La valoración radiológica del oído medio operado es compleja por su intrincada anatomía y la amplia variedad de procedimientos quirúrgicos y materiales utilizados. Su conocimiento permitirá diferenciar los cambios posquirúrgicos normales de las complicaciones. En este artículo se describen los procedimientos quirúrgicos más comunes, sus indicaciones y su apariencia radiológica normal. Se revisan las causas más frecuentes de cirugía fallida en la cirugía del estribo, la otitis media crónica y en el colesteatoma, y se sugiere en cada caso la técnica de imagen de elección para su valoración.
ConclusiónLa tomografía computarizada permite la valoración de las prótesis y comprobación de la aireación de las cavidades, mientras que la resonancia magnética posibilita la caracterización de la posible ocupación de las cavidades y es la técnica de elección en el seguimiento del colesteatoma operado mediante mastoidectomía cerrada.
The radiological evaluation of the postsurgical middle ear is complex due to the intricate anatomy of this region and the wide variety of procedures and materials used iin middle ear surgery. Knowledge of these factors will enable normal postsurgical changes to be differentiated from complications. This article describes the most common surgical procedures in the middle ear, their indications, and the normal radiological appearance after these procedures. It reviews the most common causes of failure in stapes surgery, in surgery for chronic otitis media, and in surgery for cholesteatoma, suggesting the best imaging method to assess the middle ear in each case.
ConclusionComputed tomography enables the evaluation of prostheses and the aeration of the cavities, whereas magnetic resonance imaging makes it possible to characterize the possible occupation of the cavities and is the technique of choice for the follow-up of closed mastoidectomy for cholesteatomas.
La valoración radiológica del oído medio (OM) operado es especialmente exigente. A la ya de por sí compleja anatomía del hueso temporal se suma la amplia variedad de técnicas quirúrgicas existentes. La imagen tiene un papel cada vez más importante en el seguimiento y manejo de los pacientes operados de OM. La familiarización con los diferentes tipos de cirugía y su apariencia radiológica permitirá diferenciar los cambios posquirúrgicos normales de la enfermedad recurrente y posibles complicaciones en la mayor parte de casos.
Los procedimientos quirúrgicos más comunes se pueden clasificar en: intervenciones de acceso y erradicación (mastoidectomías) y de reconstrucción funcional del aparato conductivo (timpanoplastias y técnicas de reconstrucción de la cadena osicular).
De forma general, la tomografía computarizada (TC) tendrá utilidad en la valoración de las prótesis y comprobación de la aireación de las cavidades, mientras que la resonancia magnética (RM) tendrá la capacidad de caracterizar la posible ocupación de las cavidades, siendo su indicación más establecida el seguimiento del colesteatoma operado mediante mastoidectomía cerrada.
En este artículo se describen los procedimientos quirúrgicos más comunes, sus indicaciones y su apariencia radiológica normal. Se revisan las causas más frecuentes de cirugía fallida en la cirugía del estribo, la otitis media crónica (OMC) y en el colesteatoma, y se sugiere en cada caso la técnica de imagen de elección para su valoración.
Procedimientos quirúrgicosMastoidectomíaLa mastoidectomía comprende varios procedimientos cuya finalidad es la erradicación de la patología de OM y mastoides y el acceso a las diferentes porciones del hueso temporal. Habitualmente se asocia a timpanoplastia. Las indicaciones más frecuentes son la OMC, el colesteatoma y los procedimientos en los que se utiliza como vía de acceso1. Los diferentes tipos de mastoidectomía son valorables mediante técnicas de imagen, preferiblemente TC; las estructuras anatómicas que se deben evaluar son: las celdillas mastoideas, el tabique de Koerner, la pared del conducto auditivo externo (CAE) y la cadena osicular. En complejidad ascendente se clasifican en (fig. 1):
Tipos de mastoidectomía. Ilustración e identificación mediante imágenes transversales de tomografía computarizada de cada tipo de mastoidectomía. A) Mastoidectomía simple: se reseca la cortical y las celdillas más externas. B) Mastoidectomía cerrada: se reseca la cortical, todas las celdillas y el tabique de Koerner. C) Mastoidectomía abierta: se reseca además la pared posterior del conducto auditivo externo. D) Mastoidectomía radical modificada: se reseca además parte de la cadena que esté afectada y se reconstruye. E) Mastoidectomía radical: se resecan todas las estructuras del oído medio y no se reconstruye.
Mastoidectomía simple: se resecan el córtex y las celdillas más externas (fig. 1A). Se utiliza en los casos en los que se necesita una resección limitada de las celdillas.
Mastoidectomía cerrada o con muro arriba: se resecan el córtex, todas las celdillas y el tabique de Koerner, septo que forma la pared lateral del antro mastoideo. Se preserva la pared posterior del CAE, por lo que también se denomina muro arriba (fig. 1B). Se utiliza en los casos de colesteatoma, OMC, en el acceso para el implante coclear y patología del nervio facial1,2. Este tipo es preferible a la abierta porque es más respetuosa con la anatomía del paciente, evita el potencial requerimiento de cuidado del oído de por vida y mejora la adaptación a los dispositivos audiofónicos3; no obstante, se asocia con tasas de enfermedad residual y recurrente mayores en el tratamiento del colesteatoma4,5.
Mastoidectomía abierta o con muro abajo: se reseca además de las estructuras mencionadas en la mastoidectomía cerrada, la pared posterior del CAE, por lo que la cavidad mastoidea se exterioriza al conducto auditivo externo (fig. 1C). Se utiliza en los casos de colesteatoma con extensión al ápex petroso o el oído interno y en los casos en los que no es fiable el seguimiento del paciente1,6. Incluye dos subtipos: radical modificada, en la que se reseca la parte de la cadena osicular que esté afectada y se reconstruye (fig. 1D), y radical, en la que resecan todas las estructuras del OM y no se reconstruyen, se exterioriza el OM y la trompa de Eustaquio que comunican libremente con una cavidad mastoidea epitelizada (fig. 1E). La radical actualmente no suele utilizarse, las potenciales indicaciones son el colesteatoma extenso y los tumores1.
Técnicas de reconstrucciónTimpanoplastiaEs el procedimiento quirúrgico para la reparación de la membrana timpánica y reconstrucción de la cadena osicular. Su complejidad dependerá de la afectación de la enfermedad y el potencial de recuperación funcional7. La clasificación más utilizada es la de Wullstein, que distingue cinco tipos reconocibles mediante TC (fig. 2)8:
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Tipo I o miringoplastia: consiste exclusivamente en la reparación de la membrana timpánica (MT) mediante un injerto (fig. 2A).
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Tipo II: se utiliza en los casos en los que existe erosión del martillo; el injerto de MT se coloca sobre el remanente del martillo o el yunque (fig. 2B).
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Tipo III: se utiliza cuando el martillo y el yunque están erosionados; el injerto de MT se coloca sobre la cabeza del estribo (fig. 2C). Si se interpone un injerto o puntal entre la MT y la cabeza del estribo se denomina subtipo columela menor y si se interpone entre la MT y la platina se denomina columela mayor.
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Tipo IV: se utiliza cuando están erosionados martillo, yunque y superestructura del estribo; el injerto de MT se coloca sobre la platina (fig. 2D).
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Tipo V: se utiliza cuando la platina del estribo está anquilosada; se coloca el injerto de MT directamente sobre una fenestración realizada en el canal semicircular lateral (fig. 2E).
Tipos de timpanoplastia, clasificación de Wullstein. Ilustración e identificación mediante reconstrucciones coronales de tomografía computarizada de cada tipo de timpanoplastia. A) Tipo I: miringoplastia, se reconstruye el tímpano con un injerto. B) Tipo II: se coloca el injerto sobre el remanente del martillo o el yunque. C) Tipo III: se coloca el injerto sobre el estribo. D) Tipo IV: se coloca el injerto sobre la platina. E) Tipo V: se coloca el injerto sobre una fenestración en el canal semicircular lateral.
Se trata de la reconstrucción del mecanismo de transmisión de sonido consistente en la interposición de un injerto o prótesis entre la MT y el oído interno para restaurar su continuidad. Existe una amplia variedad de prótesis de diferentes diseños y materiales, su elección dependerá de las propiedades de la prótesis, las condiciones del paciente, la extensión de la enfermedad y la experiencia del cirujano9. La TC es la técnica de imagen de elección para su valoración y permite evaluar la posición de las prótesis. Las técnicas se clasifican según la porción de la cadena sustituida (fig. 3):
Tipos de reconstrucción de la cadena osicular. Ilustración e identificación mediante reconstrucciones coronales de tomografía computarizada de cada tipo de reconstrucción. A) Prótesis de reconstrucción parcial: la prótesis se fija al injerto/membrana timpánica (MT) y a la cabeza del estribo. B) Prótesis de reconstrucción total: la prótesis se fija al injerto/MT y a la platina o ventana oval. C) Prótesis estapedial: la prótesis se engarza al yunque y el pistón se coloca a través de un orificio en la platina o sobre un injerto en la ventana oval si se reseca la platina.
Prótesis de reconstrucción parcial: se utiliza cuando el estribo está completo y es móvil; la prótesis sustituye a martillo y yunque, se fija a la MT o injerto y a la cabeza del estribo (fig. 3A). Es frecuente su uso en el colesteatoma y OMC en las que el martillo y el yunque se afectan con mayor frecuencia1,2. Existe un subtipo denominado interposición de yunque, actualmente en desuso, en el que se reseca el yunque afectado, se remodela y articula con el mango del martillo y el estribo.
Prótesis de reconstrucción total: se utiliza cuando el estribo está afectado; la prótesis se fija a la MT o injerto y a la platina o ventana oval (fig. 3B).
Cirugía del estribo: su principal indicación es la otoesclerosis. Se reseca la superestructura del estribo, se engarza la prótesis al yunque y o bien se reseca la platina y se coloca el pistón sobre un injerto sobre la ventana oval (estapedectomía) o se realiza un orificio en la platina a través del cual se coloca el pistón (estapedotomía) (fig. 3C).
Fallos de la cirugíaLas complicaciones quirúrgicas agudas y graves son las comunes a todos los procedimientos de la base de cráneo e incluyen dehiscencias óseas, hemorragia, alteración en el líquido cefalorraquídeo (fuga, infección o hidrocefalia), infección y lesión vascular1. En este artículo nos centraremos en las complicaciones no urgentes que habitualmente cursan con hipoacusia persistente o recurrente y las clasificaremos según la patología inicial que motivó el procedimiento quirúrgico.
Fallo de la cirugía en la OMCSu indicación principal es la persistencia o recurrencia de la enfermedad pese a la realización de mastoidectomía y/o timpanoplastia sin o con reconstrucción osicular. Inicialmente la técnica de imagen de elección será la TC; las causas más frecuentes de fallo son:
Opacificación del OM: puede ocuparse por líquido inflamatorio o tejido de granulación y suele estar relacionada con falta de ventilación10. El tejido de granulación muestra una apariencia inespecífica en TC como tejido de partes blandas sin erosión ósea; en RM no restringe la difusión y capta contraste de forma homogénea tardíamente (fig. 4)11. En los casos en los que se sospeche colesteatoma, la DWI no ecoplanar permitirá la caracterización del tejido que ocupa la cavidad.
Tejido de granulación. Imagen transversal de tomografía computarizada (A) y reconstrucción coronal (B) de paciente operado de timpanoplastia y reconstrucción osicular parcial (flecha) en las que se observa un tejido de densidad de partes blandas que ocupa parcialmente el mesotímpano y epitímpano (asterisco) englobando la prótesis. En la imagen transversal de resonancia magnética en secuencia DWI no ecoplanar (C) no presenta restricción de la difusión (flechas).
Desplazamiento de la prótesis: es una de las principales causas de hipoacusia recidivante12; la posición de la prótesis se valora adecuadamente mediante TC (fig. 5).
Desplazamiento de prótesis total y tejido de granulación. Imágenes transversales de tomografía computarizada (A) y reconstrucción coronal (B) de paciente operado de mastoidectomía radical modificada y reconstrucción osicular total (flecha) en las que se identifica desplazamiento de la prótesis que está angulada inferiormente y no contacta con la ventana oval. Además, existe tejido de granulación que ocupa la cavidad de mastoidectomía y parcialmente el oído medio (asterisco).
Además de las complicaciones asociadas a la mastoidectomía y timpanoplastia que comparte con la cirugía de la OMC, la principal complicación es el colesteatoma residual y recidivante.
La mastoidectomía cerrada se asocia con tasas de enfermedad residual y recurrente del 36% y 18%, respectivamente4,5, lo que obligaba a una cirugía de revisión a los 9-12 meses que actualmente se ha sustituido por el seguimiento mediante DWI no ecoplanar que permite detectar la enfermedad posquirúrgica y recurrente, limitando la cirugía exclusivamente a los casos necesarios13.
El colesteatoma, por su alto contenido en queratina, restringe la difusión, en contraposición a otros tejidos que pueden ocupar la cavidad posquirúrgica como el tejido de granulación, inflamación o líquido (fig. 6). Se utiliza la técnica no ecoplanar para reducir la distorsión por el artefacto de susceptibilidad aire-hueso y aumentar la resolución espacial3. Además, la cuantificación de los valores de coeficiente de difusión aparente mejora la especificidad con una sensibilidad comparable a la valoración cualitativa14. La principal limitación de esta técnica es su capacidad para detectar colesteatomas inferiores a 3 mm, para lo que se recomienda el seguimiento periódico (fig. 7)15. Existen descritos gran variedad de falsos positivos; para mejorar el rendimiento diagnóstico, se debe valorar el contexto clínico, tipo de cirugía, hallazgos de la otoscopia y evaluar el resto de secuencias (fig. 8)15.
Recidiva de colesteatoma. Imagen transversal de tomografía computarizada (A) en paciente operado de colesteatoma mediante mastoidectomía que muestra una ocupación completa de la cavidad (asterisco). Imagen transversal de resonancia magnética en secuencia DWI no ecoplanar (B) y mapa de coeficiente de difusión aparente (C) en los que se identifica un foco de colesteatoma hiperintenso (flecha) con restricción de la difusión; valor de ADC de 0,81 × 10-3 mm2/s.
Crecimiento progresivo de recidiva de colesteatoma. Imágenes transversales de resonancia magnética en secuencia DWI no ecoplanar evolutivas (flecha en la porción superior de cada imagen) de paciente operado de colesteatoma mediante técnica cerrada en las que se observa el crecimiento progresivo de la recidiva de colesteatoma, tejido hiperintenso en DWI con restricción de la difusión con valores bajos de ADC (no mostrados).
Granuloma de colesterol. Imagen transversal de resonancia magnética en secuencia DWI no ecoplanar (A) y mapa de coeficiente de difusión aparente (B) en paciente operado de colesteatoma mediante técnica cerrada en los que se identifica un tejido hiperintenso en DWI (flecha) sin restricción de la difusión con valores de ADC de 2,18 × 10-3 mm2/s. En secuencia potenciada en T1 (C) presenta alta intensidad de señal y corresponde a un granuloma de colesterol.
En la mastoidectomía abierta, el riesgo de enfermedad residual y recidivante es menor, y en la mayor parte de los casos la cavidad es accesible a la inspección directa3, aunque la DWI puede ser útil en la evaluación de colesteatomas que se extiendan a regiones no valorables como el ápice petroso o punta de la mastoides, en cavidades obliteradas o en tímpanos reconstruidos opacos16.
Fallo de la cirugía en la otoesclerosisLa cirugía falla en aproximadamente el 5-6% de los casos17. Se valora mediante TC. En todos los casos se debe evaluar el engarzamiento de la prótesis, el estado de la cadena osicular, la posición del pistón y el oído interno.
La causa más frecuente es el desplazamiento de la prótesis18,19. Puede luxarse (fig. 9), migrar o lateralizarse (síndrome del pistón lateralizado) (fig. 10). Se debe tener en cuenta que no es necesario que la prótesis esté exactamente centrada en la ventana oval y que es permisible una leve inserción a través de la platina1,20.
Otras causas menos frecuentes incluyen el desengarzamiento del bucle de la prótesis de la porción larga del yunque (fig. 11), la necrosis de la porción larga del yunque por una prótesis excesivamente larga o un engastado insuficiente (fig. 12), la otoesclerosis obliterativa consistente en la formación de hueso hipertrófico otoespongiótico que ocupa el nicho de la ventana oval y limita la movilidad de la prótesis (fig. 13), y la formación de tejido de granulación18.
Necrosis de la porción larga del yunque. Imágenes transversales de tomografía computarizada (A) y reconstrucción coronal (B) en las que se identifica el bucle de la prótesis vacío (punta de flecha) que no contacta con la apófisis larga del yunque (flecha) que está acortada por lisis.
Otoesclerosis obliterativa. Imagen transversal de tomografía computarizada de paciente con prótesis estapedial que muestra un tejido de densidad intermedia que ocupa el nicho de la ventana oval (flecha) correspondiente a hueso radiolucente que engloba la prótesis que no es identificable.
Entre las causas de cirugía fallida que cursan con hipoacusia neurosensorial o síntomas vestibulares cabe destacar la inserción excesiva intravestibular del pistón, la laberintitis, la fístula laberíntica, los cuerpos extraños intravestibulares y la dehiscencia de canales semicirculares (figs. 11 y 14)18.
Desengarzamiento del bucle de la prótesis estapedial y cuerpo extraño intravestibular. Imágenes transversales de tomografía computarizada (A) y reconstrucción coronal (B) en las que se identifica un desengarzamiento del bucle de la prótesis (punta de flecha) de la porción larga del yunque (flecha blanca). Además, se observa un cuerpo extraño intravestibular de densidad cálcica (flecha negra) que presumiblemente corresponde a la platina.
Existe una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos en el OM. En este artículo se han revisado y se ha ilustrado su apariencia radiológica normal. Su conocimiento permitirá en la mayor parte de los casos detectar las posibles complicaciones. La TC posibilita la valoración de la aireación de las cavidades posquirúrgicas y la posición de las prótesis. La DWI permite la caracterización de los tejidos que ocupan el oído medio y es la herramienta para el seguimiento de los pacientes operados de colesteatoma mediante técnica cerrada.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: MM, EP.
- 2.
Concepción del artículo: MM, EP, JCM, OJT, JCP.
- 3.
Diseño del artículo: MM, EP.
- 4.
Obtención de los datos: MM, EP, JCM, OJT, JCP.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: No procede.
- 6.
Tratamiento estadístico: No procede.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: MM, EP, JCM, OJT, JCP.
- 8.
Redacción del trabajo: MM, EP, JCM, OJT.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MM, EP, JCM, OJT, JCP.
- 10.
Aprobación de la versión final: MM, EP, JCM, OJT, JCP.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
