Objetivos: Desarrollar una herramienta de notificación y seguimiento de incidentes del paciente dentro de un servicio de DxI pediátrico. Mejorar el proceso de evaluación continua del servicio. Presentar resultados iniciales de la implantación.

Material y métodos: Se desarrolló un documento inicial entre diferentes estamentos profesionales para segmentar el proceso del paciente y definir las posibles incidencias durante el mismo. Se definieron los siguientes apartados generales: detección de incidente del paciente, de las imágenes y acciones de respuesta. Posteriormente TIC generó un formulario estandarizado accesible desde intranet que permite la recogida de datos, seguimiento de los casos y la explotación de los mismos. Se planificó una implantación paulatina en el servicio de DxI, iniciando la misma en la unidad de RM y posteriormente a TC.

Resultados: Periodo de inclusión 5 meses (mayo-septiembre 17). Número de incidencias recogidas: 104. 95 incidencias durante la prueba de RM, 3 incidencias de TC y 4 incidencias del análisis de las imágenes. Del análisis de proceso destaca: 85% previo a la entrada en la sala de exploración (problemas de preparación, no aviso de aislamiento), 1% de extravasaciones, 2% estudios fueron subóptimos y 2% estudios no indicados. A partir del análisis de resultados se plantearon las acciones de mejora a través de la comisión de seguridad del hospital: criterios de transferencia del paciente, consulta telefónica de enfermería previa a la anestesia y reuniones para detección de estudios no adecuados.

Conclusiones: Disponer de un gestor de incidencias del proceso en el servicio de diagnóstico por la imagen permite introducir mejoras basadas en la identificación ponderada de los problemas.