Hemos empleado un nuevo dispositivo para prevenir la tromboembolia pulmonar (TEP) durante una trombectomía farmacomecánica en una mujer puérpera de 25 años. El catéter Angel® (BiO2 Medical Inc. Golden, CO) es un dispositivo temporal que combina la función de filtro de vena cava (FVC) con la de un catéter venoso central de triple luz. Normalmente, la prevención de la TEP durante la trombectomía farmacomecánica se realiza implantando un FVC. Las complicaciones asociadas al FVC aumentan con el tiempo de implantación. Su recuperabilidad no es total y la iatrogenia es posible tanto al implantarlo como al retirarlo. En nuestra experiencia, este nuevo dispositivo puede ser implantado y extraído de forma mucho más sencilla. Creemos interesante dar a conocer este dispositivo como una posible alternativa al FVC para prevenir la TEP durante la trombectomía farmacomecánica, como exponemos en este caso.
We have used a new device to prevent pulmonary embolism during pharmacomechanical thrombectomy in a 25-year-old postpartum woman. The Angel® catheter (BiO2 Medical Inc., Golden, CO, USA) is a temporary device that combines the functions of a vena cava filter (VCF) with those of a triple-lumen central venous catheter. Normally, a VCF is implanted to prevent pulmonary embolism during pharmacomechanical thrombectomy. However, the complications associated with VCFs increase with time, not all of the filter can always be retrieved, and there can be iatrogenic effects both during implantation and retrieval. In our experience, this new device is much simpler to deploy and to retrieve. As is shown in this case, this temporary device can be an interesting alternative to a VCF for preventing pulmonary embolisms during pharmacomechanical thrombectomy.
La tromboembolia pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP), conjuntamente agrupadas como enfermedad tromboembólica venosa, son una causa importante de morbimortalidad, con una incidencia anual de 100-200 casos por 100.000 habitantes1. En los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa con alguna contraindicación para iniciar o continuar el tratamiento anticoagulante, el riesgo es más alto. En estas situaciones, las alternativas disponibles se limitan a la tromboprofilaxis mecánica con medias compresivas o la implantación de un filtro de vena cava (FVC)1–3. Algunas complicaciones asociadas al FVC se relacionan con la permanencia del filtro, como la migración o la fractura, o con el tratamiento anticoagulante complementario de larga duración necesario para disminuir los eventos trombóticos4,5. El uso de FVC temporales ofrece algunas ventajas, pero no puede garantizarse su retirada.
El catéter Angel® es un FVC permanentemente anclado a un catéter venoso central de triple luz. Desde hace 2 años se emplea en vez del FVC para evitar TEP en algunas unidades de cuidados intensivos (UCI), a pie de cama y sin fluoroscopia, por su extrema sencillez de implantación y extracción. Sin embargo, también puede ser de gran ayuda en otras situaciones, lo que es el objetivo de este artículo.
Descripción del casoMujer sana de 25 años, tratada durante 10 días con dosis profilácticas de enoxaparina (40mg/24h) después de una cesárea no complicada, que acude a urgencias 3 semanas después con dolor lumbar izquierdo irradiado hasta el muslo homolateral, de 48 horas de duración. En la exploración física destacaba un aumento del perímetro del miembro inferior izquierdo. En una ecografía Doppler se diagnosticó una trombosis de la vena ilíaca externa extendida a las venas iliaca común y femoral común izquierdas. En la angiografía por tomografía computarizada de las arterias pulmonares se observó una TEP múltiple en las arterias segmentarias de los lóbulos inferiores.
Dada la extensión proximal del trombo, los síntomas oclusivos y la escasa mejoría con enoxaparina a dosis máximas (1mg/kg cada 12h), se optó por la trombectomía farmacomecánica con el sistema Angiojet-Zelante® 8 F (Boston Scientific, Watertown, USA) combinado con un catéter Angel® para prevenir la migración de trombos al pulmón y evitar un síndrome postrombótico futuro (fig. 1). El dispositivo se introdujo a través de la vena femoral derecha (contralateral) con la paciente en decúbito supino. Una vez implantado, se colocó a la paciente en decúbito prono y se accedió con control ecográfico al sistema venoso de la pierna afecta por la vena poplítea. Utilizamos un introductor de 5F y una guía hidrófila para atravesar el segmento trombosado con un catéter portador. Posteriormente cambiamos el introductor por otro de 8F y se realizó una venografía para confirmar que la extensión del trombo afectaba a todo el eje iliaco hasta la bifurcación (fig. 2). Inyectamos 3mg de activador tisular de plasminógeno recombinante (r-TPA) en el trombo con el sistema power pulse de AngioJet hasta lograr desestructurarlo. Pasados 20 minutos realizamos una trombectomía mecánica de todo el segmento ocluido. En la venografía de control, el territorio iliaco estaba completamente repermeabilizado (fig. 2), con una estenosis en el cruce de la vena iliaca común con la arteria iliaca común (síndrome de May Thurner), si bien dicha estenosis podía estar justificada por la compresión del útero, razón por la cual se mantuvo una actitud expectante.
A) Venografía del miembro inferior izquierdo obtenida a través de una vena superficial del antepié en la que se observa una trombosis oclusiva aguda del territorio de la iliaca común y la iliaca externa (flecha). B) Paciente en decúbito prono. Catéter de trombectomía farmacomecánica Angiojet-Zelante® 8F (Boston Scientific) (flecha). Inyecciones de alta potencia intracoágulo de 3mg de r-TPA; 20 minutos más tarde se realiza una tromboaspiración del segmento afecto. C) Imágenes adquiridas en decúbito prono inmediatamente después de la aspiración del trombo, en las que se aprecia la permeabilidad completa del eje iliaco izquierdo. Nótese la estenosis en el cruce de la arteria iliaca común izquierda con la vena iliaca común izquierda (flecha).
La paciente evolucionó favorablemente, con resolución precoz de los síntomas. Tras comprobar que no existían complicaciones, retiramos el catéter Angel®. Antes de la retirada realizamos una cavografía inferior en la que no se evidenció trombo residual (fig. 3). La paciente fue dada de alta con medias elásticas de compresión fuerte y enoxaparina a dosis terapéuticas (1mg/kg cada 12h), manteniéndose posteriormente en anticoagulación durante 1 año. La paciente ha acudido a revisiones en consulta, asintomática y sin complicaciones tras el alta hospitalaria. Se realizó una tomografía computarizada abdominal de control que mostró permeabilidad venosa completa.
Cavografía realizada el cuarto día posintervención en la que no se observan coágulos atrapados en el filtro, por lo que se retiró el dispositivo sin incidencias (flecha: filtro de vena cava). Obsérvese en A (asterisco) la vena renal derecha, y en C la vaina introductora (asterisco). La paciente fue dada de alta con tratamiento anticoagulante oral y medias compresivas.
Hemos empleado un nuevo dispositivo para prevenir la TEP durante una trombectomía farmacomecánica de una TVP extensa y TEP bilateral segmentaria. Dada la juventud de la paciente, la extensión proximal del trombo, los síntomas oclusivos y la escasa mejoría con enoxaparina a dosis máximas, optamos por la trombectomía farmacomecánica para evitar un posible síndrome postrombótico futuro. Para aumentar la seguridad del procedimiento, usamos el catéter Angel®, un FVC temporal y retirable a corto plazo que habitualmente se usa en pacientes encamados y politraumatizados en algunas UCI para prevenir la TEP. El FVC permanece anclado al sistema portador, de manera que puede extraerse con ayuda de una vaina incluida en el set a los pocos días, durante la estancia hospitalaria, y resulta mucho más sencillo de implantar y de retirar que un filtro convencional.
Las complicaciones del FVC convencional no son pocas: penetración de más de 3mm en la pared de la vena cava inferior hasta en un 9% de casos, TEP en el 10% de los filtros bien implantados, migración del filtro de más de 1cm en el 6% de casos, y rotura del filtro en un 2%. Los filtros de FVC solo tienen ventajas a corto plazo (<2 años); posteriormente, las complicaciones asociadas superan a las de los pacientes sin filtro5. Por lo tanto, los pacientes jóvenes y con larga esperanza de vida son los candidatos ideales para implantar filtros temporales, que se retiran antes de 2 semanas. Las indicaciones de estos filtros están siendo revisadas. Uno de los principales puntos de discusión es que la recuperabilidad no es total y en muchos casos se produce yatrogenia. El registro europeo mostró un 92% de recuperación (576/628) de los filtros implantados, pero no informa del número total de FVC implantados por tipo de indicación6.
La principal ventaja del catéter Angel® es su sencillez de implantación y retirada. Recientemente se ha publicado el primer ensayo clínico multicéntrico de un solo brazo valorando este dispositivo para prevenir la TEP en pacientes graves politraumatizados con contraindicaciones para ser anticoagulados. De los 163 pacientes incluidos, ninguno presentó TEP y el riesgo de complicaciones relacionadas con el dispositivo fue bajo: 20 pacientes sufrieron una TVP por el catéter que se relacionó directamente con el tiempo de inserción (media 7,4 días), y en 12 se movió inadvertidamente el dispositivo; no hubo infecciones relacionadas con el catéter. Por tanto, parece tratase de un dispositivo seguro de implantar y capaz de prevenir la TEP7. Creemos, además, que el dispositivo puede ser útil en otros escenarios distintos al del paciente grave politraumatizado, como hemos expuesto aquí.
Finalmente, aunque según el fabricante el filtro puede mantenerse 30 días, creemos que es mejor retirarlo durante la primera semana (preferiblemente durante el ingreso) para evitar las complicaciones detalladas en el único registro europeo sobre este dispositivo realizado hasta la fecha en UCI8.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: ECC.
- 2.
Concepción del estudio: ECC.
- 3.
Diseño del estudio: ECC, JJCD y CL.
- 4.
Obtención de los datos: ECC, JJCD, CL y JJP
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: ECC.
- 6.
Tratamiento estadístico: No procede.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: ECC, JJCD, CL y JJP.
- 8.
Redacción del trabajo: ECC, JJCD y CL.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ECC, JJCD, CL y JJP.
- 10.
Aprobación de la versión final: ECC, JJCD, CL y JJP.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
