Diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas (II)

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Triángulo interescaleno: entre el músculo escaleno anterior (2) y el escaleno medio (3). Espacio costoclavicular: entre la primera costilla (7) y la clavícula (6). Espacio retropectoral: por debajo del pectoral menor (1). Arteria subclavia (4), vena subclavia (5)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E Gómez, R Bastida, L Oleaga, M Gorriño, D Grande" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "E" "apellidos" => "Gómez" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Bastida" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "L" "apellidos" => "Oleaga" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Gorriño" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "D" "apellidos" => "Grande" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13093290?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00338338/0000004800000005/v0_201307311101/13093290/v0_201307311103/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "13093291" "issn" => "00338338" "doi" => "10.1016/S0033-8338(06)75136-0" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-09-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Radiologia. 2006;48:273-82" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 30348 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 16 "HTML" => 28285 "PDF" => 2047 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas (I)" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "273" "paginaFinal" => "282" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Diagnosis and staging of carcinoma of the pancreas (I)" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "119v48n05-13093291fig01.jpg" "Alto" => 733 "Ancho" => 1016 "Tamanyo" => 58962 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "-- (A) Máxima captación de contraste de la glándula pancreática, superior a la captación hepática, en una tomografía computarizada en fase pancreatográfica. Se observa una dilatación del conducto de Wirsung y del colédoco y una perfecta opacificación de la arteria mesentérica superior y arteria gastroduodenal, con opacificación parcial del confluente venoso espleno-mesentérico. (B) Fase portal con una captación similar de hígado y páncreas, apreciándose correctamente opacificado el confluente espleno-mesentérico y delimitándose claramente una pequeña imagen hipodensa adyacente al ligamento falciforme correspondiente a esteatosis focal." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C Ayuso, M Sánchez, J R Ayuso, T M de Caralt, Cde Juan" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "C" "apellidos" => "Ayuso" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Sánchez" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "J R" "apellidos" => "Ayuso" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "T" "apellidos" => "M de Caralt" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Cde" "apellidos" => "Juan" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13093291?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00338338/0000004800000005/v0_201307311101/13093291/v0_201307311102/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas (II)" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "283" "paginaFinal" => "294" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "C Ayuso, M Sánchez, J R Ayuso, T M de Caralt, C de Juan" "autores" => array:5 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "C" "apellidos" => "Ayuso" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Sánchez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "J R" "apellidos" => "Ayuso" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "Iniciales" => "T" "apellidos" => "M de Caralt" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "C de" "apellidos" => "Juan" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Radiodiagnóstico. 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(B) Estudio doppler color y pulsado que demuestra la permeabilidad de la vena esplénica con un registro sin alteraciones." ] ] ] "textoCompleto" => "ASPECTOS PATOLÓGICOSPara la valoración de la extensión del cáncer de páncreas se utiliza el sistema TNM propuesto por la Union Internationale Contre le Cancer (UICC). En esta clasificación, que se presenta en la tabla 1, el principal factor que determina el estadio del tumor es el grado de invasión locorregional o a distancia y no el ta maño de la tumoración. Existe una segunda clasificación (tabla 2) publicada por la Japan Pancreas Society (JPS)1 que, aunque permite una clasificación tumoral más precisa, utiliza parámetros subjetivos y entraña una mayor complejidad. Isaji et al2 han comparado recientemente ambas clasificaciones, concluyendo que, si bien el sistema de clasificación de la UICC es más sencillo y comprensible, el sistema de clasificación de la JPS es más fidedigno en la predicción pronóstica, por lo que proponen un consenso entre ambos comités para minimizar las diferencias entre las dos clasificaciones antes de preparar futuras ediciones.<img src="119v48n05-13093296tab01.gif"></img><img src="119v48n05-13093296tab02.gif"></img>TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS. ANÁLISIS PREOPERATORIOLas técnicas de imagen en el cáncer de páncreas deben cubrir dos facetas: el diagnóstico del tumor y su estadificación. Este capítulo hace referencia al diagnóstico de extensión tumoral, ya que el diagnóstico del tumor propiamente dicho fue revisado en un capítulo anterior. El diagnóstico de tumores de pequeño tamaño, aún no invasivos, supone la única posibilidad que tienen los pacientes de poder beneficiarse de un tratamiento quirúrgico con intención curativa. Por otra parte, la correcta estadificación tumoral permite seleccionar el grupo de pacientes a los que se les puede ofrecer un tratamiento potencialmente curativo, que hoy en día es la resección quirúrgica. Aunque los avances técnicos recientes han permitido reducir en gran medida la mortalidad perioperatoria, esta cirugía agresiva conlleva todavía una morbilidad perioperatoria no despreciable. El objetivo de las técnicas de imagen es, por una parte, detectar la neoplasia de páncreas en una fase inicial, y por otra, tener una alta precisión en la predicción de la resecabilidad tumoral.Ultrasonografía abdominalLa ultrasonografía abdominal (US) permite detectar metástasis hepáticas y ascitis, objetivando en ocasiones implantes en la hoja peritoneal. Cuando se detecta enfermedad metastásica, únicamente se requiere la confirmación patológica de la neoplasia, sin que sean necesarias otras exploraciones.A partir de la complementación de la US con técnica de doppler color ha mejorado el rendimiento de la misma en la evaluación de la extensión tumoral a los vasos arteriales y venosos peripancreáticos, que oscila entre el 84 y el 87%3,4 (fig. 1). Tomiyama et al5 evaluaron la extensión vascular arterial tumoral en 33 pacientes mediante US doppler color, comparando sus hallazgos con los de la angiografía, la cirugía y la pieza de resección. En los 11 pacientes intervenidos describen una sensibilidad del 60%, especificidad del 93% y rendimiento diagnóstico del 87%. En la evaluación conjunta de todos los pacientes incluidos en el estudio concluyen que la US doppler color ofrece un rendimiento diagnóstico superior al de la tomografía computarizada (TC) (72%) y similar al de la angiografía (91%). No obstante, el escaso número de pacientes con correlación patológica supone, en cierto modo, una limitación a las conclusiones de los autores. Hasta donde hemos podido revisar Minnitti et al6 presentan los mejores resultados publicados por el momento, detectando el adenocarcinoma pancreático mediante US en 61 de los 64 pacientes incluidos en su estudio (95,3%), y obteniendo mejores resultados que la TC helicoidal, cuyo índice de identificación tumoral fue del 89,1%. El tamaño promedio de los tumores detectados en la US fue de 3,2 cm (rango: 1,5-6,8 cm), aunque los autores no presentan la correlación patológica del tamaño tumoral medido en la pieza quirúrgica en los 18 casos en los que se pudo llevar a cabo la resección radical del tumor. Los autores presentan un índice de predicción de resecabilidad del 81,4% para la US, algo inferior al obtenido por la TC (86,0%), calculado sobre los 43 pacientes laparotomizados de la serie. Sin embargo, estos buenos resultados no han sido refrendados en la literatura por otros autores hasta el momento.<img src="119v48n05-13093296fig03.jpg"></img><img src="119v48n05-13093296fig04.jpg"></img> Fig. 1.--Ecografía abdominal. (A) masa hipoecoica de 8 ƒ 4, 5 cm en la cola del páncreas, en íntimo contacto con la vena esplénica (2). (B) Estudio doppler color y pulsado que demuestra la permeabilidad de la vena esplénica con un registro sin alteraciones.La naturaleza no invasiva de la técnica y su amplia disponibilidad hace que sea una modalidad diagnóstica muy empleada. No obstante, la experiencia acumulada en el diagnóstico y la estadificación del cáncer de páncreas mediante US doppler color es limitada, y su lugar en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con carcinoma de páncreas está aún por definir7,8.Tomografía computarizadaLa TC es el método de imagen más ampliamente utilizado para la detección y estadificación del adenocarcinoma pancreático9-11. Esta técnica ha experimentado una rápida evolución en las dos últimas décadas. La TC convencional fue superada por la TC dinámica con secciones finas, ésta por la TC helicoidal y por último por la TC multidetector (TCMD). Esta revolución tecnológica ha permitido mejorar de forma sensible la capacidad de la TC para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de páncreas.Hay que destacar que es difícil la comparación de los resultados de las diferentes series publicadas en la literatura debido, en primer lugar, a los diferentes equipos de TC utilizados, en segundo lugar a las distintas técnicas de adquisición empleadas en los diferentes estudios y en tercer lugar a las diferencias existentes en la definición de «irresecabilidad tumoral». Todos los estudios publicados consideran criterios de irresecabilidad la presencia de enfermedad metastásica peritoneal o hepática, la invasión de la grasa peripancreática y de órganos extrapancreáticos (con excepción del duodeno y la vía biliar) y la invasión vascular arterial peripancreática. También hay un amplio consenso a la hora de no considerar como un criterio de irresecabilidad las adenopatías de las cadenas ganglionares peripancreáticas12-14. Sin embargo, la infiltración venosa constituye un criterio definitivo de irresecabilidad para algunos equipos quirúrgicos13-15, mientras que otros intentan llevar a cabo una cirugía radical resecando el segmento venoso infiltrado en ausencia de trombosis u oclusión venosa16-20. Ante este problema que queda reflejado frecuentemente en la literatura, Robinson21 publicó un editorial con varias preguntas clave al respecto del cáncer de páncreas. Una de ellas es ¿qué significa tumor resecable? En un sentido amplio la «resecabilidad» podría definirse como la posibilidad de resecar cualquier foco macroscópico de enfermedad tumoral observado en el acto quirúrgico. El autor opina que las técnicas de imagen pueden definir el grado de infiltración vascular con mucha precisión, no obstante ¿cuál es el grado de afectación vascular suficiente como para desestimar un intento de resección con intención curativa? El autor aboga porque el radiólogo defina la extensión tumoral local y a distancia con detalle, en función de criterios de imagen precisos, y no en términos de «resecabilidad» o «irresecabilidad», y dejar la decisión acerca de la resecabilidad al cirujano.Extensión localLas publicaciones clásicas presentan valores predictivos de la TC dinámica para el diagnóstico de irresecabilidad de cáncer de páncreas próximos al 100%, pero los valores predictivos para las neoplasias resecables no son tan satisfactorios15,22,23. La introducción de la TC helicoidal permitió mejorar el valor predictivo negativo para los tumores resecables. En una de las primeras series publicadas en la literatura empleando TC helicoidal Bluemke et al12 estudiaron 64 pacientes con cáncer de páncreas, 21 de ellos fueron correctamente interpretados como irresecables, no obstante, de los 43 casos interpretados como resecables, sólo 24 pudieron ser resecados. De los 19 casos con tumores irresecables mal estadificados en la TC, 8 tenían metástasis hepáticas de tamaño menor a 1 cm, 7 tenían invasión venosa portal o de vena mesentérica superior y dos tenían infiltrada la raíz mesentérica. Tres pacientes presentaban más de un hallazgo quirúrgico que contraindicaba el tratamiento quirúrgico. La precisión diagnóstica de la TC helicoidal en la estadificación del cáncer de páncreas para predecir la resecabilidad tumoral presentado por estos autores es del 70%.La TC helicoidal permitió, además, llevar a cabo un estudio detallado de los pequeños vasos arteriales y venosos peripancreáticos24-26 (fig. 2), mostrando mejores resultados que la angiografía por sustracción digital en el diagnóstico de la invasión vascular por cáncer de páncreas27. La valoración de estas pequeñas estructuras vasculares mejora el rendimiento de la TC en la estadificación tumoral28,29. La posibilidad de reconstruir en diferentes planos del espacio las imágenes axiales obtenidas ha sido evaluada por algunos autores30,31, obteniendo un mayor rendimiento de la TC para determinar la invasión vascular, fundamentalmente venosa, cuando las secciones transversas se interpretan en combinación con las reconstrucciones multiplanares que cuando se interpretan únicamente las secciones transversas (92-96% frente a 69-70%) (fig. 3).<img src="119v48n05-13093296fig05.jpg"></img> Fig. 2.--Estudio de tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase pancreatográfica en un paciente con neoplasia del cuerpo pancreático. Múltiples vasos mesentéricos dilatados secundarios a la infiltración venosa portomesentérica tumoral (flechas).Las causas más frecuentes de infraestadificación del adenocarcinoma de páncreas son la no detección de la extensión local peripancreática en el estudio mediante TC y la omisión de metástasis de pequeño tamaño en el parénquima hepático y en la hoja peritoneal. Alrededor del 70% de los pacientes con adenocarcinoma pancreático tienen extensión local neoplásica en el momento del diagnóstico. La infiltración vascular es el factor más crítico del que depende la potencial resecabilidad tumoral. La introducción de la TC helicoidal bifásica con secciones finas ofreció una sensible mejora en la calidad de las imágenes, la posibilidad de evaluar los vasos arteriales y venosos, de obtener reconstrucciones tridimensionales y con ello una potencial ventaja en la estadificación tumoral, primordialmente vascular local.<img src="119v48n05-13093296fig06.jpg"></img><img src="119v48n05-13093296fig07.jpg"></img> Fig. 3.--Estudio de tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase venosa portal en un paciente con neoplasia de páncreas. Masa heterogénea mal definida en el cuerpo pancreático. (A) Sección axial que no permite identificar el eje esplénico-mesentérico-portal. (B) La reconstrucción multiplanar oblicua coronal, orientada en el plano del confluente venoso demuestra de forma clara la disminución del calibre de la vena porta en su origen y de la vena mesentérica superior en su confluencia con la vena porta (puntas de flecha), que permite establecer el diagnóstico de infiltración venosa local, mostrando la longitud del segmento venoso afectado.<img src="119v48n05-13093296fig08.jpg"></img><img src="119v48n05-13093296fig09.jpg"></img> Fig. 4.--Infiltración vascular arterial. (A) Neoplasia de cabeza-cuerpo pancreático con prótesis biliar. Estudio de tomografía computarizada (TC) con contraste endovenoso en fase pancreatográfica. Manguito sólido que rodea la arteria mesentérica superior correspondiente a infiltración de la misma. (B) Neoplasia de cuerpo pancreático. Reconstrucción 3D MIP a partir de un estudio TC con contraste endovenoso en fase arterial. Masa en cuerpo del páncreas que infiltra la arteria mesentérica superior y tiene amplio contacto con el tronco celíaco.Aunque algunos autores no han observado diferencias significativas en cuanto al rendimiento de la TC helicoidal monofásica y bifásica en la detección y estadificación del cáncer de páncreas13, otros autores19,32, en series más largas incluyendo un mayor número de pacientes con tumores resecables, han aseverado el rendimiento de la TC helicoidal bifásica en la predicción de la resecabilidad del cáncer de páncreas, presentando valores predictivos para la resecabilidad tumoral entre 73,5% y 77% y valores de precisión diagnóstica entre 77% y 83%. Revisando específicamente los signos TC de infiltración vascular mediante TC helicoidal bifásica, Lu et al33, utilizando un sistema de gradación basado en la contigüidad del tumor con cada una de las estructuras vasculares (venas porta y mesentérica superior, o arterias hepática, mesentérica superior y tronco celíaco), presentaron un valor predictivo positivo del 95% y un valor predictivo negativo para la irresecabilidad neoplásica del 93% cuando consideraban infiltración vascular una contigüidad del tumor que excedía el 50% de la circunferencia del vaso en cuestión (fig. 4). A este mismo respecto Phoa et al34 describen como criterios de TC más fiables de invasión venosa la estenosis e irregularidad de la vena porta o la vena mesentérica superior, así como una contigüidad circunferencial del tumor con la vena porta superior a 90º (fig. 5). Los autores concluyen que la mejor combinación de criterios de TC fue la concavidad tumoral con afectación circunferencial vascular, con lo que presentan una sensibilidad del 61% y especificidad del 90%. Hough et al35 describieron el signo de la lágrima de la vena mesentérica superior, que consiste en una deformidad de la morfología redondeada de la vena adyacente al tumor en las secciones axiales, como indicativo de invasión venosa (fig. 6). Añadiendo este signo a los ya descritos de invasión venosa, consiguen aumentar la sensibilidad (60-91%) y el rendimiento diagnóstico de la TC (79-95%) sin modificar significativamente la especificidad (100-98%). No obstante, estos sistemas de gradación para el diagnóstico de la invasión vascular peripancreática tienen el inconveniente de la subjetividad a la que está sometida su lectura. Los casos extremos no presentan problemas de interpretación, pero la valoración del tumor rodeando al vaso alrededor de 90º de su circunferencia puede ser difícil, dado que además pueden existir bandas de infiltración de la grasa peripancreática que pueden rodear parcialmente un vaso o incluso continuarse sin plano graso de separación con el tejido tumoral. Estas bandas pueden representar cambios edematosos o inflamatorios locales (fig. 7). En este sentido, Valls et al19,36 presentan únicamente un 25% de valor predictivo positivo para la irresecabilidad tumoral para estas bandas perivasculares. Además se ha descrito la notoria variabilidad interobservador en función de su experiencia, que llega a alcanzar una diferencia de sensibilidad de hasta un 20% entre revisores experimentados y noveles14.<img src="119v48n05-13093296fig10.jpg"></img> Fig. 5.--Adenocarcinoma de páncreas. Estudio de tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase pancreatográfica. Masa de 5 cm al nivel de la cabeza pancreática que contacta ampliamente con la vena mesentérica superior (VMS) en aproximadamente 50° de su circunferencia, sin deformarla ni disminuirla de calibre. En la intervención quirúrgica se confirmó la invasión de la VMS, realizándose resección con interposición de injerto venoso.<img src="119v48n05-13093296fig11.jpg"></img> Fig. 6.--Estudio de tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase venosa portal. Infiltración vascular de la vena mesentérica superior. Signo de la lágrima: deformidad focal de la morfología de la vena en contigüidad con el tumor.<img src="119v48n05-13093296fig12.jpg"></img> Fig. 7.--Estudio de tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase pancreatográfica. Adenocarcinoma pancreático de 2,6 cm, hipodenso con respecto al páncreas normal en el estudio dinámico. Por delante de la lesión se identifican imágenes lineales densas en el seno de la grasa peripancreática que alcanzan la arteria mesentérica superior (flechas finas) y la vecindad de la vena mesentérica superior (flecha gruesa). En la pieza de resección no se demostró infiltración de la grasa peripancreática.El último avance tecnológico de la TC helicoidal es la TC multicorte (TCMC). La técnica permite utilizar una colimación extremadamente fina para la adquisición de volúmenes de datos prácticamente isotrópicos durante múltiples fases dinámicas, que permiten obtener imágenes axiales y reconstrucciones 3D de muy alta resolución anatómica (fig. 8). En estas condiciones la TCMC ofrece potencialmente un mayor rendimiento en la detección del adenocarcinoma pancreático y en su estadificación37-42. Vargas et al43 presentan sus resultados en 23 pacientes con un tumor pancreático potencialmente resecable en función de los hallazgos de la TC. En 20 pacientes el tumor pudo ser resecado (valor predictivo negativo del 87%) y resaltan que ninguno de los 3 tumores erróneamente interpretados como resecables tenían extensión local en el acto quirúrgico. Dos de ellos tenían metástasis hepáticas y uno peritoneales de pequeño tamaño, que no fueron diagnosticadas en la TCMC. Presentan un valor predictivo negativo para la detección de infiltración vascular local del 100%.<img src="119v48n05-13093296fig13.jpg"></img> Fig. 8.--Volume rendering. Masa en cabeza pancreática con invasión de la segunda porción duodenal, respetando la arteria mesentérica superior (flecha) y el tronco celíaco (punta de flecha). (Agradecimiento a la Dra. Rosa Bouzas, del Hospital Xeral de Vigo, por esta imagen amablemente cedida para la presente revisión).A la vista de los resultados publicados recientemente en la literatura, la TCMC es la tecnología más adecuada para el estudio de extensión tumoral del adenocarcinoma de páncreas, ya que es la que permite una mejor estadificación local del tumor, con unos valores predictivos negativos muy elevados, superiores a los que se consiguen en las series que emplean TC helicoidal bifásica.Extensión ganglionarVarias cadenas ganglionares drenan el páncreas. La cabeza de la glándula drena hacia la cadena del surco pancreaticoduodenal y a través de ella, en los grupos ganglionares subpilórico, portal, mesocólico, mesentérico y aortocaval. El cuerpo y cola pancreáticos drenan hacia los grupos ganglionares retroperitoneales, hacia el hilio esplénico, o bien hacia los ganglios de la cadena celíaca, aortocaval, mesocólica o mesentérica. La mayoría de estudios valoran como metastáticas las adenopatías que miden más de 1 cm en su eje corto, no obstante ganglios de tamaño normal pueden contener micrometástasis, mientras que ganglios aumentados de tamaño pueden ser reactivos (fig. 9). Esto supone una importante limitación para la TC que evalúa únicamente en función de parámetros anatómicos. No obstante, como los ganglios regionales a menudo pueden ser resecados en la cirugía no representan una contraindicación quirúrgica formal.<img src="119v48n05-13093296fig14.jpg"></img> Fig. 9.--Tomografía computarizada en fase pancreatográfica en un paciente con neoplasia de cabeza pancreática que muestra adenopatías de 15 mm de diámetro máximo en región celíaca (puntas de flechas) que resultaron ser reactivas en el estudio anatomopatológico.Algunos autores han evaluado el rendimiento de la TC en la detección de invasión ganglionar por adenocarcinoma de páncreas14,17,19,32,44, obteniendo valores de precisión diagnóstica de la TC helicoidal bifásica que oscila entre el 58% y el 78,3% para la infiltración tumoral ganglionar. En conclusión, la TC tiene todavía una tendencia hacia la infravaloración de la invasión metastásica ganglionar en parte debida a una alta frecuencia de linfadenopatías reactivas concurrentes. Dado que los ganglios peripancreáticos pueden ser resecados en bloque junto con el tumor primario, la identificación de adenopatías peripancreáticas de tamaño superior a 1 cm en pacientes con tumores por lo demás considerados resecables, no debe contraindicar la cirugía dado el bajo rendimiento de la TC en el diagnóstico de la invasión ganglionar.Metástasis hepáticas te;stasis hepáticas o peritoneales constituye un criterio definitivo de irresecabilidad tumoral, no obstante algunos estudios12,14,45 han sugerido la incapacidad de la TC para detectar lesiones metastásicas de pequeño tamaño (fig. 10). Vargas et al43, utilizando TCMC, presentan resultados similares, ya que de los 23 pacientes considerados resecables en base a los hallazgos de la TC, en 3 no se pudo llevar a cabo la resección. Dos de ellos presentaban metástasis hepáticas de pequeño tamaño y el paciente restante tenía pequeños implantes tumorales peritoneales. En nuestra experiencia32 la TC helicoidal bifásica tiene una baja sensibilidad para la detección de metástasis a distancia (55%), aunque con un alto valor predictivo negativo (90%) y una elevada precisión diagnóstica (88%).<img src="119v48n05-13093296fig15.jpg"></img><img src="119v48n05-13093296fig16.jpg"></img> Fig. 10.-. Estudio de tomografía computariazada en fase portal. Neoplasia de páncreas diseminada que dilata la vía biliar intrahepática. (A) Metástasis hepática subcapsular, infracentimétrica, hipodensa (flecha) en la fase venosa portal del estudio dinámico. (B) Se identifica una segunda metástasis (flecha) de menor tamaño, también subcapsular en el extremo hepático caudal.<img src="119v48n05-13093296fig17.jpg"></img> Fig. 11.--Reconstrucción coronal de una secuencia FSPGRE (fast spoiled gradient-echo) 3D potenciada en T1 en fase venosa portal tras la administración de contraste endovenoso. Reducción de calibre superior al 50% de la vena porta por un tumor de la cabeza pancreática.Resonancia magnéticaEl empleo de secuencias de gradiente-echo 2D y 3D volumétricas adquiridas en apnea, permitiendo la obtención de estudios dinámicos hepato-pancreáticos tras la inyección de contrastes paramagnéticos extracelulares como es el gadolinio (Gd) condujo a una mejora significativa en la capacidad diagnóstica de la RM. No obstante, los estudios comparativos para valorar el rendimiento de la TC y RM en el diagnóstico y extensión del cáncer de páncreas ofrecen resultados controvertidos. Mientras que algunos autores16,46,47 han referido mejores resultados de la RM, otros18 llegan a conclusiones contrarias, y describen un mayor rendimiento de la TC. Por último, otros autores48 concluyen que la TC y la RM tienen un rendimiento similar en la detección de la neoplasia de páncreas, mientras que la RM es significativamente mejor que la TC en el diagnóstico de la resecabilidad de los tumores pancreáticos.El valor de estos estudios comparativos es limitado, ya que depende enormemente de las características técnicas de los equipos utilizados y de los parámetros de adquisición empleados. Hoy en día las diferencias en el rendimiento diagnóstico de ambas técnicas en el cáncer de páncreas son muy pequeñas y fácilmente superables por las continuas mejoras tecnológicas. La reciente introducción de la TCMC que permite llevar a cabo estudios pancreáticos bifásicos o trifásicos con grosores de corte efectivos de 1-2 mm está mejorando los resultados de la TC. Por otra parte, el desarrollo de secuencias volumétricas 3D para la RM, que comportan una mucho mejor resolución temporal y espacial, está también mejorando los resultados de la RM. Probablemente no existen diferencias significativas en el rendimiento de ambas tecnologías cuando se emplean protocolos muy depurados para la adquisición de las imágenes. El mayor empleo de la TC para el diagnóstico y estadificación del cáncer de páncreas está muy probablemente más relacionado con la mayor disponibilidad de los equipos y el menor coste económico que conlleva que con una supuesta mayor eficacia diagnóstica.Algunos autores han utilizado contrastes órgano-específicos en el diagnóstico y estadificación del cáncer de páncreas; Schima et al49 compararon la RM contrastada con mangafodipir trisodium y la TC helicoidal bifásica con contraste oral hídrico en el diagnóstico y extensión del cáncer de páncreas en un grupo de 42 pacientes con sospecha de masa pancreática. En 26 de ellos se confirmó la presencia de una neoplasia pancreática. Los autores concluyen que ambas técnicas tienen un rendimiento similar para la detección y estadificación del cáncer pancreático, aunque la RM mejoró la detección de pequeñas metástasis hepáticas, que fueron identificadas por ésta en 7 de 8 pacientes y por la TC en 4 de los 8 casos.El estudio dinámico volumétrico tridimensional con saturación grasa permite una precisa visualización de las estructuras vasculares arteriales y venosas peripancreáticas50,51, lo que posibilita la evaluación de la extensión vascular local (fig. 11). Hochwald et al52 revisan retrospectivamente los estudios de RM y de colangiopancreatografía por RM (CPRM) de 21 pacientes con sospecha de cáncer de páncreas para determinar su resecabilidad. La técnica detectó todas las lesiones y mostró un rendimiento diagnóstico para diferenciar entre lesiones pancreáticas malignas y benignas del 81%, y del 43% para predecir la afectación ganglionar. En cuanto a la predicción de la resecabilidad tumoral, los autores describen una sensibilidad de la técnica del 100%, especificidad del 83%, valor predictivo positivo del 94% y negativo del 100%. La precisión diagnóstica de la RM, incluyendo la CPRM fue del 95%. Los buenos resultados que presentan estos autores muy probablemente se deben a que evalúan la rentabilidad de la RM en 21 pacientes con masa pancreática, aunque sólo 16 de ellos tenían un adenocarcinoma ductal pancreático (10 fueron resecados, mientras que los 6 restantes fueron irresecables). Los datos se han calculado sobre 15 tumores resecables sobre los 21 que constituyen la serie.López Hänninen et al53, utilizando RM dinámica y CPRM, definen un valor predictivo positivo y negativo para neoplasia irresecable pancreática del 90 y 83% respectivamente, una sensibilidad y especificidad del 69 y 95% y un rendimiento global del 85%. Fischer et al54 presentan un valor predictivo positivo de la RM del 87% para la resecabilidad tumoral local cuando seleccionan sólo los tumores sólidos de su serie, que fueron 29 casos. Los autores definen esta técnica como la de mayor coste-eficacia y la proponen como la única a realizar en el diagnóstico de extensión del cáncer (fig. 12) de páncreas basándose en la política de «todo en uno»: toda la información requerida obtenida en una sola técnica diagnóstica.<img src="119v48n05-13093296fig18.jpg"></img> Fig. 12.--Neoplasia irresecable de cuerpo pancreático. (A) Colangiorresonancia magnética que muestra una dilatación del conducto de Wirsung al nivel de la cola pancreática con stop brusco al nivel del cuerpo (puntas de flecha). (B) secuencia de resonancia magnética potenciada en T1 con saturación grasa tras la administración de contraste endovenoso. Masa heterogénea a nivel del cuerpo pancreático (puntas de flecha) que dilata el conducto de Wirsung. (C) angiorresonancia magnética en fase arterial. Se observa la arteria mesentérica superior permeable, pero ampliamente rodeada por el tumor pancreático (punta de flecha). (D) angiorresonancia magnética en fase venosa con estenosis severa del confluente porto-mesentérico (puntas de flecha).Ultrasonografía endoscópicaClásicamente se ha considerado que la ultrasonografía endoscópica (USE) es una de las exploraciones más precisas en el diagnóstico de invasión vascular, especialmente del eje venoso mesentérico-portal y de los vasos esplénicos. Sin embargo, al comparar su rendimiento con el de la TC en la estadificación del cáncer de páncreas, llama la atención la disparidad de resultados obtenidos según el ámbito de la publicación. Mientras que las publicaciones en revistas gastroenterológicas presentan resultados superiores de la USE con respecto a la TC55-58, en revistas radiológicas o no gastroentrológicas se presentan resultados similares para ambas técnicas59-61. Estas discrepancias probablemente obedecen a factores metodológicos, como pueden ser diferencias en los criterios de inclusión de pacientes, en la definición de los criterios de detección y de resecabilidad tumoral y en el diseño del estudio (exploraciones enmarcadas dentro de la rutina asistencial o bien en protocolos prospectivos comparativos con otras técnicas). En este sentido, Meining et al62, después de revisar 101 cintas de vídeo de USE, en primer lugar en el contexto clínico asistencial, en segundo, sin disponer de la información de otras técnicas, y tercero disponiendo de la información de la endoscopia o la TC, que correspondían a pacientes con neoplasia de esófago (n = 32), estómago (n = 33) y de páncreas (n = 36), concluyen que la precisión diagnóstica de la USE en la estadificación de los tumores gastrointestinales en la práctica clínica diaria es más baja de lo que ha sido referido en publicaciones previas, que aun es menor si la lectura de la prueba se hace completamente a ciegas, y que mejora mucho cuando se añade información adicional aportada por otras técnicas.No existe consenso en la indicación de la USE-punción-aspiración con aguja fina (PAAF) en pacientes con cáncer de páncreas. Algunos autores propugnan la punción sistemática de todas las lesiones sólidas pancreáticas63,64, mientras que otros7,32 abogan por la punción de las neoplasias no resecables para su confirmación diagnóstica antes de aplicar un tratamiento radioterápico o quimioterápico, y por la abstención en pacientes con enfermedad resecable, puesto que un resultado negativo en cuanto a malignidad, no excluye este diagnóstico (sensibilidad del 80%).Tomografía por emisión de positronesLa tomografía por emisión de positrones permite la realización de un rastreo de «cuerpo entero» que tiene la ventaja de poder demostrar metástasis a distancia en lugares insospechados que modifiquen la indicación terapéutica en algunos casos65. Por otra parte, la tomografía por emisión de positrones (PET) es especialmente útil en el seguimiento de los pacientes con cáncer de páncreas, en los que las alteraciones anatómicas posterapéuticas dificultan la valoración locorregional de la recidiva tumoral en los estudios de TC y RM (fig. 13). En los casos en los que estas técnicas muestran hallazgos poco concluyentes, la PET tiene una clara indicación66. La posibilidad de combinar un equipo de PET con un equipo de TC (PET/TC)67 abre nuevas expectativas para el diagnóstico, estadificación y seguimiento del adenocarcinoma ductal pancreático.<img src="119v48n05-13093296fig19.jpg"></img> Fig. 13.--Tomografía por emisión de positrones. Reconstrucción coronal que muestra una intensa captación de fluorodesoxiglucosa en el lecho quirúrgico, correspondiente a una recidiva tumoral en un paciente tratado mediante duodenopancreatectomía cefálica.LaparoscopiaA pesar de la sofisticación de las nuevas modalidades diagnósticas aplicadas en la estadificación del cáncer de páncreas, la diseminación peritoneal y las pequeñas metástasis hepáticas pueden no ser identificadas preoperatoriamente68. Su detección tiene un gran impacto en la decisión terapéutica. Por una parte, evita una cirugía de riesgo que no va ser eficaz en los pacientes con metástasis, y por otra, las nuevas terapéuticas neoadyuvantes tienen su indicación en pacientes con extensión tumoral local, pero sin metástasis a distancia. La laparoscopia ofrece un alto rendimiento en la detección de metástasis en la superficie hepática de 1-2 cm de diámetro y ofrece una sensibilidad de alrededor del 97% y una especificidad del 100% para la detección de metástasis peritoneales69, a la vez que permite biopsiar las lesiones observadas. La ultrasonografía laparoscópica permite además dar información sobre la extensión local neoplásica, habiéndose descrito una sensibilidad de 89% cuando se evalúa este parámetro70. Hay que tener en cuenta que cuanto más avanzada es la extensión del tumor, mayor es la probabilidad de hallazgos positivos en la laparoscopia. Sin embargo, cuando se limita su realización a pacientes con cáncer de páncreas seleccionados, potencialmente resecables en base a criterios radiológicos de la TC, no ha sido posible confirmar la utilidad diagnóstica de esta exploración71.ESTRATEGIAS EN EL DIAGNÓSTICO Y EXTENSIÓN PREOPERATORIALa efectividad de la TC y la RM en el diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas está bien establecida. El valor predictivo positivo para predecir la irresecabilidad quirúrgica está por encima del 90%, mientras que los tumores potencialmente resecables en función de criterios de TC no pueden ser resecados en el acto quirúrgico en alrededor de un 75-91% de casos, según las series publicadas. Los motivos fundamentales de esta infravaloración del estadio tumoral son debidos a la existencia de pequeñas metástasis hepáticas subcapsulares, implantes peritoneales u omentales de pequeño tamaño no detectados por TC o RM, o bien por una extensión local tumoral, frecuentemente correspondiente a invasión vascular, no detectada previamente. Estas limitaciones en la predicción de la resecabilidad tumoral han llevado a algunos autores a sugerir la combinación de dos o más técnicas de diagnóstico para minimizar el riesgo de infraestadificación tumoral antes de tomar una decisión terapéutica concreta.Hawes et al72 siguen la siguiente estrategia: tras llegar al diagnóstico de masa pancreática (generalmente mediante TC bifásica con cortes finos, o menos frecuentemente mediante USE), se realiza el diagnóstico de extensión tumoral. Como la mayoría de pacientes tienen un tumor irresecable por extensión local o enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico inicial, la única exploración que realizan a continuación es una PAAF guiada por TC o US para obtener la confirmación diagnóstica. Si la neoplasia se considera resecable en función de los criterios de TC establecidos, indican una USE para confirmar la indemnidad de las estructuras vasculares locales, técnica que además ofrece la posibilidad de guiar una PAAF durante el procedimiento para obtener material diagnóstico. Si el tumor sigue siendo potencialmente resecable, el paciente pasa a cirugía o a quimio-radioterapia neoadyuvante, en función de la protocolización terapéutica que se siga. Si en la USE se detectan signos de tumor localmente avanzado, y por ello irresecable, recomiendan tratamiento con quimio-radioterapia o gemcitabina. Los pacientes con enfermedad metastásica son tratados con quimioterapia sistémica.Clarke et al8,72 utilizan como primera exploración la US abdominal en pacientes con sospecha de cáncer de páncreas, siendo la única exploración requerida en tumores diseminados. Cuan do la enfermedad está confinada al páncreas indican una TC helicoidal bifásica para determinar la extensión neoplásica local. Los autores consideran que la RM es una alternativa útil, aunque tan sólo aplicable en centros especializados que dispongan de un equipo de altas prestaciones. La información que ofrecen estas pruebas permite tomar una decisión terapéutica en la mayoría de casos. En los pacientes con indicación de descompresión de la vía biliar, recomiendan la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) para colocar un stent endoluminal. Los autores utilizan la USE o la PET únicamente en casos muy seleccionados. Debido a que la precisión diagnóstica de la TC es muy superior en predecir la irresecabilidad que la resecabilidad, abogan por realizar una laparoscopia o una ultrasonografía laparoscópica en pacientes con mayor riesgo de enfermedad irresecable, siendo esta indicación evaluada de forma arbitraria y discutida en cada caso.Algunos autores han evaluado, en función de criterios de coste-eficacia, la mejor estrategia de métodos de imagen para precisar la resecabilidad tumoral. McMahon et al73 diseñaron un modelo hipotético de decisión para calcular el coste y la eficacia (referida a supervivencia) en un grupo de pacientes con el diagnóstico o la sospecha diagnóstica de cáncer de páncreas. Concluyen que la realización de una TC como primera prueba de imagen, seguida de una laparoscopia y una ultrasonografía laparoscópica, constituyen la secuencia de técnicas de diagnóstico que permiten una adecuada actuación terapéutica al menor coste en la mayoría de escenarios.Soriano et al32 evaluaron de forma prospectiva la eficacia de varias estrategias basadas en USE, TC, RM y angiografía en la estadificación y predicción de la resecabilidad del cáncer de páncreas en 62 pacientes consecutivos intervenidos. La TC fue la técnica con mayor precisión diagnóstica y mayor valor predictivo negativo, mientras que la USE y la angiografía tuvieron el valor predictivo positivo más alto. Al no coincidir los mejores valores predictivos positivos y negativos en una única técnica diagnóstica, aconsejan la combinación de, como mínimo, dos de ellas. Según los datos obtenidos a partir de cada una de las pruebas diagnósticas efectuadas, la mayor eficacia diagnóstica se hubiera conseguido empleando como técnica inicial la TC seguida de la USE, o la USE seguida de la TC. Esta combinación de técnicas hubiera permitido una correcta clasificación tumoral en el 87% de los pacientes, tan sólo en un 11% de los casos se hubiera detectado enfermedad irresecable en el acto quirúrgico, mientras que el 2% de los pacientes hubieran sido excluidos de la cirugía a pesar de tener una neoplasia resecable. Basándonos en estos resultados se propone un algoritmo diagnóstico que se refleja en la figura 14. A pesar de que el coste de esta estrategia combinada basada en la TC y la USE es mayor que la realización de una única prueba, sí se tiene en cuenta el gasto que supone la realización de laparotomías innecesarias; la combinación descrita constituye la estrategia más rentable en términos de coste y de eficacia cuando se trata de determinar la resecabilidad tumoral.<img src="119v48n05-13093296tab20.gif"></img> Fig. 14.--Algoritmo propuesto para el diagnóstico y la estadificación del carcinoma de páncreas basado en la mejor relación coste-eficacia. TC: Tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; US: ultrasonografía. CONCLUSIÓNNo cabe duda de que hemos asistido en los últimos años a un gran adelanto tecnológico en las diferentes técnicas de imagen que nos ha permitido evaluar con mayor eficacia el problema de diagnóstico y terapéutico del cáncer de páncreas. La evolución no cesa, y con seguridad vamos a asistir a una nueva redefinición de la eficacia de las pruebas de diagnóstico por imagen en un futuro próximo. Es posible que venga de la mano de los equipos de PET/TC, empleando tecnología TC avanzada, en los que a la exquisita resolución anatómica de la TC se les añada la información funcional tisular de la PET. Hoy en día, pues, se podría decir que la estrategia diagnóstica óptima en los pacientes con sospecha de cáncer de páncreas, está aún por definir." 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Estudio de tomografía computariazada en fase portal. Neoplasia de páncreas diseminada que dilata la vía biliar intrahepática. (A) Metástasis hepática subcapsular, infracentimétrica, hipodensa (flecha) en la fase venosa portal del estudio dinámico. (B) Se identifica una segunda metástasis (flecha) de menor tamaño, también subcapsular en el extremo hepático caudal." ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "fig14" "etiqueta" => "Fig. 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "119v48n05-13093296fig16.jpg" "Alto" => 906 "Ancho" => 974 "Tamanyo" => 51555 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "-. Estudio de tomografía computariazada en fase portal. Neoplasia de páncreas diseminada que dilata la vía biliar intrahepática. (A) Metástasis hepática subcapsular, infracentimétrica, hipodensa (flecha) en la fase venosa portal del estudio dinámico. 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Estadísticas

Diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas (II)

Diagnosis and staging of carcinoma of the pancreas (II)

C. Ayusoa, M. Sáncheza, J R. Ayusoa, T. M de Caralta, C de Juana

a Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínic. Barcelona. España.

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concluyendo que&#44; si bien el sistema de clasificaci&#243;n de la UICC es m&#225;s sencillo y comprensible&#44; el sistema de clasificaci&#243;n de la JPS es m&#225;s fidedigno en la predicci&#243;n pron&#243;stica&#44; por lo que proponen un consenso entre ambos comit&#233;s para minimizar las diferencias entre las dos clasificaciones antes de preparar futuras ediciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#201;CNICAS DE DIAGN&#211;STICO DEL C&#193;NCER DE P&#193;NCREAS&#46; AN&#193;LISIS PREOPERATORIO</span></p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas de imagen en el c&#225;ncer de p&#225;ncreas deben cubrir dos facetas&#58; el diagn&#243;stico del tumor y su estadificaci&#243;n&#46; Este cap&#237;tulo hace referencia al diagn&#243;stico de extensi&#243;n tumoral&#44; ya que el diagn&#243;stico del tumor propiamente dicho fue revisado en un cap&#237;tulo anterior&#46; El diagn&#243;stico de tumores de peque&#241;o tama&#241;o&#44; a&#250;n no invasivos&#44; supone la &#250;nica posibilidad que tienen los pacientes de poder beneficiarse de un tratamiento quir&#250;rgico con intenci&#243;n curativa&#46; Por otra parte&#44; la correcta estadificaci&#243;n tumoral permite seleccionar el grupo de pacientes a los que se les puede ofrecer un tratamiento potencialmente curativo&#44; que hoy en d&#237;a es la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Aunque los avances t&#233;cnicos recientes han permitido reducir en gran medida la mortalidad perioperatoria&#44; esta cirug&#237;a agresiva conlleva todav&#237;a una morbilidad perioperatoria no despreciable&#46; El objetivo de las t&#233;cnicas de imagen es&#44; por una parte&#44; detectar la neoplasia de p&#225;ncreas en una fase inicial&#44; y por otra&#44; tener una alta precisi&#243;n en la predicci&#243;n de la resecabilidad tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ultrasonograf&#237;a abdominal</span></p><p class="elsevierStylePara">La ultrasonograf&#237;a abdominal &#40;US&#41; permite detectar met&#225;stasis hep&#225;ticas y ascitis&#44; objetivando en ocasiones implantes en la hoja peritoneal&#46; Cuando se detecta enfermedad metast&#225;sica&#44; &#250;nicamente se requiere la confirmaci&#243;n patol&#243;gica de la neoplasia&#44; sin que sean necesarias otras exploraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de la complementaci&#243;n de la US con t&#233;cnica de doppler color ha mejorado el rendimiento de la misma en la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n tumoral a los vasos arteriales y venosos peripancre&#225;ticos&#44; que oscila entre el 84 y el 87&#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Tomiyama et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> evaluaron la extensi&#243;n vascular arterial tumoral en 33 pacientes mediante US doppler color&#44; comparando sus hallazgos con los de la angiograf&#237;a&#44; la cirug&#237;a y la pieza de resecci&#243;n&#46; En los 11 pacientes intervenidos describen una sensibilidad del 60&#37;&#44; especificidad del 93&#37; y rendimiento diagn&#243;stico del 87&#37;&#46; En la evaluaci&#243;n conjunta de todos los pacientes incluidos en el estudio concluyen que la US doppler color ofrece un rendimiento diagn&#243;stico superior al de la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; &#40;72&#37;&#41; y similar al de la angiograf&#237;a &#40;91&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; el escaso n&#250;mero de pacientes con correlaci&#243;n patol&#243;gica supone&#44; en cierto modo&#44; una limitaci&#243;n a las conclusiones de los autores&#46; Hasta donde hemos podido revisar Minnitti et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> presentan los mejores resultados publicados por el momento&#44; detectando el adenocarcinoma pancre&#225;tico mediante US en 61 de los 64 pacientes incluidos en su estudio &#40;95&#44;3&#37;&#41;&#44; y obteniendo mejores resultados que la TC helicoidal&#44; cuyo &#237;ndice de identificaci&#243;n tumoral fue del 89&#44;1&#37;&#46; El tama&#241;o promedio de los tumores detectados en la US fue de 3&#44;2 cm &#40;rango&#58; 1&#44;5-6&#44;8 cm&#41;&#44; aunque los autores no presentan la correlaci&#243;n patol&#243;gica del tama&#241;o tumoral medido en la pieza quir&#250;rgica en los 18 casos en los que se pudo llevar a cabo la resecci&#243;n radical del tumor&#46; Los autores presentan un &#237;ndice de predicci&#243;n de resecabilidad del 81&#44;4&#37; para la US&#44; algo inferior al obtenido por la TC &#40;86&#44;0&#37;&#41;&#44; calculado sobre los 43 pacientes laparotomizados de la serie&#46; Sin embargo&#44; estos buenos resultados no han sido refrendados en la literatura por otros autores hasta el momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 1&#46;--Ecograf&#237;a abdominal&#46; &#40;A&#41; masa hipoecoica de 8 ƒ 4&#44; 5 cm en la cola del p&#225;ncreas&#44; en &#237;ntimo contacto con la vena espl&#233;nica &#40;2&#41;&#46; &#40;B&#41; Estudio doppler color y pulsado que demuestra la permeabilidad de la vena espl&#233;nica con un registro sin alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La naturaleza no invasiva de la t&#233;cnica y su amplia disponibilidad hace que sea una modalidad diagn&#243;stica muy empleada&#46; No obstante&#44; la experiencia acumulada en el diagn&#243;stico y la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas mediante US doppler color es limitada&#44; y su lugar en el algoritmo diagn&#243;stico de los pacientes con carcinoma de p&#225;ncreas est&#225; a&#250;n por definir<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tomograf&#237;a computarizada</span></p><p class="elsevierStylePara">La TC es el m&#233;todo de imagen m&#225;s ampliamente utilizado para la detecci&#243;n y estadificaci&#243;n del adenocarcinoma pancre&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Esta t&#233;cnica ha experimentado una r&#225;pida evoluci&#243;n en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; La TC convencional fue superada por la TC din&#225;mica con secciones finas&#44; &#233;sta por la TC helicoidal y por &#250;ltimo por la TC multidetector &#40;TCMD&#41;&#46; Esta revoluci&#243;n tecnol&#243;gica ha permitido mejorar de forma sensible la capacidad de la TC para el diagn&#243;stico y la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que destacar que es dif&#237;cil la comparaci&#243;n de los resultados de las diferentes series publicadas en la literatura debido&#44; en primer lugar&#44; a los diferentes equipos de TC utilizados&#44; en segundo lugar a las distintas t&#233;cnicas de adquisici&#243;n empleadas en los diferentes estudios y en tercer lugar a las diferencias existentes en la definici&#243;n de &#171;irresecabilidad tumoral&#187;&#46; Todos los estudios publicados consideran criterios de irresecabilidad la presencia de enfermedad metast&#225;sica peritoneal o hep&#225;tica&#44; la invasi&#243;n de la grasa peripancre&#225;tica y de &#243;rganos extrapancre&#225;ticos &#40;con excepci&#243;n del duodeno y la v&#237;a biliar&#41; y la invasi&#243;n vascular arterial peripancre&#225;tica&#46; Tambi&#233;n hay un amplio consenso a la hora de no considerar como un criterio de irresecabilidad las adenopat&#237;as de las cadenas ganglionares peripancre&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Sin embargo&#44; la infiltraci&#243;n venosa constituye un criterio definitivo de irresecabilidad para algunos equipos quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#44; mientras que otros intentan llevar a cabo una cirug&#237;a radical resecando el segmento venoso infiltrado en ausencia de trombosis u oclusi&#243;n venosa<span class="elsevierStyleSup">16-20</span>&#46; Ante este problema que queda reflejado frecuentemente en la literatura&#44; Robinson<span class="elsevierStyleSup">21</span> public&#243; un editorial con varias preguntas clave al respecto del c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#46; Una de ellas es &#191;qu&#233; significa tumor resecable&#63; En un sentido amplio la &#171;resecabilidad&#187; podr&#237;a definirse como la posibilidad de resecar cualquier foco macrosc&#243;pico de enfermedad tumoral observado en el acto quir&#250;rgico&#46; El autor opina que las t&#233;cnicas de imagen pueden definir el grado de infiltraci&#243;n vascular con mucha precisi&#243;n&#44; no obstante &#191;cu&#225;l es el grado de afectaci&#243;n vascular suficiente como para desestimar un intento de resecci&#243;n con intenci&#243;n curativa&#63; El autor aboga porque el radi&#243;logo defina la extensi&#243;n tumoral local y a distancia con detalle&#44; en funci&#243;n de criterios de imagen precisos&#44; y no en t&#233;rminos de &#171;resecabilidad&#187; o &#171;irresecabilidad&#187;&#44; y dejar la decisi&#243;n acerca de la resecabilidad al cirujano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Extensi&#243;n local</span></p><p class="elsevierStylePara">Las publicaciones cl&#225;sicas presentan valores predictivos de la TC din&#225;mica para el diagn&#243;stico de irresecabilidad de c&#225;ncer de p&#225;ncreas pr&#243;ximos al 100&#37;&#44; pero los valores predictivos para las neoplasias resecables no son tan satisfactorios<span class="elsevierStyleSup">15&#44;22&#44;23</span>&#46; La introducci&#243;n de la TC helicoidal permiti&#243; mejorar el valor predictivo negativo para los tumores resecables&#46; En una de las primeras series publicadas en la literatura empleando TC helicoidal Bluemke et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> estudiaron 64 pacientes con c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; 21 de ellos fueron correctamente interpretados como irresecables&#44; no obstante&#44; de los 43 casos interpretados como resecables&#44; s&#243;lo 24 pudieron ser resecados&#46; De los 19 casos con tumores irresecables mal estadificados en la TC&#44; 8 ten&#237;an met&#225;stasis hep&#225;ticas de tama&#241;o menor a 1 cm&#44; 7 ten&#237;an invasi&#243;n venosa portal o de vena mesent&#233;rica superior y dos ten&#237;an infiltrada la ra&#237;z mesent&#233;rica&#46; Tres pacientes presentaban m&#225;s de un hallazgo quir&#250;rgico que contraindicaba el tratamiento quir&#250;rgico&#46; La precisi&#243;n diagn&#243;stica de la TC helicoidal en la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas para predecir la resecabilidad tumoral presentado por estos autores es del 70&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TC helicoidal permiti&#243;&#44; adem&#225;s&#44; llevar a cabo un estudio detallado de los peque&#241;os vasos arteriales y venosos peripancre&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">24-26</span> &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; mostrando mejores resultados que la angiograf&#237;a por sustracci&#243;n digital en el diagn&#243;stico de la invasi&#243;n vascular por c&#225;ncer de p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; La valoraci&#243;n de estas peque&#241;as estructuras vasculares mejora el rendimiento de la TC en la estadificaci&#243;n tumoral<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; La posibilidad de reconstruir en diferentes planos del espacio las im&#225;genes axiales obtenidas ha sido evaluada por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#44; obteniendo un mayor rendimiento de la TC para determinar la invasi&#243;n vascular&#44; fundamentalmente venosa&#44; cuando las secciones transversas se interpretan en combinaci&#243;n con las reconstrucciones multiplanares que cuando se interpretan &#250;nicamente las secciones transversas &#40;92-96&#37; frente a 69-70&#37;&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 2&#46;--Estudio de tomograf&#237;a computarizada con contraste endovenoso en fase pancreatogr&#225;fica en un paciente con neoplasia del cuerpo pancre&#225;tico&#46; M&#250;ltiples vasos mesent&#233;ricos dilatados secundarios a la infiltraci&#243;n venosa portomesent&#233;rica tumoral &#40;flechas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas m&#225;s frecuentes de infraestadificaci&#243;n del adenocarcinoma de p&#225;ncreas son la no detecci&#243;n de la extensi&#243;n local peripancre&#225;tica en el estudio mediante TC y la omisi&#243;n de met&#225;stasis de peque&#241;o tama&#241;o en el par&#233;nquima hep&#225;tico y en la hoja peritoneal&#46; Alrededor del 70&#37; de los pacientes con adenocarcinoma pancre&#225;tico tienen extensi&#243;n local neopl&#225;sica en el momento del diagn&#243;stico&#46; La infiltraci&#243;n vascular es el factor m&#225;s cr&#237;tico del que depende la potencial resecabilidad tumoral&#46; La introducci&#243;n de la TC helicoidal bif&#225;sica con secciones finas ofreci&#243; una sensible mejora en la calidad de las im&#225;genes&#44; la posibilidad de evaluar los vasos arteriales y venosos&#44; de obtener reconstrucciones tridimensionales y con ello una potencial ventaja en la estadificaci&#243;n tumoral&#44; primordialmente vascular local&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 3&#46;--Estudio de tomograf&#237;a computarizada con contraste endovenoso en fase venosa portal en un paciente con neoplasia de p&#225;ncreas&#46; Masa heterog&#233;nea mal definida en el cuerpo pancre&#225;tico&#46; &#40;A&#41; Secci&#243;n axial que no permite identificar el eje espl&#233;nico-mesent&#233;rico-portal&#46; &#40;B&#41; La reconstrucci&#243;n multiplanar oblicua coronal&#44; orientada en el plano del confluente venoso demuestra de forma clara la disminuci&#243;n del calibre de la vena porta en su origen y de la vena mesent&#233;rica superior en su confluencia con la vena porta &#40;puntas de flecha&#41;&#44; que permite establecer el diagn&#243;stico de infiltraci&#243;n venosa local&#44; mostrando la longitud del segmento venoso afectado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 4&#46;--Infiltraci&#243;n vascular arterial&#46; &#40;A&#41; Neoplasia de cabeza-cuerpo pancre&#225;tico con pr&#243;tesis biliar&#46; Estudio de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; con contraste endovenoso en fase pancreatogr&#225;fica&#46; Manguito s&#243;lido que rodea la arteria mesent&#233;rica superior correspondiente a infiltraci&#243;n de la misma&#46; &#40;B&#41; Neoplasia de cuerpo pancre&#225;tico&#46; Reconstrucci&#243;n 3D MIP a partir de un estudio TC con contraste endovenoso en fase arterial&#46; Masa en cuerpo del p&#225;ncreas que infiltra la arteria mesent&#233;rica superior y tiene amplio contacto con el tronco cel&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos autores no han observado diferencias significativas en cuanto al rendimiento de la TC helicoidal monof&#225;sica y bif&#225;sica en la detecci&#243;n y estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; otros autores<span class="elsevierStyleSup">19&#44;32</span>&#44; en series m&#225;s largas incluyendo un mayor n&#250;mero de pacientes con tumores resecables&#44; han aseverado el rendimiento de la TC helicoidal bif&#225;sica en la predicci&#243;n de la resecabilidad del c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; presentando valores predictivos para la resecabilidad tumoral entre 73&#44;5&#37; y 77&#37; y valores de precisi&#243;n diagn&#243;stica entre 77&#37; y 83&#37;&#46; Revisando espec&#237;ficamente los signos TC de infiltraci&#243;n vascular mediante TC helicoidal bif&#225;sica&#44; Lu et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; utilizando un sistema de gradaci&#243;n basado en la contig&#252;idad del tumor con cada una de las estructuras vasculares &#40;venas porta y mesent&#233;rica superior&#44; o arterias hep&#225;tica&#44; mesent&#233;rica superior y tronco cel&#237;aco&#41;&#44; presentaron un valor predictivo positivo del 95&#37; y un valor predictivo negativo para la irresecabilidad neopl&#225;sica del 93&#37; cuando consideraban infiltraci&#243;n vascular una contig&#252;idad del tumor que exced&#237;a el 50&#37; de la circunferencia del vaso en cuesti&#243;n &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; A este mismo respecto Phoa et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> describen como criterios de TC m&#225;s fiables de invasi&#243;n venosa la estenosis e irregularidad de la vena porta o la vena mesent&#233;rica superior&#44; as&#237; como una contig&#252;idad circunferencial del tumor con la vena porta superior a 90&#186; &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Los autores concluyen que la mejor combinaci&#243;n de criterios de TC fue la concavidad tumoral con afectaci&#243;n circunferencial vascular&#44; con lo que presentan una sensibilidad del 61&#37; y especificidad del 90&#37;&#46; Hough et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> describieron el signo de la l&#225;grima de la vena mesent&#233;rica superior&#44; que consiste en una deformidad de la morfolog&#237;a redondeada de la vena adyacente al tumor en las secciones axiales&#44; como indicativo de invasi&#243;n venosa &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; A&#241;adiendo este signo a los ya descritos de invasi&#243;n venosa&#44; consiguen aumentar la sensibilidad &#40;60-91&#37;&#41; y el rendimiento diagn&#243;stico de la TC &#40;79-95&#37;&#41; sin modificar significativamente la especificidad &#40;100-98&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; estos sistemas de gradaci&#243;n para el diagn&#243;stico de la invasi&#243;n vascular peripancre&#225;tica tienen el inconveniente de la subjetividad a la que est&#225; sometida su lectura&#46; Los casos extremos no presentan problemas de interpretaci&#243;n&#44; pero la valoraci&#243;n del tumor rodeando al vaso alrededor de 90&#186; de su circunferencia puede ser dif&#237;cil&#44; dado que adem&#225;s pueden existir bandas de infiltraci&#243;n de la grasa peripancre&#225;tica que pueden rodear parcialmente un vaso o incluso continuarse sin plano graso de separaci&#243;n con el tejido tumoral&#46; Estas bandas pueden representar cambios edematosos o inflamatorios locales &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; En este sentido&#44; Valls et al<span class="elsevierStyleSup">19&#44;36</span> presentan &#250;nicamente un 25&#37; de valor predictivo positivo para la irresecabilidad tumoral para estas bandas perivasculares&#46; Adem&#225;s se ha descrito la notoria variabilidad interobservador en funci&#243;n de su experiencia&#44; que llega a alcanzar una diferencia de sensibilidad de hasta un 20&#37; entre revisores experimentados y noveles<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 5&#46;--Adenocarcinoma de p&#225;ncreas&#46; Estudio de tomograf&#237;a computarizada con contraste endovenoso en fase pancreatogr&#225;fica&#46; Masa de 5 cm al nivel de la cabeza pancre&#225;tica que contacta ampliamente con la vena mesent&#233;rica superior &#40;VMS&#41; en aproximadamente 50&#176; de su circunferencia&#44; sin deformarla ni disminuirla de calibre&#46; En la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se confirm&#243; la invasi&#243;n de la VMS&#44; realiz&#225;ndose resecci&#243;n con interposici&#243;n de injerto venoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 6&#46;--Estudio de tomograf&#237;a computarizada con contraste endovenoso en fase venosa portal&#46; Infiltraci&#243;n vascular de la vena mesent&#233;rica superior&#46; Signo de la l&#225;grima&#58; deformidad focal de la morfolog&#237;a de la vena en contig&#252;idad con el tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 7&#46;--Estudio de tomograf&#237;a computarizada con contraste endovenoso en fase pancreatogr&#225;fica&#46; Adenocarcinoma pancre&#225;tico de 2&#44;6 cm&#44; hipodenso con respecto al p&#225;ncreas normal en el estudio din&#225;mico&#46; Por delante de la lesi&#243;n se identifican im&#225;genes lineales densas en el seno de la grasa peripancre&#225;tica que alcanzan la arteria mesent&#233;rica superior &#40;flechas finas&#41; y la vecindad de la vena mesent&#233;rica superior &#40;flecha gruesa&#41;&#46; En la pieza de resecci&#243;n no se demostr&#243; infiltraci&#243;n de la grasa peripancre&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;ltimo avance tecnol&#243;gico de la TC helicoidal es la TC multicorte &#40;TCMC&#41;&#46; La t&#233;cnica permite utilizar una colimaci&#243;n extremadamente fina para la adquisici&#243;n de vol&#250;menes de datos pr&#225;cticamente isotr&#243;picos durante m&#250;ltiples fases din&#225;micas&#44; que permiten obtener im&#225;genes axiales y reconstrucciones 3D de muy alta resoluci&#243;n anat&#243;mica &#40;fig&#46; 8&#41;&#46; En estas condiciones la TCMC ofrece potencialmente un mayor rendimiento en la detecci&#243;n del adenocarcinoma pancre&#225;tico y en su estadificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">37-42</span>&#46; Vargas et al<span class="elsevierStyleSup">43</span> presentan sus resultados en 23 pacientes con un tumor pancre&#225;tico potencialmente resecable en funci&#243;n de los hallazgos de la TC&#46; En 20 pacientes el tumor pudo ser resecado &#40;valor predictivo negativo del 87&#37;&#41; y resaltan que ninguno de los 3 tumores err&#243;neamente interpretados como resecables ten&#237;an extensi&#243;n local en el acto quir&#250;rgico&#46; Dos de ellos ten&#237;an met&#225;stasis hep&#225;ticas y uno peritoneales de peque&#241;o tama&#241;o&#44; que no fueron diagnosticadas en la TCMC&#46; Presentan un valor predictivo negativo para la detecci&#243;n de infiltraci&#243;n vascular local del 100&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 8&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Volume rendering</span>&#46; Masa en cabeza pancre&#225;tica con invasi&#243;n de la segunda porci&#243;n duodenal&#44; respetando la arteria mesent&#233;rica superior &#40;flecha&#41; y el tronco cel&#237;aco &#40;punta de flecha&#41;&#46; &#40;Agradecimiento a la Dra&#46; Rosa Bouzas&#44; del Hospital Xeral de Vigo&#44; por esta imagen amablemente cedida para la presente revisi&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de los resultados publicados recientemente en la literatura&#44; la TCMC es la tecnolog&#237;a m&#225;s adecuada para el estudio de extensi&#243;n tumoral del adenocarcinoma de p&#225;ncreas&#44; ya que es la que permite una mejor estadificaci&#243;n local del tumor&#44; con unos valores predictivos negativos muy elevados&#44; superiores a los que se consiguen en las series que emplean TC helicoidal bif&#225;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Extensi&#243;n ganglionar</span></p><p class="elsevierStylePara">Varias cadenas ganglionares drenan el p&#225;ncreas&#46; La cabeza de la gl&#225;ndula drena hacia la cadena del surco pancreaticoduodenal y a trav&#233;s de ella&#44; en los grupos ganglionares subpil&#243;rico&#44; portal&#44; mesoc&#243;lico&#44; mesent&#233;rico y aortocaval&#46; El cuerpo y cola pancre&#225;ticos drenan hacia los grupos ganglionares retroperitoneales&#44; hacia el hilio espl&#233;nico&#44; o bien hacia los ganglios de la cadena cel&#237;aca&#44; aortocaval&#44; mesoc&#243;lica o mesent&#233;rica&#46; La mayor&#237;a de estudios valoran como metast&#225;ticas las adenopat&#237;as que miden m&#225;s de 1 cm en su eje corto&#44; no obstante ganglios de tama&#241;o normal pueden contener micromet&#225;stasis&#44; mientras que ganglios aumentados de tama&#241;o pueden ser reactivos &#40;fig&#46; 9&#41;&#46; Esto supone una importante limitaci&#243;n para la TC que eval&#250;a &#250;nicamente en funci&#243;n de par&#225;metros anat&#243;micos&#46; No obstante&#44; como los ganglios regionales a menudo pueden ser resecados en la cirug&#237;a no representan una contraindicaci&#243;n quir&#250;rgica formal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 9&#46;--Tomograf&#237;a computarizada en fase pancreatogr&#225;fica en un paciente con neoplasia de cabeza pancre&#225;tica que muestra adenopat&#237;as de 15 mm de di&#225;metro m&#225;ximo en regi&#243;n cel&#237;aca &#40;puntas de flechas&#41; que resultaron ser reactivas en el estudio anatomopatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han evaluado el rendimiento de la TC en la detecci&#243;n de invasi&#243;n ganglionar por adenocarcinoma de p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;19&#44;32&#44;44</span>&#44; obteniendo valores de precisi&#243;n diagn&#243;stica de la TC helicoidal bif&#225;sica que oscila entre el 58&#37; y el 78&#44;3&#37; para la infiltraci&#243;n tumoral ganglionar&#46; En conclusi&#243;n&#44; la TC tiene todav&#237;a una tendencia hacia la infravaloraci&#243;n de la invasi&#243;n metast&#225;sica ganglionar en parte debida a una alta frecuencia de linfadenopat&#237;as reactivas concurrentes&#46; Dado que los ganglios peripancre&#225;ticos pueden ser resecados en bloque junto con el tumor primario&#44; la identificaci&#243;n de adenopat&#237;as peripancre&#225;ticas de tama&#241;o superior a 1 cm en pacientes con tumores por lo dem&#225;s considerados resecables&#44; no debe contraindicar la cirug&#237;a dado el bajo rendimiento de la TC en el diagn&#243;stico de la invasi&#243;n ganglionar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Met&#225;stasis hep&#225;ticas te&#59;stasis hep&#225;ticas o peritoneales constituye un criterio definitivo de irresecabilidad tumoral&#44; no obstante algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;45</span> han sugerido la incapacidad de la TC para detectar lesiones metast&#225;sicas de peque&#241;o tama&#241;o &#40;fig&#46; 10&#41;&#46; Vargas et al<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; utilizando TCMC&#44; presentan resultados similares&#44; ya que de los 23 pacientes considerados resecables en base a los hallazgos de la TC&#44; en 3 no se pudo llevar a cabo la resecci&#243;n&#46; Dos de ellos presentaban met&#225;stasis hep&#225;ticas de peque&#241;o tama&#241;o y el paciente restante ten&#237;a peque&#241;os implantes tumorales peritoneales&#46; En nuestra experiencia<span class="elsevierStyleSup">32</span> la TC helicoidal bif&#225;sica tiene una baja sensibilidad para la detecci&#243;n de met&#225;stasis a distancia &#40;55&#37;&#41;&#44; aunque con un alto valor predictivo negativo &#40;90&#37;&#41; y una elevada precisi&#243;n diagn&#243;stica &#40;88&#37;&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="119v48n05-13093296fig15.jpg"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="119v48n05-13093296fig16.jpg"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Fig&#46; 10&#46;-&#46; Estudio de tomograf&#237;a computariazada en fase portal&#46; Neoplasia de p&#225;ncreas diseminada que dilata la v&#237;a biliar intrahep&#225;tica&#46; &#40;A&#41; Met&#225;stasis hep&#225;tica subcapsular&#44; infracentim&#233;trica&#44; hipodensa &#40;flecha&#41; en la fase venosa portal del estudio din&#225;mico&#46; &#40;B&#41; Se identifica una segunda met&#225;stasis &#40;flecha&#41; de menor tama&#241;o&#44; tambi&#233;n subcapsular en el extremo hep&#225;tico caudal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig17.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 11&#46;--Reconstrucci&#243;n coronal de una secuencia FSPGRE <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;fast spoiled gradient-echo&#41;</span> 3D potenciada en T1 en fase venosa portal tras la administraci&#243;n de contraste endovenoso&#46; Reducci&#243;n de calibre superior al 50&#37; de la vena porta por un tumor de la cabeza pancre&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resonancia magn&#233;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">El empleo de secuencias de gradiente-<span class="elsevierStyleItalic">echo</span> 2D y 3D volum&#233;tricas adquiridas en apnea&#44; permitiendo la obtenci&#243;n de estudios din&#225;micos hepato-pancre&#225;ticos tras la inyecci&#243;n de contrastes paramagn&#233;ticos extracelulares como es el gadolinio &#40;Gd&#41; condujo a una mejora significativa en la capacidad diagn&#243;stica de la RM&#46; No obstante&#44; los estudios comparativos para valorar el rendimiento de la TC y RM en el diagn&#243;stico y extensi&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas ofrecen resultados controvertidos&#46; Mientras que algunos autores<span class="elsevierStyleSup">16&#44;46&#44;47</span> han referido mejores resultados de la RM&#44; otros<span class="elsevierStyleSup">18</span> llegan a conclusiones contrarias&#44; y describen un mayor rendimiento de la TC&#46; Por &#250;ltimo&#44; otros autores<span class="elsevierStyleSup">48</span> concluyen que la TC y la RM tienen un rendimiento similar en la detecci&#243;n de la neoplasia de p&#225;ncreas&#44; mientras que la RM es significativamente mejor que la TC en el diagn&#243;stico de la resecabilidad de los tumores pancre&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor de estos estudios comparativos es limitado&#44; ya que depende enormemente de las caracter&#237;sticas t&#233;cnicas de los equipos utilizados y de los par&#225;metros de adquisici&#243;n empleados&#46; Hoy en d&#237;a las diferencias en el rendimiento diagn&#243;stico de ambas t&#233;cnicas en el c&#225;ncer de p&#225;ncreas son muy peque&#241;as y f&#225;cilmente superables por las continuas mejoras tecnol&#243;gicas&#46; La reciente introducci&#243;n de la TCMC que permite llevar a cabo estudios pancre&#225;ticos bif&#225;sicos o trif&#225;sicos con grosores de corte efectivos de 1-2 mm est&#225; mejorando los resultados de la TC&#46; Por otra parte&#44; el desarrollo de secuencias volum&#233;tricas 3D para la RM&#44; que comportan una mucho mejor resoluci&#243;n temporal y espacial&#44; est&#225; tambi&#233;n mejorando los resultados de la RM&#46; Probablemente no existen diferencias significativas en el rendimiento de ambas tecnolog&#237;as cuando se emplean protocolos muy depurados para la adquisici&#243;n de las im&#225;genes&#46; El mayor empleo de la TC para el diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas est&#225; muy probablemente m&#225;s relacionado con la mayor disponibilidad de los equipos y el menor coste econ&#243;mico que conlleva que con una supuesta mayor eficacia diagn&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han utilizado contrastes &#243;rgano-espec&#237;ficos en el diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#59; Schima et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> compararon la RM contrastada con mangafodipir trisodium y la TC helicoidal bif&#225;sica con contraste oral h&#237;drico en el diagn&#243;stico y extensi&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas en un grupo de 42 pacientes con sospecha de masa pancre&#225;tica&#46; En 26 de ellos se confirm&#243; la presencia de una neoplasia pancre&#225;tica&#46; Los autores concluyen que ambas t&#233;cnicas tienen un rendimiento similar para la detecci&#243;n y estadificaci&#243;n del c&#225;ncer pancre&#225;tico&#44; aunque la RM mejor&#243; la detecci&#243;n de peque&#241;as met&#225;stasis hep&#225;ticas&#44; que fueron identificadas por &#233;sta en 7 de 8 pacientes y por la TC en 4 de los 8 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio din&#225;mico volum&#233;trico tridimensional con saturaci&#243;n grasa permite una precisa visualizaci&#243;n de las estructuras vasculares arteriales y venosas peripancre&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#44; lo que posibilita la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n vascular local &#40;fig&#46; 11&#41;&#46; Hochwald et al<span class="elsevierStyleSup">52</span> revisan retrospectivamente los estudios de RM y de colangiopancreatograf&#237;a por RM &#40;CPRM&#41; de 21 pacientes con sospecha de c&#225;ncer de p&#225;ncreas para determinar su resecabilidad&#46; La t&#233;cnica detect&#243; todas las lesiones y mostr&#243; un rendimiento diagn&#243;stico para diferenciar entre lesiones pancre&#225;ticas malignas y benignas del 81&#37;&#44; y del 43&#37; para predecir la afectaci&#243;n ganglionar&#46; En cuanto a la predicci&#243;n de la resecabilidad tumoral&#44; los autores describen una sensibilidad de la t&#233;cnica del 100&#37;&#44; especificidad del 83&#37;&#44; valor predictivo positivo del 94&#37; y negativo del 100&#37;&#46; La precisi&#243;n diagn&#243;stica de la RM&#44; incluyendo la CPRM fue del 95&#37;&#46; Los buenos resultados que presentan estos autores muy probablemente se deben a que eval&#250;an la rentabilidad de la RM en 21 pacientes con masa pancre&#225;tica&#44; aunque s&#243;lo 16 de ellos ten&#237;an un adenocarcinoma ductal pancre&#225;tico &#40;10 fueron resecados&#44; mientras que los 6 restantes fueron irresecables&#41;&#46; Los datos se han calculado sobre 15 tumores resecables sobre los 21 que constituyen la serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">L&#243;pez H&#228;nninen et al<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; utilizando RM din&#225;mica y CPRM&#44; definen un valor predictivo positivo y negativo para neoplasia irresecable pancre&#225;tica del 90 y 83&#37; respectivamente&#44; una sensibilidad y especificidad del 69 y 95&#37; y un rendimiento global del 85&#37;&#46; Fischer et al<span class="elsevierStyleSup">54</span> presentan un valor predictivo positivo de la RM del 87&#37; para la resecabilidad tumoral local cuando seleccionan s&#243;lo los tumores s&#243;lidos de su serie&#44; que fueron 29 casos&#46; Los autores definen esta t&#233;cnica como la de mayor coste-eficacia y la proponen como la &#250;nica a realizar en el diagn&#243;stico de extensi&#243;n del c&#225;ncer &#40;fig&#46; 12&#41; de p&#225;ncreas bas&#225;ndose en la pol&#237;tica de &#171;todo en uno&#187;&#58; toda la informaci&#243;n requerida obtenida en una sola t&#233;cnica diagn&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig18.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 12&#46;--Neoplasia irresecable de cuerpo pancre&#225;tico&#46; &#40;A&#41; Colangiorresonancia magn&#233;tica que muestra una dilataci&#243;n del conducto de Wirsung al nivel de la cola pancre&#225;tica con <span class="elsevierStyleItalic">stop</span> brusco al nivel del cuerpo &#40;puntas de flecha&#41;&#46; &#40;B&#41; secuencia de resonancia magn&#233;tica potenciada en T1 con saturaci&#243;n grasa tras la administraci&#243;n de contraste endovenoso&#46; Masa heterog&#233;nea a nivel del cuerpo pancre&#225;tico &#40;puntas de flecha&#41; que dilata el conducto de Wirsung&#46; &#40;C&#41; angiorresonancia magn&#233;tica en fase arterial&#46; Se observa la arteria mesent&#233;rica superior permeable&#44; pero ampliamente rodeada por el tumor pancre&#225;tico &#40;punta de flecha&#41;&#46; &#40;D&#41; angiorresonancia magn&#233;tica en fase venosa con estenosis severa del confluente porto-mesent&#233;rico &#40;puntas de flecha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ultrasonograf&#237;a endosc&#243;pica</span></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente se ha considerado que la ultrasonograf&#237;a endosc&#243;pica &#40;USE&#41; es una de las exploraciones m&#225;s precisas en el diagn&#243;stico de invasi&#243;n vascular&#44; especialmente del eje venoso mesent&#233;rico-portal y de los vasos espl&#233;nicos&#46; Sin embargo&#44; al comparar su rendimiento con el de la TC en la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; llama la atenci&#243;n la disparidad de resultados obtenidos seg&#250;n el &#225;mbito de la publicaci&#243;n&#46; Mientras que las publicaciones en revistas gastroenterol&#243;gicas presentan resultados superiores de la USE con respecto a la TC<span class="elsevierStyleSup">55-58</span>&#44; en revistas radiol&#243;gicas o no gastroentrol&#243;gicas se presentan resultados similares para ambas t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">59-61</span>&#46; Estas discrepancias probablemente obedecen a factores metodol&#243;gicos&#44; como pueden ser diferencias en los criterios de inclusi&#243;n de pacientes&#44; en la definici&#243;n de los criterios de detecci&#243;n y de resecabilidad tumoral y en el dise&#241;o del estudio &#40;exploraciones enmarcadas dentro de la rutina asistencial o bien en protocolos prospectivos comparativos con otras t&#233;cnicas&#41;&#46; En este sentido&#44; Meining et al<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; despu&#233;s de revisar 101 cintas de v&#237;deo de USE&#44; en primer lugar en el contexto cl&#237;nico asistencial&#44; en segundo&#44; sin disponer de la informaci&#243;n de otras t&#233;cnicas&#44; y tercero disponiendo de la informaci&#243;n de la endoscopia o la TC&#44; que correspond&#237;an a pacientes con neoplasia de es&#243;fago &#40;n &#61; 32&#41;&#44; est&#243;mago &#40;n &#61; 33&#41; y de p&#225;ncreas &#40;n &#61; 36&#41;&#44; concluyen que la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la USE en la estadificaci&#243;n de los tumores gastrointestinales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria es m&#225;s baja de lo que ha sido referido en publicaciones previas&#44; que aun es menor si la lectura de la prueba se hace completamente a ciegas&#44; y que mejora mucho cuando se a&#241;ade informaci&#243;n adicional aportada por otras t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe consenso en la indicaci&#243;n de la USE-punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; en pacientes con c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#46; Algunos autores propugnan la punci&#243;n sistem&#225;tica de todas las lesiones s&#243;lidas pancre&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#44; mientras que otros<span class="elsevierStyleSup">7&#44;32</span> abogan por la punci&#243;n de las neoplasias no resecables para su confirmaci&#243;n diagn&#243;stica antes de aplicar un tratamiento radioter&#225;pico o quimioter&#225;pico&#44; y por la abstenci&#243;n en pacientes con enfermedad resecable&#44; puesto que un resultado negativo en cuanto a malignidad&#44; no excluye este diagn&#243;stico &#40;sensibilidad del 80&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones</span></p><p class="elsevierStylePara">La tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones permite la realizaci&#243;n de un rastreo de &#171;cuerpo entero&#187; que tiene la ventaja de poder demostrar met&#225;stasis a distancia en lugares insospechados que modifiquen la indicaci&#243;n terap&#233;utica en algunos casos<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; Por otra parte&#44; la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; es especialmente &#250;til en el seguimiento de los pacientes con c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; en los que las alteraciones anat&#243;micas posterap&#233;uticas dificultan la valoraci&#243;n locorregional de la recidiva tumoral en los estudios de TC y RM &#40;fig&#46; 13&#41;&#46; En los casos en los que estas t&#233;cnicas muestran hallazgos poco concluyentes&#44; la PET tiene una clara indicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; La posibilidad de combinar un equipo de PET con un equipo de TC &#40;PET&#47;TC&#41;<span class="elsevierStyleSup">67</span> abre nuevas expectativas para el diagn&#243;stico&#44; estadificaci&#243;n y seguimiento del adenocarcinoma ductal pancre&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296fig19.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 13&#46;--Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#46; Reconstrucci&#243;n coronal que muestra una intensa captaci&#243;n de fluorodesoxiglucosa en el lecho quir&#250;rgico&#44; correspondiente a una recidiva tumoral en un paciente tratado mediante duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Laparoscopia</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la sofisticaci&#243;n de las nuevas modalidades diagn&#243;sticas aplicadas en la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; la diseminaci&#243;n peritoneal y las peque&#241;as met&#225;stasis hep&#225;ticas pueden no ser identificadas preoperatoriamente<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; Su detecci&#243;n tiene un gran impacto en la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Por una parte&#44; evita una cirug&#237;a de riesgo que no va ser eficaz en los pacientes con met&#225;stasis&#44; y por otra&#44; las nuevas terap&#233;uticas neoadyuvantes tienen su indicaci&#243;n en pacientes con extensi&#243;n tumoral local&#44; pero sin met&#225;stasis a distancia&#46; La laparoscopia ofrece un alto rendimiento en la detecci&#243;n de met&#225;stasis en la superficie hep&#225;tica de 1-2 cm de di&#225;metro y ofrece una sensibilidad de alrededor del 97&#37; y una especificidad del 100&#37; para la detecci&#243;n de met&#225;stasis peritoneales<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#44; a la vez que permite biopsiar las lesiones observadas&#46; La ultrasonograf&#237;a laparosc&#243;pica permite adem&#225;s dar informaci&#243;n sobre la extensi&#243;n local neopl&#225;sica&#44; habi&#233;ndose descrito una sensibilidad de 89&#37; cuando se eval&#250;a este par&#225;metro<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Hay que tener en cuenta que cuanto m&#225;s avanzada es la extensi&#243;n del tumor&#44; mayor es la probabilidad de hallazgos positivos en la laparoscopia&#46; Sin embargo&#44; cuando se limita su realizaci&#243;n a pacientes con c&#225;ncer de p&#225;ncreas seleccionados&#44; potencialmente resecables en base a criterios radiol&#243;gicos de la TC&#44; no ha sido posible confirmar la utilidad diagn&#243;stica de esta exploraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTRATEGIAS EN EL DIAGN&#211;STICO Y EXTENSI&#211;N PREOPERATORIA</span></p><p class="elsevierStylePara">La efectividad de la TC y la RM en el diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n del carcinoma de p&#225;ncreas est&#225; bien establecida&#46; El valor predictivo positivo para predecir la irresecabilidad quir&#250;rgica est&#225; por encima del 90&#37;&#44; mientras que los tumores potencialmente resecables en funci&#243;n de criterios de TC no pueden ser resecados en el acto quir&#250;rgico en alrededor de un 75-91&#37; de casos&#44; seg&#250;n las series publicadas&#46; Los motivos fundamentales de esta infravaloraci&#243;n del estadio tumoral son debidos a la existencia de peque&#241;as met&#225;stasis hep&#225;ticas subcapsulares&#44; implantes peritoneales u omentales de peque&#241;o tama&#241;o no detectados por TC o RM&#44; o bien por una extensi&#243;n local tumoral&#44; frecuentemente correspondiente a invasi&#243;n vascular&#44; no detectada previamente&#46; Estas limitaciones en la predicci&#243;n de la resecabilidad tumoral han llevado a algunos autores a sugerir la combinaci&#243;n de dos o m&#225;s t&#233;cnicas de diagn&#243;stico para minimizar el riesgo de infraestadificaci&#243;n tumoral antes de tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica concreta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hawes et al<span class="elsevierStyleSup">72</span> siguen la siguiente estrategia&#58; tras llegar al diagn&#243;stico de masa pancre&#225;tica &#40;generalmente mediante TC bif&#225;sica con cortes finos&#44; o menos frecuentemente mediante USE&#41;&#44; se realiza el diagn&#243;stico de extensi&#243;n tumoral&#46; Como la mayor&#237;a de pacientes tienen un tumor irresecable por extensi&#243;n local o enfermedad metast&#225;sica en el momento del diagn&#243;stico inicial&#44; la &#250;nica exploraci&#243;n que realizan a continuaci&#243;n es una PAAF guiada por TC o US para obtener la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; Si la neoplasia se considera resecable en funci&#243;n de los criterios de TC establecidos&#44; indican una USE para confirmar la indemnidad de las estructuras vasculares locales&#44; t&#233;cnica que adem&#225;s ofrece la posibilidad de guiar una PAAF durante el procedimiento para obtener material diagn&#243;stico&#46; Si el tumor sigue siendo potencialmente resecable&#44; el paciente pasa a cirug&#237;a o a quimio-radioterapia neoadyuvante&#44; en funci&#243;n de la protocolizaci&#243;n terap&#233;utica que se siga&#46; Si en la USE se detectan signos de tumor localmente avanzado&#44; y por ello irresecable&#44; recomiendan tratamiento con quimio-radioterapia o gemcitabina&#46; Los pacientes con enfermedad metast&#225;sica son tratados con quimioterapia sist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clarke et al<span class="elsevierStyleSup">8&#44;72</span> utilizan como primera exploraci&#243;n la US abdominal en pacientes con sospecha de c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; siendo la &#250;nica exploraci&#243;n requerida en tumores diseminados&#46; Cuan do la enfermedad est&#225; confinada al p&#225;ncreas indican una TC helicoidal bif&#225;sica para determinar la extensi&#243;n neopl&#225;sica local&#46; Los autores consideran que la RM es una alternativa &#250;til&#44; aunque tan s&#243;lo aplicable en centros especializados que dispongan de un equipo de altas prestaciones&#46; La informaci&#243;n que ofrecen estas pruebas permite tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica en la mayor&#237;a de casos&#46; En los pacientes con indicaci&#243;n de descompresi&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; recomiendan la realizaci&#243;n de una colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;ERCP&#41; para colocar un stent endoluminal&#46; Los autores utilizan la USE o la PET &#250;nicamente en casos muy seleccionados&#46; Debido a que la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la TC es muy superior en predecir la irresecabilidad que la resecabilidad&#44; abogan por realizar una laparoscopia o una ultrasonograf&#237;a laparosc&#243;pica en pacientes con mayor riesgo de enfermedad irresecable&#44; siendo esta indicaci&#243;n evaluada de forma arbitraria y discutida en cada caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han evaluado&#44; en funci&#243;n de criterios de coste-eficacia&#44; la mejor estrategia de m&#233;todos de imagen para precisar la resecabilidad tumoral&#46; McMahon et al<span class="elsevierStyleSup">73</span> dise&#241;aron un modelo hipot&#233;tico de decisi&#243;n para calcular el coste y la eficacia &#40;referida a supervivencia&#41; en un grupo de pacientes con el diagn&#243;stico o la sospecha diagn&#243;stica de c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#46; Concluyen que la realizaci&#243;n de una TC como primera prueba de imagen&#44; seguida de una laparoscopia y una ultrasonograf&#237;a laparosc&#243;pica&#44; constituyen la secuencia de t&#233;cnicas de diagn&#243;stico que permiten una adecuada actuaci&#243;n terap&#233;utica al menor coste en la mayor&#237;a de escenarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Soriano et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> evaluaron de forma prospectiva la eficacia de varias estrategias basadas en USE&#44; TC&#44; RM y angiograf&#237;a en la estadificaci&#243;n y predicci&#243;n de la resecabilidad del c&#225;ncer de p&#225;ncreas en 62 pacientes consecutivos intervenidos&#46; La TC fue la t&#233;cnica con mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica y mayor valor predictivo negativo&#44; mientras que la USE y la angiograf&#237;a tuvieron el valor predictivo positivo m&#225;s alto&#46; Al no coincidir los mejores valores predictivos positivos y negativos en una &#250;nica t&#233;cnica diagn&#243;stica&#44; aconsejan la combinaci&#243;n de&#44; como m&#237;nimo&#44; dos de ellas&#46; Seg&#250;n los datos obtenidos a partir de cada una de las pruebas diagn&#243;sticas efectuadas&#44; la mayor eficacia diagn&#243;stica se hubiera conseguido empleando como t&#233;cnica inicial la TC seguida de la USE&#44; o la USE seguida de la TC&#46; Esta combinaci&#243;n de t&#233;cnicas hubiera permitido una correcta clasificaci&#243;n tumoral en el 87&#37; de los pacientes&#44; tan s&#243;lo en un 11&#37; de los casos se hubiera detectado enfermedad irresecable en el acto quir&#250;rgico&#44; mientras que el 2&#37; de los pacientes hubieran sido excluidos de la cirug&#237;a a pesar de tener una neoplasia resecable&#46; Bas&#225;ndonos en estos resultados se propone un algoritmo diagn&#243;stico que se refleja en la figura 14&#46; A pesar de que el coste de esta estrategia combinada basada en la TC y la USE es mayor que la realizaci&#243;n de una &#250;nica prueba&#44; s&#237; se tiene en cuenta el gasto que supone la realizaci&#243;n de laparotom&#237;as innecesarias&#59; la combinaci&#243;n descrita constituye la estrategia m&#225;s rentable en t&#233;rminos de coste y de eficacia cuando se trata de determinar la resecabilidad tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n05-13093296tab20.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 14&#46;--Algoritmo propuesto para el diagn&#243;stico y la estadificaci&#243;n del carcinoma de p&#225;ncreas basado en la mejor relaci&#243;n coste-eficacia&#46; TC&#58; Tomograf&#237;a computarizada&#59; RM&#58; resonancia magn&#233;tica&#59; US&#58; ultrasonograf&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">No cabe duda de que hemos asistido en los &#250;ltimos a&#241;os a un gran adelanto tecnol&#243;gico en las diferentes t&#233;cnicas de imagen que nos ha permitido evaluar con mayor eficacia el problema de diagn&#243;stico y terap&#233;utico del c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#46; La evoluci&#243;n no cesa&#44; y con seguridad vamos a asistir a una nueva redefinici&#243;n de la eficacia de las pruebas de diagn&#243;stico por imagen en un futuro pr&#243;ximo&#46; Es posible que venga de la mano de los equipos de PET&#47;TC&#44; empleando tecnolog&#237;a TC avanzada&#44; en los que a la exquisita resoluci&#243;n anat&#243;mica de la TC se les a&#241;ada la informaci&#243;n funcional tisular de la PET&#46; Hoy en d&#237;a&#44; pues&#44; se podr&#237;a decir que la estrategia diagn&#243;stica &#243;ptima en los pacientes con sospecha de c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; est&#225; a&#250;n por definir&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0033-8338(06)75137-2

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2017 Mayo	190	36	226
2017 Abril	110	43	153
2017 Marzo	199	70	269
2017 Febrero	332	42	374
2017 Enero	119	33	152
2016 Diciembre	156	17	173
2016 Noviembre	226	46	272
2016 Octubre	175	37	212
2016 Septiembre	252	34	286
2016 Agosto	196	24	220
2016 Julio	98	19	117
2016 Junio	110	28	138
2016 Mayo	99	32	131
2016 Abril	102	44	146
2016 Marzo	102	35	137
2016 Febrero	87	9	96
2016 Enero	67	16	83
2015 Diciembre	80	9	89
2015 Noviembre	117	26	143
2015 Octubre	119	22	141
2015 Septiembre	104	22	126
2015 Agosto	139	14	153
2015 Julio	205	14	219
2015 Junio	96	11	107
2015 Mayo	105	8	113
2015 Abril	81	10	91
2015 Marzo	36	9	45
2015 Febrero	34	12	46
2015 Enero	81	7	88
2014 Diciembre	135	6	141
2014 Noviembre	107	4	111
2014 Octubre	115	10	125
2014 Septiembre	103	3	106
2014 Agosto	94	4	98
2014 Julio	153	3	156
2014 Junio	135	5	140
2014 Mayo	97	6	103
2014 Abril	74	6	80
2014 Marzo	155	17	172
2014 Febrero	158	11	169
2014 Enero	161	10	171
2013 Diciembre	131	17	148
2013 Noviembre	168	19	187
2013 Octubre	194	23	217
2013 Septiembre	167	18	185
2013 Agosto	128	21	149
2013 Julio	119	12	131
2013 Junio	84	17	101
2013 Mayo	122	9	131
2013 Abril	90	14	104
2013 Marzo	102	12	114
2013 Febrero	70	6	76
2013 Enero	72	8	80
2012 Diciembre	24	6	30
2012 Noviembre	4	1	5
2006 Agosto	2216	0	2216

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