteniendo la guía, se intercambia la vaina de la aguja de Rösch-Uchida por un catéter 4-5 F tipo vertebral que servirá para recanalizar el segmento portal ocluido, utilizándose para la recanalización de este la guía hidrofílica curva de 0,035¿¿ (otra guía alternativa en caso de imposibilidad con esta última pueder ser una guía de 0,018¿¿con carga en la punta Astato-30, Asahi Intecc, JPN). Una vez atravesada la oclusión portal (lo cual es relativamente fácil en casos de TVP aguda), se realiza angioplastia con balón convencional de 8 × 40 mm. Posteriormente, se coloca un TIPS recubierto de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE), de 10 mm de calibre (Viatorr. WL Gore & associates. Flagsstad, AZ), a través de la oclusión portal y se dilata a 8 mm con balón convencional hasta obtener un gradiente transhepático óptimo menor de 12 mmHg (si el gradiente fuese mayor de 12 mmHg, dilataríamos el TIPS hasta 10 mm, ya que con un gradiente tan elevado aumenta el riesgo de hemorragia por varices en estos pacientes). Como suele ser habitual, la trombosis es extensa e involucra la vena mesentérica superior o la vena esplénica; en estos casos será necesario usar stents no recubiertos solapados (autoexpansibles o balón-expansibles de 8-9 mm de diámetro) para cubrir toda la vena trombosada¹³ (el extremo distal siempre debe quedar en vena sana, no trombosada). Aunque esta prolongación con stents hacia el territorio esplácnico podría contraindicar técnicamente un futuro trasplante, la misma trombosis podría también ser otra contraindicación al mismo, por lo que se podrían intentar otras maniobras como la trombectomía más angioplastia; sin embargo, esta técnica no es efectiva en casos de trombosis crónica (con retrombosis precoz), por lo que es preferible en estos casos la implantación de stents.

Figura 1.

Paciente varón de 49 años con cirrosis alcohólica y sangrado digestivo por varices gastroesofágicas. A) La tomografía computarizada con contraste intravenoso muestra un hígado cirrótico con ascitis y un trombo agudo en la porta troncular (flecha). B) Mediante acceso clásico ecoguiado por vena yugular interna derecha se realiza punción en la rama portal derecha ocluida. En la portografía directa se observa una trombosis aguda de la vena porta principal (flechas negras) y relleno de varices gástricas (círculo amarillo). El gradiente transhepático obtenido pre-TIPS fue de 18 mmHg. C) Se avanza una guía hidrofílica de 0,035¿¿ y catéter a través de la trombosis portal aguda y se coloca TIPS. Se añade solapado un stent no recubierto de 9 mm de calibre hacia el origen de la vena mesentérica superior para cubrir todo el trombo agudo. Ambos stents son dilatados con un balón convencional de 8 mm de calibre, obteniendo un gradiente final transhepático post-TIPS de 8 mmHg.

Combinación de acceso transyugular y transhepático (fig. 2)

Comenzamos con un acceso transyugular clásico. Posteriormente, realizamos una punción percutánea transhepática ecoguiada en aquellos casos en los que la angio-TC o la portografía indirecta demuestran la TVP y permeabilidad de las ramas intrahepáticas⁵. Mediante ecografía se realiza punción de una rama portal intrahepática derecha mediante una aguja de 21 G incluida en el set de punción Accustick (Boston Scientific, Marlborough, MA). Tras opacificar con contraste y control fluoroscópico esta rama portal, se cateteriza esta con una guía de 0,018¿¿ sobre la que se intercambia la aguja por la vaina del set. Una vez que confirmamos que estamos correctamente posicionados en una rama portal mediante contraste y fluoroscopia, la vaina es reemplazada por un introductor 6 F (con guía de 0,035¿¿ semirrígida) por el que se introduce un catéter rígido tipo vertebral 4 F-5 F que usaremos para atravesar el trombo con guía hidrofílica de 0,035¿¿. Una vez que hemos recanalizado el trombo portal (lo cual es relativamente fácil en casos de TVP aguda) y hemos alcanzado el hilio esplénico o las ramas distales de la vena mesentérica superior, se introduce un catéter 5 F pigtail con marcas radiopacas por el que realizaremos una portografía directa. Tras medir la presión portal y la presión en vena suprahepática (por el acceso transyugular clásico fallido) obtendremos el gradiente transhepático. Posteriormente se realiza angioplastia con balón convencional de 8 × 40 mm y, una vez obtenida la recanalización portal, llevaremos a cabo un procedimiento clásico de inserción de TIPS (habitualmente con prolongación con stents no recubiertos hacia el territorio esplácnico sano) para reconstruir el flujo sanguíneo hepatópeto.

Figura 2.

Varón de 46 años con cirrosis alcohólica y sangrado por varices gastroesofágicas. A) La angio-TC nos muestra una trombosis portal crónica con pequeño calibre de las ramas portales intrahepáticas. B) Debido a la imposibilidad de recanalizar la porta a través de la vena suprahepática media, realizamos un acceso percutáneo transhepático ecoguiado de una rama portal derecha y la portografía directa muestra trombosis de la porta troncular. C) Se realizó con éxito la recanalización del trombo portal con catéter vertebral 5 F y guía hidrofílica de 0,035¿¿y angioplastia con balón convencional de 8 mm de calibre. D) Se confirma en la portografía directa la opacificación de la vena porta y de la cavernomatosis (círculo). E) La figura muestra la recanalización final de la vena porta trombosada y la punción de esta a través de la vena suprahepática media, obteniendo un gradiente transhepático pre-TIPS de 15 mmHg (Transhepatic gradient: THG). F) Podemos observar el resultado final tras implantar el TIPS, obteniendo un gradiente transhepático final de 7 mmHg (TGH). Se embolizó el tracto transhepático con esponja de gelatina.

En los casos en los que no sea posible realizar punción de una rama portal intrahepática (con control ecográfico o fluoroscópico mediante diferentes proyecciones) deberemos usar una diana para localizar la rama intrahepática portal (como la implantación percutánea ecodirigida de un coil periportal). Utilizando el acceso transhepático percutáneo, posicionamos un balón convencional de 8 × 40 mm en la bifurcación portal y lo inflamos con contraste diluido en suero salino al 50%. Con control fluoroscópico y usando el balón inflado como diana, a través de un acceso yugular interno derecho, utilizamos una aguja de Rösch-Uchida 16 G para pinchar el balón. En ocasiones, durante la punción será necesario obtener proyecciones oblicuas para orientar la aguja en el espacio. Una vez que hemos tenido éxito en alcanzar el balón, vemos cómo este se rompe (visualizando la extravasación de contraste) y avanzamos una guía hidrofílica de 0,035¿¿ hacia el balón roto, retiramos este y avanzamos la guía por la vena porta, dirigiéndola hacia la vena esplénica o mesentérica superior, continuando así con el procedimiento estándar de un TIPS^14,25.

Hay otras alternativas para usar como dianas fluoroscópicas además del balón, como son los lazos. En ocasiones necesitamos usar un lazo a través del introductor transhepático como diana para la aguja del TIPS, avanzando esta aguja a través del parénquima hepático (desde el acceso yugular) hasta alcanzar el lazo, usando proyecciones oblicuas¹².

Además de estos materiales, otra herramienta útil usada como diana es la opacificación de los conductos biliares intrahepáticos. En ocasiones, la visualización de estos conductos opacificados como en una colangiografía transhepática convencional puede ser de ayuda para orientar la dirección de la punción: la vena porta es posterior a la confluencia de los conductos biliares principales; de esta manera, una punción con dirección posterior puede permitirnos alcanzar la vena porta trombosada²⁶.

Combinación de acceso transyugular y transesplénico (fig. 3)

Utilizaremos un acceso percutáneo transesplénico ecoguiado en aquellos casos en que no sea posible acceder a una rama portal intrahepática con punción percutánea transhepática o cuando falla la recanalización portal por esta vía^5,9,27. Bajo control ecográfico, la aguja del set Accustick se avanza a través del parénquima esplénico hacia una rama venosa intraparenquimatosa, se realiza una venografía manual con control fluoroscópico y se confirma la correcta localización. Posteriomente, se cateteriza dicha rama mediante la guía de 0,018¿¿ y se intercambia la aguja por la vaina del set Accustick por donde introducimos una guía hidrofílica curva de 0,035¿¿que usaremos para cateterizar la vena esplénica anterógradamente hacia la oclusión portal. Utilizaremos un introductor transesplénico 6 F y un catéter rígido vertebral 4 F-5 F para atravesar el trombo portal anterógradamente (tras realizar una portografía directa para valorar la extensión del trombo). Posteriomente, tras haber atravesado la oclusión, realizaremos angioplastia con balón convencional de 8 × 40 mm para conseguir la recanalización portal. Una vez alcanzado este punto, se realizarán los pasos clásicos del procedimiento de un TIPS. Si la recanalización de la trombosis portal tras la angioplastia no ha sido exitosa o no es posible realizar la punción desde la vena suprahepática hacia una rama portal intrahepática, usaremos una diana con control fluoroscópico como las mencionadas anteriormente (balón, lazo, coil…) para localizar las ramas portales intrahepáticas¹².

Figura 3.

Mujer de 53 años con cirrosis por virus C y sangrado por varices gastroesofágicas (A). La ecografía Doppler muestra trombosis de la rama portal izquierda. B) En la portografía indirecta realizada unas semanas después se observa una oclusión completa de la vena porta (círculo azul) con numerosas varices gastroesofágicas (círculo amarillo) en relación con progresión de la trombosis. C) Al no poder realizar punción de ramas portales intrahepáticas mediante acceso transyugular ni transhepático, realizamos una punción ecoguiada transesplénica de una rama venosa esplénica. D) Tras colocar un introductor 6 F en vena esplénica (flecha) conseguimos la cateterización retrógrada de la vena porta ocluida. E) Tras dilatar todo el eje portal con balón de 8 mm de diámetro se recanaliza parcialmente la TVP. F) Usamos el balón como diana para alcanzar la vena porta desde vena suprahepática media y conseguimos su punción con la aguja 16 G, visualizando su desinflado y extravasación del contraste. G) Se consigue llevar la guía hidrofílica de 0,035¿¿ hacia la vena mesentérica superior carente de trombosis (cabezas de flecha). Aún se mantiene el introductor en vena esplénica (flecha gruesa) y la guía retrógrada en la rama portal izquierda (flechas). H) Portografía directa tras la implantación del TIPS con prolongación con stent no recubierto hacia el confluente mesentérico-portal que demuestra permeabilidad del mismo. El gradiente final es de 14 mmHg, por lo que se embolizan las varices gastroesofágicas con cianocrilato (estrellas). Al retirar el introductor esplénico se emboliza el tracto intraesplénico con tapones vasculares y cianocrilato (I).

Ambos accesos percutáneos transhepáticos y transesplénicos suponen un incremento del riesgo de complicaciones hemorrágicas graves, que puede ser del 6,5%^12,13. Debido a esto, al final de cada procedimiento es necesario embolizar en retirada el tracto en el parénquima hepático y esplénico mediante esponja de gelatina, coils, tapones vasculares o cianocrilato para evitar posibles complicaciones hemorrágicas²⁸.

Accesos alternativos en cavernomatosis portal a través de venas colaterales periportales (figs. 4 y 5

Conforme la TVP evoluciona a la cronicidad, la vena porta trombosada se convierte en un cordón fibroso, y en ocasiones conlleva la transformación cavernomatosa con la formación de colaterales en el hilio hepático²⁵. La cronicidad de la trombosis portal dificulta el clásico acceso transyugular para la implantación del TIPS y normalmente es necesario el uso combinado de acceso transyugular y percutáneo transhepático o transesplénico para recanalizar el cordón fibrótico que sustituye a la vena porta principal²⁶. Normalmente, la recanalización del cordón fibroso no es posible ni siquiera usando estas técnicas combinadas. En estos casos, si visualizamos una colateral portal de calibre medio o grande (>3 mm), podemos dirigir la aguja Rösch-Uchida hasta alcanzar esa gruesa vena (habitualmente con guía ecográfica abdominal y fluoroscópica en diferentes proyecciones) y avanzar la guía hidrofílica de 0,035¿¿ a través de las venas colaterales periportales hasta la vena esplénica o mesentérica superior libres de trombo^5,29. Esta última alternativa terapéutica en casos de cavernomatosis portal también ha sido utilizada en niños³⁰ a pesar del pequeño calibre de las venas periportales, que serán capaces de acoger el TIPS expandido a 8 mm de diámetro sin romperse.

Figura 4.

Niño de 13 años con cirrosis idiopática y sangrado por varices gastroesofágicas. A). La portografía indirecta muestra trombosis crónica portal con cavernomatosis. B) Desde la vena yugular interna derecha realizamos un clásico acceso ecoguiado, colocamos un introductor de 10 F en la aurícula derecha, y con un catéter angulado cateterizamos la vena suprahepática media y avanzamos el introductor hasta la misma. Desde esta realizamos punciones dirigidas a una colateral de la cavernomatosis (flecha negra) como vemos en la portografía directa, y obtenemos un gradiente de 15 mmHg. C) Con la guía hidrofílica cateterizamos esta vena colateral e insertamos un TIPS que dilatamos con un balón convencional de 8 mmHg, obteniendo un gradiente final de 8 mmHg.

Figura 5.

Varón de 43 años, trasplantado hepático y con sangrado por varices gástricas. A) Angio-TC con reconstrucción MIP (proyección de máxima intensidad) que demuestra trombosis portal crónica con cavernomatosis. Las colaterales periportales son de grueso calibre (flecha) y se observan varices gástricas (círculo amarillo). B) Portografía indirecta donde se observa la cavernomatosis portal con una gruesa colateral en hilio hepático (flecha). C) Desde el introductor 10 F en vena suprahepática media se realiza punción de la gruesa colateral periportal y se introduce un catéter 4 F que navega por las colaterales periportales hasta la vena mesentérica superior (flecha), obteniéndose un gradiente transhepático de 10 mmHg. D) Implantación del TIPS con prolongación con stent no recubierto hasta el confluente esplenoportal. El gradiente final fue de 6 mmHg.

Una técnica nueva para los casos de cavernomatosis portal es la creación de un shunt mesocava percutáneo usando un acceso desde la pared abdominal anterior hasta una colateral venosa mesentérica mediante control por tomografía computarizada y avanzando la aguja hasta la vena cava inferior donde hay alojado un lazo recuperador para atrapar la guía bajo control fluoroscópico³¹. También se puede realizar este shunt por minilaparotomía.

Alternativas al acceso clásico en pacientes con trombosis venosa portal en lista de espera de trasplante hepático

La estrategia principal es recanalizar la trombosis portal mediante los accesos percutáneos descritos, si la inserción clásica del TIPS no es posible, o utilizando una colateral portal en los casos de cavernomatosis portal. Para disminuir las dificultades técnicas en el trasplante, el TIPS (y su prolongación hacia territorio esplácnico con stents no recubiertos) debería extenderse lo menos possible hacia la vena porta troncular/vena esplénica/vena mesentérica superior en su extremo proximal y no debería extenderse hacia la vena cava inferior ni la aurícula derecha en su extremo distal^11,12. No obstante, la extensión del TIPS dependerá del estadio del trombo y de si este se extiende hacia la vena esplénica y/o mesentérica superior²⁷.

Otras técnicas útiles asociadas al TIPS para la recanalización portal³²

En ocasiones, una trombólisis química directa o trombectomía mecánica son necesarias en casos de trombosis portal aguda. Para la trombólisis química, se administra un bolo de rtPA o urocinasa de forma directa a través de los accesos establecidos con la posterior colocación del TIPS.

La trombectomía mecánica consigue fragmentar el trombo con distintos mecanismos, ya sean manuales, usando un catéter pigtail, con tromboaspiración o con un balón, o mediante dispositivos automáticos especiales como Angiojet (Possis Medical, MN) o el Arrow-Trerotola (PTD. Arrow reading, PA).

Nuestra experiencia en inserción de TIPS en pacientes con trombosis venosa portal

Realizamos en nuestro centro un estudio retrospectivo en pacientes con TVP, desde junio de 2006 hasta mayo de 2016, identificando un total de 23 pacientes con TVP aguda o crónica, sin o con cavernomatosis y sangrado por varices gastroesofágicas (n = 22) o ascitis (n = 1). La edad media de nuestros pacientes fue de 48 años (17 hombres y 6 mujeres). Los datos clínicos y los síntomas de estos pacientes fueron recogidos de sus historias clínicas. La TVP se diagnosticó mediante ecografía Doppler y angio-TC. Definimos la trombosis aguda como un defecto de repleción parcial o completo en fase venosa, que en imagen se caracteriza como una zona de baja atenuación en la luz portal, rodeada por un halo bien definido que realza, constituido por la pared venosa, asociado a un aumento del tamaño venoso y ausencia de colaterales. La TVP crónica fue definida con una disminución de la atenuación intraluminal de la vena porta, siendo esta de pequeño calibre o estando sustituida por un cordon fibrótico. En los casos que muestran una cronicidad avanzada, podemos observar la transformación cavernomatosa con numerosas colaterales periportales que reemplazan la vena porta troncular³³.

En nuestro estudio de 23 pacientes, identificamos 7 pacientes con TVP aguda, 12 con TVP crónica y cavernomatosis y 4 con TVP crónica sin desarrollo de cavernomatosis. Los pacientes fueron selecionados para tratamiento endovascular mediante la inserción de TIPS debido a una respuesta insuficiente a los tratamientos médicos y endoscópicos habituales.

El consentimiento informado de los pacientes se obtuvo por escrito y se realizó tratamiento con TIPS cumpliendo con tres estrategias terapéuticas: la primera fue crear un TIPS vía transyugular con la resolución de la trombosis portal a través de este acceso mediante angioplastia con balón para recanalizar la trombosis (en 11 casos). La segunda opción fue recanalizar la vena porta ocluida desde accesos percutáneos transhepáticos (en 5 pacientes) o transesplénicos (en tres pacientes) con la posterior inserción del TIPS por vía yugular. La tercera estrategia utilizada fue crear un TIPS entre una gruesa colateral periportal en los casos de cavernomatosis, sin necesidad de recanalizar el cordón fibroso portal (en 4 pacientes).

En todos los pacientes se insertó un stent cubierto de ePTFE de 10 mm de calibre, que se remodeló inicialmente con balón de 8 mm de diámetro, pero si el gradiente transhepático era mayor de 12 mmHg, se dilató hasta 10 mm. La mayoría de los pacientes (n = 17) necesitaron la colocación de diferentes stents coaxiales solapados (autoexpansibles y balón-expansibles), para cubrir totalmente el trombo alojado en la porta troncular cerca del origen de vena esplénica y mesentérica superior. Esta práctica es habitual en nuestra serie, ya que pensamos que cubrir adecuadamente el trombo hasta vena sana es la clave del éxito de la inserción y permeabilidad del TIPS.

El gradiente medio transhepático antes de la implantación del TIPS fue de 16 mmHg (rango: 10-36 mmHg) y disminuyó hasta 8 mmHg (rango: 2-16 mmHg) tras la implantación. Las varices gastroesofágicas no se embolizaron de forma sistemática a menos que el gradiente transhepático tras dilatar con balón de 10 mm fuera mayor de 12 mmHg con persistencia de opacificación de las mismas. A todos los pacientes se les administró un comprimido de 100 mg diario de AAS durante un espacio de tiempo variable.

Visión global sobre la inserción de TIPS en trombosis venosa portal

Revisando el consenso de Baveno V, este manifiesta que no hay consenso sobre la indicación de terapia anticoagulante en pacientes con obstrucción extrahepática crónica de la vena porta, aunque dado que en ellos persiste un estado protrombótico cirrótico, debería considerarse este tratamiento. Dicho consenso afirma que no hay suficiente evidencia científica a favor de terapias intervencionistas como el TIPS o la trombólisis local, si bien menciona que en aquellos pacientes con trombosis portal y sangrado por hipertensión portal, procedimientos radiológicos intervencionistas están indicados cuando falla la terapia endoscópica. En cuanto al manejo de las complicaciones de la obstrucción extrahepática de la vena porta crónica en niños no cirróticos, se propone el uso del bypass mesentérico-vena porta izquierda (bypass Rex)⁴.

Las guías prácticas de la American Association for the Study of Liver Diseases incluyen la trombosis portal como una contraindicación relativa a la realización de un TIPS, si bien establece que dichos shunts pueden ser creados para la recanalización de venas portas ocluidas en pacientes con sangrado recidivante por varices o ascitis resistente al tratamiento, siempre por radiólogos intervencionistas con experiencia³.

La guía de práctica clínica de la European Association for the Study of the Liver afirma que el TIPS es una herramienta útil en casos de hemorragia por varices con presencia de trombosis portal incluso en aquellos con transformación cavernomatosa. Dicha guía defiende, por tanto, que la aplicabilidad del TIPS para el tratamiento de la trombosis portal es desconocida, aunque sí está demostrada la asociación con mayor riesgo de complicaciones en estos casos. Concluye que hasta que se disponga de más estudios, cada institución debe crear su propio algoritmo terapéutico en estos casos⁶.

Tras conocer la ausencia de algoritmos establecidos y aprobados por consenso para el tratamiento de estos pacientes con sangrado o ascitis secundarios a hipertensión portal con trombosis de vena porta y cavernomatosis, hemos realizado una búsqueda en la base de datos PubMed y hemos identificado numerosos estudios sobre el tratamiento de TVP mediante TIPS, siendo más prevalentes en los últimos años, en los que se han ido añadiendo nuevas técnicas para mejorar el éxito de implantación de los TIPS. Cada vez está más extendido el uso de técnicas percutáneas combinadas (transhepática y transesplénica) con la clásica transyugular. Además, hace unos años, el TIPS era considerado una contraindicación en casos de TVP, y hoy día, sin embargo, se ha convertido en una alternativa de tratamiento muy útil en esos pacientes, que incluso antes quedaban excluidos de la lista de trasplante hepático.

Aunque se ha descrito una alta tasa de recanalización en TVP tratadas mediante TIPS, los resultados a largo plazo de estos pacientes siguen siendo desconocidos. La efectividad clínica y los beneficios del TIPS en el tratamiento de la TVP deberían ser mejor analizados en estudios prospectivos de cohortes²⁷.

Conclusión

La TVP es una complicación frecuente en la historia natural de los pacientes cirróticos y supone un desafío para el trasplante hepático. Gracias a la mejora en las técnicas de la inserción del TIPS en estos casos usando técnicas combinadas, hoy día, los TIPS representan una buena alternativa terapéutica para esos pacientes con TVP, que de otra manera serían de difícil manejo debido a las deficientes condiciones clínicas. Además, la TVP con cavernomatosis o sin ella no debería considerarse una contraindicación al TIPS y sí una buena alternativa, si se tiene en cuenta la ventaja de que disminuye el sangrado por varices y la hipertensión portal al mismo tiempo.

Aunque son necesarios más datos para establecer el papel del TIPS en TVP y su inclusión en las guías clínicas, nuestra experiencia nos lleva a pensar que esta técnica debería ser incorporada a los algoritmos clínicos para el manejo de estos pacientes con TVP y cavernomatosis.

Autoría

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: SL, LJZ.

• 2.

  Concepción del estudio: SL, JJE, LJZ.

• 3.

  Diseño del estudio: JJE, LJZ.

• 4.

  Obtención de los datos: MEPM, AGG.

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: MEPM.

• 6.

  Tratamiento estadístico: NP.

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: JJE, AGG.

• 8.

  Redacción del trabajo: SL, LJZ.

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: LJZ, JJE, MEPM, AGG, SL.

• 10.

  Aprobación de la versión final: SL, LJZ, JJE, MEPM, AGG.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

os autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.