Recanalización del uréter seccionado: a propósito de dos casos
Recanalization of a Dissected Ureter: Report of Two Cases
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En los estudios de imagen realizados no se había observado recidiva tumoral aunque existía en localización periureteral un tejido fibroso probablemente posquirúrgico o posradioterápico (biopsia guiada por tomografía computarizada [TC] negativa).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 46 años, intervenida por recidiva de carcinoma de recto hace 10 meses. Desde la intervención presenta fístula ureterocutánea que se había diagnósticado erróneamente como linfocele posquirúrgico con fístula a piel por el Servicio de Cirugía.</p><p class="elsevierStylePara">En la TC de control se observa ausencia de recidiva tumoral pero presencia de colección líquida en situación presacra (urinoma y/o linfocele) y dilatación pielocalicial del riñón izquierdo. Acude a urgencias por dolor intenso en fosa renal izquierda asociado a fiebre. Se realiza ecografía renal y se detecta hidronefrosis izquierda. Se nos remitió para nefrostomía percutánea.</p><p class="elsevierStylePara">Tras realizarse la nefrostomía izquierda, en la pielografía transcatéter (PTC) se observa un afilamiento progresivo del uréter izquierdo pélvico con paso de contraste filiforme hacia trayecto fistuloso y bolsa localizada en piel (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v47n05-13079959fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--En la PTC se observa claramente la existencia del trayecto fistuloso que drena la orina por fístula cutánea hacia bolsa de recogida situada en piel (paciente 1).</p><p class="elsevierStylePara">Tras repetidos intentos de canalizar el uréter distal mediante guía hidrofílica, sin conseguirlo, se opta por dejar catéter <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span> de nefrostomía, ya que la guía se dirige reiteradamente hacia la colección líquida presacra y trayecto fistuloso. Tras el procedimiento la fístula ureteral remite, y no se observa emisión de orina por el trayecto fistuloso cutáneo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Varón de 50 años, intervenido de cirugía abdominopélvica por carcinoma de sigma hace dos meses. Acude a urgencias por presentar fiebre y dolor en fosa renal izquierda, y ecográficamente se detectó dilatación pielocalicial de riñón izquierdo. Ante la sospecha de pionefrosis se realiza a continuación nefrostomía percutánea y PTC, y se comprobó oclusión de uréter izquierdo, hidronefrosis y presencia de fístula ureteral pélvica con fuga hacia el espacio presacro al aumentar mínimamente la presión.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras situar un catéter angiográfico recto 4F de 65 cm (Imager II, Medi-Tech, Boston Scientific, MA, USA), en el segmento ureteral distal (fig. 2) (en ambos casos fue necesario realizarlo con cistoscopia) se pasó guía hidrofílica angulada de 0,035 * 150 cm (Meditech, Boston Scientific, Miami FL, USA) hacia el espacio fistuloso adyacente al uréter seccionado.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v47n05-13079959fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Catéter introducido por uréter distal mediante control mixto cistoscópico y fluoroscópico. El extremo distal de catéter se sitúa en el origen del trayecto fistuloso, y se observa paso de contraste hacia éste (paciente 2).</p><p class="elsevierStylePara">Con lazo de 10 mm (Amplatz Goose Neck, Snare Kit, Microvena, White Bear Lake, MN, USA) introducido y uréter y trayecto fistuloso vía nefrostomía se consigue recuperar la guía hidrofílica (fig. 3) extrayendo el extremo a través de la nefrostomía, intercambiándola por una guía tipo Amplaz de 0,035 * 260 cm (Amplatz super stiff, 6 cm soft straight, Medi-Tech, Boston Scientific, Miami FL, USA) que permitió realizar dilatación con catéteres de balón de 6 mm (Wanda, Medi-Tech, Boston Scientific Ireland, Galway, Ireland) (fig. 4) y colocación de un catéter doble J (<span class="elsevierStyleItalic">stent</span> ureteral 7F * 28 cm, Optiflex, Optimed, Ettlinger, Deutchland) en el caso 1, donde, por tratarse de una mujer, se posibilitaba su recambio y controles secuenciales sin pérdida de la vía, y se mantuvo tutorizado el uréter durante cuatro meses. En el caso 2, se mantuvo tutorizado durante seis meses mediante un catéter nefroureteral 8F de 26 cm (Medi-Tech, Boston Scientific, MA, USA), dado que por la mayor longitud de la uretra masculina sería dificultoso realizar cambios de catéter y controles con PTC sin pérdida del trayecto ureteral recanalizado.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v47n05-13079959fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Lazo de 10 mm introducido por nefrostomía. Captura de guía hidrofílica situada en trayecto fistuloso (paciente 2).</p><p class="elsevierStylePara">Además de los cambios secuenciales de catéteres cada 3 semanas, se realizaron dos sesiones más de dilataciones dada la persistencia de estenosis en los segmentos ureterales coincidentes con las fístulas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En ambos pacientes fue posible recanalizar los uréteres en una sola sesión, y desaparecieron los trayectos fistulosos, clínicamente de forma inmediata y radiológicamente (ausencia de paso de contraste en la PTC realizadas) a los dos y a los dos meses y medio del procedimiento, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras controles periódicos y recambios del <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span> junto con dilataciones en dos ocasiones se observó cierre de la fístula y paso de contraste por el uréter pélvico hacia vejiga (fig. 5) y se retiró el doble J. No se ha observado dilatación piélica en los controles ecográficos realizados a los 10 días, al mes y a los dos meses de la retirada del catéter. La paciente se encuentra actualmente asintomática a los 14 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v47n05-13079959fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Dilatación con balón de 6 mm. Se observa impronta sobre el balón de la zona estenótica (paciente 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v47n05-13079959fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.--En la PTC se observa recuperación de la integridad ureteral con paso de contraste a vejiga y ausencia de fístula. A pesar de existir una ligera estenosis ureteral se decide retirar el doble J (paciente 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v47n05-13079959fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 6.--Ecografía realizada 3 meses después de la retirada del catéter en la paciente 1. La paciente se encuentra totalmente asintomática y no se observa dilatación del sistema excretor.</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente ha desaparecido la fístula pero persistie la estenosis y se observa un escaso paso de contraste por el segmento recanalizado. Dado que el paciente está recibiendo radioterapia, se ha decidido posponer una nueva dilatación hasta la finalización del tratamiento y se mantiene tutorizado el uréter con catéter nefroureteral no conectado a bolsa.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones ureterales constituyen una complicación poco frecuente, aunque seria, de la cirugía pélvica y abdominal especialmente en cirugía ginecológica mayor donde aparecen en el 0,3-0,4% de las intervenciones<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>, y se deben reparar inmediatamente dado el elevado riesgo de urinomas, fístulas cutáneas y/o peritoneales, hidronefrosis y pérdida de función renal.</p><p class="elsevierStylePara">Muchas de las lesiones iatrogénicas se tratan quirúrgicamente mediante reimplantación ureteral. Aunque esta técnica la avalan algunos profesionales<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>, supone un aumento de la morbimortalidad que conlleva la nueva intervención quirúrgica así como la dificultad inherente, dada la presencia de tejido fibroso posquirúrgico, que hace en algunas ocasiones imposible la reintervención. Por otro lado, la utilización de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> ureterales para el tratamiento de las lesiones ureterales está igualmente bien establecido<span class="elsevierStyleSup">3,5,6,14-18</span>, y se puede utilizar la técnica retrógrada con control cistoscópico y/o fluoroscópico para su colocación o bien un abordaje anterógrado tras la realización de nefrostomía percutánea cuando la vía retrógrada no es posible; este procedimiento ya se describió en 1980 por Pingoud et al<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la lesión ureteral se asocia a fístula y a una completa disrupción del uréter, la colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> permite no sólo el cierre de la fístula sino el mantenimiento de la luz ureteral. Aunque se podrían aplicar otras alternativas terapéuticas, como el mantenimiento de una nefrostomía percutánea permanente, cirugía anastomótica o inclusive la nefrectomía o la embolización<span class="elsevierStyleSup">20</span> para la ablación renal, éstas son menos atractivas que la colocación del <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span> ureteral.</p><p class="elsevierStylePara">Una nefrostomía permanente externa supone una importante incomodidad para el paciente, y es necesario en algunas ocasiones una oclusión del uréter para el cierre definitivo de la fístula<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>. Tal y como comentan Horenblas et al en su trabajo sobre siete pacientes con fístulas, este procedimiento estaría solamente indicado en los casos donde la tutorización del uréter no es posible o fracasa en el tratamiento de la fístula<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Si bien la cirugía anastomótica es una técnica que se utiliza frecuentemente<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>, a menudo es difícil de realizar debido a radioterapia previa o a extensa con fibrosis periureteral posquirúrgica. Por otro lado, la nefrectomía o la embolización suponen una pérdida de función renal, y siempre que sea posible se deben evitar.</p><p class="elsevierStylePara">La colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> por vía retrógrada, ya sea por control cistoscópico o bien con la cateterización del uréter mediante control fluoroscópico, debe ser el método elegido en primer lugar y utilizar, en caso de fracaso, el acceso anterógrado tras una nefrostomía. En nuestros dos pacientes, la mayor dificultad radicó en conseguir sobrepasar la zona de estenosis e intentar recanalizar el extremo distal del uréter más allá de la solución de continuidad de éste, dado que la guía hidrofílica avanzaba de forma persistente hacia el urinoma o hacia el trayecto fistuloso.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que en ambos casos, los segmentos ureterales, tanto distales como proximales, confluían hacia el urinoma, la utilización de un doble acceso y el uso de un lazo que recuperase la guía hidrofílica se hacía imprescindible para restaurar la continuidad ureteral<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El motivo de realizar la cistoscopia para la cateterización retrógrada del uréter y no usar la fluoroscopia fue, en el primer caso, la existencia de un cistocele que dificulta la técnica e incrementaba innecesariamente la dosis de radiación en pelvis y, en el segundo, la dificultad que en un varón conlleva por la mayor longitud de la uretra. Una vez recuperada la integridad y tratada la fístula, debe tratarse la zona estenótica de forma similar a otras estenosis ureterales como se ha descrito ampliamente en la bibliografía<span class="elsevierStyleSup">5,19,28,29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El mantenimiento de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> durante períodos prolongados es imprescindible, no sólo para el cierre de la fístula sino para mantener la permeabilidad de los uréteres y lograr su restitución, y se consigue, desde el mismo momento de su colocación, mejorar de forma muy llamativa la calidad de vida de los pacientes que de otra forma se verían abocados a mantener un catéter de nefrostomía de forma indefinida.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de solución de continuidad ureteral, asociada o no a estenosis y fístula, suele hacer imposible la recanalización por acceso único retrógrado o anterógrado, y es necesario un doble abordaje para situar una guía hidrofílica en la cavidad adyacente a uno de los extremos ureterales y su posterior captura con lazo de recuperación a través del otro acceso.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que en muchas ocasiones resulta imposible cateterizar fluoroscópicamente el uréter pélvico, es imprescindible la utilización de técnicas cistoscópicas que permitan colocar un catéter en el extremo ureteral distal.</p>" "pdfFichero" => "119v47n05a13079959pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec690796" "palabras" => array:5 [ 0 => "Catéteres y cateterización" 1 => "Procedimiento intervencionista ureteral" 2 => "Obstrucción o estenosis ureteral" 3 => "Prótesis ureterales" 4 => "Enfermedad ureteral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec690797" "palabras" => array:1 [ 0 => "Catheters and catheterization; ureter, interventional procedures; ureter obstruction or stenosis; ureteral stents; ureteral disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivos: Describir la técnica utilizada para la recanalización de los extremos ureterales y restablecimiento de su integridad en uréteres seccionados con fístula asociada. Material y métodos: Presentamos dos pacientes con solución de continuidad ureteral y fístula asociada secundarios a cirugía abdominopélvica por carcinoma rectal y carcinoma de ano. En el momento del procedimiento ambos pacientes se encontraban libres de enfermedad y existía una moderada cantidad de tejido fibroso posquirúrgico periureteral en los estudio de tomografía computarizada (TC). En ambos pacientes se realizó un doble abordaje ureteral: por nefrostomía percutánea para cateterizar el extremo proximal y mediante cistoscopia el segmento distal. En el procedimiento se utilizaron guías hidrofílicas para sobrepasar los segmentos seccionados del uréter y lazos de recuperación para establecer la comunicación entre ambos. Resultados: En ambos casos se consiguió restablecer la integridad ureteral y se dejaron colocados catéteres ureterales tipo doble pigtail y se realizaron dilataciones de la estenosis resultante en el área de unión de ambos fragmentos, coincidentes con las áreas de fibrosis. Se observó un cierre inmediato de las fístulas ureterales. Conclusiones: La pérdida de la solución de continuidad ureteral hace necesario un doble abordaje y la captura mediante lazo de recuperación de la guía hidrofílica introducida por el otro extremo ureteral. Un abordaje multidisciplinario, necesario para la cateterización del extremo ureteral distal, resulta deseable en el tratamiento de este tipo de lesiones." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objectives: To describe the technique used for recanalization of the two ends of a dissected ureter to reestablish its integrity in two cases with associated fistula. Materials and methods: We present two patients with ureteral discontinuity and associated fistula secondary to abdominopelvic surgery to treat rectal carcinoma and anal carcinoma. Both patients were disease-free at the time of the procedure with a moderate amount of postsurgical periureteral fibrous tissue seen at CT. A double ureteral approach was used in both patients: percutaneous nephrostomy to catheterize the proximal tip and cystoscopy for the distal segment. Hydrophilic guides were used to extend the catheters beyond the sectioned segments and lassos were used to establish the communication between them. Results: Ureteral integrity was reestablished in both cases; double pigtail catheters were left in place and the stenotic segment at the junction of the two fragments coinciding with the areas of fibrosis was dilated. The immediate closure of the ureteral fistulas was observed. Conclusions: Loss of ureteral patency makes it necessary to use a double approach and lasso capture of the hydrophilic guidewire introduced through the other end of the ureter. 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