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Voluminous metastasis in the right scapula with an important soft tissue component. (B) Treatment of said metastasis by cryoablation with multiple cryoprobes. (C) Chest computed tomography with patient in lateral decubitus. The cryoprobes are visualised as well as the formation of a hypodense ice ball around the distal end (arrows).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Chen-Xu, J. Martel-Villagrán, Á. Bueno-Horcajadas" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Chen-Xu" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Martel-Villagrán" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Á." 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A) La tomografía computarizada (reconstrucción multiplanar en planos coronal y sagital) reveló una hernia intercostal transdiafragmática derecha con colon y grasa abdominal (flechas blancas). C) La reconstrucción multiplanar en el plano sagital permitió identificar el defecto diafragmático (asteriscos blancos). B) La reconstrucción 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D (plano sagital) demostró callos de fractura en arcos laterales de la octava y novena costillas derechas (flechas blancas) con ensanchamiento del espacio intercostal (asterisco blanco).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "D. Varona Porres, O. Persiva, A.L. Sánchez, L. Cabanzo, E. Pallisa, J. Andreu" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Varona Porres" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Persiva" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A.L." "apellidos" => "Sánchez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L." 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Adenopatías en fosa inferior izquierda de morfología similar a las observadas en la adenitis mesentérica.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Sánchez-Oro, M.L. Fatahi Bandpey, E. García Martínez, M.Á. Edo Prades, E.M. Alonso Muñoz" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Sánchez-Oro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.L." "apellidos" => "Fatahi Bandpey" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "García Martínez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.Á." "apellidos" => "Edo Prades" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "E.M." 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B) Tratamiento con crioablación de una metástasis vertebral (mismo paciente) que asocia componente de partes blandas, identificándose la bola de hielo hipodensa (flecha).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiología intervencionista tiene un papel cada vez más relevante en el tratamiento local, generalmente con intención paliativa, de las metástasis óseas (MO), aunque en pacientes seleccionados puede realizarse con intención curativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su indicación ha aumentado rápidamente en la última década, ofreciendo nuevas soluciones terapéuticas en combinación con la cirugía, la radioterapia y los tratamientos médicos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo revisaremos las distintas técnicas junto con sus indicaciones y la experiencia en nuestro centro, ilustrada con una serie de casos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología y manifestaciones clínicas de las metástasis óseas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MO son las lesiones malignas óseas más frecuentes; afectan sobre todo al esqueleto axial, al anillo pélvico y a las extremidades a nivel proximal. En España, entre un 65-75% de los enfermos oncológicos presentan metástasis óseas (aunque en estudios de autopsias ascienden al 85%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>), siendo la tercera localización en frecuencia de las metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, por detrás de las metástasis pulmonares y hepáticas. La incidencia de MO es particularmente alta en pacientes con cáncer de mama, pulmón y próstata; intermedio en pacientes con melanoma y cáncer renal o de tiroides; y relativamente baja en pacientes con tumores gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, aunque en general el aumento de la supervivencia de los pacientes oncológicos supone un incremento en estos pacientes de una situación de enfermedad metastásica difusa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un 50% de los pacientes con enfermedad metastásica ósea padecen dolor resistente al tratamiento por afectación tumoral ósea directa, fracturas patológicas, compresión de estructuras nerviosas o médula espinal, etc. Todo ello impacta de forma negativa en la calidad de vida del paciente y su esperanza de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Por ello, pueden requerir en muchas ocasiones radioterapia y/o cirugía, sobre todo cuando existe compresión medular. Todos estos eventos se denominan eventos relacionados con el esqueleto (ERE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El dolor es el ERE más frecuente, seguido de las fracturas. Las terapias actuales para tratar el dolor y prevenir las fracturas son médicas (analgésicos, bisfosfonatos y denosumab) y la radioterapia, con resultados aceptables, aunque lejos de ser excelentes (el dolor no se trata de forma adecuada hasta en un 56-82,3% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. La cirugía generalmente se reserva para la estabilización ósea, y tiene un papel limitado en la paliación del dolor causado por una fractura patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con enfermedad metastásica ósea, un ERE inicial se asocia con un mayor riesgo de otro ERE posterior, un incremento de los costes sanitarios y una esperanza de vida acortada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la radioterapia se considera la mejor terapia no intervencionista para el tratamiento del dolor asociado a las MO, ya que consigue una reducción del dolor en el 50-80% de los casos y completa en un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, existen ciertas limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es efectiva en las MO de tumores renales o melanoma, por ejemplo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una latencia de 1-2 semanas desde el final del tratamiento hasta que el dolor remite.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La remisión del dolor, ya sea completa o parcial, se observa en menos del 60% de los pacientes, con recaída en más del 50% en aquellos que responden entre 20 y 24 semanas después del tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No siempre es posible volver a tratarlo mediante radioterapia si se ha superado la dosis máxima de radiación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una consolidación ósea inmediata.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo lo anterior, la radioterapia sigue siendo el tratamiento más frecuente para las MO, sobre todo en pacientes con mal estado general.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Procedimientos intervencionistas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Osteoplastia/vertebroplastia (cementoplastia)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la inyección de polimetilmetacrilato (PMMA), que mejora el dolor y refuerza el hueso en pacientes con tumores óseos malignos. Se realiza una mezcla de la fase líquida (monómero) y el polvo de PMMA una vez que la aguja está colocada en la lesión ósea. En cuanto la consistencia del cemento aumenta ligeramente, esta ya puede ser inyectada con cuidado. Tras 8-10 minutos, el cemento se endurece durante la fase de polimerización. Esto se acompaña a su vez de una reacción exotérmica con una temperatura pico de hasta 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C en el centro del hueso tratado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PMMA es resistente a la compresión, pero susceptible a las fuerzas de torsión, por lo que su uso está indicado en huesos que soportan cargas de compresión como las vértebras o el acetábulo; sin embargo, no se recomienda en la diáfisis de huesos largos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este procedimiento se realiza con intención paliativa, ya que no frena la progresión tumoral, y por tanto se considera como una técnica complementaria que se suele asociar a otras técnicas ablativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se indica en lesiones multifocales osteolíticas dolorosas de vértebras u otros huesos que soporten cargas por afectación metastásica, mieloma múltiple (MM) o linfoma. Al ser múltiples, raramente se indica la cirugía, y la radioterapia no mejora la consolidación del hueso retrasando además la respuesta terapéutica. Sin embargo, con la cementoplastia se acelera la consolidación y la mejoría del dolor. Se realiza asociada a otras modalidades de tratamiento, como la termoablación en caso de invasión de las partes blandas adyacentes, por ejemplo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1A-C</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está contraindicado en pacientes con coagulopatías irreversibles, infecciones agudas, metástasis vertebrales que causan síntomas neurológicos o inestabilidad y metástasis osteoblásticas. En tumores vertebrales con rotura del muro posterior debemos tener precaución por el riesgo de fuga del cemento al espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,4,11</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la técnica, se puede realizar con anestesia general o sedación y siguiendo una asepsia estricta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, realizándose un abordaje transpedicular en vértebras sacras, intercostopedicular en torácicas (para evitar el canal raquídeo y la pleura) y anterolateral en cervicales (entre carótida y tiroides)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un tratamiento efectivo para el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en lesiones osteolíticas metastásicas y en el mieloma hasta en un 60-97%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. El efecto citotóxico es de 3 mm alrededor del cemento, por lo que el efecto antitumoral es insuficiente y precisa de terapias antitumorales específicas coadyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de las técnicas de inyección de cemento se pueden atribuir a una pobre selección o aplicación de los pacientes, lesión traumática de la trayectoria de la aguja, fuga de cemento extraóseo a las partes blandas adyacentes, embolia intravascular de cemento, desplazamiento de la médula ósea con embolia grasa y reacción cardiovascular transitoria al cemento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Osteosíntesis percutánea</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteosíntesis percutánea consiste en la fijación mediante tornillos de las fracturas mínimamente/no desplazadas, sobre todo del anillo pélvico, para su consolidación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. También puede realizarse en el fémur proximal para la consolidación de las conocidas como fracturas inminentes (hueso patológico que sufrirá fractura inminente si no se realiza una acción preventiva), que no presentan una afectación trocantérica y cortical significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Asimismo, también se han descrito casos de fracturas de la cintura escapular reparadas mediante esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación se reserva a pacientes oncológicos no candidatos a cirugía y con esperanza de vida limitada, ofreciéndoles una rápida analgesia y movilidad sin ser necesaria la suspensión del tratamiento sistémico y con reducción significativa del riesgo de sangrado e infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se realiza bajo guía fluoroscópica o tomografía computarizada (TC), con planificación de la trayectoria de los tornillos y los puntos de entrada cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y tiene una duración aproximada de 2 horas, por lo que se suele preferir anestesia general.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados parecen reflejar una efectividad del tratamiento sintomático de las fracturas pélvicas y del fémur proximal, con estudios que muestran una reducción del dolor de hasta 6 puntos sobre 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo ello, se prefiere la cirugía a la osteosíntesis percutánea siempre que se pueda, ya que aún no existe suficiente evidencia sobre la efectividad a largo plazo de esta última<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ablación tumoral</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de ablación tumoral consisten en la aplicación directa de agentes físicos o químicos para la destrucción local del tumor independientemente de su histología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>; entre ellas encontramos la ablación mediante instilación de alcohol y diferentes métodos de termoablación, siendo la radiofrecuencia y la crioablación las técnicas más usadas en la ablación ósea.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente en musculoesquelético la ablación tumoral tiene intención paliativa en metástasis óseas dolorosas mínimamente invasivas en el seno de una enfermedad oncológica avanzada. Menos frecuente es la intención curativa, ya sea en tumores óseos benignos como el osteoma osteoide o enfermedad oligometastásica en pacientes seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>:</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Inyección de etanol:</span> es el método más simple y barato; produce necrosis tumoral directamente a través de la deshidratación celular e indirectamente mediante trombosis vascular e isquemia tisular. Primero se inyecta en la lesión una solución mezcla de un 25% de contraste yodado y un 75% de lidocaína al 1% para anestesiar localmente y valorar la difusión y extensión local. Si no hay intravasación o contacto con estructuras vulnerables, se inyectan 3-30 ml de etanol al 96% en el tumor. No obstante, esta técnica permite un menor control de la ablación, ya que la difusión del etanol es poco predecible y reproducible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Su indicación es paliativa, sobre todo para el manejo del dolor en las metástasis óseas, permitiendo también cierta reducción del tamaño tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta técnica todavía se emplea en el tratamiento de malformaciones vasculares espinales como el hemangioma agresivo complejo que tiene extensión paravertebral o epidural.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Termoablación</span> (incluye la ablación por radiofrecuencia, microondas, crioablación y MRgFUS (<span class="elsevierStyleItalic">Magnetic Resonance-guided focused ultrasound surgery</span>). Se prefieren para el manejo de tumores musculoesqueléticos, ya que es una ablación más controlada. Casi siempre va a fragilizar el hueso como en la radioterapia, por lo que siempre que podamos asociarlo con osteoplastia u osteosíntesis percutánea.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">• <span class="elsevierStyleBold">Ablación por radiofrecuencia (RFA).</span> Su principal indicación es paliativa para un número limitado de metástasis óseas, aunque en ocasiones puede ser curativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A-C). Es la técnica más prometedora para el tratamiento de tumores localizados, preferiblemente vertebrales, aunque también se ha descrito como una técnica segura y efectiva en el tratamiento del dolor de las metástasis óseas extravertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. El principal objetivo es la ablación de la interfase tumor-hueso, donde se localiza la principal fuente del dolor. Se aplica una alta frecuencia de onda alternante (450 a 600 kHz) a la lesión que produce agitación de las moléculas iónicas del tejido, convirtiéndose en calor. La temperatura del tejido local alcanza entre 60 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C con una muerte celular inmediata y necrosis coagulativa del tumor. Por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C induce vaporización y carbonización del tejido adyacente al electrodo, degradando la conducción eléctrica con efecto subóptimo del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El circuito eléctrico se cierra con la colocación de unas placas cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que actúan como toma de tierra.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cortical ósea íntegra minimiza la propagación de energía de radiofrecuencia no deseada (efecto protector)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RFA presenta como ventajas la disponibilidad y la amplia experiencia de los radiólogos intervencionistas, además de la monitorización en tiempo real de la zona de ablación.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las desventajas, la RFA permite áreas de ablación pequeñas (<3-4 cm)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3,20</span></a> que no son visibles en TC, además del efecto de refrigeración por la proximidad del tumor a grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y los plexos venosos vertebrales. Principalmente se usa para el tratamiento de lesiones osteolíticas o mixtas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Su uso está contraindicado en pacientes con marcapasos o dispositivos implantables eléctricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">• <span class="elsevierStyleBold">Microondas</span> (MW) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>D). Tecnología que consiste en la aplicación de ondas electromagnéticas (aproximadamente 900 y 2450 MHz) a través de una antena que se coloca directamente en el seno del tumor, produciendo agitación molecular y calor que provoca necrosis coagulativa. Se postula que la ablación por microondas está menos influenciada por la variabilidad de la impedancia tisular y el enfriamiento del tejido mediado por la perfusión (a diferencia de la RFA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>, lo que se traduce en temperaturas intratumorales más altas, zonas de ablación más extensas y uniformes y una ablación más eficiente usando una única antena. Esto ofrece una mayor eficacia en el manejo de lesiones osteoblásticas que permite prescindir del uso de placas cutáneas y disminuir el riesgo de quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,23</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparado con la RFA, la energía de la ablación por MW se irradia por todo el tejido biológico y permite una ablación más rápida y extensa (hasta 8 cm cuando se utilizan múltiples antenas de forma simultánea)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tejido ablacionado a veces se identifica hipoatenuante en la TC, los márgenes de la zona de ablación no suelen estar bien definidos, lo que supone una desventaja para la ablación vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La ablación por microondas puede aumentar el riesgo de fractura patológica similar a la observada tras la radioterapia, como resultado directo del efecto terapéutico y regresión tumoral, que puede dar lugar a una cavidad y reducción de la celularidad ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Por ello, se recomienda realizar tratamiento combinado asociando MW y cementoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Crioablación (CA).</span> La crioablación consiste en la aplicación de un frío extremo para destruir tumores. Utiliza criosondas de 13-17 g de forma percutánea con monitorización por TC o resonancia magnética. Cada criosonda puede producir una bola de hielo de aproximadamente 5,5 cm en longitud y 3,5 cm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los sistemas actuales permiten utilizar 8-20 criosondas de forma simultánea, lo que permite conseguir bolas de hielo mucho más grandes cuando se activan las criosondas sincrónicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La rápida expansión del gas argón a alta presión a través de la criosonda produce una caída brusca de la temperatura por debajo de –100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C por el fenómeno Joule-Thompson (cuando el gas presurizado se expande, se produce una caída de la temperatura). Por el contrario, una rápida descompresión del gas helio incrementa la temperatura a 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, que consigue el deshielo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se repiten varios ciclos, ya que en el primero los cristales de hielo se quedan en el espacio extracelular –al fundirse, el agua difunde al espacio intracelular por el gradiente osmótico–, y en los siguientes ciclos se produce rotura de la membrana y muerte celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Cuanto más larga sea la fase de deshielo, mayor grado de destrucción tisular.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CA se prefiere en el tratamiento de las MO con componente de partes blandas o extensas lesiones que afectan a los elementos vertebrales posteriores, así como para el manejo de las lesiones osteoblásticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales ventajas de la CA son: el control preciso del área de ablación gracias a la visualización de la bola de hielo hipoatenuante en TC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A-B) o con baja intensidad de señal en la RM; la activación simultánea de múltiples criosondas de manera que la bola de hielo se puede “moldear” de acuerdo con la morfología del tumor, permitiendo tratar tumores más voluminosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>A-C), y las propiedades anestésicas intrínsecas de la bola de hielo hacen que el procedimiento sea menos doloroso comparado con otras técnicas de termoablación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, también se ha descrito una posible respuesta inmune antitumoral estimulada por la propia CA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En cuanto a las desventajas, se trata de una técnica que es más costosa (aunque existen estudios que afirman que podría ser más coste-efectiva que una reirradiación con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>) y que consume más tiempo (25-30 min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otro de los inconvenientes es que no mejora la estabilidad ósea, pudiendo potencialmente llegar a debilitar el hueso en algunos casos, predisponiéndolo a fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">MRgFUS (Magnetic Resonance-guided focused ultrasound surgery) se</span> basa en la aplicación de HIFU (<span class="elsevierStyleItalic">High intensity focused Ultrasound</span>) guiada por RM, técnica basada en el calor, que no requiere ninguna incisión ni aguja para destruir el tumor, ya que funciona como un haz de ultrasonidos que es generado por el transductor colocado sobre la piel del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, que llega y se concentra en la lesión diana donde la energía mecánica se convierte en energía térmica (65-85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> induciendo muerte celular y necrosis coagulativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. No emplea radiación ionizante, por lo que se pueden tratar varias lesiones por sesión, y el tratamiento puede repetirse tantas sesiones como sean necesarias. Cualquier localización es susceptible de ser tratada, siempre y cuando llegue el haz de ultrasonidos, siendo obstáculos el aire, la cortical ósea, dispositivos metálicos, etc.; por ejemplo, las lesiones vertebrales no pueden ser tratadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Se ha descrito que el tratamiento del dolor es efectivo desde un 60-100% de los casos. Esta mejoría ocurre de forma rápida y duradera, en unos 3 días, y permanece más allá de los 3 meses. Actualmente, se considera un tratamiento de segunda línea (después de la radioterapia) para el tratamiento del dolor a causa de metástasis óseas no vertebrales ni craneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Embolización</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolización transarterial tiene como objetivo desvascularizar las MO hipervasculares, siendo lo más selectivo posible en la preservación del resto de los vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Dado que esta técnica es más efectiva en tumores vasculares, existe mayor bibliografía en el tratamiento de metástasis de cáncer renal y de tiroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizarla entre los 3 días previos a la cirugía de resección (minimizando el riesgo de sangrados importantes) para reducir el riesgo de revascularización tumoral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuye el dolor y el riesgo de sangrado espontáneo de MO no candidatas a tratamiento quirúrgico ni percutáneo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduce la vascularización tumoral en caso de tratamiento percutáneo.</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado en varios estudios una reducción significativa de la pérdida de sangre intraoperatoria (en MO de tumores renales), así como mejoría del dolor. Sin embargo, hasta en un 35% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se describe síndrome postembolización, dolor isquémico en el punto de embolización, parestesias y necrosis subcutánea.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Indicaciones y selección de los pacientes</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan terapéutico de los pacientes con MO ha de ser determinado por un equipo multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Según las guías de mejora de calidad de la CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe), el tratamiento intervencionista puede ser con fin curativo o paliativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento paliativo</span> se propone para la gran mayoría de los pacientes con MO para el manejo de los ERE (eventos relacionados con el esqueleto): sobre todo para el dolor persistente a pesar de radioterapia, o con contraindicación de radioterapia o por inadecuada respuesta a tratamientos sistémicos y/o analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En estos casos, el objetivo principal es conseguir una ablación completa de la interfase tumor-hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque cada vez existe una mayor tendencia a tratar la totalidad de la lesión para obtener los mejores resultados en términos de respuesta (tanto del dolor como otros síntomas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Estos pacientes han de tener una lesión ósea solitaria dolorosa o al menos limitada, cuyos hallazgos en imagen se corresponden con la localización del dolor a la exploración física, con una puntuación en la escala del dolor de 4 o más puntos sobre 10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2,35</span></a>. Asimismo, también se puede ofrecer a aquellos pacientes con MO que se extienden a las partes blandas adyacentes o tumores vertebrales de rápido crecimiento hacia el canal raquídeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos, las MO se consideran como una diseminación sistémica del cáncer, y las técnicas termoablativas no suelen estar indicadas, salvo si es con intención paliativa. No obstante, los datos en la literatura científica sugieren la existencia de una carga metastática limitada, denominada enfermedad oligometastática, estado intermedio entre el tumor primario localizado y la diseminación metastásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36,38</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, el <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento curativo</span> se puede plantear en pacientes seleccionados con oligometástasis en enfermedad ósea limitada (<3-5 MO potencialmente tratables, <3 cm de diámetro cada una de ellas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4,22,37</span></a>. A diferencia del tratamiento paliativo, los márgenes de ablación en el tratamiento curativo deben extenderse más allá de los márgenes del tumor, siempre y cuando no se comprometan estructuras vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Asimismo, también se puede indicar en pacientes con una enfermedad de lento crecimiento, en aquellos con estabilidad de la enfermedad metastásica con únicamente una o pocas MO que no responden al tratamiento sistémico convencional (oligoprogresión).</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estudio preprocedimiento</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, deberemos decidir cuál es la técnica más adecuada según las características de la lesión que vayamos a tratar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vascularización: si la lesión presenta alta vascularización, se debe indicar la embolización antes que las técnicas ablativas. Además, así se potencia posteriormente el efecto ablativo gracias a la embolización de vasos que podrían ejercer un efecto “disipador del calor”. Ejemplos son las metástasis de carcinoma renal y de tiroides.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localización de la lesión para valorar, por ejemplo, la utilización de MRgFUS (cortical, hueso medular, grado de penetración del haz de ultrasonidos, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamaño: una lesión pequeña podría ser tratada con radiofrecuencia (<4 cm), mientras que en lesiones más grandes se ha descrito una tasa de éxito mayor mediante el uso de microondas o crioablación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coste-efectividad: aunque no haya evidencia que hayamos localizado en la literatura, la radiofrecuencia y las microondas son procedimientos menos costosos que la crioablación y MRgFUS, por lo que podrían ser más costo-efectivas.</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, comprobaremos la coagulación (ajuste de medicación), función renal, antecedentes alérgicos y ausencia de signos de infección.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obligatoria la ayuda del anestesista durante el procedimiento intervencionista de las MO, con quien hay que decidir cuál será el tipo de anestesia que utilizaremos en cada caso.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar los estudios de imagen, el radiólogo intervencionista deberá planificar minuciosamente el procedimiento, estableciendo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del procedimiento (curativo vs. paliativo).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad o no de biopsia (p. ej., si el cáncer primario es desconocido, sospecha de varios tumores primarios, estudio molecular para terapias específicas, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estructuras no diana que podrían estar en riesgo de lesión iatrogénica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo de fractura por la propia MO o secundaria al procedimiento (p. ej., por ablación o embolización).</p></li></ul></p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Medidas de protección y monitorización durante el procedimiento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, las técnicas de termoablación se consideran seguras; sin embargo, las complicaciones más comunes se presentan en el posprocedimiento inmediato, incluyendo lesiones <span class="elsevierStyleItalic">cutáneas</span>, hemorragias, lesiones <span class="elsevierStyleItalic">nerviosas</span>, <span class="elsevierStyleItalic">cartilaginosas</span> o ablación accidental de órganos no-diana adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4,34</span></a>. Por ello, habrá que vigilar una serie de parámetros que influirán en la extensión y gravedad de una potencial lesión neural: temperatura, duración, márgenes de la zona de ablación, integridad de la cortical ósea y el tipo de fibra nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedación consciente permite al paciente darse cuenta de posibles déficits neurosensoriales por afectación de un nervio adyacente, lo que urgiría a la finalización de la ablación y al uso de medidas termoprotectoras como la insuflación con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y/o calentamiento/enfriamiento con sueros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La hidrodisección es una técnica de desplazamiento de estructuras que utiliza soluciones no-iónicas como el suero glucosado al 5% (o suero salino en el caso de MW) para separar estructuras en riesgo de ser lesionadas, modificando asimismo la temperatura alrededor de dicha estructura. Las lesiones intraarticulares tienen que ser abordadas con precaución, minimizando la posibilidad de lesión del hueso subcondral y el cartílago articular. Esto también se puede conseguir mediante la inyección intraarticular de suero glucosado al 5% o CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Asimismo, también se han descrito técnicas de monitorización de la temperatura del cartílago articular para evitar el efecto deletéreo sobre los condrocitos y sobre todo estructuras nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización neurofisiológica y la electroestimulación nerviosa durante la termoablación permiten la detección precoz de reducciones significativas en la amplitud y/o latencia de los potenciales evocados motor y somatosensorial en potenciales lesiones neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cutáneas también pueden ser una complicación de la termoablación. Para evitarlo, se pueden colocar paños/gasas o guantes con suero salino caliente durante la crioablación para minimizar estas lesiones, mientras que en los sistemas de RFA unipolar se pueden emplear placas cutáneas más amplias y en mayor número para disminuir este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la termoablación se puede combinar con otras técnicas como la cementoplastia, debido a que existe un mayor riesgo de fractura patológica en las MO.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Seguimiento tras tratamiento intervencionista</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control del dolor es el principal objetivo del tratamiento percutáneo en la mayoría de los casos. Así pues, para evaluar la respuesta al tratamiento, muchos autores utilizan datos clínicos, como la escala del dolor o <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de medición de la calidad de vida.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento por imagen no es necesario en pacientes con enfermedad metastásica difusa que han recibido tratamiento paliativo, salvo si aparecen nuevos síntomas. Sin embargo, en pacientes con enfermedad oligometastásica tratados con intención curativa se recomienda un seguimiento periódico para un mejor control local del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las modalidades de imagen de elección son sobre todo la RM y la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET-TC), recomendándose su realización a partir de la 4.ª o incluso 8.ª-12.ª semana tras el tratamiento. Es importante recordar que los criterios RECIST no son aplicables en las MO, ya que se consideran “no medibles”, salvo en casos con componente de partes blandas asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Nuestra experiencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro se trataron 24 pacientes (29 procedimientos percutáneos guiados por TC) con MO entre los años 2014 y 2020.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 65% (19/29) de los procedimientos se realizaron con sedación consciente, mientras que un 35% (10/29) lo fue con anestesia general. Los procedimientos se realizaron en colaboración con el servicio de anestesia. Todos los procedimientos se realizaron guiados por TC, siendo el 100% de ellas satisfactorias sin complicaciones inmediatas.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 33% (8/24) tenía MO por cáncer de pulmón, un 25% por primario de mama (6/24), un 17% por cáncer renal (4/24), un 12,5% por cáncer de próstata (3/24) y un 12,5% por otros tumores (entre ellos, metástasis de feocromocitoma) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). En este último paciente con feocromocitoma, precisó medicación preprocedimiento mediante alfa- y betabloqueantes con presión arterial objetivo de 110-120 mmHg de sistólica y 60-70 mmHg de diastólica, sin sintomatología de hipoperfusión u ortostatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 46% de los casos la intención era curativa, mientras que en el 54% era tratamiento paliativo.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los procedimientos realizados fueron ablaciones por radiofrecuencia, constituyendo el 69% (20/29); el 17% (5/29) fueron crioablaciones, y un 14% (4/29) ablaciones por MW.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 14% de las termoablaciones se realizaron en asociación con una cementoplastia.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes experimentaron una importante mejoría del dolor tras el tratamiento.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusión</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiología intervencionista, especialmente la ablación percutánea (a veces combinada con la cementoplastia), tiene un papel cada vez más importante en el tratamiento local, generalmente con intención paliativa de las MO (manejo del dolor y prevención de fracturas patológicas), aunque en pacientes seleccionados puede realizarse con intención curativa (p. ej., en pacientes con buena situación basal y oligometástasis).</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las técnicas de termoablación destacan la RFA, el MW y la CA. La RFA ofrece una ablación rápida y efectiva con riesgo mínimo de sangrado para tumores menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La ablación por MW consigue un calentamiento de un mayor volumen tisular que la RFA con menor efecto de refrigeración. La CA ofrece una ablación segura y efectiva con una fácil monitorización de la zona de ablación a través de TC o RM (bola de hielo), y menor dolor periprocedimiento, así como la posibilidad de tratar lesiones más grandes (múltiples criosondas). No obstante, es una técnica más cara y requiere más tiempo.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El éxito de la ablación de las MO radica en una adecuada selección del paciente (siendo importante la participación de un equipo multidisciplinar); un estudio preprocedimiento, valorando las características de la lesión a tratar, así como otros parámetros; una adecuada toma de medidas de protección y monitorización intraoperatorias para evitar complicaciones, y finalmente, un seguimiento posprocedimiento.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autoría</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1. Responsable de la integridad del estudio: SCX.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2. Concepción del estudio: JMV, ÁBH.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3. Diseño del estudio: JMV, SCX.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4. Obtención de los datos: SCX.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5. Análisis e interpretación de los datos: SCX.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6. Tratamiento estadístico: SCX.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7. Búsqueda bibliográfica: SCX, JMV, ÁBH.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8. Redacción del trabajo: SCX.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JMV, ÁBH.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">10. Aprobación de la versión final: JMV, ÁBH.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1532251" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1389172" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1532252" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1389173" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología y manifestaciones clínicas de las metástasis óseas" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Procedimientos intervencionistas" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Osteoplastia/vertebroplastia (cementoplastia)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Osteosíntesis percutánea" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Ablación tumoral" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Embolización" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Indicaciones y selección de los pacientes" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Estudio preprocedimiento" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Medidas de protección y monitorización durante el procedimiento" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Seguimiento tras tratamiento intervencionista" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Nuestra experiencia (tabla 1)" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Autoría" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-11-20" "fechaAceptado" => "2021-02-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1389172" "palabras" => array:5 [ 0 => "Manejo percutáneo" 1 => "Metástasis óseas" 2 => "Radiofrecuencia" 3 => "Microondas" 4 => "Crioablación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1389173" "palabras" => array:5 [ 0 => "Percutaneous management" 1 => "Bone metastases" 2 => "Radiofrequency" 3 => "Microwaves" 4 => "Cryoablation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La radiología intervencionista tiene un papel cada vez más importante en el tratamiento local, generalmente con intención paliativa, de las metástasis óseas, aunque en pacientes seleccionados puede realizarse con intención curativa.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Disponemos de dos grupos de técnicas principales, de las cuales unas se centran en la consolidación del hueso: la osteoplastia/vertebroplastia, que consiste en la inyección de polimetilmetacrilato para reforzar el hueso y mejorar el dolor, y la osteosíntesis percutánea, que consiste en la fijación mediante tornillos de las fracturas mínimamente/no desplazadas para su consolidación.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Por otro lado, tenemos la ablación tumoral, que nos permitirá la destrucción tumoral, ya sea por instilación de alcohol o a través de la termoablación. La termoablación es la preferida en musculoesquelético, ya que es una ablación más controlada. Dentro de este grupo tenemos: la radiofrecuencia, que aplica una onda de alta frecuencia alternante (450-600 Hz) en la interfase tumor-hueso que alcanza altas temperaturas y necrosis coagulativa; la ablación por microondas, que aplica ondas electromagnéticas (aproximadamente 900 y 2450 MHz) a través de una antena que se coloca directamente en el seno del tumor, produciendo agitación molecular y calor que provoca una necrosis coagulativa; la crioablación, que consiste en la aplicación de un frío extremo para destruir tumores, y, por último, la MRgFUS (<span class="elsevierStyleItalic">Magnetic Resonance-guided focused ultrasound surgery</span>), técnica no invasiva que funciona como un haz de ultrasonidos generado por el transductor colocado sobre la piel del paciente, concentrándose en la lesión diana donde la energía mecánica se convierte en energía térmica (65-85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>).</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El plan terapéutico ha de ser determinado por un equipo multidisciplinar, y puede tener intención paliativa o curativa. Una vez seleccionado el paciente, se realizará un estudio preprocedimiento y se decidirá cuál será la técnica más adecuada en función de una serie de factores. Durante el procedimiento se tomarán medidas de protección y monitorizacióny finalmente se realizará un seguimiento posprocedimiento.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Interventional radiology is playing an increasingly important role in the local treatment of bone metastases; this treatment is usually done with palliative intent, although in selected patients it can be done with curative intent. Two main groups of techniques are available.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The first group, centered on bone consolidation, includes osteoplasty / vertebroplasty, in which polymethyl methacrylate (PMMA) is injected to reinforce the bone and relieve pain, and percutaneous osteosynthesis, in which fractures with nondisplaced or minimally bone fragments are fixed in place with screws. The second group centers on tumor ablation. Tumor ablation refers to the destruction of tumor tissue by the instillation of alcohol or by other means. Thermoablation is the preferred technique in musculoskeletal tumors because it allows for greater control of ablation. Thermoablation can be done with radiofrequency, in which the application of a high frequency (450 Hz–600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) alternating wave to the tumor-bone interface achieves high temperatures, resulting in coagulative necrosis. Another thermoablation technique uses microwaves, applying electromagnetic waves in an approximate range of 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz to 2450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz through an antenna that is placed directly in the core of the tumor, stimulating the movement of molecules to generate heat and thus resulting in coagulative necrosis. Cryoablation destroys tumor tissue by applying extreme cold. A more recent, noninvasive technique, magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS), focuses an ultrasound beam from a transducer placed on the patient's skin on the target lesion, where the waves’ mechanical energy is converted into thermal energy (65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C–85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C). Treatment should be planned by a multidisciplinary team. Treatment can be done with curative or palliative intent. Once the patient is selected, a preprocedural workup should be done to determine the most appropriate technique based on a series of factors. During the procedure, protective measures must be taken and the patient must be closely monitored. After the procedure, patients must be followed up.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2284 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 516366 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Paciente con cáncer renal y lesiones vertebrales compatibles con metástasis óseas en L4 y S1 (flechas) B) Planos axiales de tomografía computarizada con el paciente en decúbito prono y tratamiento percutáneo mediante ablación por radiofrecuencia (RFA) de las lesiones en L4 y S1. C) Vertebroplastia de L4 posterior a la ablación por RFA.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2784 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 421163 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Gammagrafía ósea pretratamiento de paciente con cáncer de mama donde se aprecia depósito de radiotrazador en cuerpo vertebral de L4 compatible con metástasis. B) Izquierda: plano sagital de tomografía computarizada de columna lumbar con una lesión lítica en el cuerpo vertebral de L4. Derecha: plano axial con paciente en decúbito prono durante procedimiento ablativo por radiofrecuencia y posterior vertebroplastia (intención curativa). 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D) TC de caderas con paciente en decúbito prono durante la ablación por microondas de la metástasis en pala iliaca derecha (flecha). E) TC torácica con paciente en decúbito prono durante ablación por radiofrecuencia de la metástasis costal derecha. F) Gammagrafía con MIBG (metil-yodo-benzil-guanidina) con desaparición de los depósitos del radiotrazado.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1825 "Ancho" => 2582 "Tamanyo" => 612617 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Tomografía computarizada abdominal en decúbito prono en paciente con cáncer renal y metástasis costal tratada con crioablación, en la que se identifica la bola de hielo hipodensa (flecha). B) Tratamiento con crioablación de una metástasis vertebral (mismo paciente) que asocia componente de partes blandas, identificándose la bola de hielo hipodensa (flecha).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 3942 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 587313 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Paciente con cáncer de pulmón y múltiples metástasis óseas. Voluminosa metástasis en la escápula derecha con importante componente de partes blandas. B) Tratamiento de dicha metástasis mediante crioablación con múltiples criosondas. C) Tomografía computarizada torácica con paciente en decúbito lateral. Se visualizan las criosondas así como la formación de una bola de hielo hipodensa alrededor del extremo distal (flechas).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1502 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 130850 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Localizaciones más frecuentes del tumor primario de los pacientes con metástasis óseas tratadas en el centro.</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ca.: carcinoma; MW: microondas; RFA: ablación por radiofrecuencia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.°/sexo/edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización de la metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. H 32a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Feocromocitoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Costillas y hueso iliaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 MW y 3 RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. M 59a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sacro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. M 68a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esternón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. M 51a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vértebra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA + cementoplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. H 75a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iliaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MW \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. H 64a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vértebra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA + cementoplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. M 53a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escápula y costilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. M 62a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de mama y pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sacro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. H 59a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. urotelial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sacroiliaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MW \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. H 69a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trocánter menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. M 57a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquion \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12. H 41a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esternón, costilla, escápula, sacro, iliaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13. M 65a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor fibroso solitario maligno de pleura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sacro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14. H 50a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sacro e iliaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15. M 46a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquion \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16. M 85a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sacro e iliacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crioablación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17. H 59a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Costilla y paravertebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 crioablaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18. M 75a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sacro e iliaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crioablación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19. H 70a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vértebra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA + cementoplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20. H 66a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pubis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crioablación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21. M 40a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Timoma avanzado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vértebra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA + cementoplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22. H 59a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acetábulo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23. H 83a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vértebra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA + cementoplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24. H 73a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca. de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Costilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2635518.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos demográficos de los pacientes con metástasis óseas tratadas en nuestro centro</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Percutaneous minimally invasive thermal ablation of osseous metastases: evidence-based practice guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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