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34 Congreso Nacional de la SERAM GESTIÓN Y CALIDAD
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158. GESTIÓN Y CALIDAD
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¿CAMINO AL ERROR 0? - DISCREPANCIAS Y SOLUCIONES EN EL QUEHACER RADIOLÓGICO DIARIO

D. Eiroa Gutiérrez, S. Benítez Rivero, Y. El Khatib Ghzal, V. Pantoja Ortiz, M. Fernández del Castillo Ascanio y C. Marichal Hernández

Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España.

Objetivos docentes: Realizar una revisión bibliográfica sobre los errores radiológicos más comunes y su clasificación así como aportar un resumen de la literatura al respecto de posibles mecanismos para prevenirlos y solucionarlos.

Revisión del tema: Los errores o discrepancias en el quehacer radiológico diario no son todo lo infrecuentes que se desearía, y llegan a cifrarse hasta en un 5% de todos los informes radiológicos, según las series. A grandes rasgos, se puede categorizar el error radiológico en los siguientes: Error por omisión: anomalía presente pero que no se informa; Sesgo de complacencia: tras visualizar el primer hallazgo se obvian otros que también son relevantes; Razonamiento erróneo: se identifica el hallazgo patológico, pero se malinterpreta; Anomalías visibles fuera de la región de interés: sobre todo las presentes en los primeros y últimos cortes de los estudios tomográficos; Razonamiento aliterativo: se asume como correcta la hipótesis diagnóstica de estudios precedentes, sin crítica hacia la misma, contribuyendo a que el error se perpetúe en el tiempo; Otros. Se describen los factores que no dependen directamente del radiólogo, sino del sistema y del entorno, y que facilitan el error radiológico. Por último, ahondamos en las estrategias adecuadas para reducir al máximo las causas de error y en el aprendizaje extraído de los fallos cometidos.

Conclusiones: Los errores en la radiología son inevitables. Hay que asumir la falibilidad del radiólogo a este respecto, sin que esto vaya en detrimento de la búsqueda de soluciones, para lo cual lo ideal es aproximarse al problema sistémicamente y mediante ingeniería de factores humanos.

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