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La categoría definitiva viene determinada por la secuencia con mayor puntuación, siendo ambas secuencias, DWI y DCE, dominantes de forma indistinta.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.C. Vilanova, V. Catalá-Sventzetzky, J. Hernández-Mancera" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.C." "apellidos" => "Vilanova" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Catalá-Sventzetzky" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." 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Paso 1: puntuación basada en la presencia de factores de riesgo. A cada factor de riesgo existente se le asigna un punto. Se asigna 1 punto al dolor intenso de aparición brusca con cualquiera de las características clásicas descritas (no es necesario que cumpla todos los criterios descriptivos). Se asigna 1 punto, de forma independiente, a cualquier signo de déficit de perfusión, soplo por insuficiencia valvular aórtica de nueva aparición o presencia de hipotensión o choque. Paso 2: estratificación del riesgo. Puntuación de 0: riesgo bajo. Puntuación de 1: riesgo intermedio. Puntuación de 2 o más: riesgo alto. Paso 3: enfoque diagnóstico. Riesgo bajo o intermedio: medir el dímero D (con un valor de corte de 500 ng/ml) y obtener radiografías posteroanterior y lateral de tórax. Si estas sugieren un diagnóstico diferente o son normales, la TC de aorta no está indicada. Si el dímero D es elevado, la radiografía de tórax sugiere una enfermedad aórtica o hay una hipotensión sostenida de causa desconocida, debe realizarse una TC de aorta. Riesgo alto: realizar una TC de aorta urgente como primera línea.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nota: si el médico considera necesario la TC de aorta frente a la indicación del algoritmo, puede indicarlo en las observaciones del formulario de solicitud.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG: electrocardiograma; PA: presión arterial; SAA: síndrome aórtico agudo; TC: tomografía computarizada.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome aórtico agudo (SAA) tiene una incidencia estimada de 2-3,5/100.000 años-habitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El cuadro clínico inicial clásico es la aparición repentina de un intenso dolor torácico, abdominal o de espalda, aunque existe una gran variedad en el cuadro clínico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en las enfermedades que se confunden con el SAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Debido a su rápida progresión y a su elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a> los algoritmos o los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas (SADC) son esenciales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del uso de algoritmos, el SAA se diagnosticaba erróneamente en más del 30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. En 2010, la Fundación del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology Foundation)/Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) (ACCF/AHA), junto con otras sociedades y colegios científicos norteamericanos, publicaron un algoritmo para su diagnóstico y manejo mediante un sistema de puntuación basado en la presencia de factores de riesgo definidos: la puntuación de riesgo de detección de disección aórtica (Aortic Dissection Detection Risk Score [ADD-RS])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En 2014, la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology [ESC])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y el Colegio Americano de Radiología (American College of Radiology [ACR])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> publicaron unas guías para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad aórtica y el uso adecuado de las pruebas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales objetivos de este estudio eran:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar un SADC para mejorar la idoneidad de la tomografía computarizada (TC) de la aorta ante un presunto SAA en el servicio de urgencias y determinar el efecto de su implantación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar los factores de riesgo (antecedentes patológicos, cuadro clínico inicial, hallazgos de la exploración) asociados a un diagnóstico positivo de SAA en la TC de aorta y que puedan ayudar en el desarrollo de una regla de predicción clínica.</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio forma parte del proyecto multicéntrico <span class="elsevierStyleItalic">MAPAC-imagen</span> (Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica) financiado por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) como parte de su <span class="elsevierStyleItalic">Acción Estratégica en Salud</span> entre 2013 y 2016.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto fue aprobado por el comité de ética del hospital.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realizó en las siguientes fases.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fase 1: desarrollo del algoritmo para el manejo radiológico de casos de presunto SAA</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Revisión de la literatura médica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consultaron las bases de datos Best Practice, Dynamed, UptoDate, Ovid, MEDLINE y EMBASE, así como los repositorios de guías de práctica clínica, las guías del ACR (criterios de adecuación del ACR), las guías de la ACCF/AHA y la ESC, para identificar documentos de interés sobre el manejo diagnóstico y los factores de riesgo del SAA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Un documentalista efectuó una búsqueda específica de reglas de predicción clínica y de validez.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Desarrollo del algoritmo, consenso e implantación</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron los documentos identificados en la búsqueda y se seleccionaron los que se consideraron de mayor interés como fuente de evidencia para crear el algoritmo de apoyo a las decisiones sobre el uso de la TC de aorta para el diagnóstico del SAA. Con la literatura médica seleccionada se realizó una síntesis narrativa para diseñar un algoritmo que tuviera en cuenta los factores de riesgo analizados en estos estudios. La tarea estuvo a cargo de un grupo de expertos (6 urgenciólogos con 10-25 años de experiencia; 12 radiólogos con 7-20 años de experiencia, 8 metodólogos con 5-18 años de experiencia) mediante la técnica de panel Delphi.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo final (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) se integró en el sistema de historia clínica electrónica de nuestro hospital, para generar una ventana emergente con preguntas que permitiesen a seleccionar los factores de riesgo cuando se solicitara la TC de aorta en pacientes con sospecha de SAA. Se estratificaba el grado de sospecha de SAA y el sistema indicaba entonces la conveniencia o no de realizar una TC de aorta. Para los hallazgos en las pruebas de imagen, se han tenido en cuenta los criterios de las guías de la ACCF/AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los casos apropiados, se realizó una TC trifásica (sin contraste y poscontraste en fase arterial y venosa).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fase 2: análisis de los resultados de la implantación</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diseño</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Impacto de la implantación del algoritmo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trató de un estudio prospectivo basado en observaciones antes y después (6 meses antes y 6 meses después de la implantación del SADC), en el que se recogieron todas las solicitudes de TC de aorta por sospecha de SAA. Se evaluó el número de solicitudes de TC de aorta por sospecha de SAA y su rendimiento diagnóstico (estudio normal, hallazgos de SAA u otros hallazgos no relacionados).</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Exploración de los factores de riesgo asociados a los hallazgos radiológicos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron todos los casos de sospecha de SAA en los 27 meses sucesivos a la implantación del algoritmo (desde marzo del 2016 hasta junio del 2018). Se evaluó la asociación entre los factores incluidos en el SADC y los hallazgos radiológicos en la TC de aorta.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Análisis estadístico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron modelos de regresión multinomial univariante para evaluar la asociación entre los factores de riesgo incluidos en el algoritmo y los hallazgos radiológicos, con 3 categorías: estudio normal o sin hallazgos relevantes/hallazgos no patológicos, estudio diagnóstico de SAA y estudio con hallazgos de otras enfermedades agudas diferentes del SAA. No se utilizaron modelos multivariantes debido a la baja frecuencia de hallazgos positivos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 se consideraron indicativos de significación estadística.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis estadístico se utilizó el programa STATA v.15.1 (StataCorp LLC, 4905 Lakeway Drive, College Station, Texas, EE. UU.).</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Revisión de la literatura médica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de cribado y selección se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios incluidos fueron guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>, guías para la adecuación de estudios de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>, revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8–12</span></a> y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y otros estudios que evaluaron los factores de riesgo de SAA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. No se identificaron reglas de predicción clínica.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Desarrollo y aplicación del algoritmo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en el algoritmo propuesto por la ACCF/AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> creamos un algoritmo de apoyo a las decisiones modificado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) mediante consenso del grupo de expertos (seguido de una encuesta telemática posterior).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diseñó para su uso en pacientes con sospecha clínica de SAA, identificando los factores de riesgo y teniendo en cuenta la presencia, o no, de factores de riesgo a partir de los antecedentes clínicos, el cuadro clínico inicial y los hallazgos de la exploración.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Análisis de los resultados de la implantación</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los periodos de 6 meses analizados, antes y después de la implantación del SADC, se atendió a un número similar de pacientes en el servicio de urgencias (69.081 y 72.915, respectivamente, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,067). El número total de TC solicitadas también fue similar (5.081 y 5.563, respectivamente, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,083). Tras la implantación del SADC, el número de TC de aorta solicitadas por sospecha de SAA se duplicó (10 frente a 21 solicitudes). En el periodo previo a la implantación, todas las pruebas fueron negativas para SAA; en el periodo posterior a la implantación, hubo un caso (5%). Las enfermedades agudas que se confunden con SAA aumentaron (5 casos, 24% frente a ningún caso registrado antes).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de seguimiento de 27 meses tras la implantación, se registraron 130 solicitudes de TC de aorta por sospecha de SAA; 19 de ellas (14,6%) fueron diagnósticas como SAA y 34 (26,2%) como otra enfermedad aguda. En total, 53 pacientes (40,8%) se beneficiaron de la realización de una TC urgente de la aorta por hallazgos patológicos relevantes.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables más frecuentes clasificadas como factores de riesgo fueron las características del dolor de alto riesgo (63,2%), los antecedentes de aneurisma aórtico (AA) (52,6%), la valvulopatía conocida (36,8%), el soplo por insuficiencia valvular aórtica (26,3%) y la hipotensión o el choque (26,3%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la estratificación del riesgo, 10 pacientes (7,7%) estaban en el grupo de bajo riesgo, 48 (36,9%) en el de riesgo intermedio y 72 (55,4%) en el de alto riesgo.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra el número de TC de aorta que fueron positivas para SAA y para otras enfermedades agudas graves, agrupadas según la probabilidad pretest.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagnósticos radiológicos alternativos en los pacientes con enfermedad aguda distinta de SAA fueron cardiopatía (11 pacientes, 32,4%), enfermedad abdominal (8 pacientes, 23,5%), tromboembolia pulmonar (TEP) (3 pacientes, 8,8%), neumopatía distinta de TEP (7 pacientes, 20,6%), complicación de prótesis aórtica (3 pacientes, 8,8%) y fractura ósea (2 pacientes, 5,9%).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis univariante de la asociación de los diferentes diagnósticos radiológicos con cada uno de los factores incluidos en el algoritmo de apoyo a las decisiones se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. La probabilidad de SAA fue 3,4 veces mayor en los pacientes con AA conocido (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,021; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,2-9,6) y 5,1 veces mayor en los pacientes con un nuevo soplo indicativo de insuficiencia valvular aórtica (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,019; IC del 95%: 1,3-20,1). La probabilidad de tener una enfermedad aguda grave alternativa fue 3,2 veces mayor en los pacientes con hipotensión o choque (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02, IC del 95%: 1,2-8,5). Esta variable no mostró un aumento del riesgo de SAA que alcanzara la significación estadística.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una radiografía de tórax en 54 pacientes y proporcionó un diagnóstico alternativo en 20 de ellos (37%). Cuando se analizó con la prueba de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span>, la probabilidad de tener una enfermedad aguda grave alternativa fue 2 veces mayor en los pacientes con anomalías en la radiografía de tórax que incluían ensanchamiento del mediastino y anomalías del contorno aórtico o cardíaco (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,022).</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Discusión</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantación del SADC ha mejorado la indicación de la TC de aorta en la sospecha de SAA, detectándose más enfermedades que en el periodo preimplantacional y, por lo tanto, mejorando el manejo de estos pacientes ya que en el 14,6% se detectó SAA y en el 26,2% otra enfermedad aguda (40,8% en total).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada prevalencia de cardiopatías que se confunden con el SAA justifica nuestra recomendación de descartarlas con un electrocardiograma antes de aplicar el algoritmo. Realizar una radiografía de tórax a los pacientes con riesgo intermedio o bajo proporcionó un diagnóstico alternativo en el 37% de estos pacientes. Añadimos la medición del dímero D en los pacientes con riesgo bajo o intermedio, basándonos en los resultados de un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de validación de la ADD-RS aplicada a la base de datos del Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda (International Registry of Acute Aortic Dissection [IRAD]) del 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, los resultados por grupo de riesgo fueron similares a los nuestros. Sin embargo, en nuestro estudio, todos los casos de SAA se incluyeron en las categorías de riesgo intermedio y alto.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo de SAA en nuestra serie fue el dolor de alto riesgo, el mismo que en la base de datos del IRAD publicada en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. También observamos una prevalencia similar de hipotensión e hipoperfusión. Obtuvimos resultados discordantes para los antecedentes de AA (24,7% frente al 52,6%) y el soplo por insuficiencia valvular aórtica (40% frente al 26,3%). También detectamos discrepancias en comparación con el estudio de validación de la ADD-RS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> para la valvulopatía aórtica conocida (11,9% frente al 36,8%) y la manipulación aórtica reciente (2,8% frente al 21,1%).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se han publicado sistemas de puntuación alternativos, como la guía canadiense del 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y la puntuación AORTAs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, en las que los antecedentes de AA se asociaron a una probabilidad significativamente mayor de SAA. Ambos algoritmos daban mayor valor a la hipotensión o al choque, mientras que en nuestra serie esta variable se asoció a diagnósticos alternativos. La gran variabilidad en el cuadro clínico inicial del SAA hace necesario un algoritmo sensible para evitar el infradiagnóstico sin realizar pruebas innecesarias en los pacientes con baja probabilidad pretest.</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Limitaciones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias con respecto a otros estudios basados en el IRAD deben interpretarse con precaución, ya que nuestro estudio, a diferencia del IRAD, incluyó todo el espectro de SAA, que tiene en cuenta los aneurismas complicados y las prótesis.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una muestra pequeña, lo que explica el amplio IC de la razón de riesgo relativo (RRR) de los factores de riesgo estudiados. El aumento del tamaño de la muestra podría revelar una RRR mayor o significativa para los factores de riesgo que no han mostrado significación estadística.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la prueba de referencia no se efectuó en los pacientes clasificados como de bajo riesgo, no es posible calcular la especificidad ni tampoco se puede saber cuántos SAA no se diagnosticaron por este motivo.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El notable aumento de las solicitudes de TC tras la implantación del algoritmo podría deberse a un sesgo observacional o ser una consecuencia del aprendizaje a través del propio algoritmo sobre el diagnóstico clínico del SAA y sus diagnósticos diferenciales.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este SADC se implantó en un hospital especializado de referencia, por lo que no podemos extrapolar los resultados a hospitales que no sean de este tipo. No evaluamos la satisfacción de los profesionales que utilizan el algoritmo ni las posibles dificultades a la hora de poner en práctica el sistema.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El período de estudio fue muy corto debido a problemas con el sistema de historia clínica electrónica de nuestro hospital. El número de observaciones es insuficiente para desarrollar una regla de predicción clínica. Se necesita un estudio de validación prospectiva de la puntuación con más pacientes.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, el uso de un algoritmo sensible en el servicio de urgencias puede ser útil para optimizar el diagnóstico del SAA. La implantación en nuestro hospital de este algoritmo basado en la evidencia para solicitar una TC de aorta en pacientes con sospecha de SAA permitió mejorar el manejo del SAA. Se demostró que la presencia de un AA conocido y de insuficiencia valvular aórtica de nueva aparición aumentaron significativamente la probabilidad de SAA. La existencia de hipotensión o choque aumentó el riesgo de un diagnóstico grave alternativo. Se necesitan más estudios para establecer una regla de predicción clínica.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiación</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha contado con el apoyo de los proyectos (P13/00896, P16/00296,) del Instituto de Salud Carlos III (Plan Estatal de I + D + i 2013-2016) y con la cofinanciación del Fondo Europeo de Desarrollo Regional «Una manera de hacer Europa» (FEDER).</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Autoría</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: JZ, AVB, JC y AM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: JZ, AVB y JC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: AM y JZ.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: AMBL-F, AVB, BMF-F.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: BL-F, BMF-F y AM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: BMF-F y 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intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1961439" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1687988" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1961440" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ 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"es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome aórtico agudo (SAA) es poco frecuente y difícil de diagnosticar, con una gran variabilidad en su cuadro clínico inicial. Los objetivos son: 1) desarrollar un algoritmo informático, o un sistema de apoyo a las decisiones clínicas (SADC), para el manejo y la solicitud de estudios de diagnóstico por imagen en el servicio de Urgencias, en concreto de una tomografía computarizada (TC) de la aorta, ante la sospecha de SAA, 2) determinar el efecto de la implantación de este sistema, y 3) determinar los factores asociados a un diagnóstico radiológico positivo que mejoren la capacidad predictiva de los hallazgos de la TC de aorta.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras desarrollar e implementar un algoritmo basado en la evidencia, se estudiaron casos de sospecha de SAA. Se utilizó el test de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> para analizar la asociación entre las variables incluidas en el algoritmo y el diagnóstico radiológico, con 3 categorías: sin hallazgos relevantes, positivo para SAA y diagnósticos alternativos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se identificaron 130 solicitudes; 19 (14,6%) tenían SAA y 34 (26,2%) tenían otra patología aguda. De las 19 con SAA, 15 habían sido estratificadas como de alto riesgo y 4 como de riesgo intermedio. 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La probabilidad de tener una enfermedad aguda grave alternativa fue 3,2 veces mayor en los pacientes con hipotensión o choque <span class="elsevierStyleItalic">(p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02, IC del 95 %: 1,2-8,5).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El uso de un SADC en el servicio de Urgencias puede ayudar a optimizar el diagnóstico del SAA. Se demostró que la presencia de un aneurisma aórtico conocido y de insuficiencia valvular aórtica de nueva aparición aumentan significativamente la probabilidad de SAA. Se necesitan más estudios para establecer una regla de predicción clínica.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute aortic syndrome (AAS) is uncommon and difficult to diagnose, with great variability in clinical presentation. To develop a computerized algorithm, or clinical decision support system (CDSS), for managing and requesting imaging in the emergency department, specifically computerized tomography of the aorta (CTA), when there is suspicion of AAS, and to determine the effect of implementing this system. To determine the factors associated with a positive radiological diagnosis that improve the predictive capacity of CTA findings.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Materials and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After developing and implementing an evidence-based algorithm, we studied suspected cases of AAS. Chi-squared test was used to analyze the association between the variables included in the algorithm and radiological diagnosis, with 3 categories: no relevant findings, positive for AAS, and alternative diagnoses.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">130 requests were identified; 19 (14.6%) had AAS and 34 (26.2%) had a different acute pathology. Of the 19 with AAS, 15 had been stratified as high risk and 4 as intermediate risk. The probability of AAS was 3.4 times higher in patients with known aortic aneurysm <span class="elsevierStyleItalic">(P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.021, 95% CI 1.2–9.6) and 5.1 times higher in patients with a new aortic regurgitation murmur <span class="elsevierStyleItalic">(P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.019, 95% CI 1.3–20.1). The probability of having an alternative severe acute pathology was 3.2 times higher in patients with hypotension or shock <span class="elsevierStyleItalic">(P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.02, 95% CI 1.2–8.5).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of a CDSS in the emergency department can help optimize AAS diagnosis. The presence of a known aortic aneurysm and new-onset aortic regurgitation were shown to significantly increase the probability of AAS. Further studies are needed to establish a clinical prediction rule.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1160 "Ancho" => 2084 "Tamanyo" => 145555 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de búsqueda bibliográfica. Para esta búsqueda sistemática se combinaron términos de búsqueda asociados a la enfermedad <span class="elsevierStyleItalic">(acute aortic syndrome, aortic dissection, acute intramural hematoma, penetrating aortic ulcer, periaortic hematoma, unstable aneurysm, complicated aortic prosthesis)</span>. al motivo de acudir a Urgencias <span class="elsevierStyleItalic">(acute chest pain, thoracic pain, chest pain, sudden onset excruciating anterior or interscapular),</span> cruzándolos con los términos de la técnica de imagen y sus sinónimos <span class="elsevierStyleItalic">(aortic CT angiography, CT angiography, contrast enhanced CT)</span>, y el ámbito de estudio <span class="elsevierStyleItalic">(emergency</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Para restringir la búsqueda se utilizaron filtros metodológicos para las reglas de predicción clínica, incluyendo el filtro amplio de Haynes (HBF) y el filtro de inclusión de Teljeur/Murphy de 26 ítems (TMIF-26) y el filtro de exclusión (TMEF).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1504 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 378609 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo para la estratificación del riesgo de SAA y el manejo diagnóstico. Paso 1: puntuación basada en la presencia de factores de riesgo. A cada factor de riesgo existente se le asigna un punto. Se asigna 1 punto al dolor intenso de aparición brusca con cualquiera de las características clásicas descritas (no es necesario que cumpla todos los criterios descriptivos). Se asigna 1 punto, de forma independiente, a cualquier signo de déficit de perfusión, soplo por insuficiencia valvular aórtica de nueva aparición o presencia de hipotensión o choque. Paso 2: estratificación del riesgo. Puntuación de 0: riesgo bajo. Puntuación de 1: riesgo intermedio. Puntuación de 2 o más: riesgo alto. Paso 3: enfoque diagnóstico. Riesgo bajo o intermedio: medir el dímero D (con un valor de corte de 500 ng/ml) y obtener radiografías posteroanterior y lateral de tórax. Si estas sugieren un diagnóstico diferente o son normales, la TC de aorta no está indicada. Si el dímero D es elevado, la radiografía de tórax sugiere una enfermedad aórtica o hay una hipotensión sostenida de causa desconocida, debe realizarse una TC de aorta. Riesgo alto: realizar una TC de aorta urgente como primera línea.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nota: si el médico considera necesario la TC de aorta frente a la indicación del algoritmo, puede indicarlo en las observaciones del formulario de solicitud.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG: electrocardiograma; PA: presión arterial; SAA: síndrome aórtico agudo; TC: tomografía computarizada.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1372 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 164662 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Proceso de búsqueda en la literatura médica. Se utilizó la pirámide de las 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S de Haynes, accediendo a las publicaciones de mayor nivel posible según el siguiente orden: 5 sistemas de apoyo a las decisiones clínicas; 4 guías de práctica clínica; 3 revisiones críticas de artículos, y 2 revisiones sistemáticas. Se identificaron 573 estudios; 6 de ellos se excluyeron por ser duplicados y 550 porque los artículos no cumplían los criterios (estudios de nivel 1 que incluían estudios originales, fuentes primarias y series de casos, estudios que describían los hallazgos y la sensibilidad de las pruebas de imagen, estudios que no estaban en inglés o español, o en población pediátrica). Finalmente, mediante el análisis y la síntesis cualitativa, se incluyeron 17 estudios que se utilizaron para desarrollar el algoritmo de apoyo a las decisiones.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Sin hallazgos relevantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">SAA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Diagnóstico alternativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Marfan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (8,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad del tejido conectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (2,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (5,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (8,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes familiares de enfermedad aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (6,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (5,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (11,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valvulopatía conocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (33,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (36,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (14,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manipulación aórtica reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (7,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (21,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (8,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aneurisma aórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (24,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (52,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (17,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 (62,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (63,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (67,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de perfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (16,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (21,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (32,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soplo por insuficiencia valvular aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (6,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (26,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (14,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotensión o choque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (13,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (26,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (32,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3264520.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frecuencias absolutas y relativas de cada uno de los factores de riesgo positivos registrados en las solicitudes de TC de aorta según el diagnóstico radiológico</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin hallazgos relevantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SAA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico alternativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (70%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (30%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (56,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (8,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (35,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (59,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (20,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (19,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 (59,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (14,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 (26,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3264521.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Asociación entre los grupos de riesgo según la probabilidad de SAA pretest; frecuencias absolutas y relativas de los hallazgos en la TC de aorta agrupados en «sin hallazgos relevantes», «hallazgos positivos para SAA» y «hallazgos asociados a otros procesos agudos»</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC: intervalo de confianza; RRR: razón de riesgo relativo; SAA: síndrome aórtico agudo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Regresión logística multinomial univariante</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SAARRR (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico alternativoRRR (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Marfan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No estimable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No estimable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad del tejido conectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,08 (0,18-24,26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,63 (0,58-22,79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes familiares de enfermedad aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,80 (0,09-7,28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,92 (0,48-7,65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valvulopatía conocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,14 (0,40-3,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,34 (0,12-0,98) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manipulación aórtica reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,16 (0,79-12,57) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,15 (0,27-4,88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aneurisma aórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,39 (1,20-9,59) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,65 (0,24-1,82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,04 (0,37-2,93) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,26 (0,54-2,97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de perfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,31 (0,37-4,60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,35 (0,93-5,99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soplo por insuficiencia valvular aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,14 (1,31-20,15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,48 (0,67-9,22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotensión o choque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,39 (0,71-8,09) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,20 (1,20-8,53) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3264519.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis de regresión logística multinomial univariante de la asociación de los factores de riesgo del algoritmo de apoyo a las decisiones con los hallazgos de SAA u otros hallazgos no relacionados</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L.F. 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