Objetivos docentes: Describir el proceso por el cual se generan guías de actuación médica a partir de la evidencia científica. Destacar el papel de la metodología correcta para elaborar guías clínicas de calidad adecuada.

Discusión: Este resumen analizará partes del proceso que comienza con una observación clínica, continúa con una publicación, que es analizada como parte de una revisión sistemática, y posteriormente es incluida en una guía clínica. Se estima que al menos el 50% de los estudios de investigación publicados fueron llevados a cabo de manera deficiente, haciendo que sean difíciles de interpretar y de emplear como guías de actuación. Por tanto, para recomendar un nuevo enfoque en la práctica diaria, y mejorar la calidad de la asistencia, es necesario seleccionar indicadores de calidad (IC). Son aspectos medibles, que hacen referencia a estructuras, procesos y desenlaces clínicos que necesitan estar basados en la evidencia. Las guías médicas son documentos creados con el objetivo de guiar decisiones y criterios acerca del diagnóstico, manejo y tratamiento en áreas específicas de la salud. En las revisiones sistemáticas (RS) se recogen y analizan críticamente múltiples estudios de investigación empleando métodos que se seleccionan antes de que se formulen una o más preguntas, y después encontrando y analizando estudios que aborden y respondan esas respuestas con unas metodologías estructuradas. Las RS son consideradas el gold standard para la toma de decisiones médicas, ya que valoran la calidad y la seguridad de toda la evidencia disponible. Su potencia depende de la calidad de la información proporcionada. Los ensayos clínicos aleatorizados son el método más riguroso para generar evidencia de efectividad comparativa. Una RS debe seguir y mantener constantemente los siguientes pasos: Definir una pregunta y acordar un método objetivo, búsqueda de información relevante proveniente de investigación que cumpla ciertos criterios, extraer los datos relevantes, y valorar su calidad, y finalmente analizar y combinar dichos datos. Acerca de las limitaciones inherentes a las RS y los meta-análisis que podrían influenciar su calidad, informes recientes indican que existe una falta de directrices sobre cómo evitar sesgos. Las RS deben ser realizadas con un protocolo que describa la justificación, hipótesis de estudio y métodos planificados para la revisión. Los protocolos deberían estar disponibles y ser accesibles a través de su registro en herramientas como PROSPERO (“Prospective Register of Ongoing Systematic Reviews”). La calidad metodológica y exhaustividad a la hora de elaborar el informe de revisión sistemática se evalúa mediante el uso de protocolos y Checklists, como PRISMA (“Preferred Reporting items for Systematic review and Meta-analysis”). Sin embargo, mientras PRISMA sirve como recurso para mejorar la calidad del informe de las RS, no es un instrumento válido para calibrar la calidad de la RS en sí. Para ello han sido desarrollados métodos como GRADE (“Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation”). El proceso de desarrollar y financiar GMs tiene que ser transparente, puesto que dicha transparencia dará a los usuarios garantía de que el documento está basado en la mejor evidencia disponible, en gran medida libre de sesgos y con claridad acerca del propósito de las recomendaciones a pacientes individuales, y por lo tanto digno de confianza. Los encargados del desarrollo de las guías deben definir los desenlaces de interés y el momento previsto de su ocurrencia. Afirmar que una práctica es clínicamente eficaz es insuficiente y se requiere la especificación de los resultados. Otro aspecto importante es que la durabilidad de las recomendaciones de la clase "I" varía según las Guías individuales, incluso utilizando la misma literatura, debido a la baja calidad de las RS utilizadas para construir una GM. Las deficiencias comunes son: falta de evaluación del sesgo de publicación, falta de declaración de conflictos de interés y ausencia de un protocolo a priori.

Referencias bibliográficas

1. “systematic review” (http://getitglossary.org/term/systematic+review). GET-IT glossary
2. Current best practices and Proposed Standards for Development of Trustworthy CPGs: Part 1, Getting Started. In “Clinical Practice Guidelines We Can Trust” NCBI Bookshelf (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK209537/)