Patología traumática y compresiva de los nervios periféricos: valor de la RM
Traumatic and compressive pathology of the peripheral nerves: value of the MRI.
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Eldesarrollo de técnicas de imagen como la tomografíacomputarizada (TC), la ecografía, la mielografía y laresonancia magnética (RM), han permitido demostrar laexistencia de tumoraciones y otras anomalías de lasraíces nerviosas. Las nuevas técnicas deneurografía mediante RM, han hecho posible obtenerimágenes de alta resolución de los propios nerviosperiféricos, así como de las lesiones intra yextraneurales asociadas (1).</p><p class="elsevierStylePara">La RM es capazde demostrar la anatomía fascicular de los nerviosperiféricos normales más gruesos. Éstosaparecen como estructuras de intensidad de señal intermediarodeados por grasa, en localizaciones anatómicasespecíficas. Cambios en la intensidad de señal,tamaño o posición del nervio afectado, son hallazgosde RM que sugieren una patología traumática ocompresiva (2). La TC ayuda a detectar lesiones óseas quepueden ser el origen de una neuropatía compresiva, siendoademás, más sensible que la RM en la detecciónde calcificaciones en partes blandas (3).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL YMÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizanretrospectivamente los estudios de RM realizados a 25 pacientes conhistoria y exploración física compatible con uncuadro de neuropatía traumática o compresiva. Entodos ellos se realizaron los estudios de RM con un equiposuperconductor de 1,5 Teslas, con antenas de superficie o decuadratura, según lo requiriera el áreaanatómica. El campo de visión (FOV) y el grosor decorte se ajustaron de acuerdo con el tamaño del áreaexplorada. La matriz fue de 512 * 512.Se obtuvieron secuencias ES potenciadas en T1 (TR: 550 ms/TE: 25ms) y EG potenciadas en T2 (TR: 650 ms/TE: 25 ms/ángulo:25°) y secuencias STIR (TR.: 2500 ms/TE: 20 ms/TI: 160). En elestudio de la patología tumoral (ocho casos), se emplearonmedios de contraste paramagnéticos intravenosos, a dosis de0,2 mmol/kg de peso. Las imágenes obtenidas fueron evaluadaspor un radiólogo especializado en imagenmusculoesquelética.</p><p class="elsevierStylePara">Serealizó electromiografía en ocho pacientes, en loscuales fue diagnóstica. En los 17 restantes, eldiagnóstico clínico de neuropatíaperiférica se sospechó por los hallazgos de laexploración neurológica.</p><p class="elsevierStylePara">Se tuvoconfirmación quirúrgica de la lesión en 16pacientes, mientras que en nueve, el diagnóstico fue depresunción tras la realización de pruebas de imagen yposterior seguimiento evolutivo de las lesiones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 25 casosestudiados hemos seleccionado para este artículo, los 15más representativos en cuanto a etiología e imagen.No obstante, queremos reseñar que la causa másfrecuente de patología compresiva nerviosa (18), fue elatrapamiento de la raíz nerviosa por tejido fibroso, tantode origen posquirúrgico (3) como posradioterápico(5).</p><p class="elsevierStylePara">Hemos excluidodel estudio aquellos casos con patología tumoral primariadel nervio.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto alorigen traumático de las neuropatías (7), fueron ensu mayoría arrancamientos del plexo braquial en accidentesde tráfico (4).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Lastécnicas de RM convencional presentan limitaciones tanto deresolución espacial como de resolución en contraste.Los recientes avances técnicos, han hecho posible eldesarrollo de la neurografía por RM (RMN). Ésta,permite obtener imágenes tan detalladas de los nerviosperiféricos, que incluso estructuras como losfascículos nerviosos pueden identificarse con nitidez(4-6).</p><p class="elsevierStylePara">Losfascículos nerviosos se orientan longitudinalmente. Estohace que la estructura fascicular de los nervios, se aprecie conmayor nitidez en las imágenes axiales de RMN. Su aparienciacaracterística, hace que sea fácil diferenciarlos delos vasos sanguíneos, que con frecuencia discurren paralelosa los nervios periféricos. Las estructuras vasculares suelenser de mayor calibre que los nervios y característicamentepresentan vacío de señal o artefactos deflujo.</p><p class="elsevierStylePara">Enimágenes axiales de secuencias ES potenciadas en T1, losfascículos nerviosos aparecen separados por el epineuro,dando una apariencia en panal de abeja, mientras que en lassecuencias SE rápidas (FSE) T2 y STIR, muestran untípico patrón moteado. Los fascículosnerviosos periféricos son isointensos en las secuencias SET1 y ligeramente hiperintensos en las secuencias FSE T2 y STIR.Estas características de señal pueden explicarse porla presencia de líquido endoneural en el seno de losfascículos nerviosos (7). Los nervios lesionados«brillan». Probablemente, esto sea debido a unincremento en la cantidad de agua en el seno de las vainasendoneurales en relación con edema, o bien a alteraciones enel flujo axoplásmico (1, 4, 5). Esta alteración de laseñal permite, no sólo localizar el punto delesión de un nervio, sino también valorar conestudios sucesivos, la progresión de la degeneraciónneuronal o su reparación.</p><p class="elsevierStylePara">Otros signos quesugieren lesión nerviosa, son los cambios groseros en laconfiguración del nervio, la distorsión delpatrón fascicular característico, lainflamación de fascículos individuales y elincremento de señal en los grupos musculares, como resultadode la denervación (7, 8).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patología compresiva</span></p><p class="elsevierStylePara">Lossíndromes compresivos de los nervios periféricos,suponen el atrapamiento de un segmento corto de un nervio en unpunto específico. Generalmente se producen por lavulnerabilidad del nervio al pasar por un túnelfibro-óseo o un ojal en un tejido muscular o fibroso.Cualquier porción del nervio, incluyendo las fibrasnerviosas, las células de Schwann, el endoneuro, elepineuro, el perineuro y los microvasos intraneurales, puedenresultar lesionados. De ahí la variabilidad de posibleslesiones, que oscilan desde un bloqueo transitorio de laconducción, pasando por una desmielinizacióncompleta, una fibrosis neural y una degeneración walleriana(10).</p><p class="elsevierStylePara">En 1943, Seddon(11) clasificó las lesiones en tres niveles, de acuerdo consu severidad: «neuroapraxia», el axónestá respetado pero se lesiona la vaina de mielina causandoun retraso o un bloqueo en la conducción;«axonotmesis», se produce una pérdida de axonesy una desmielinización focal distal al punto delesión; y «neurotmesis», se produce unadisrupción de todos los elementos del nervio, a pesar de laaparente continuidad anatómica. La recuperación sueleser completa en los casos de neuroapraxia, suele estar retrasada enlos de axonotmesis y es incompleta en los deneurotmesis.</p><p class="elsevierStylePara">La RM puededetectar cambios de señal tan precozmente, como cuatrodías después de la lesión del nervio. Estoshallazgos se correlacionan con el grado de denervaciónmuscular detectado por electromiografía y con el grado dedebilidad demostrado mediante la exploración física.Habitualmente, las lesiones axonotmésicas yneurotmésicas, se acompañan de un aumento deseñal en las secuencias T2 y STIR en los músculoscomo resultado de la denervación (8, 9). Estos cambios deseñal se normalizan a medida que se recupera lafunción motora y por lo tanto, la inervación. Lahiperintensidad muscular en dichas secuencias, se ha descritotambién en casos de traumatismo einflamación.</p><p class="elsevierStylePara">Lasmanifestaciones clínicas de las neuropatías poratrapamiento varían en función de la severidad de lalesión y del lugar específico de la misma. Enocasiones las manifestaciones son persistentes (compresiónmecánica) y en otras sólo se producen con ciertasmaniobras de la extremidad (compresióndinámica).</p><p class="elsevierStylePara">En general,podemos considerar tres grupos etiológicos en lasneuropatías compresivas:</p><p class="elsevierStylePara">1)Variantesanatómicas:</p><p class="elsevierStylePara">--Óseas:costilla cervical, espolón radial, epicóndiloshumerales hipertróficos... La costilla cervical es la causamás frecuente. Ésta, provoca síntomas en hastael 70% de los pacientes que lo presentan, al producir unatrapamiento de estructuras vasculares y nerviosas, entre laclavícula, el músculo escaleno y dicha costilla. Losestudios de RM permiten no sólo detectar la costillacervical y la distorsión del plexo braquial y vasossubclavios, sino también descartar otras posiblesetiologías, como las bandas fibrosas o callos de fracturacostal.</p><p class="elsevierStylePara">-- Musculares:prolongaciones aponeuróticas del músculobíceps braquial que comprimen el nervio mediano,músculos accesorios. Es clásico el músculoancóneo accesorio (Fig. 1), que produce unacompresión del nervio cubital en la cara medial del codo. Enel caso que mostramos, la cirugía confirmó laexistencia de dicho músculo, procediéndose a susección y anteposición del nervio cubital.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig01.jpg" width="218" height="216"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig02.jpg" width="218" height="222"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--«Músculo ancóneo accesorio».A) Plano axial en secuencia ES potenciada en T1, que muestra unaobliteración de la grasa del túnel cubital, por unmúsculo ancóneo accesorio. B) Plano axial ensecuencia EG potenciada en T2, mostrando el nervio cubitalengrosado y con un aumento de su señal.</p><p class="elsevierStylePara">-- Vasculares:persistencia de la arteria mediana en el túnel carpiano, quepuede inducir una neuropatía del nervio mediano.</p><p class="elsevierStylePara">-- Bandasfibrosas, extendiéndose desde la apófisis transversade C7 o D1 a la primera costilla, y que dan lugar, al igual que lascostillas cervicales, a un síndrome del opérculotorácico.</p><p class="elsevierStylePara">--Exceso degrasa en la cara dorsal del túnel del carpo, que produce uncompromiso de espacio en dicho túnel.</p><p class="elsevierStylePara">2)Fibrosis:</p><p class="elsevierStylePara">--Posquirúrgica: cualquier cirugía puede inducir unafibrosis en el lecho quirúrgico que condicione elatrapamiento de estructuras nerviosas. Así, en ocasiones,tras la sección del retináculo flexor de lamuñeca para descomprimir el nervio mediano, el pacienterefiere persistencia de la sintomatología. En estos casos,la RM es de gran utilidad, ya que nos da información sobreuna posible incisión incompleta del retináculoflexor, una tenosinovitis de los tendones de los músculosflexores, o como en el caso que presentamos, el desarrollo detejido fibroso perineural (Fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig03.jpg" width="244" height="183"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--«Fibrosis posquirúrgica del túnelcarpiano». Corte axial del túnel del carpo, ensecuencia EG-T2. Tras realización de cirugía deliberación del retináculo flexor, se ha desarrolladoun tejido fibroso, que rodea al nervio mediano y quemuestra una señal hipointensa.</p><p class="elsevierStylePara">--Posradioterapia: tras un periodo de latencia que oscila entresemanas y meses, se instaura una fibrosis que afecta tanto a lostejidos perineurales como al tejido conjuntivo intraneural.Así mismo, se produce una proliferación miointimal entodos aquellos vasos sanguíneos situados en el campo deradiación. Esto, va a dar lugar a una endarteritis en los<span class="elsevierStyleItalic">vasa nervorum</span>, con la consiguiente isquemia de las fibrasnerviosas (12). En nuestra serie hemos encontrado cinco casos defibrosis posradiación, de los cuales hemos seleccionado uno,en el que la fibrosis produjo un atrapamiento del plexo braquial yde la arteria subclavia, tras radiar un carcinoma de mama (Fig.3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig04.jpg" width="259" height="157"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig05.jpg" width="153" height="156"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--«Fibrosis posradioterapia del plexobraquial». Tras tratamiento radioterápico en uncarcinoma de mama, se desarrolló un tejido fibroso, queprovocó un atrapamiento del plexo braquial y de los vasossubclavios. Planos axial y sagital ES-T1 (A y B), que demuestranel tejido fibroso, con una intensidad de señalintermedia.</p><p class="elsevierStylePara">--Postraumática: el prototipo es el neuroma de Morton, entidadmás frecuente en las mujeres. Se trata de un foco defibrosis perineural, que generalmente afecta al nervio interdigitaldel tercer interespacio. Su etiología no es del todo clara,aunque parece estar relacionado con microtraumatismos repetidosdebido a un mal apoyo del área metatarso-falángica(13). La RM ha demostrado ser la técnica mas sensible parademostrar dichos neuromas (Fig. 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig06.jpg" width="244" height="120"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--«Neuroma de Morton». Planos axial de lasarticulaciones metatarso-falángicas, en secuencias ESpotenciadas en T1. En el tercer interespacio digital, se apreciauna reacción fibrosa hipointensa, que corresponde a unneuroma de Morton.</p><p class="elsevierStylePara">3) Tumores: lasmasas tumorales, ya sean benignas o malignas, pueden comprimir yatrapar a los nervios periféricos, induciendo cambios en sutamaño, posición e intensidad de señal. Lasimágenes ES potenciadas en T1, son muy adecuadas paravalorar el desplazamiento del nervio, mientras que las secuenciasES T2 y STIR, detectan un aumento en la intensidad de señaldel mismo (7). El radiólogo debe evaluar la relacióndel tumor con las ramas nerviosas, proporcionando estainformación al cirujano, con el fin de preservar el nervioen el acto quirúrgico. En los ocho casos de tumores querecogemos en esta serie, se administró gadolinio-DTPA porvía intravenosa. Éste ha demostrado ser de utilidadpara la caracterización tumoral, elección del lugarde biopsia y valoración evolutiva, tanto en la respuesta altratamiento quimioterápico, como en la detecciónprecoz de recidivas. Como ejemplo de tumor benigno presentamos unganglión en la incisura escapular, que producía unacompresión del nervio supraescapular (Fig. 5).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig07.jpg" width="228" height="250"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.--«Ganglión en la escotaduraescapular». Imágenes coronales oblicuas en secuenciasES potenciadas en T1 y EG potenciadas en T2, en las que se muestrauna masa en la escotadura escapular que comprime el nerviosupraescapular.</p><p class="elsevierStylePara">Los tumoresmalignos pueden provocar un efecto compresivo sobre el nervio (Fig.6) o bien pueden englobarlo en su crecimiento (Fig. 7).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig08.jpg" width="244" height="192"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 6.--«Liposarcoma mixoide». Plano axial de laregión isquiática, en una secuencia ES-T1 congadolinio. Se aprecia una masa tumoral con realceheterogéneo que comprime y desplaza medialmente al nerviociático.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig09.jpg" width="226" height="229"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig10.jpg" width="183" height="222"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 7.--«Liposarcoma mixoide». Imagen axial de laregión poplítea, donde se aprecia una masa tumoral,que en su crecimiento ha desplazado y englobado al nerviociático. Secuencias ES potenciada en T1 (A) y SPIR(B).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patología traumática</span></p><p class="elsevierStylePara">Los nerviosperiféricos pueden resultar lesionados en las siguientescircunstancias:</p><p class="elsevierStylePara">--Lesiones departes blandas: este tipo de lesiones son frecuentes en accidentesde tráfico y laborales, y en tiempos de guerra. No sueleexistir relación entre la severidad de la lesiónneurológica y la de las partes blandas; de modo que unalesión leve puede cursar con una sección completa delnervio. Dicha sección puede ser neta o por el contrario,tratarse de un desgarro, en cuyo caso, la reparación se veenormemente dificultada debido a la irregularidad de losextremos.</p><p class="elsevierStylePara">--Fracturasóseas o luxaciones articulares.</p><p class="elsevierStylePara">--Intervenciones quirúrgicas.</p><p class="elsevierStylePara">--Infecciones.</p><p class="elsevierStylePara">La RM permitevalorar el grado de lesión de un nervio, diferenciando entresección total o parcial, avulsión y contusión.El diagnóstico de estas lesiones se basa en elanálisis de la morfología, grosor y señal delnervio. El signo más constante es la alteración de laseñal, que se manifiesta como una hiperseñal en lassecuencias T2 y STIR (7).</p><p class="elsevierStylePara">Cuando lasección es total, el hallazgo máscaracterístico es la pérdida de la continuidad delnervio a la altura de la lesión, con retracción delos cabos. En estos casos, no es infrecuente encontrar lesionesasociadas de las partes blandas adyacentes, como hematomas, ofracturas óseas (Fig. 8). La RM nos da informaciónsobre el grado de retracción de ambos cabos y susituación, con el fin de planificar la reparaciónquirúrgica.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig11.jpg" width="218" height="233"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig12.jpg" width="218" height="233"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 8.--«Sección total del nerviociático». A) Plano axial en secuencia ES-T1, quemuestra hiperintensidad de los músculos semimembranoso ysemitendinoso. B) Plano axial en secuencia EG-T2, donde se aprecianlos depósitos de hemosiderina, en relación con laformación de un hematoma.</p><p class="elsevierStylePara">En las seccionesparciales (Fig. 9), se puede adoptar una actitud conservadora, enespera de una regeneración espontánea. En estoscasos, la evolución hacia degeneración oregeneración también podrá valorarse medianteRM (1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig13.jpg" width="218" height="228"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig14.jpg" width="218" height="228"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 9.--«Sección parcial del nervioperoneal». Planos axiales. A) La secuencia ES potenciada enT1, muestra un hematoma intramuscular, hiperintenso, condesflecamiento de los tejidos de partes blandas y distorsióndel nervio ciático. B) La secuencia EG potenciada en T2confirma la pobre definición de las fibras en laporción externa del nervio, así como el aumento en laintensidad de señal del mismo.</p><p class="elsevierStylePara">En losarrancamientos de raíces, que se producen sobre todo en elplexo braquial, el signo principal es la ausencia de raíz,ya sea completa o de alguno de sus dos componentesintrarraquídeos (raíz anterior y posterior),independientemente de que se acompañe o no deseudomeningocele. El plexo braquial puede lesionarse por encima opor debajo de la clavícula, siendo más graves laslesiones supraclaviculares. Si la lesión se produce entre lamédula y el ganglio espinal, se consideranpregangliónicas, y son éstas las que con mayorfrecuencia dan lugar a la formación de seudomeningoceles.Estos meningoceles contienen líquido cefalorraquídeo,por lo que presentan una señal baja en las secuenciaspotenciadas en T1 y una hiperintensidad en las secuenciaspotenciadas en T2 (Fig. 10). La octava raíz cervical y laprimera dorsal son las más predispuestas a sufrir lesionespregangliónicas por avulsión, al no tener fijacionesmusculotendinosas a las apófisis transversas y arteriasvertebrales. La avulsión incompleta, de una únicaraíz, resulta difícil de detectar dado elpequeño calibre de las mismas, obligando a emplear cortesmuy finos e imágenes multiplanares (14). Las lesionesposgangliónicas ocurren cuando se rompe el nervio espinal ylas raíces están intactas. En estos casos no seproducen meningoceles, sino neuromas en el muñónproximal.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v42n5-10017545fig15.jpg" width="245" height="229"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 10.--«Avulsión del plexo braquial».Plano coronal en una secuencia EG potenciada en T2. Avulsióncompleta de las raíces izquierdas C5 a D1, con formaciónde seudomeningoceles.</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modoque en las neuropatías compresivas podía producirseuna alteración en la señal del músculo, comoresultado de los distintos grados de denervación,también podemos encontrarla en aquellos casos en que elnervio se secciona. Se desconoce la base del aumento deseñal del músculo en las secuencias potenciadas en T2y STIR, habiéndose postulado un incremento en el contenidolíquido extracelular (15). En aquellos pacientes en loscuales la reparación quirúrgica es exitosa, estoscambios van a desaparecer. Si por el contrario, no se produceregeneración, los músculos van a sufrir una atrofiagrasa, que traduce una lesión crónica y sugiereirreversibilidad (16). Raramente, un músculo puede sufrirhipertrofia tras la denervación, en lugar de atrofia(17).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Elradiólogo debe conocer las manifestaciones clínicasde las neuropatías compresivas, con el fin de orientar elestudio a la búsqueda de alteraciones en los tejidosadyacentes como causa potencial de los distintos síndromes.También es preciso tener un conocimiento exhaustivo de laanatomía, para reconocer el trayecto de losfascículos nerviosos y las zonas en las cuales pueden quedaratrapados. La RM permite visualizar los nervios periféricosy demostrar su distorsión por la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">La capacidad deestudio multiplanar y la alta resolución de la RM nospermiten:</p><p class="elsevierStylePara">--Identificarlesiones en los nervios periféricos, aunque sean depequeño tamaño.</p><p class="elsevierStylePara">--Confirmar lapresencia de lesiones a través del análisismorfológico y de intensidad de señal de losnervios.</p><p class="elsevierStylePara">--Determinar lanaturaleza, extensión y localización de lalesión en la mayoría de los casos.</p><p class="elsevierStylePara">--Excluir otraslesiones que pueden originar signos y síntomassimilares.</p><p class="elsevierStylePara">--Evaluar lassecuelas nerviosas, como son la denervación muscular y eldesarrollo de neuromas.</p><p class="elsevierStylePara">--Conseguir untratamiento óptimo, gracias a la información aportadapor el radiólogo.</p>" "pdfFichero" => "119v42n5a10017545pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec227744" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neuropatía periférica" 1 => "Resonancia magnética" 2 => "Patología traumática" 3 => "Patología compresiva" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec227745" "palabras" => array:4 [ 0 => "Peripheral neuropathy" 1 => "Magnetic resonance" 2 => "Traumatic pathology" 3 => "Compressive pathology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo: Evaluar la utilidad de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de la patología traumática y compresiva de los nervios periféricos. 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Información del artículo
ISSN: 00338338Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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