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Resonancia magnética de la inestabilidad glenohumeral: nuevos conceptos
Magnetic resonance imaging of glenohumeral instability: new concepts
J. Beltrána, P. Herrerob
a Jefe del Departamento de Radiología. Maimonides Medical Center. Brooklyn, New York. EE. UU. Profesor de Radiología Clínica. Mount Sinai School of Medicine. New York. EE. U
b Clínica CIMA. Barcelona. España.
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En este art&#237;culo se discuten&#58; a&#41; las variantes anat&#243;micas del LG&#44; de los ligamentos glenohumerales&#44; y de la c&#225;psula articular&#44; que pueden confundirse con lesiones patol&#243;gicas&#59; b&#41; la biomec&#225;nica b&#225;sica del hombro pertinente a la inestabilidad glenohumeral&#59; c&#41; las lesiones producidas por traumatismo agudo&#44; que conducen a una situaci&#243;n de inestabilidad glenohumeral cr&#243;nica y d&#41; las lesiones caracter&#237;sticas del atleta lanzador&#44; que pueden conducir a una situaci&#243;n de microinestabilidad&#46; As&#237; mismo&#44; se hace &#233;nfasis en los detalles anat&#243;micos pertinentes a la evaluaci&#243;n de los pacientes con inestabilidad glenohumeral&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VARIANTES ANAT&#211;MICAS NORMALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Labio glenoideo</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la mayor&#237;a de los casos&#44; el LG est&#225; firmemente adherido al margen de la glenoides&#46; Eventualmente&#44; existe una falta de adherencia del LG en el margen anterosuperior de la glenoides&#44; produci&#233;ndose en la RM una falsa imagen de rotura<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El espacio que se produce debido a esta falta de adherencia se llama el &#171;foramen sublabial&#187;&#46; Una segunda causa de error diagn&#243;stico es el receso sublabial&#44; que se halla en el borde superior del LG<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esta variante de la normalidad puede confundirse con una rotura del labio superior &#40;lesi&#243;n de SLAP&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En t&#233;rminos generales&#44; el receso sublabial se extiende hacia la direcci&#243;n de la cabeza del paciente&#44; mientras que la lesi&#243;n de SLAP se extiende hacia el hombro del paciente&#46; En algunas ocasiones&#44; el receso sublabial se asocia a un engrosamiento del LG superior &#40;labio meniscoide&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Foramen sublabial&#46; Artrorresonancia T1 axial &#40;A&#41; y sagital oblicua &#40;B&#41; muestran el foramen sublabial &#40;cabeza de flecha en A y flecha corta en B&#41;&#46; Esta variante de la normalidad se encuentra entre la una y las tres&#44; considerando la cavidad glenoidea como la esfera del reloj&#46; N&#243;tese el ligamento glomerohumeral medio &#40;LGHM&#41; &#40;flecha larga en A&#41; y el labio glenoideo &#40;flecha larga en B&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 2&#46;--Receso sublabial&#46; Artrorresonancia T1 coronal oblicua que muestra un receso profundo sublabial&#46; N&#243;tese la orientaci&#243;n de esta variante hacia la cabeza del paciente &#40;flecha&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Ocasionalmente&#44; el LG anterosuperior puede estar ausente&#44; en cuyo caso se puede asociar a otras dos variantes&#58; un ligamento glenohumeral medio &#40;LGHM&#41; engrosado &#40;complejo de Buford&#41; &#40;fig&#46; 3&#41; o bien a una inserci&#243;n alta de la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior &#40;LGHI&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 3&#46;--Complejo de Buford&#46; Artrorresonancia T1 axial &#40;A&#41; y sagital oblicua &#40;B&#41; donde se observa una ausencia del labio glenoideo anterosuperior &#40;flecha larga en A y cabezas de flecha en B&#41; y un ligamento glenohumeral medio &#40;LGHM&#41; engrosado &#40;flecha corta en A y B&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ligamentos glenohumerales</span></p><p class="elsevierStylePara"> El LGHM es el que tiene m&#225;s variantes de la normalidad<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; como por ejemplo&#44; estar ausente&#44; estar engrosado &#40;complejo de Buford&#41;&#44; ser un ligamento doble&#44; tener su origen junto con el ligamento glenohumeral superior &#40;LGHS&#41; o bien con el origen del tend&#243;n largo del b&#237;ceps &#40;TLB&#41;&#46; En ocasiones el LGHM puede estar m&#225;s elongado de lo normal y puede verse proyectado medialmente en relaci&#243;n con el borde de la glenoides &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 4&#46;--Ligamento glenohumeral medio &#40;LGHM&#41; alongado&#46; Artrorresonancia T1 axial &#40;A&#41; y sagital oblicua &#40;B&#41; donde se observa un LGHM alongado&#44; proyect&#225;ndose medialmente con respecto al labio glenoideo &#40;flechas en A y B&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> El LGHS es el m&#225;s constante y su &#250;nica variedad descrita es el origen com&#250;n con el LGHM o el tend&#243;n del b&#237;ceps&#46; Su ausencia es rara&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El LGHI&#44; formado con la banda anterior&#44; posterior y el receso axilar&#44; es tambi&#233;n relativamente constante&#44; aunque la banda posterior tiende a ser poco definida y en muchas ocasiones no se visualiza&#46; La banda anterior&#44; en ocasiones&#44; puede tener un origen alto&#44; cerca del origen del LGHM&#46; En estos casos el LG anterosuperior puede ser atr&#243;fico o ausente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#225;psula articular</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente se han descrito tres tipos de inserci&#243;n anterior glenoidea de la c&#225;psula articular&#58; tipo I&#58; en el borde glenoideo&#44; tipo II&#58; aproximadamente a unos pocos cent&#237;metros medialmente del borde glenoideo y tipo III&#58; en el cuello de la glenoides&#46; El &#250;ltimo tipo de inserci&#243;n&#44; en el cuello de la glenoides parece estar en relaci&#243;n con cierto grado de inestabilidad glenohumeral&#44; aunque esta teor&#237;a es a&#250;n debatida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIOMEC&#193;NICA B&#193;SICA DEL HOMBRO</span></p><p class="elsevierStylePara"> La estabilidad funcional de la articulaci&#243;n glenohumeral puede definirse como la persistencia del alineamiento del centro de la cabeza humeral con la fosa glenoidea durante el movimiento del hombro&#46; Esta estabilidad se consigue a trav&#233;s de una sincronizaci&#243;n precisa de los mecanismos est&#225;ticos o pasivos y los din&#225;micos o activos&#44; dependiendo del uso o no de energ&#237;a muscular&#46; Los mecanismos est&#225;ticos incluyen la presi&#243;n negativa capsular&#59; la adherencia y cohesi&#243;n de las superficies articulares&#59; el tama&#241;o&#44; forma y orientaci&#243;n de la fosa glenoidea&#59; y el complejo capsulolabial&#46; Los mecanismos din&#225;micos incluyen el manguito de los rotadores &#40;MR&#41; y el TLB&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La acci&#243;n de lanzamiento pone una sobrecarga importante en el complejo capsulolabial y en el MR<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Incluso las peque&#241;as lesiones de estas estructuras pueden producir s&#237;ntomas y alteraciones funcionales significativas&#46; A consecuencia de una lesi&#243;n de las partes blandas se puede desarrollar una laxitud articular&#44; conduciendo a un incremento progresivo del da&#241;o articular y a una gradual inestabilidad&#46; Hoy en d&#237;a&#44; se entiende que este tipo de lesiones&#44; en el atleta lanzador&#44; no son la consecuencia de un episodio aislado de dislocaci&#243;n&#44; sino que son el resultado de microtraumatismos de repetici&#243;n&#44; produci&#233;ndose un aumento paulatino del dolor de hombro&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Con el brazo en abducci&#243;n a 90 grados&#44; el hombro puede realizar una rotaci&#243;n externa&#44; a partir de la horizontal&#44; de aproximadamente 100 a 120 grados&#44; y una rotaci&#243;n interna de aproximadamente 100 a 120 grados&#44; dependiendo del entrenamiento&#46; Durante este movimiento la cabeza humeral tiene su punto de rotaci&#243;n en el centro de la cavidad glenoidea y el troc&#225;nter describe un arco centrado en este punto &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 5&#46;--Esquema de la cavidad glenoidea y la c&#225;psula donde se puede observar el centro de rotaci&#243;n normal de la cabeza humeral con el brazo en abducci&#243;n &#40;punto negro&#41; y el arco de rotaci&#243;n del troc&#225;nter &#40;flecha curva&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los ligamentos glenohumerales superior&#44; medio e inferior refuerzan la parte anterior de la articulaci&#243;n&#46; El LG es una estructura fibrosa que rodea el borde de la cavidad glenoidea e incrementa la profundidad de la misma&#44; y por lo tanto la estabilidad de la articulaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; ayuda a prevenir las fuerzas de traslaci&#243;n&#44; especialmente en la parte inferior de la articulaci&#243;n&#44; donde el labio se halla m&#225;s firmemente adherido al borde glenoideo&#44; a la c&#225;psula articular y al periostio&#46; De todas formas la funci&#243;n m&#225;s importante del LG es la de servir de punto de inserci&#243;n de los ligamentos glenohumerales y del TLB&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los ligamentos glenohumerales son engrosamientos capsulares que contribuyen en diferentes grados a la estabilidad glenohumeral&#44; dependiendo de la posici&#243;n del brazo&#46; En un experimento cl&#225;sico O&#39;Connell et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> midieron en cad&#225;veres la tensi&#243;n de los ligamentos glenohumerales&#44; despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de una fuerza de rotaci&#243;n externa controlada&#46; Estos autores concluyeron que con el brazo a 90 grados de abducci&#243;n&#44; el LGHM y el LGHI eran los que estaban a m&#225;s tensi&#243;n&#44; mientras que con el brazo a 45 grados de abducci&#243;n la m&#225;xima tensi&#243;n se desarrollaba en el LGHM y en cierto grado en el LGHS&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El LGHS y el ligamento coracohumeral &#40;LCH&#41; limitan la traslaci&#243;n inferior del hombro en abducci&#243;n y la traslaci&#243;n posterior del hombro en flexi&#243;n&#44; aducci&#243;n y rotaci&#243;n interna&#46; El LGHM limita la traslaci&#243;n anterior de la cabeza humeral&#44; con el brazo en abducci&#243;n entre 60 y 90 grados&#46; El complejo del LGHI impide el aumento de traslaci&#243;n de la cabeza humeral en la glenoides&#46; Con el brazo en abducci&#243;n dicho complejo se sit&#250;a debajo de la cabeza humeral y se pone en tensi&#243;n&#46; Durante la rotaci&#243;n interna el mismo se mueve posteriormente y limita la traslaci&#243;n posterior&#44; mientras que en rotaci&#243;n externa el complejo se sit&#250;a anteriormente y limita la traslaci&#243;n anterior&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El TLB&#44; LCH y el ligamento coracoacromial &#40;LCA&#41; son tambi&#233;n estructuras importantes que contribuyen en diferentes formas a la biomec&#225;nica normal del hombro&#46; El LCH ha recibido cierta atenci&#243;n en la literatura reciente y&#44; hoy en d&#237;a&#44; es considerado una estructura importante junto con el LGHS en la estabilidad del TLB&#44; las lesiones de pinzamiento anterosuperior y en las lesiones del intervalo del MR&#46; La relaci&#243;n anat&#243;mica entre estas estructuras &#40;TLB&#44; LCH y el LGHS&#41; es compleja&#46; El punto de origen de cada una de estas estructuras es diferente&#44; pero las tres confluyen en una zona situada&#44; aproximadamente&#44; en el borde superior del troquiter &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; El TLB se inserta en el borde superior del LG y en el tub&#233;rculo bicipital&#46; El LCH se origina en la base de la coracoides y se inserta en el borde superior del troquier por encima y por delante del TLB&#46; El LGHS se origina en el borde superoanterior del LG y se inserta en el borde superior del troquiter&#44; por debajo del TLB&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Anatom&#237;a del ligamento coracohumeral &#40;LCH&#41;&#44; tend&#243;n largo del b&#237;ceps &#40;TLB&#41; y ligamento glenohumeral superior &#40;LGHS&#41; &#40;polea reflectora&#41;&#46; En un corte medial &#40;1&#41; el LCH se halla por encima del TLB y el LGHS por delante&#46; En un corte intermedio &#40;2&#41; el LGHS se halla por delante del TLB&#46; En un corte m&#225;s lateral &#40;3&#41; el LGHS se encuentra por debajo del TLB&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los m&#250;sculos del MR&#44; junto con el TLB&#44; producen una compresi&#243;n din&#225;mica de la cabeza humeral contra la fosa glenoidea&#44; centrando la cabeza humeral y oponi&#233;ndose a las fuerzas de traslaci&#243;n oblicuas que se generan durante el mecanismo de lanzamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La coordinaci&#243;n escapulotor&#225;cica es otro factor significativo que contribuye a la estabilidad glenohumeral durante el mecanismo de lanzamiento&#46; Dicha coordinaci&#243;n se consigue&#44; principalmente&#44; a trav&#233;s de la sincronizaci&#243;n de los m&#250;sculos <span class="elsevierStyleItalic">latisimus dorsi</span>&#44; el pectoral mayor y el serrato anterior&#46; Existe un &#237;ndice de 2&#58;1 de contribuci&#243;n de la articulaci&#243;n glenohumeral y escapulotor&#225;cica en el movimiento del hombro en abducci&#243;n&#46; El fallo de esta coordinaci&#243;n escapulotor&#225;cica puede a&#241;adir un estr&#233;s adicional al complejo capsulolabial&#44; incrementando as&#237; la posibilidad de lesiones de partes blandas<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A fin de entender la patofisiolog&#237;a de la inestabilidad glenohumeral en el atleta lanzador&#44; es importante conocer el movimiento normal de la articulaci&#243;n durante la acci&#243;n de lanzamiento<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Con peque&#241;as diferencias&#44; el lanzamiento por encima de la cabeza es muy similar en diferentes deportes&#44; incluyendo el tenis&#44; voleibol y b&#233;isbol<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Hay seis fases del movimiento en el lanzamiento por encima de la cabeza &#40;fig&#46; 7&#41;&#58; preparaci&#243;n&#44; primera elevaci&#243;n&#44; segunda elevaci&#243;n&#44; aceleraci&#243;n&#44; deceleraci&#243;n y seguimiento&#46; Durante la fase de preparaci&#243;n&#44; hay una m&#237;nima sobrecarga y actividad muscular del hombro&#59; al final de esta primera fase&#44; el hombro se halla en una rotaci&#243;n interna m&#237;nima y una abducci&#243;n discreta &#40;fig&#46; 7&#44; posiciones 1 y 2&#41;&#46; Durante la fase de primera elevaci&#243;n&#44; el hombro se eleva a 90 grados de abducci&#243;n y 15 grados de aducci&#243;n horizontal &#40;el codo se encuentra en posici&#243;n posterior al plano coronal del torso&#41; &#40;fig&#46; 7&#44; posici&#243;n 3&#41;&#59; durante esta fase hay una activaci&#243;n precoz del m&#250;sculo deltoides y una activaci&#243;n tard&#237;a de los m&#250;sculos del MR&#44; con la excepci&#243;n del subescapular&#46; Durante la segunda elevaci&#243;n&#44; el hombro termina en una m&#225;xima rotaci&#243;n externa de 170 a 180 grados&#44; manteniendo una abducci&#243;n de 90 a 100 grados&#46; La abducci&#243;n de 15 grados cambia a 15 grados de aducci&#243;n horizontal &#40;fig&#46; 7&#44; posici&#243;n 4&#41;&#59; la esc&#225;pula se retrae para facilitar esta posici&#243;n y provee una base estable para la cabeza del h&#250;mero&#46; La combinaci&#243;n de abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa fuerzan una traslaci&#243;n posterior y superior de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea&#46; Cuanto m&#225;s forzada es la rotaci&#243;n externa&#44; m&#225;s superior y posterior es la traslaci&#243;n de la cabeza humeral &#40;fig&#46; 8&#41;&#46; En t&#233;rminos de b&#233;isbol&#44; el conseguir una m&#225;xima rotaci&#243;n externa&#44; forzando la cabeza humeral en sentido posterior y superior&#44; se conoce como &#171;encontrar la zona&#187;&#46; La actividad del deltoides disminuye&#44; mientras que la actividad del MR alcanza su punto m&#225;ximo&#46; Durante la parte final de esta fase&#44; los m&#250;sculos subescapular&#44; <span class="elsevierStyleItalic">latisimus dorsi</span>&#44; pectoral mayor y serrato anterior aumentan su actividad&#46; Durante la fase de deceleraci&#243;n&#44; una vez se ha lanzado la pelota&#44; la energ&#237;a que no se ha transferido a la pelota se disipa&#46; Esta fase comienza con un cese de la rotaci&#243;n humeral a cero grados&#59; la abducci&#243;n se mantiene a 100 grados y la aducci&#243;n aumenta a 35 grados&#46; Todos los m&#250;sculos se contraen violentamente con contracci&#243;n exc&#233;ntrica&#44; permitiendo una deceleraci&#243;n del brazo&#46; Durante esta fase&#44; la sobrecarga articular es muy alta posterior e inferiormente&#44; y las fuerzas de compresi&#243;n son igualmente importante a trav&#233;s de la contracci&#243;n del b&#237;ceps&#46; Durante la &#250;ltima fase de seguimiento&#44; el cuerpo se desplaza hacia delante junto con el brazo&#44; hasta que el movimiento cesa&#46; La rotaci&#243;n disminuye a 30 grados&#44; la aducci&#243;n horizontal aumenta a 60 grados y la abducci&#243;n se mantiene a 100 grados&#44; mientras disminuyen las fuerzas de sobrecarga &#40;fig&#46; 7&#44; posici&#243;n 6&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 7&#46;--Posiciones durante el movimiento de lanzamiento por encima de la cabeza&#46; Posiciones 1 y 2 preparaci&#243;n&#59; posici&#243;n 3&#44; primera elevaci&#243;n&#59; posici&#243;n 4&#44; segunda elevaci&#243;n&#59; posici&#243;n 5&#44; aceleraci&#243;n y posici&#243;n 6&#44; deceleraci&#243;n y seguimiento&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 8&#46;--El centro de rotaci&#243;n &#40;punto negro&#41; y el arco de rotaci&#243;n del troc&#225;nter &#40;flecha curva&#41; se trasladan hacia atr&#225;s y hacia arriba durante la hiper rotaci&#243;n externa del hombro con el brazo en abducci&#243;n a 90 grados&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LESIONES ASOCIADAS A LA INESTABILIDAD GLENOHUMERAL</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha descrito una variedad de lesiones que afectan al LG&#44; c&#225;psula&#44; ligamentos glenohumerales&#44; TLB y MR&#46; En t&#233;rminos generales&#44; las patolog&#237;as que afectan al tercio superior de la articulaci&#243;n son relativamente estables&#44; y las que afectan a los dos tercios inferiores son inestables&#46; Sin embargo&#44; existen lesiones que se originan en la parte superior de la articulaci&#243;n y se extienden a la parte inferior&#44; pudiendo llegar a producir tambi&#233;n cierto grado de inestabilidad&#46; Algunas de las lesiones que se discuten a continuaci&#243;n no se encuentran asociadas a una inestabilidad glenohumeral&#44; sin embargo se incluyen en este art&#237;culo debido a que muchas de estas est&#225;n interrelacionadas y en algunos casos la inestabilidad no es obvia cl&#237;nicamente &#40;microinestabilidad&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A muchas de las entidades patol&#243;gicas que se nombran a continuaci&#243;n se las conoce en ingl&#233;s por siglas&#46; A fin de mantener una uniformidad en la nomenclatura&#44; en este art&#237;culo se mantiene la denominaci&#243;n en ingl&#233;s&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lesi&#243;n de Bankart</span></p><p class="elsevierStylePara"> La lesi&#243;n de Bankart se produce durante una dislocaci&#243;n anterior e inferior de la cabeza humeral&#44; con impactaci&#243;n de la misma contra el borde anteroinferior de la glenoides&#44; causando un arrancamiento del LG con rotura capsuloperi&#243;stica&#46; Al mismo tiempo&#44; se produce frecuentemente una fractura por impactaci&#243;n de la cabeza humeral &#40;lesi&#243;n de Hill Sachs&#41; &#40;fig&#46; 9&#41;&#46; En ocasiones&#44; dicha lesi&#243;n se acompa&#241;a de una fractura del borde anterior e inferior de la glenoides &#40;Bankart &#243;seo&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 9&#46;--Lesi&#243;n de Bankard y Hill-Sachs&#46; Artrorresonancia axial T1&#44; donde se observa un desprendimiento completo del labio glenoideo &#40;flecha larga en A&#41; con una rotura capsuloperi&#243;stica &#40;cabezas de flecha en A&#41;&#46; N&#243;tese la fractura por compresi&#243;n del margen posterosuperior de la cabeza humeral&#44; representando una lesi&#243;n de Hill-Sachs &#40;flechas en B&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El nervio axilar puede da&#241;arse por el desplazamiento anterior e inferior de la cabeza humeral&#44; ocasion&#225;ndose una denervaci&#243;n del m&#250;sculo teres menor&#46; Visser et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> han descrito una incidencia del 43&#37; de lesi&#243;n del nervio axilar en pacientes con historia de inestabilidad glenohumeral&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lesi&#243;n de Perthes</span></p><p class="elsevierStylePara"> La lesi&#243;n de Perthes es similar a la de Bankart&#44; con la excepci&#243;n de que no existe rotura capsuloperi&#243;stica&#44; aunque el periostio puede estar separado del borde anterior del margen glenoideo &#40;fig&#46; 10&#41;&#46; Esta lesi&#243;n puede ser dif&#237;cil de visualizar&#44; incluso con artrorresonancia&#44; a menos que se obtengan im&#225;genes con la posici&#243;n de abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa &#40;ABER&#41;&#46; En un estudio de 10 casos&#44; verificados quir&#250;rgicamente&#44; Wisher et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> comprobaron que el 50&#37; de las lesiones de Perthes s&#243;lo pod&#237;an visualizarse en la posici&#243;n de ABER&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 10&#46;--Lesi&#243;n de Perthes&#46; Artrorresonancia T1 con saturaci&#243;n grasa en posici&#243;n ABER &#40;abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa&#41;&#44; donde se observa un arrancamiento parcial del labio glenoideo &#40;flecha&#41; con conservaci&#243;n de la uni&#243;n capsuloperi&#243;stica&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ALIPSA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;anterior ligamentous periosteal sleeve avulsion&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> En esta lesi&#243;n&#44; la c&#225;psula y el periostio se encuentran separados de su inserci&#243;n glenoidea&#44; pero el LG mantiene su posici&#243;n normal&#46; Este tipo de patolog&#237;a tambi&#233;n se visualiza mejor con la posici&#243;n ABER &#40;fig&#46; 11&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig15.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 11&#46;--Lesi&#243;n ALIPSA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;anterior ligamentous periosteal slleeve avulsion&#41;</span>&#46; Atrorresonancia T1 en ABER &#40;abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa&#41; donde se observa un arrancamiento de la c&#225;psula a nivel del labio glenoideo&#46; El labio glenoideo se mantiene adherido al reborde de la glenoides&#44; sin embargo la c&#225;psula se halla desinsectada &#40;flecha&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ALPSA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;anterior labroliamentous periosteal avulsion&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Al igual que en el apartado anterior&#44; existe tambi&#233;n una separaci&#243;n de LG junto con la c&#225;psula y el periostio&#44; pero a diferencia de las lesiones de Bankart o Perthes&#44; el LG se desplaza hacia dentro&#44; por detr&#225;s del borde de la glenoides<span class="elsevierStyleSup">18</span> &#40;fig&#46; 12&#41;&#46; La lesi&#243;n de ALPSA puede cicatrizar por sinovializaci&#243;n &#40;fig&#46; 12&#41;&#44; pero contin&#250;a siendo de car&#225;cter inestable&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig16.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig17.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 12&#46;--ALPSA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;anterior labroliamentous periosteal avulsion&#41;</span> agudo &#40;A&#41; y cr&#243;nico &#40;B&#41;&#46; N&#243;tese la separaci&#243;n del labio glenoideo y su desplazamiento posterior y medial por detr&#225;s del reborde glenoideo &#40;flecha en A&#41;&#46; En una fase cr&#243;nica el labio glenoideo no se distingue como una estructura separada&#44; sino como un engrosamiento de la uni&#243;n entre el labio&#44; la c&#225;psula y el periostio &#40;flecha en B&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Rotura simple del labio glenoideo posterior</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta lesi&#243;n se produce a consecuencia de una dislocaci&#243;n posterior y puede acompa&#241;arse de una fractura por impactaci&#243;n de la parte anterior de la cabeza humeral &#40;Hill Sachs invertido&#41; &#40;fig&#46; 13&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig18.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 13&#46;--Rotura del labio glenoideo posterior&#46; Artrorresonancia axial T1 con supresi&#243;n grasa que revela una rotura del labio glenoideo posterior &#40;flecha&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">POLPSA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;posterior labral periosteal sleeve avulsion&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta lesi&#243;n se asemeja a la ALPSA&#44; pero ocurre en el borde glenoideo posterior&#46; El LG se halla desplazado hacia dentro y por detr&#225;s del borde glenoideo posterior&#46; El mecanismo de producci&#243;n del POLPSA es una dislocaci&#243;n posterior&#44; y por tanto se puede encontrar tambi&#233;n un Hill Sachs invertido<span class="elsevierStyleSup">19</span> &#40;fig&#46; 14&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig19.jpg"></img>&#46; Artrorresonancia axial T1 con supresi&#243;n grasa donde se observa una rotura del labio glenoideo posterior con desplazamiento posteromedial &#40;flecha&#41;&#46; N&#243;tese la situaci&#243;n del labio glenoideo en comparaci&#243;n con una rotura sencilla&#44; no desplazada&#44; que se observa en la figura 13&#46; Obs&#233;rvese la presencia de una lesi&#243;n de Hill-Sachs invertida &#40;cabezas de flecha&#41;&#44; en relaci&#243;n con una dislocaci&#243;n posterior con reducci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lesi&#243;n de Bennett</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta lesi&#243;n se produce a consecuencia de una tracci&#243;n repetitiva de la uni&#243;n c&#225;psulo-peri&#243;stica posterior&#44; produci&#233;ndose una osificaci&#243;n semejante a un espol&#243;n &#243;seo &#40;fig&#46; 15&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig20.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig21.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 15&#46;--Lesi&#243;n de Bennett&#46; Tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; axial &#40;A&#41; y resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; T1 axial &#40;B&#41; que revelan la presencia de un &#171;espol&#243;n&#187; &#243;seo adyacente al borde glenoideo posterior &#40;flechas en A y B&#41;&#46; N&#243;tese la ausencia de una lesi&#243;n del labio glenoideo posterior en B&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GLAD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;gleno labral articular disruption&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> El GLAD puede acompa&#241;ar a cualquiera de las patolog&#237;as que se discuten en este art&#237;culo&#44; afectando al LG&#46; Se trata de una disrupci&#243;n de un fragmento de cart&#237;lago articular junto a la lesi&#243;n del LG<span class="elsevierStyleSup">20</span> &#40;fig&#46; 16&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig22.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 16&#46;--Lesi&#243;n de GLAD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;gleno labral articular disruption&#41;</span>&#46; Artrorresonancia axial T1 con supresi&#243;n grasa donde se puede observar una rotura del labio glenoideo anterior y posterior &#40;flecha&#41;&#46; El labio glenoideo anterior est&#225; m&#225;s desplazado&#46; Se ve un fragmento de cart&#237;lago articular separado de su posici&#243;n normal en la cavidad glenoidea y adherido al labio glenoideo anterior &#40;cabezas de flecha&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OCD &#40;osteocondritis disecante&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"> La OCD es una fractura osteocondral com&#250;n a muchas articulaciones&#44; causada por fuerzas horizontales al plano articular&#46; A diferencia de la lesi&#243;n de GLAD&#44; la OCD implica un fragmento &#243;seo y de cart&#237;lago articular y generalmente se encuentra en el centro de la cavidad glenoidea&#44; mientras que la lesi&#243;n de GLAD ocurre en el borde de la misma &#40;fig&#46; 17&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig23.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 17&#46;--OCD &#40;osteocondritis disecante&#41;&#46; Artrorresonancia indirecta coronal oblicua T1 con supresi&#243;n grasa que revela una fractura osteocondral con el fragmento <span class="elsevierStyleItalic">in situ </span>&#40;flechas&#41;&#46; N&#243;tese la presencia de contusi&#243;n &#243;sea del h&#250;mero debido a una fractura del troc&#225;nter&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GARD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;glenoid articular rim divot&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> El GARD es una fractura condral&#44; sin el componente &#243;seo de la OCD&#46; A semejanza de la OCD&#44; la lesi&#243;n de GARD se encuentra aproximadamente en el centro de la cavidad glenoidea&#46; El fragmento de cart&#237;lago puede hallarse como un cuerpo libre intraarticular &#40;fig&#46; 18&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig24.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 18&#46;--Lesi&#243;n de GARD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;glenoid articular rim divot&#41;</span>&#46; Artrorresonancia T1 con supresi&#243;n grasa en ABER &#40;abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa&#41;&#46; Se observa una fractura condral en el centro de la cavidad glenoidea &#40;flecha&#41; con el fragmento desplazado hacia la parte anterior del espacio capsular &#40;cabeza de flecha&#41;&#46; N&#243;tese la presencia de una lesi&#243;n de Perthes con desprendimiento parcial del labio glenoideo anterior&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones de la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior</span></p><p class="elsevierStylePara"> La banda anterior del LGHI puede lesionarse en su inserci&#243;n en el borde glenoideo anterior &#40;lesi&#243;n de Bankart descrita anteriormente&#41;&#44; en su inserci&#243;n humeral o bien en ambas&#46; La lesi&#243;n en la inserci&#243;n humeral recibe el acr&#243;nimo de HAGL <span class="elsevierStyleItalic">&#40;humeral avulsion of the glenohumeral ligament&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">21</span> &#40;fig&#46; 19&#41;&#46; Si se acompa&#241;a de una avulsi&#243;n &#243;sea en la inserci&#243;n humeral&#44; la lesi&#243;n se conoce con las siglas de BAGHL <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bony avulsion glenohumeral ligament&#41;</span>&#46; Si la lesi&#243;n afecta a ambos puntos de inserci&#243;n&#44; se la conoce por el nombre de <span class="elsevierStyleItalic">floating</span> AIGHL&#46; Esta &#250;ltima es una combinaci&#243;n de una lesi&#243;n de Bankart y una lesi&#243;n de HAGL<span class="elsevierStyleSup">22-26</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig25.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 19&#46;--Lesi&#243;n de HAGL <span class="elsevierStyleItalic">&#40;humeral avulsi&#243;n of the glenomumeral ligament&#41;</span>&#46; Imagen axial T2 donde se puede apreciar un desprendimiento de la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior &#40;LGHI&#41; a nivel de su inserci&#243;n humeral &#40;flecha&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lesi&#243;n de la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior&#44; posterior HAGL <span class="elsevierStyleItalic">&#40;humeral avulsi&#243;n of the posterior band of the IGHL&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta lesi&#243;n&#44; descrita recientemente&#44; es rara y su diagn&#243;stico se hace con cortes posteriores en el plano coronal con la artrorresonancia<span class="elsevierStyleSup">27</span> &#40;fig&#46; 20&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig26.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 20&#46;--Lesi&#243;n de PHAGL <span class="elsevierStyleItalic">&#40;posterior humeral avulsion of the glenohumeral ligament&#41;</span>&#46; Artrorresonancia coronal oblicua T1 con supresi&#243;n grasa donde se observa una rotura capsular posterior con escape de contraste &#40;flecha&#41; debido a una rotura de la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior &#40;LGHI&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones del ligamento glenohumeral medio</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se han descrito dos tipos de lesiones del LGHM&#58; las roturas completas proximales&#44; en la inserci&#243;n en el LG &#40;fig&#46; 21&#41; y las roturas parciales longitudinales&#44; generalmente asociadas a lesi&#243;n de SLAP tipo VII<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig27.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig28.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 21&#46;--Rotura completa del ligamento glenohumeral medio &#40;LGHM&#41;&#46; Artrorresonancia coronal oblicua T1 &#40;A&#41; y sagital oblicua &#40;B&#41; que muestra una rotura completa con retracci&#243;n del LGHM &#40;flecha en A y B&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones de SLAP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;superior labrum anterior posterior&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> La descripci&#243;n original de las lesiones de SLAP se debe a Snyder<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; el cual en 1990 describi&#243; cuatro tipos de lesi&#243;n de SLAP&#46; En la actualidad se han descrito hasta nueve tipos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estas lesiones pueden ser producidas por varios mecanismos&#58; por compresi&#243;n&#44; en una ca&#237;da sobre el brazo extendido o bien por tracci&#243;n s&#250;bita o repetitiva en el caso de las actividades atl&#233;ticas con lanzamiento por encima de la cabeza&#46; Los s&#237;ntomas cl&#237;nicos incluyen&#58; chasquido y limitaci&#243;n de la amplitud del movimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> SLAP I&#58; en esta lesi&#243;n se encuentra una zona de fibrilaci&#243;n e irregularidad de la uni&#243;n entre el TLB y el LG superior &#40;fig&#46; 22&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig29.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig30.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 22&#46;--SLAP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;superior labrum anterior posterior&#41;</span> tipo I&#46; Dibujo esquem&#225;tico &#40;A&#41; y artrorresonancia coronal oblicua T1 con supresi&#243;n grasa &#40;B&#41; que ilustran una irregularidad y una rotura parcial del labio glenoideo superior a nivel del origen del tend&#243;n largo del b&#237;ceps &#40;TLB&#41; &#40;flechas en B&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> SLAP II&#58; la rotura del LG superior se extiende anteriormente &#40;tipo II-a&#41;&#44; posteriormente &#40;tipo II-b&#41; o bien en ambas direcciones &#40;tipo II-c&#41; &#40;fig&#46; 23&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig31.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig32.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 23&#46;--SLAP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;superior labrum anterior posterior&#41;</span> tipo II&#46; Dibujo esquem&#225;tico &#40;A&#41; y artrorresonancia coronal oblicua T1 con supresi&#243;n grasa &#40;B&#41; que ilustran una rotura parcial del labio glenoideo superior &#40;flecha en B&#41;&#46; N&#243;tese la configuraci&#243;n del labio glenoideo superior en &#171;cabeza de flecha&#187; con contraste&#44; penetrando dentro de la rotura y apuntando hacia el hombro del enfermo&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> SLAP III&#58; en este tipo existe un desprendimiento del LG superior hacia la cabeza articular&#44; semejante a una rotura en asa de cubo en el menisco de la rodilla &#40;fig&#46; 24&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig33.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig34.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 24&#46;--SLAP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;superior labrum anterior posterior&#41;</span> tipo III&#46; Dibujo esquem&#225;tico &#40;A&#41; y artrorresonancia coronal oblicua T1 con supresi&#243;n grasa &#40;B&#41; que ilustran una rotura parcial del labio glenoideo superior con desplazamiento inferior de un fragmento de labio glenoideo &#40;flecha en B&#41;&#44; semejante a una rotura en asa de cubo del menisco&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> SLAP IV&#58; es semejante pero con una extensi&#243;n de la lesi&#243;n hacia el TLB &#40;fig&#46; 25&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig35.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig36.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig37.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 25&#46;--SLAP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;superior labrum anterior posterior&#41;</span> tipo IV&#46; Dibujo esquem&#225;tico &#40;A&#41; y resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; coronal oblicua T2 &#40;B&#41; y axial GRE<span class="elsevierStyleItalic"> &#40;gradient echo&#41; </span>&#40;C que ilustran una rotura del labio glenoideo superior &#40;flecha en B&#41; y una rotura del tend&#243;n largo del b&#237;ceps &#40;TLB&#41; &#40;flecha en C&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> SLAP V&#58; semejante al tipo II&#44; pero con una extensi&#243;n de la lesi&#243;n hasta el borde anteroinferior del LG &#40;fig&#46; 26&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig38.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig39.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig40.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 26&#46;--SLAP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;superior labrum anterior posterior&#41;</span> tipo V&#46; Dibujo esquem&#225;tico &#40;A&#41; y resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; coronal oblicua T2 &#40;B&#41; y T2 sagital oblicua &#40;C&#41; que ilustran una rotura del labio glenoideo superior &#40;flecha en B&#41; con extensi&#243;n de la misma hasta el margen anteroinferior del borde glenoideo &#40;flechas en C&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> SLAP VI&#58; en este tipo de lesi&#243;n un fragmento del LG unido s&#243;lo en un extremo&#44; se encuentra desplazado hacia la articulaci&#243;n &#40;fig&#46; 27&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig41.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig42.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 27&#46;--SLAP &#40;superior labrum anterior posterior&#41; tipo VI&#46; Dibujo esquem&#225;tico &#40;A&#41; y artrorresonancia axial T1 con supresi&#243;n grasa &#40;B&#41; que ilustran una rotura del labio glenoideo superior &#40;flecha en B&#41; con un desprendimiento parcial anterior &#40;flecha en B&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> SLAP VII&#58; la rotura del LG superior se extiende hasta el LGHM &#40;fig&#46; 28&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig43.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig44.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 28&#46;--SLAP<span class="elsevierStyleItalic"> &#40;superior labrum anterior posterior&#41; </span>tipo VII&#46; Dibujo esquem&#225;tico &#40;A&#41; y artrorresonancia sagital oblicua T1 con supresi&#243;n grasa &#40;B&#41; que ilustran una rotura del labio glenoideo superior &#40;cabezas de flecha en B&#41; con extensi&#243;n hacia el ligamento glenohumeral medio &#40;LGHM&#41; &#40;flechas en B&#41;&#44; produciendo una rotura longitudinal del mismo&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> SLAP VIII&#58; La rotura del LG tiene una extensi&#243;n posteroinferior &#40;fig&#46; 29&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig45.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig46.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 29&#46;--SLAP<span class="elsevierStyleItalic"> &#40;superior labrum anterior posterior&#41; </span>tipo VIII&#46; Dibujo esquem&#225;tico &#40;A&#41; y artrorresonancia sagital oblicua T1 con supresi&#243;n grasa &#40;B&#41; que ilustran una rotura del labio glenoideo superior con extensi&#243;n hacia el borde posteroinferior glenoideo &#40;flechas en B&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> SLAP IX&#58; La rotura abarca circunferencialmente el LG &#40;fig&#46; 30&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig47.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig48.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig49.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 30&#46;--SLAP<span class="elsevierStyleItalic"> &#40;superior labrum anterior posterior&#41; </span>tipo IX&#46; Dibujo esquem&#225;tico &#40;A&#41;&#44; resonancia magn&#233;tica coronal obl&#237;cua DP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;densidad prot&#243;nica&#41;</span> &#40;B&#41; y axial GRE &#40;C&#41; que ilustran una rotura del labio glenoideo extendi&#233;ndose de una forma circunferencial abarcando todo el labio glenoideo &#40;flechas en B y C&#41;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LESIONES DEL LABIO GLENOIDEO ASOCIADAS A LESIONES DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Y DE LA C&#193;PSULA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se han descrito tres tipos de lesiones capsuloligamentosas y del MR&#44; en las cuales uno de los componentes es una lesi&#243;n del LG&#46; Algunas de estas lesiones no se acompa&#241;an de inestabilidad glenohumeral&#44; sin embargo su inclusi&#243;n en este art&#237;culo se considera importante&#44; debido a la interrelaci&#243;n entre los mecanismos traum&#225;ticos y las lesiones originadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones del intervalo del manguito de los rotadores</span></p><p class="elsevierStylePara"> El intervalo del MR es el espacio m&#225;s o menos triangular localizado entre el borde anterior del tend&#243;n del supraespinoso y el borde superior del tend&#243;n subescapular&#46; Este espacio anat&#243;mico est&#225; cubierto por la c&#225;psula articular y contiene las siguientes estructuras &#40;fig&#46; 31&#41;&#58; el LGHS&#44; el LCH&#44; el TLB y el borde anterosuperior del borde glenoideo&#46; Los puntos de origen e inserci&#243;n de estas estructuras se han descrito anteriormente&#44; sin embargo es de notar que la relaci&#243;n entre el TLB y los LGHS y LCH&#44; cambia a medida que estas tres estructuras se extienden desde sus puntos de origen hasta la zona proximal de la corredera bicipital &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; A nivel medial&#44; aproximadamente a la altura de la articulaci&#243;n glenohumeral&#44; el LCH se encuentra por encima del TLB y el LGHS se encuentra por delante de ambos&#46; A nivel del troquiter el LGHS se coloca por delante y por debajo del TLB&#46; A nivel de la parte proximal de la corredera bicipital&#44; el LGHS se halla por debajo del TLB&#44; mientras que el LCH permanece por encima del TLB&#46; Esta distribuci&#243;n anat&#243;mica provee una estabilidad del TLB durante el movimiento del hombro &#40;polea reflectora&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig50.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 31&#46;--Intervalo de los rotadores&#46; Artrorresonancia sagital oblicua T1 con supresi&#243;n grasa&#44; que revela el espacio entre el borde anterior del m&#250;sculo supraescapular y el borde superior del m&#250;sculo supraespinoso &#40;cabezas de flecha&#41;&#46; Dentro del espacio se encuentra&#44; adem&#225;s de la c&#225;psula&#44; el tend&#243;n largo del b&#237;ceps &#40;TLB&#41;&#44; el ligamento coracohumeral &#40;LCH&#41; y el ligamento glenohumeral superior &#40;LGHS&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Las lesiones del intervalo del MR pueden afectar a cualquiera de las estructuras contenidas dentro de este espacio anat&#243;mico y&#44; en general&#44; son producidas por un traumatismo agudo con desplazamiento de la cabeza humeral hacia delante y arriba&#46; As&#237; mismo&#44; el borde superior del tend&#243;n subescapular se halla frecuentemente afectado &#40;fig&#46; 32&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig51.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig52.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig53.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 32&#46;--Rotura del intervalo de los rotadores&#46; Artrorresonancia T1 con supresi&#243;n grasa axial &#40;A&#41;&#44; coronal oblicua &#40;B&#41; y sagital oblicua&#44; donde se observa una rotura del tend&#243;n del subescapular &#40;flecha en a&#44; cabeza de flechas en B y C&#41;&#44; una rotura del ligamento coracohumeral &#40;LCH&#41; &#40;flecha corta en B y corta en C&#41; y escape de contraste anterior &#40;flecha larga en C&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones por pinzamiento anterosuperior <span class="elsevierStyleItalic">&#40;anterosuperior impingement syndrome&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> El s&#237;ndrome de pinzamiento anterosuperior se produce durante el movimiento repetitivo de elevaci&#243;n anterior del brazo con rotaci&#243;n interna&#46; En este s&#237;ndrome se pueden producir lesiones de la polea reflectora &#40;LGHS&#44; TLB y LCH&#41; as&#237; como del LG superior y de los tendones del supraespinoso y subescapular &#40;fig&#46; 33&#41;&#46; Habermeyer et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> han descrito cuatro tipos de lesiones por pinzamiento anterosuperior dependiendo de las diferentes estructuras afectadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig54.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig55.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 33&#46;--S&#237;ndrome de pinzamiento anterosuperior &#40;ASI&#41;&#46; Resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; axial GRE &#40;A&#41; y coronal oblicua DP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;densidad prot&#243;nica&#41; </span>&#40;B&#41; que revela una rotura del ligamento glenohumeral superior &#40;LGHS&#41; &#40;flechas en A&#41; y una lesi&#243;n SLAP &#40;superior labrum anterior posterior&#41; tipo II &#40;flecha en B&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En general&#44; este tipo de lesiones son semejantes a las lesiones que afectan al intervalo MR&#44; con la diferencia de que las primeras son por lesi&#243;n repetitiva y cr&#243;nica&#44; mientras que las segundas son por traumatismo agudo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones por pinzamiento posterosuperior <span class="elsevierStyleItalic">&#40;posterosuperior impingement syndrome&#41;</span></span> &#60; del LG superior con extensi&#243;n posterior &#40;SLAP tipo II-b&#41;&#44; roturas parciales o completas del tend&#243;n del supraespinoso y peque&#241;as fracturas por compresi&#243;n del margen posterosuperior del troc&#225;nter&#46; Estas lesiones se producen t&#237;picamente en el atleta lanzador&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La etiolog&#237;a y el mecanismo de producci&#243;n de estas lesiones han sido ampliamente debatidos&#46; Jobe et al en 1989<span class="elsevierStyleSup">30</span> consideraron que estas lesiones eran debidas a una laxitud de la c&#225;psula anterior que produc&#237;a una migraci&#243;n anterior de la cabeza humeral durante la abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa&#46; En 1991&#44; Walsh et al<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; siguiendo la teor&#237;a de Jobe et al<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; describieron el s&#237;ndrome de pinzamiento interno o posterosuperior relacionado con una laxitud capsuloligamentosa anterior&#46; En 1998&#44; Burkhart et al describieron una alta incidencia de SLAP II-b en el atleta lanzador<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Estos mismos autores llegaron a la conclusi&#243;n en el a&#241;o 2003<span class="elsevierStyleSup">33</span> de que las lesiones descritas anteriormente son producidas por una cascada de eventos originados por una fibrosis y engrosamiento de la c&#225;psula posteroinferior y de la banda posterior del LGHI&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; el atleta lanzador&#44; despu&#233;s de m&#250;ltiples movimientos de abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa&#44; consigue un desplazamiento del punto de rotaci&#243;n y del arco de traslaci&#243;n del troc&#225;nter desde el centro de la cavidad glenoidea hacia arriba y hacia atr&#225;s &#171;la zona&#187; tal como se describe anteriormente &#40;microinestabilidad&#41;&#46; Todo ello conduce a un engrosamiento de la c&#225;psula posterior que evoluciona a una restricci&#243;n de la rotaci&#243;n interna &#40;fig&#46; 34&#41;&#46; A esta restricci&#243;n se la considera el punto de origen de la cadena de lesiones que conducen a lo que se llama el &#171;brazo muerto&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;the dead arm&#41;</span> que representa el final de una carrera profesional deportiva&#46; La restricci&#243;n de la rotaci&#243;n interna se la conoce bajo las siglas de GIRD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;glenohumeral internal rotation deficit&#41;</span>&#46; Sin embargo&#44; no queda claro si la traslaci&#243;n posterosuperior del centro de rotaci&#243;n en el atleta sucede antes o despu&#233;s de la formaci&#243;n de cicatriz y engrosamiento capsular posterior&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig56.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 34&#46;--GIRD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;glenohumeral internal rotation deficit&#41;&#46;</span> Ilustraci&#243;n esquem&#225;tica donde se observa un engrosamiento capsular posterior incluyendo la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior &#40;LGHI&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando el deportista consigue crear&#44; a trav&#233;s del entrenamiento&#44; este desplazamiento posterosuperior del centro de traslaci&#243;n o bien tiene lugar a trav&#233;s del engrosamiento de la c&#225;psula posteroinferior&#44; el hombro llega a conseguir una rotaci&#243;n externa de m&#225;s de 150 grados en abducci&#243;n a 90 grados&#46; En este momento se llega a un punto cr&#237;tico&#44; en el cual la tensi&#243;n que se produce a nivel de la inserci&#243;n del TLB&#44; en el borde superior del LG&#44; conduce a un &#171;arrancamiento&#187; del mismo&#44; con extensi&#243;n de la lesi&#243;n hacia la parte posterior &#40;SLAP II-b&#41;&#59; a este mecanismo se le conoce como <span class="elsevierStyleItalic">peel back</span> &#40;fig&#46; 35&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig57.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 35&#46;--Mecanismo de <span class="elsevierStyleItalic">peel back</span> en GIRD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;glenohumeral internal rotation deficit&#41;</span>&#46; Ilustraci&#243;n esquem&#225;tica donde se aprecia un engrosamiento capsular posterior incluyendo la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior &#40;LGHI&#41; con el hombro en ABER &#40;abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa&#41;&#46; En esta posici&#243;n se ejerce una fuerza de torque en el tend&#243;n largo del b&#237;ceps &#40;TLB&#41; que conduce a un &#171;arrancamiento&#187; del labio glenoideo superior&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Una vez que se ha producido la lesi&#243;n SLAP II-b&#44; la continuaci&#243;n de las fuerzas de extrema rotaci&#243;n externa conducen a una torsi&#243;n repetitiva del tend&#243;n supraespinoso&#44; que lleva a una rotura parcial o completa del mismo &#40;fig&#46; 36&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig58.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 36&#46;--GIRD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;glenohumeral internal rotation deficit&#41;&#46;</span> Resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; coronal oblicua T2 con supresi&#243;n de grasa donde se aprecia una lesi&#243;n de SLAP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;superior labrum anterior posterior&#41;</span> &#40;flecha larga&#41;&#44; una rotura parcial del supraespinoso &#40;cabeza de flecha&#41; y un engrosamiento capsular inferior &#40;flechas cortas&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; otro mecanismo de microinestabilidad descrito es el producido por la tracci&#243;n hacia delante y abajo del TLB&#44; producido durante la fase de deceleraci&#243;n&#46; Este mecanismo puede llegar tambi&#233;n a la producci&#243;n de una lesi&#243;n de SLAP con extensi&#243;n anterior &#40;SLAP II-a&#41; &#40;fig&#46; 37&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100511fig59.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 37&#46;--Mecanismo de tracci&#243;n en GIRD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;glenohumeral internal rotation deficit&#41;&#46;</span> Ilustraci&#243;n esquem&#225;tica que muestra un engrosamiento capsular posterior&#44; incluyendo la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior &#40;LGHI&#41; con el hombro en la posici&#243;n 6&#46; En esta posici&#243;n se ejerce una fuerza de tracci&#243;n en el tend&#243;n largo del b&#237;ceps &#40;TLB&#41; que conduce a un &#171;arrancamiento&#187; del labio glenoideo superior&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; en este art&#237;culo se han descrito una serie de lesiones que afectan al complejo capsuloligamentoso&#44; al LG&#44; TLB&#44; LCH y MR&#44; que pueden conducir a trav&#233;s de diferentes mecanismos&#44; tanto agudos como de repetici&#243;n&#44; a una inestabilidad glenohumeral&#46; Aunque los hallazgos individuales de las lesiones&#44; mediante la RM&#44; son relativamente f&#225;ciles de visualizar&#44; es necesario un conocimiento de la biomec&#225;nica y patolog&#237;a funcional de la articulaci&#243;n&#44; para llegar a una orientaci&#243;n prequir&#250;rgica apropiada&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 0 1 1
2024 Octubre 2 17 19
2024 Septiembre 2 27 29
2024 Agosto 1 15 16
2024 Julio 3 15 18
2024 Junio 0 12 12
2024 Mayo 2 37 39
2024 Abril 3 37 40
2024 Marzo 2 16 18
2024 Febrero 14 11 25
2024 Enero 1 13 14
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2023 Noviembre 6 9 15
2023 Octubre 1 11 12
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2018 Febrero 172 13 185
2018 Enero 151 18 169
2017 Diciembre 176 8 184
2017 Noviembre 207 10 217
2017 Octubre 208 6 214
2017 Septiembre 206 15 221
2017 Agosto 205 34 239
2017 Julio 192 23 215
2017 Junio 295 36 331
2017 Mayo 238 18 256
2017 Abril 250 49 299
2017 Marzo 362 27 389
2017 Febrero 429 49 478
2017 Enero 279 20 299
2016 Diciembre 230 20 250
2016 Noviembre 291 43 334
2016 Octubre 354 36 390
2016 Septiembre 471 37 508
2016 Agosto 372 35 407
2016 Julio 249 30 279
2016 Junio 283 32 315
2016 Mayo 305 43 348
2016 Abril 303 45 348
2016 Marzo 248 40 288
2016 Febrero 243 52 295
2016 Enero 222 40 262
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2015 Noviembre 269 37 306
2015 Octubre 319 50 369
2015 Septiembre 254 37 291
2015 Agosto 327 37 364
2015 Julio 377 34 411
2015 Junio 285 32 317
2015 Mayo 286 28 314
2015 Abril 267 43 310
2015 Marzo 352 15 367
2015 Febrero 302 13 315
2015 Enero 166 7 173
2014 Diciembre 211 9 220
2014 Noviembre 254 6 260
2014 Octubre 258 6 264
2014 Septiembre 218 9 227
2014 Agosto 176 5 181
2014 Julio 233 9 242
2014 Junio 195 8 203
2014 Mayo 210 10 220
2014 Abril 178 9 187
2014 Marzo 269 24 293
2014 Febrero 250 15 265
2014 Enero 276 15 291
2013 Diciembre 263 17 280
2013 Noviembre 308 22 330
2013 Octubre 281 19 300
2013 Septiembre 205 22 227
2013 Agosto 233 21 254
2013 Julio 198 23 221
2013 Junio 168 23 191
2013 Mayo 132 15 147
2013 Abril 121 8 129
2013 Marzo 129 11 140
2013 Febrero 80 9 89
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