Evaluar los cambios en el tamaño de la hiperplasia nodular focal (HNF) mediante seguimiento a largo plazo con resonancia magnética (RM).
Material y métodosSe revisaron 44 HNF de 30 pacientes, estudiadas mediante RM con al menos 2 estudios separados como mínimo 12 meses. Se midió (enmm) el diámetro mayor de la lesión en las imágenes transversales de RM con contraste, calculándose el porcentaje de variación como la diferencia entre el diámetro máximo en el seguimiento respecto al diámetro máximo inicial. Se definió como variación significativa de tamaño un porcentaje de variación superior al 20%. Se analizaron los factores hormonales predisponentes.
ResultadosLa media del intervalo de tiempo entre las 2 pruebas de imagen fue de 35±2 meses (rango: 12-94). La mayoría de las lesiones (80%) permanecieron estables durante el seguimiento, y solo 9 de las 44 lesiones (20%) mostraron una variación significativa de su diámetro. Siete de ellas (16%) disminuyeron de tamaño y 2 (4%) aumentaron, con variaciones que alcanzaron hasta el doble del tamaño inicial. El cambio de tamaño no se pudo relacionar con el embarazo, la menopausia ni el uso de anticonceptivos orales o corticoides.
ConclusiónLos cambios de tamaño de la HNF durante el seguimiento son relativamente frecuentes y no deben disuadir de este diagnóstico. Estas variaciones parecen independientes de los factores hormonales considerados como predisponentes.
To evaluate the changes in the size of focal nodular hyperplasia (FNH) during long-term magnetic resonance imaging (MRI) follow-up.
Material and methodsWe reviewed 44 FNHs in 30 patients studied with MRI with at least two MRI studies at least 12 months apart. We measured the largest diameter of the lesion (inmm) in contrast-enhanced axial images and calculated the percentage of variation as the difference between the maximum diameter in the follow-up and the maximum diameter in the initial study. We defined significant variation in size as variation greater than 20%. We also analyzed predisposing hormonal factors.
ResultsThe mean interval between the two imaging studies was 35±2 months (range: 12-94). Most lesions (80%) remained stable during follow-up. Only 9 of the 44 lesions (20%) showed a significant variation in diameter: 7 (16%) decreased in size and 2 (4%) increased, with variations that reached the double of the initial size. The change in size was not related to pregnancy, menopause, or the use of birth control pills or corticoids.
ConclusionChanges in the size of FNHs during follow-up are relatively common and should not lead to a change in the diagnosis. These variations in size seem to be independent of hormonal factors that are considered to predispose.
La hiperplasia nodular focal (HNF) es la segunda lesión hepática benigna más frecuente tras el hemangioma. Está presente en más del 3% de la población, con un predominio en mujeres jóvenes, aunque puede aparecer en ambos sexos y en todos los grupos de edad1. Microscópicamente, la HNF está constituida por hepatocitos normales, células de Kupffer y vasos sanguíneos, rodeados por septos fibrosos que contienen una cantidad variable de conductos biliares primitivos2. Aunque su etiología no está probada, parece aceptado que una anomalía vascular o malformación vascular congénita preexistente desencadena el estímulo hiperplásico3.
La HNF es habitualmente asintomática y con frecuencia se detecta incidentalmente en exploraciones radiológicas hepáticas realizadas por otras causas. En esta lesión, la rotura espontánea es muy rara y aún más la transformación maligna. Por tanto, después de un diagnóstico preciso con los métodos de imagen actuales, el tratamiento es conservador y solo debe establecerse un seguimiento clínico y por pruebas de imagen a medio-largo plazo4.
La RM convencional y los estudios dinámicos tras la administración de contraste ofrecen, usando criterios de imagen estrictos, una mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la HNF en comparación con la ecografía o la TC5–7. En los últimos años, la especificidad de la RM para caracterizar la HNF ha aumentado con la introducción de los contrastes hepatobiliares, que la han acercado al 100%, lo que evita realizar otras técnicas y procedimientos diagnósticos invasivos8,9. El estudio histológico de las muestras obtenidas mediante biopsia percutánea tiene, además, ciertas limitaciones especialmente en manos de patólogos con limitada experiencia en estas lesiones10. La RM tiene una mayor sensibilidad (74-78%) para detectar la cicatriz central de la HNF que la ecografía (20%) o la TC (60%)5,6. Además, es más sensible que la ecografía para detectar las lesiones de HNF, debido a que la ecogenicidad de la lesión es similar a la del parénquima adyacente, y tiene la ventaja de no utilizar radiaciones ionizantes como la TC. Por estos motivos, la RM está considerada la prueba de imagen de elección para la caracterización y el seguimiento de estas lesiones focales hepáticas benignas.
El seguimiento a medio-largo plazo de la HNF mediante pruebas de imagen generalmente no muestra cambios en el tamaño de los nódulos11,12, si bien en ocasiones se han documentado tanto la regresión como la progresión de las lesiones13–15. Sin embargo, los estudios seriados con RM que comparan el tamaño de las lesiones son escasos11–13.
El objetivo de este estudio es evaluar el grado de variación del tamaño de la HNF mediante imágenes dinámicas contrastadas de RM dada la máxima sensibilidad de esta prueba para delimitar lesiones, con el fin de conocer la historia natural de la HNF.
Material y métodosSe revisaron las imágenes de RM de 30 pacientes que presentaban un diagnóstico definitivo de HNF y al menos 2 exploraciones de RM. El diagnóstico definitivo fue por histología o por criterios típicos en la RM. Todos los sujetos pertenecían a 2 centros hospitalarios y la muestra se obtuvo de una búsqueda retrospectiva de 10 años (2000-2010). Ninguno de los pacientes tenía antecedentes de hepatopatía crónica ni de neoplasia primaria maligna.
Los pacientes firmaron un consentimiento informado escrito para utilizar un medio de contraste en la RM y el uso de sus datos en evaluaciones científicas. Dado que el estudio era retrospectivo y que el paciente dio su autorización para el uso científico de sus datos, no se consideró necesario solicitar la aprobación del comité de ética.
La serie la constituyen 23 mujeres y 7 varones, con edades comprendidas entre los 18 y los 83 años (media: 39±9 años). Antes del diagnóstico, 7 mujeres (23%) tomaban anticonceptivos orales y un varón (3%) esteroides. Dos mujeres (6%) se quedaron embarazadas durante el seguimiento después del diagnóstico. Seis pacientes (20%) eran posmenopáusicas más de un año antes del diagnóstico, pero ninguna de ellas tomaba terapia hormonal sustitutiva.
La lesión de HNF fue solitaria en 21 pacientes (70%) y múltiple en 9 (30%). Con el fin de evitar errores de medición con los calibradores digitales y sesgos de volumen parcial, solo se incluyeron las lesiones de HNF que presentaban al diagnóstico un diámetro mayor de 10mm. Finalmente, se contabilizaron 4 pacientes con 2 lesiones y 5 pacientes con 3 lesiones, por lo que el total de lesiones de HNF estudiadas fue de 44. Las imágenes se adquirieron en un equipo de RM de 1.5T (Philips Medical Systems, Best, Países Bajos) con bobinas de cuerpo. El protocolo de estudio difirió mínimamente entre los 2 centros, pero se mantuvo estable durante todo el periodo de seguimiento de 10 años. En todas las exploraciones se realizaron secuencias eco de gradiente (EG) ponderadas en T1 en fase/fase opuesta (TR=150-170ms; TE=2,3-4,6ms; ángulo de inclinación: 70-80°; matriz: 235-512, y campo de visión rectangular) e imágenes ponderadas en T2 mediante eco de espín (SE) o turbo eco de espín (TSE) (TR=2.000-3.000ms;TE=90-130ms; matriz: 235-512, y campo de visión rectangular). En todos los casos se realizó un estudio dinámico EG 2D ponderado en T1 con supresión grasa (TR=120-130ms; TE=1,3-1,5ms; ángulo: 70°, matriz: 258-512 y campo de visión rectangular). Se obtuvieron 4 fases en apnea (fase arterial temprana, portal, equilibrio y tardía), tras la administración intravenosa en inyección rápida de un quelato de gadolinio de distribución extracelular (a una dosis de 0,2ml/kg). Previamente se calculó el tiempo de retraso para la fase arterial temprana mediante un test de prueba con 1ml de contraste, con el que se estableció el tiempo de llegada a la aorta abdominal en una secuencia transversal de alta resolución temporal y baja resolución espacial. La fase portal se consideró unos 35-45s tras la arterial, la de equilibrio a los 90s y la tardía a los 3min tras la administración de contraste. El grosor de corte fue de 6-7mm, ajustado a la dimensión cráneo-caudal del hígado, el espacio entre cortes fue siempre del 10% del grosor de corte y el tamaño del píxel menor o igual a 1,5mm en su máxima dimensión.
El diagnóstico de HNF fue por biopsia en 16 casos y por el comportamiento típico en RM en 28. Se consideraron los siguientes criterios en RM como comportamiento típico de las lesiones de HNF: una señal homogénea isointensa o discretamente hipointensa en las imágenes ponderadas en T1, e isointensa o discretamente hiperintensa en las secuencias ponderadas en T2. La cicatriz central típica se definió con señal baja en secuencias ponderadas en T1 y alta en secuencias ponderadas en T2. Durante el estudio dinámico tras la administración de contraste intravenoso las lesiones típicas mostraron una captación de contraste intensa y homogénea durante la fase arterial, que pasaba a er prácticamente isointensa (excepto de la cicatriz) durante las fases portal y de equilibrio. La cicatriz central se consideró típica cuando fue hipointensa en las fases arterial y portal, y ligeramente hiperintensa en la fase de equilibrio. No se consideró necesario para el diagnóstico de HNF la presencia de la cicatriz central en las lesiones mayores de 30mm.
El análisis del tamaño de las lesiones se realizó mediante consenso por 2 radiólogos con amplia experiencia en imagen abdominal. El diámetro máximo transversal de las lesiones se midió en milímetros en las imágenes obtenidas en la fase arterial del estudio dinámico de RM, usando calibradores electrónicos. En aquellos pacientes que tenían más de 2 pruebas de RM, se revisaron las exploraciones más separadas. Siempre se midió el tamaño de las lesiones en imágenes similares para evitar errores de medición por falta de corregistro.
Se calculó la variación de tamaño lesional mediante la siguiente ecuación: [(diámetro inicial–diámetro seguimiento)/diámetro inicial] ×100, que se expresó como porcentaje relativo. Se definió como variación significativa del tamaño cuando el cambio en este parámetro fue superior al 20%, para minimizar errores por medición inter e intraobservador. Se consideró regresión de la lesión cuando el porcentaje de variación fue negativo y progresión, cuando el porcentaje fue positivo. Las lesiones que no regresaron ni progresaron se consideraron estables.
El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de Chi-cuadrado con tablas de contingencia. Se consideró significativo un valor de p menor de 0,05.
ResultadosEn las imágenes de RM al diagnóstico, todas las lesiones hepáticas presentaron un comportamiento típico salvo una cicatriz que no captó en la fase tardía y una lesión que presentó una intensidad de señal ligeramente inferior a la del parénquima hepático circundante en las fases de equilibrio y tardía. Ninguna lesión tenía grasa en las secuencias eco de gradiente en fase opuesta ni cápsula en la fase tardía. Se detectó una cicatriz central en el estudio precontraste en 16 (36%) de las 44 lesiones, de las cuales 13 (81%) se detectaron en 22 lesiones que medían 30mm o más, y 3 (19%) se vieron en 22 lesiones menores de 30mm. No se detectó ninguna cicatriz central en lesiones menores de 20mm. Se llegó al diagnóstico concluyente por RM en todos los casos menos en 2, que fueron biopsiados.
El intervalo medio de tiempo entre las 2 pruebas de imagen fue de 35±2 meses (rango: 12-94 meses). La media del tamaño de las HNF en el momento del diagnóstico fue de 37,2mm (rango: 10 a 120mm) y la media de variación de tamaño durante el seguimiento fue de 2,1mm (rango: -32 a 52mm).
De las 44 lesiones, 35 (80%) permanecieron estables durante el periodo de seguimiento, mientras que 9 (20%) mostraron una variación significativa de su diámetro máximo. De las 9 lesiones con variación, 7 (16%) disminuyeron de tamaño (fig. 1) y 2 (5%) aumentaron. En 3 lesiones, que midieron 50, 35 y 34mm, la disminución de tamaño fue muy significativa (34, 49 y 74% respectivamente). Una lesión presentó regresión espontánea, con 22mm de diámetro al diagnóstico y desaparición a los 53 meses de seguimiento. En un paciente con 3 lesiones en el segundo control realizado a los 72 meses, una lesión permaneció estable, otra aumentó de tamaño y una tercera de 52mm apareció como nueva en el segundo control (fig. 2).
Varón de 35 años asintomático, sin factores hormonales predisponentes. Imágenes de RM eco de gradiente ponderadas en T1 durante la fase precoz tras la administración de contraste intravenoso. A) HNF de 114mm en el segmento VI. B) Noventa y cuatro meses más tarde se aprecia la disminución de su tamaño (porcentaje de variación relativo del 28%).
Mujer de 49 años asintomática. Imágenes de RM eco de gradiente ponderadas en T1 durante la fase precoz tras la administración de gadolinio intravenoso. A) Lesión hipervascular de 41mm de diámetro máximo en el segmento V. B) En el seguimiento realizado 72 meses más tarde, ha aparecido una nueva lesión de 52mm en el segmento VI con estabilidad de la lesión del segmento V.
Las 7 lesiones que disminuyeron de tamaño se observaron en 5 mujeres y 2 varones, con edades comprendidas entre los 25 y 45 años (media: 37 años). Las 2 lesiones que aumentaron se detectaron en 2 mujeres de 37 y 47 años (media: 40 años). La edad de los 23 pacientes restantes en los que las HNF se mantuvieron estables era de 40 años de media (rango: 18-83 años). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad.
El tiempo medio de seguimiento de las lesiones que mostraron una variación de tamaño fue de 53 meses (rango: 14-94) y de las estables 29 meses (rango: 12-60). Esta diferencia en el tiempo de observación del seguimiento fue estadísticamente significativa (p<0,05).
La mayoría de los pacientes (22 casos, 73%) estaban asintomáticos, y la HNF fue un hallazgo incidental en los estudios de imagen realizados por otros motivos. Solo 8 pacientes (27%) presentaron molestias inespecíficas o dolor abdominal en el hipocondrio derecho. Cinco pacientes (17%) tenían alteración de la función hepática (elevación sérica de gamma-glutamil transpeptidasas y/o transaminasas). Los niveles de alfa-fetoproteína fueron normales en todos los pacientes. En un paciente se evidenció una esteatosis hepática en las imágenes de RM, pero en ningún caso hubo hallazgos clínicos ni de imagen de hepatopatía crónica o cirrosis. Durante el seguimiento se resolvió la sintomatología en los 8 pacientes con manifestaciones clínicas. En estos casos no hubo relación entre la resolución de los síntomas y los cambios de tamaño de las lesiones, ya que en todos ellos las lesiones fueron estables.
Antes del diagnóstico, 8 pacientes (27%) tomaban tratamiento hormonal (7 mujeres y un varón). En las 7 mujeres que tomaban regularmente anticonceptivos orales, la HNF era solitaria en 4 y múltiple en 3, con un total de 12 HNF. Seis mujeres interrumpieron la toma de anticonceptivos orales tras el diagnóstico y, en este grupo, solo 2 de las 11 lesiones disminuyeron de tamaño, mientras que el resto se mantenían estables. El varón que tomaba esteroides interrumpió su toma tras el diagnóstico y su HNF única no modificó su tamaño.
Dos mujeres con 3 lesiones de HNF se quedaron embarazadas durante el seguimiento. Una de las lesiones disminuyó de tamaño un 34%, mientras que las otras 2 permanecieron estables.
Seis mujeres habían entrado en la menopausia más de un año antes del diagnóstico. De las 9 lesiones de HNF en este grupo, una lesión fue de nueva aparición en una paciente, otra aumentó y el resto de lesiones permanecieron estables.
Hubo 14 pacientes (47%) con 19 lesiones (43%) que no presentaron ningún posible factor hormonal predisponente. De ellas, 15 permanecieron estables mientras que 3 disminuyeron de tamaño y una desapareció.
Las tablas de contingencia no mostraron relación entre el estado hormonal y la variación de tamaño de las lesiones (p=0,9).
DiscusiónEl resumen de los hallazgos de nuestro trabajo es que la mayoría (80%) de las HNF tuvieron un tamaño estable, 16% disminuyeron y 4% aumentaron en el seguimiento por RM.
El avance en la calidad y el aumento en el uso de las modernas técnicas de imagen para estudiar el abdomen han permitido detectar y diagnosticar la HNF sin la necesidad de confirmación histológica. Diversos artículos publicados recientemente demuestran que la RM es la técnica diagnóstica más precisa para este objetivo5–9. Usando criterios estrictos y ampliamente aceptados, la RM permite caracterizar lesiones de HNF en la mayoría de los pacientes sin la necesidad de obtener una biopsia percutánea de la lesión.
Con un diagnóstico definitivo por la imagen, el manejo de estos pacientes es un seguimiento de imagen que compruebe la estabilidad de la lesión4, lo que nos da la oportunidad de estudiar las lesiones a lo largo del tiempo y definir su historia natural. En nuestra serie no detectamos complicaciones hemorrágicas o transformación maligna durante el seguimiento, de forma similar a otros estudios previos con un periodo de seguimiento que se aproxima al nuestro de 35 meses12–18.
Diferentes trabajos previos han valorado la variación de tamaño de las lesiones de HNF, con resultados concordantes con los nuestros, y han documentado lesiones que aumentan y disminuyen, aunque con variabilidad en los porcentajes. Mathieu12et al. siguieron mediante RM a 136 mujeres con HNF durante un periodo de 9 años y detectaron cambios de tamaño en solo 4 pacientes (3%), con reducción en 3 pacientes y progresión en uno. Por otro lado, Leconte et al.13 determinaron los cambios de tamaño en una serie de 18 lesiones mediante TC y/o RM y observaron, tras un seguimiento de 37 meses, una estabilidad en el 33% de las HNF, disminución de tamaño en el 56% e incremento en el 11%. Di Stasi et al.18 encontraron con ecografía una reducción del tamaño en 7 de las 16 HNF (44%), con regresión espontánea en una (6%) tras un seguimiento de 33 meses. D’Halluin et al.14 evaluaron 44 casos de HNF mediante ecografía durante un periodo medio de 45 meses y encontraron una reducción de tamaño en el 30% de los casos, aumento en el 27% y estabilidad en el 43%. En la serie publicada por Kuo et al.15, 24 lesiones de HNF (71%) se mantuvieron estables, 3% progresaron y 26% regresaron durante un periodo medio de 42 meses de seguimiento ecográfico. De las lesiones que regresaron, la desaparición fue completa en 6 (18%) casos. En nuestro trabajo hemos seleccionado la RM para la valoración del tamaño de las lesiones de HNF porque es más sensible que la ecografía para detectarlas y seguirlas.
Otros trabajos13 han utilizado una técnica de medida volumétrica en 3 dimensiones mediante el método de suma de áreas, que es más preciso para valorar el tamaño total del tumor. En nuestro estudio hemos usado la medida unidimensional del eje largo de forma similar a otros autores11,12, ya que resulta una medición más objetiva, reproducible y fácil de hacer en las imágenes adquiridas en el estudio dinámico con contraste, de espesor entre 6 y 7mm.
No hemos encontrado relación entre la variación de tamaño de la HNF y los factores hormonales predisponentes conocidos. El papel de los anticonceptivos orales y el embarazo en el desarrollo y complicaciones de la HNF sigue siendo controvertido. Algunos autores han sugerido que altas dosis de estrógenos exógenos y el embarazo pueden asociarse a un aumento del tamaño de las lesiones de HNF19. También se han publicado casos de regresión espontánea de HNF tras cesar la la toma de anticonceptivos orales20. De acuerdo con nuestros resultados, otros autores11,12,17 han mostrado que los anticonceptivos no tienen influencia en la historia natural de la HNF.
Las limitaciones de nuestro estudio son su carácter retrospectivo, que nos impide analizar las variaciones en el tamaño de las lesiones de una forma reglada en el tiempo, el haberse realizado en 2 centros de trabajo distintos, con equipos diferentes aunque con secuencias similares, y los diferentes periodos de seguimiento entre pacientes. En nuestra serie, los pacientes con lesiones estables tienen un tiempo de seguimiento más corto y, por lo tanto, estas lesiones podrían mostrar cambios de tamaño si el seguimiento hubiera sido más largo. Otro aspecto a tener en cuenta es la ausencia de confirmación histológica en muchos casos con hallazgos de RM muy específicos de HNF. Pensamos que este sesgo no limita los resultados del trabajo. Tal vez, a la luz de nuestros resultados, un conocimiento más exhaustivo de la historia natural de la HNF con un estudio prospectivo no aporte información clínicamente relevante para el manejo de esta entidad.
En conclusión, aunque la mayoría de las lesiones de HNF permanecen estables en el tiempo (80%), no son raras las variaciones de tamaño, e incluso la aparición y regresión espontáneas. No hemos podido establecer una relación entre la variación de tamaño de las lesiones y la presencia de posibles factores hormonales predisponentes. Aunque el diagnóstico preciso de HNF puede realizarse con RM evitando la biopsia en muchos pacientes, los cambios de tamaño durante el seguimiento no deben disuadir de este diagnóstico.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: CRF, LMB.
- 2.
Concepción del estudio: CRF y LMB.
- 3.
Diseño del estudio: CRF y LMB.
- 4.
Obtención de los datos: CRF, AT, ADV y CM.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: CRF y LMB.
- 6.
Tratamiento estadístico: CRF y LMB.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: CRF.
- 8.
Redacción del trabajo: CRF y LMB.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: LMB, AT, ADV, CM.
- 10.
Aprobación de la versión final: CRF, LMB, AT, ADV, CM.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
