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Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
Update on lung cancer staging
Y. Pallardó Calatayuda, AJ. Revert Venturaa, E. Castañer Gonzálezb
a Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia. España.
b SDI-Udiat-CD, Institut Universitari del Parc Taulí. Sabadell. España.
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Por ello&#44; los sistemas de estadificaci&#243;n que se utilizan son diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las distintas opciones terap&#233;uticas que pueden ser aplicadas al paciente con CPNM&#44; la resecci&#243;n quir&#250;rgica es la &#250;nica modalidad que puede ofrecer curaci&#243;n cuando la enfermedad est&#225; en un estadio precoz&#46; En el momento del diagn&#243;stico s&#243;lo el 25&#37; de los pacientes son susceptibles de resecci&#243;n quir&#250;rgica con intenci&#243;n curativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo actual de la cirug&#237;a es intervenir a los pacientes en los que se pueda llevar a cabo una resecci&#243;n oncol&#243;gicamente radical&#44; siempre que la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente permita llevar a cabo dicha intervenci&#243;n&#46; Las estrategias terap&#233;uticas tienen una dependencia estrecha con la estadificaci&#243;n del tumor&#46; La estadificaci&#243;n es la medida de la extensi&#243;n del tumor que permite la agrupaci&#243;n racional de pacientes con una enfermedad similar de cara al pron&#243;stico y con prop&#243;sitos terap&#233;uticos&#46; En la fase prequir&#250;rgica el estadio definir&#225; qu&#233; pacientes pueden beneficiarse de la resecci&#243;n pulmonar&#46; Tambi&#233;n ayuda a la selecci&#243;n de pacientes para programas de terapia de inducci&#243;n&#46; Si la estadificaci&#243;n pretratamiento se lleva a cabo correctamente&#44; el &#237;ndice de toracotom&#237;as exploradoras o resecciones incompletas no debe superar el 8-10&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; el sistema de estadificaci&#243;n vigente est&#225; basado en los criterios aceptados por la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Comission on Cancer</span> &#40;AJCC&#41; de la clasificaci&#243;n TNM y se aplica b&#225;sicamente al CPNM<span class="elsevierStyleSup">2</span> que constituye el 80&#37; de este tipo de neoplasias&#46; En los casos de CPM con enfermedad muy localizada&#44; en los que la cirug&#237;a puede considerarse como parte del tratamiento&#44; tambi&#233;n se puede aplicar este sistema de estadificaci&#243;n&#46; El sistema TNM est&#225; basado en la determinaci&#243;n del tama&#241;o&#44; localizaci&#243;n y extensi&#243;n del tumor primario &#40;T&#41;&#44; la presencia y situaci&#243;n de las met&#225;stasis ganglionares &#40;N&#41; y la presencia o ausencia de met&#225;stasis a distancia &#40;M&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos generales&#44; se consideran pacientes con enfermedad resecable aquellos que tienen un estadio cl&#237;nico I o II y algunos pacientes con estadios IIIA&#59; la mayor&#237;a de los pacientes con estadios IIIB y IV son tratados con radioterapia&#44; quimioterapia o una combinaci&#243;n de ambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy en d&#237;a&#44; la estadificaci&#243;n en el CP tiene dos vertientes&#44; una anat&#243;mica&#44; que viene representada principalmente por la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y otra funcional cuyo m&#225;ximo exponente es la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#46; El empleo sistem&#225;tico de la TC se debe principalmente a la disponibilidad de la t&#233;cnica y a que da informaci&#243;n detallada tanto del tumor como de su extensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTADIFICACI&#211;N-CLASIFICACI&#211;N TNM</span></p><p class="elsevierStylePara">El sistema de TNM tiene una base fundamentalmente quir&#250;rgica&#44; cuya &#250;ltima edici&#243;n disponible es la de 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n del tumor</span></p><p class="elsevierStylePara">El estadio tumoral &#40;T&#41; se basa en el tama&#241;o&#44; localizaci&#243;n y relaci&#243;n con las estructuras adyacentes valorado mediante TC&#46; Los tumores T1 son aquellos de 3 cm o menores en su di&#225;metro mayor&#44; rodeados de pulm&#243;n y que no invaden la pleura visceral ni los bronquios principales&#44; mientras que los T2 son lesiones mayores de 3 cm&#44; o aquellas que invaden la pleura visceral o al bronquio principal a m&#225;s de 2 cm de la carina o que condicionan atelectasia o neumonitis obstructiva que no afecte a todo el pulm&#243;n&#46; La diferenciaci&#243;n entre ambos estadios tumorales suele ser sencilla mediante TC&#44; salvo la afectaci&#243;n de la pleura visceral&#44; aunque esta no tiene un impacto importante en el manejo cl&#237;nico&#46; El tumor T3 viene determinado por la infiltraci&#243;n de estructuras vecinas potencialmente resecables&#44; como la pared tor&#225;cica&#44; diafragma&#44; pleura mediast&#237;nica&#44; pericardio parietal o si el tumor est&#225; situado a menos de 2 cm de la carina &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Los tumores T4 son aquellos que no pueden ser resecados porque engloban a estructuras vitales&#44; invaden el coraz&#243;n&#44; grandes vasos&#44; es&#243;fago o cuerpos vertebrales &#40;fig&#46; 2&#41; o en los que existe un n&#243;dulo o n&#243;dulos en el mismo l&#243;bulo del tumor&#46; Adem&#225;s de definir la T&#44; es importante reflejar las particularidades de la infiltraci&#243;n de estructuras en vecindad que puedan modificar la actitud terap&#233;utica&#46; Por ejemplo&#44; cambiar&#225; la estrategia quir&#250;rgica seg&#250;n el tipo de bronquio afecto o la estructura mediast&#237;nica infiltrada&#44; si es s&#243;lo la grasa&#44; o un vaso&#59; cuando existe neumonitis o atelectasia secundaria a un tumor central&#44; la planificaci&#243;n del campo de radioterapia depender&#225; del l&#237;mite entre la masa y la repercusi&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--T3&#46; &#40;A&#41; Reconstrucci&#243;n multiplanar &#40;MPR&#41; de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica con contraste con ventana de pulm&#243;n&#46; Atelectasia completa del l&#243;bulo inferior derecho secundario a tumor endobronquial situado a menos de 2 cm de la carina &#40;flecha hueca&#41;&#46; &#40;B&#41; La misma reconstrucci&#243;n con ventana de mediastino muestra el tumor &#40;flechas&#41; diferenciado de la atelectasia &#40;asterisco&#41;&#46; Derrame pleural &#40;DP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diferenciaci&#243;n entre tumores T3 y T4 puede ser dif&#237;cil empleando s&#243;lo t&#233;cnicas de imagen&#46; Cuando se evidencia destrucci&#243;n &#243;sea &#40;costal o vertebral&#41;&#44; existe masa en el espacio intercostal &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; o las estructuras mediast&#237;nicas est&#225;n claramente englobadas por el tumor&#44; el diagn&#243;stico es obvio &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; sin estos hallazgos&#44; la predicci&#243;n de invasi&#243;n es mucho menos fiable&#46; Se han descrito diferentes signos que pueden ayudar a determinar la invasi&#243;n de pared tor&#225;cica&#46; &#201;stos incluyen el contacto con la superficie pleural mayor de 3 cm&#44; el engrosamiento pleural&#44; la ausencia de plano graso y la presencia de un &#225;ngulo obtuso entre el tumor y la pared tor&#225;cica&#46; Aplicando al menos dos de estos criterios la sensibilidad es de un 87&#37;&#44; sin embargo la especificidad es baja &#40;59&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El dolor tor&#225;cico localizado es un s&#237;ntoma importante que a menudo est&#225; asociado a invasi&#243;n de pared&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--T4&#46; &#40;A&#41; Corte axial de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica con contraste&#46; Tumor hiliar derecho que infiltra la arteria pulmonar derecha&#44; la vena cava superior y engloba al bronquio intermediario&#46; &#40;B&#41; Reconstrucci&#243;n coronal oblicua&#44; longitudinal al eje de la arteria pulmonar derecha&#44; que muestra c&#243;mo engloba el tumor a la rama del truncus superior &#40;flecha blanca&#41; e inferior &#40;flecha negra&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Invasi&#243;n de pared tor&#225;cica&#46; Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica con contraste&#46; Reconstrucci&#243;n coronal con ventana de hueso &#40;A&#41; y de volumen &#40;B&#41;&#46; La presencia de destrucci&#243;n &#243;sea &#40;flecha negra&#41; o de masa en el espacio intercostal &#40;flecha&#41;&#44; son los &#250;nicos signos fiables de infiltraci&#243;n de la pared tor&#225;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a las conocidas limitaciones de la TC&#44; &#233;sta contin&#250;a siendo la t&#233;cnica de elecci&#243;n en la estadificaci&#243;n del tumor en los pacientes con CPNM&#59; su sensibilidad y especificidad en la determinaci&#243;n de la infiltraci&#243;n de pared oscilan entre el 38 y el 87&#37; y del 40 al 90&#37;&#44; respectivamente&#44; seg&#250;n las series&#46; El desarrollo de nuevos equipos de TC helicoidal y principalmente las TC multidetectoras &#40;TCMD&#41; proporcionan unas im&#225;genes 2D de mayor resoluci&#243;n con la posibilidad de hacer reconstrucciones multiplanares &#40;MPR&#41; en distintos planos del espacio e incluso 3D con la consiguiente mejora de la valoraci&#243;n del tumor&#44; su extensi&#243;n e infiltraci&#243;n de estructuras vecinas<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; As&#237;&#44; con la TCMD se puede poner de manifiesto con mayor fiabilidad la invasi&#243;n de la cisura&#44; la pared tor&#225;cica o el mediastino&#44; y adem&#225;s es capaz de determinar&#44; gracias a las reconstrucciones de volumen&#44; la relaci&#243;n exacta del tumor con la v&#237;a a&#233;rea &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; El progreso en la capacidad diagn&#243;stica deriva del incremento en la resoluci&#243;n de las im&#225;genes obtenidas y de la posibilidad de emplear nuevas aplicaciones como la broncoscopia virtual y la visualizaci&#243;n en tiempo real&#46; La broncoscopia virtual es &#250;til para valorar la invasi&#243;n del &#225;rbol traqueobronquial con la finalidad de planificar la cirug&#237;a&#44; tambi&#233;n como gu&#237;a para el fibrobroncoscopista y&#44; por &#250;ltimo&#44; porque permite ver el &#225;rbol bronquial distal a la estenosis &#40;fig&#46; 6&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La capacidad de ver la imagen en tiempo real es especialmente &#250;til cuando se emplea como gu&#237;a en maniobras intervencionistas como biopsias percut&#225;neas&#44; ya sea con finalidad diagn&#243;stica o como parte de la estadificaci&#243;n &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; Esta t&#233;cnica de gu&#237;a de biopsia denominada TC fluoroscopia reduce el n&#250;mero de pases y el tiempo global de la exploraci&#243;n&#44; implica un menor riesgo de lesi&#243;n de estructuras y permite la visualizaci&#243;n inmediata de las posibles complicaciones<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Invasi&#243;n vascular&#46; Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica con contraste&#46; Corte axial &#40;A&#41; y reconstrucci&#243;n coronal oblicua &#40;B&#41;&#46; Invasi&#243;n tumoral por continuidad de la vena pulmonar inferior &#40;flecha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Invasi&#243;n v&#237;a a&#233;rea&#46; Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica con contraste&#46; Corte axial &#40;A&#41; que muestra masa hiliar izquierda con afilamiento del bronquio lobar superior &#40;flecha blanca&#41; y adenopat&#237;a subcarinal &#40;flecha negra&#41;&#46; &#40;B&#41; Reconstrucci&#243;n de volumen con amputaci&#243;n del bronquio &#40;flecha negra&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Broncoscopia virtual&#46; &#40;A&#41; Reconstrucci&#243;n coronal que muestra una masa hiliar derecha &#40;T&#41; con infiltraci&#243;n del &#225;ngulo traqueobronquial&#46; &#40;B&#41; Visi&#243;n endosc&#243;pica del tumor en la que se observa la infiltraci&#243;n de la tr&#225;quea y la relaci&#243;n con la carina &#40;asterisco&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig15.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46;--Punci&#243;n de adenopat&#237;a subcarinal&#46; &#40;A&#41; Paciente en dec&#250;bito prono&#46; Se identifica la punta de la aguja &#40;flecha&#41; en el interior de una adenopat&#237;a subcarinal con resultado positivo para carcinoma epidermoide&#46; &#40;B&#41; Con ventana de pulm&#243;n podemos ver de inmediato la ausencia de neumot&#243;rax u otras complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig16.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig17.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 8&#46;--Angiograf&#237;a TC&#46; Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica con contraste&#46; &#40;A&#41; Corte axial en el que se identifica la irregularidad de la pared anterior de la arteria subclavia izquierda &#40;flecha&#41;&#46; &#40;B&#41; La reconstrucci&#243;n multiplanar &#40;MPR&#41; curva siguiendo el eje de la arteria subclavia demuestra mejor la relaci&#243;n entre el vaso y el tumor &#40;flecha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una consecuencia del incremento en la calidad de la imagen es la detecci&#243;n de m&#225;s n&#243;dulos en tumores potencialmente operables&#46; En una serie de 223 pacientes&#44; se detectaron un 26&#37; de n&#243;dulos coexistentes con el tumor&#44; de los que el 6&#37; fueron malignos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Este trabajo concluye que la probabilidad de que el n&#243;dulo detectado fuera maligno era significativamente mayor si se encontraba en el mismo l&#243;bulo que el tumor primitivo y que los n&#243;dulos eran menos frecuentes en el estadio IA que en los otros estadios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una ventaja adicional de la TCMC es la capacidad de realizar&#44; como parte del estudio de extensi&#243;n&#44; una angiograf&#237;a TC &#40;angioTC&#41; en los tumores de localizaci&#243;n central candidatos a cirug&#237;a y&#44; fundamentalmente&#44; en aquellos pacientes con hemoptisis que podr&#237;an ser subsidiarios de embolizaci&#243;n terap&#233;utica&#46; El estudio vascular permite tener un excelente mapa para la cirug&#237;a&#44; que ayuda enormemente al cirujano a la hora de planificar la intervenci&#243;n &#40;fig 8&#41;&#46; En los pacientes con hemoptisis amenazante&#44; la demostraci&#243;n de una arteria sist&#233;mica hipertr&#243;fica sirve de gu&#237;a para la arteriograf&#237;a y subsecuente terapia endovascular &#40;fig&#46; 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig18.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig19.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig20.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 9&#46;--Hemoptisis masiva secundaria a neoplasia de pulm&#243;n&#46; &#40;A&#41; Corte axial con contraste que muestra el origen de la arteria bronquial derecha en la aorta descendente&#46; &#40;B&#41; Reconstrucci&#243;n de volumen en la que se pone de manifiesto la localizaci&#243;n exacta de la arteria bronquial derecha hipertr&#243;fica y su exquisita correlaci&#243;n con la angiograf&#237;a selectiva &#40;C&#41;&#46;</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">A pesar de todos los progresos tecnol&#243;gicos y la disponibilidad de nuevas aplicaciones&#44; contin&#250;a habiendo casos en los que es imposible delimitar la infiltraci&#243;n tumoral de estructuras vecinas&#46; En una revisi&#243;n reciente que compara la estadificaci&#243;n TNM basada en la TC con la estadificaci&#243;n anatomopatol&#243;gica&#44; s&#243;lo en un 71&#37; de los casos se estadific&#243; el factor T adecuadamente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; se utiliza principalmente para solventar problemas puntuales&#44; y cada vez se emplea menos dado que la TCMD se ha equiparado con la RM en la capacidad de reconstruir en cualquier plano del espacio&#46; Actualmente&#44; la RM se debe reservar para la evaluaci&#243;n de los tumores del sulcus superior&#44; aunque hay autores que consideran que debe emplearse s&#243;lo cuando existe invasi&#243;n del canal medular&#44; ya que en el resto de las situaciones la TCMD da suficiente informaci&#243;n para obviar dicha t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;fig&#46; 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig21.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig22.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 10&#46;--Tumor del sulcus superior&#46; Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#46; &#40;A&#41; TC tor&#225;cica con contraste&#44; con reconstrucci&#243;n coronal&#46; Masa cavitada que ocupa todo el segmento apical del l&#243;bulo superior derecho y engloba la arteria lobar superior&#46; &#40;B&#41; En la reconstrucci&#243;n sagital&#44; se pone de manifiesto la infiltraci&#243;n de la vena cava superior &#40;flecha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos generales&#44; el incremento significativo de la actividad metab&#243;lica en los estudios de PET&#44; indica la presencia de tejido tumoral&#46; La principal limitaci&#243;n de esta t&#233;cnica de imagen que valora la actividad metab&#243;lica por el consumo de un derivado de la glucosa es la escasa resoluci&#243;n espacial&#44; por lo que las im&#225;genes funcionales obtenidas no son adecuadas para determinar el estadio T&#46; Las im&#225;genes adquiridas con esta t&#233;cnica deben ser siempre cotejadas con los hallazgos representados por un estudio anat&#243;mico&#44; en nuestro caso principalmente con TC&#46; Sin embargo&#44; mediante la interpretaci&#243;n cuantitativa de la imagen&#44; se puede obtener un valor pron&#243;stico del tumor&#44; y &#250;ltimamente tambi&#233;n se est&#225; empleando en el seguimiento para la valoraci&#243;n de respuesta a la quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica integrada de imagen TC-PET es el &#250;ltimo desarrollo tecnol&#243;gico incorporado a la estadificaci&#243;n que en las primeras referencias se considera superior a la PET&#44; a la TC y a la correlaci&#243;n visual TC-PET&#46; Para la estadificaci&#243;n del T aporta&#44; en algunos pacientes&#44; una valoraci&#243;n m&#225;s precisa de la infiltraci&#243;n de pared tor&#225;cica y mediastino y permite la correcta diferenciaci&#243;n entre el tumor y la atelectasia o inflamaci&#243;n circundante<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Se precisan m&#225;s estudios para la confirmaci&#243;n de estos resultados tan esperanzadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n ganglionar</span></p><p class="elsevierStylePara">Se considera estadio N1 la afectaci&#243;n de ganglios homolaterales de situaci&#243;n intrapulmonar&#44; peribronquial e hiliar&#46; El estadio N2 es la afectaci&#243;n de los ganglios mediast&#237;nicos homolaterales&#44; incluyendo los de la l&#237;nea media&#44; prevascular o retrotraqueal y subcarinales &#40;niveles 3 y 7&#41;&#46; El estadio N3 es el que incluye a los ganglios contralaterales al tumor primitivo&#44; as&#237; como a las regiones supraclaviculares o escalenos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La precisi&#243;n de la TC para predecir la afectaci&#243;n ganglionar mediast&#237;nica&#44; pese a la ayuda que suponen las reconstrucciones MPR y 3D en la valoraci&#243;n de determinados territorios ganglionares &#40;espacio subcarinal&#44; hilio o ventana aortopulmonar&#41; &#40;fig&#46; 11&#41;&#44; sigue teniendo muchas limitaciones&#46; El &#250;nico criterio que se emplea para considerar que un ganglio es patol&#243;gico es el tama&#241;o &#40;cuando el eje corto es mayor de 10 mm&#44; salvo en el espacio subcarinal que se acepta hasta 12 mm&#41;&#46; El empleo &#250;nicamente de criterios de tama&#241;o hace que la TC sea una t&#233;cnica poco precisa en la valoraci&#243;n de la afectaci&#243;n ganglionar&#46; En un metaan&#225;lisis reciente<span class="elsevierStyleSup">13</span> la sensibilidad global de la TC para estadificar el mediastino fue de un 57&#37;&#44; con una especificidad del 82&#37;&#44; un valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 56&#37; y un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 83&#37;&#46; Lo que es innegable es la capacidad de la TC para mostrar un mapa de los ganglios tanto hiliares como mediast&#237;nicos &#40;fig&#46; 12&#41;&#44; lo cual es de gran utilidad en la determinaci&#243;n del factor N&#46; La valoraci&#243;n del territorio hiliar puede ser compleja por la agrupaci&#243;n de estructuras vasculares&#44; por lo que adem&#225;s de la opacificaci&#243;n adecuada de &#233;stas&#44; es de utilidad la identificaci&#243;n de la p&#233;rdida del &#225;ngulo de la bifurcaci&#243;n &#40;carina secundaria&#41;&#44; ya que el eje corto significativo en este territorio es de 3 mm&#46; Como ya hemos comentado&#44; tambi&#233;n es de gran ayuda en esta localizaci&#243;n el empleo de reconstrucciones &#40;fig&#46; 11&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig23.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig24.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 11&#46;--N2&#46; &#40;A&#41; Corte axial de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; con contraste&#46; N&#243;dulo heterog&#233;neo en el segmento 6 del l&#243;bulo inferior derecho con infiltraci&#243;n de la vena pulmonar inferior &#40;flecha&#41;&#46; &#40;B&#41; En la reconstrucci&#243;n de volumen se ponen de manifiesto la infiltraci&#243;n tumoral de la vena pulmonar &#40;flecha negra&#41;&#44; la adenopat&#237;a hiliar &#40;asterisco&#41; y una adenopat&#237;a calcificada lobar superior derecha &#40;flecha blanca&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig25.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig26.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig27.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig28.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 12&#46;--Estaciones ganglionares para la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; Las reconstrucciones multiplanares &#40;MPR&#41; son de gran ayuda para precisar los territorios ganglionares afectos&#46; Correlaci&#243;n de los territorios ganglionares entre el mapa ganglionar de Mountain y Dressler y una reconstrucci&#243;n coronal de un paciente con afectaci&#243;n adenop&#225;tica mediast&#237;nica e hiliar bilateral&#46; &#40;A y B&#41; Ganglios mediast&#237;nicos superiores e inferiores e hiliares&#46; &#40;C y D&#41; Ganglios a&#243;rticos&#46; AP&#58; arteria pulmonar&#46; Ao&#58; aorta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PET en la estadificaci&#243;n del mediastino es claramente superior a la TC&#44; con cifras significativamente mejores de sensibilidad &#40;85&#37; frente al 61&#37;&#41; y especificidad &#40;90&#37; frente a 79&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La aplicaci&#243;n de la PET&#44; adem&#225;s de la TC&#44; mejora la estadificaci&#243;n del mediastino y reduce la realizaci&#243;n de procedimientos invasivos innecesarios&#46; Adem&#225;s&#44; actualmente los equipos tienen mayor resoluci&#243;n&#44; lo que permite detectar actividad en ganglios menores de 1 cm &#40;en torno a los 7 mm&#41;&#46; Como ya comentamos&#44; la limitaci&#243;n principal de esta t&#233;cnica es la escasa resoluci&#243;n espacial&#44; por lo que para estadificar el mediastino adecuadamente&#44; la PET debe ser evaluada conjuntamente con la TC&#46; El alto &#237;ndice de falsos negativos &#40;25&#37;&#41; en pacientes sin crecimiento ganglionar en TC confirma que el tama&#241;o del ganglio tiene un impacto importante en la precisi&#243;n diagn&#243;stica&#46; Otra consecuencia de la limitada resoluci&#243;n espacial de la PET es en la dif&#237;cil diferenciaci&#243;n entre adenopat&#237;as hiliares &#40;N1&#41; y mediast&#237;nicas &#40;N2&#41;&#44; con las consecuentes implicaciones en la selecci&#243;n del tratamiento y en el pron&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; la PET no est&#225; exenta de falsos positivos&#44; como son los casos de neumon&#237;a obstructiva y en enfermedades granulomatosas&#46; El rendimiento de la PET&#44; por lo tanto&#44; est&#225; directamente ligado a los hallazgos de la TC&#46; As&#237;&#44; la sensibilidad de la PET se aproxima al 100&#37; cuando se asocia a ganglios positivos en la TC&#44; siendo la especificidad del 78&#37;&#46; Por contrapartida&#44; la sensibilidad de la PET es del 82&#37; cuando la valoraci&#243;n mediast&#237;nica en la TC es negativa&#44; con una especificidad del 93&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Pese a que la bibliograf&#237;a demuestra que la PET es la t&#233;cnica diagn&#243;stica no invasiva con mayor sensibilidad y especificidad en la evaluaci&#243;n del mediastino en pacientes con CP&#44; es una realidad que hoy por hoy su empleo rutinario est&#225; limitado principalmente por su baja disponibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los equipos integrados de TC-PET muestran una perfecta correspondencia entre las im&#225;genes de TC y PET&#44; lo que suma las ventajas de ambas t&#233;cnicas&#46; Es crucial que la posici&#243;n del paciente sea la misma durante la TC y la PET para poder cotejar las im&#225;genes obtenidas durante el examen de cuerpo entero con ambos equipos&#46; Los primeros art&#237;culos sugieren que esta tecnolog&#237;a es m&#225;s exacta para la estadificaci&#243;n ganglionar si se compara con la PET&#44; con la TC o con la correlaci&#243;n visual de las im&#225;genes de ambas&#44; aportando informaci&#243;n adicional en el 41&#37; de los pacientes si lo comparamos con esta &#250;ltima modalidad<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su metaan&#225;lisis&#44; Gould MK et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> concluyen que la positividad de la PET para el mediastino debe ser confirmada mediante biopsia y cuando la PET es negativa debe valorarse en funci&#243;n de la existencia de ganglios aumentados de tama&#241;o en la TC&#46; Otros autores han publicado que el aumento de la sensibilidad y especificidad de los estudios de PET con respecto a la TC implican un cambio en el estadio cl&#237;nico en m&#225;s de un 60&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a endosc&#243;pica y punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;EE-PAAF&#41; se est&#225; introduciendo como una t&#233;cnica prometedora en la valoraci&#243;n del mediastino&#46; Puede visualizar directamente los territorios 4L&#44; 5&#44; y ganglios seleccionados del 6&#44; 7 y 8&#46; Los paratraqueales derechos a menudo no se ven por la interposici&#243;n del aire de la tr&#225;quea&#46; Si s&#243;lo se aplican criterios morfol&#243;gicos&#44; la sensibilidad y la especificidad de la EE-PAAF son respectivamente del 78 y 71&#37;&#44; sin embargo si se realiza la PAAF las cifras de sensibilidad son de un 88&#37;&#44; la especificidad del 100&#37; y la exactitud diagn&#243;stica del 82&#37;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El rendimiento de la prueba aumenta con el n&#250;mero de ganglios muestreados y con la realizaci&#243;n de al menos 3 pases&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n el empleo de la TC como gu&#237;a para la obtenci&#243;n de muestras que ayuden en la estadificaci&#243;n mediante PAAF o biopsia es de gran utilidad en aquellos territorios ganglionares no accesibles a la mediastinoscopia&#44; como el espacio subcarinal &#40;fig&#46; 7&#41;&#44; pudiendo en otras ocasiones sustituirla como t&#233;cnica menos cruenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n de met&#225;stasis a distancia</span></p><p class="elsevierStylePara">El estadio de afectaci&#243;n metast&#225;sica es M0 cuando no existen met&#225;stasis y M1 cuando hay met&#225;stasis a distancia&#46; La mayor&#237;a de los autores est&#225;n de acuerdo en que la b&#250;squeda de la presencia de met&#225;stasis a distancia debe iniciarse cuando el paciente tiene signos y s&#237;ntomas que podr&#237;an estar causados por la afectaci&#243;n metast&#225;sica y cuando el tumor primario requiere cirug&#237;a extensa&#46; En estas situaciones&#44; generalmente una combinaci&#243;n de TC cerebral y de abdomen superior y una gammagraf&#237;a &#243;sea son las t&#233;cnicas id&#243;neas para la evaluaci&#243;n adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a ello&#44; la b&#250;squeda de met&#225;stasis ocultas contin&#250;a siendo controvertida&#44; tanto por cu&#225;ndo realizarla como por cu&#225;l es la t&#233;cnica m&#225;s id&#243;nea&#46; En la mayor&#237;a de instituciones el estudio TC tor&#225;cico se extiende rutinariamente al abdomen superior&#44; permitiendo estadificar el h&#237;gado y las gl&#225;ndulas suprarrenales&#46; La exactitud de la imagen para pacientes asintom&#225;ticos es significativamente menor que para los sintom&#225;ticos&#44; siendo mayor el &#237;ndice de falsos positivos en la TC cuando el paciente no tiene s&#237;ntomas&#46; El mejor ejemplo de esto es la presencia de n&#243;dulos suprarrenales y que muy a menudo corresponden a adenomas benignos&#46; Cuando no hay s&#237;ntomas de afectaci&#243;n metast&#225;sica&#44; el VPN para las met&#225;stasis hep&#225;ticas y cerebrales es del 95&#37; y &#243;seas del 90&#37;&#46; Las met&#225;stasis suprarrenales son asintom&#225;ticas&#46; Una posible aproximaci&#243;n ser&#237;a reservar los estudios de imagen para valorar enfermedad extrator&#225;cica a los pacientes con cl&#237;nica sugestiva de afectaci&#243;n metast&#225;sica y a pacientes con enfermedad avanzada&#44; estadios IIIA y IIIB&#46; Tambi&#233;n hay que enfatizar que los pacientes con alteraciones radiol&#243;gicas que impliquen irresecabilidad no deben excluirse de la cirug&#237;a sin confirmaci&#243;n tisular&#44; a no ser que exista una evidencia cl&#237;nica y radiol&#243;gica taxativa<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Met&#225;stasis pulmonares</span></p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de n&#243;dulos pulmonares diferentes del tumor primario es muy superior cuando el estudio est&#225; hecho con un equipo de TCMD&#44; debido al menor espesor de corte e intervalo de reconstrucci&#243;n&#44; lo que confiere una mayor resoluci&#243;n espacial&#46; Esto permite hacer reconstrucciones de proyecci&#243;n de m&#225;xima intensidad &#40;MIP&#41; que incrementan significativamente la detecci&#243;n de n&#243;dulos&#44; fundamentalmente los de localizaci&#243;n central &#40;fig&#46; 13&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig29.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig30.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 13&#46;--Met&#225;stasis pulmonares&#46; &#40;A&#41; Atelectasia del l&#243;bulo inferior izquierdo secundaria a tumor central con n&#243;dulo pulmonar contralateral &#40;flecha&#41;&#46; &#40;B&#41; Proyecci&#243;n de m&#225;xima intensidad &#40;MIP&#41; de 15 mm al mismo nivel que muestra m&#225;s n&#243;dulos &#40;flechas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra de las ventajas del empleo del TCMD es la posibilidad del postprocesado de la imagen con una sola adquisici&#243;n&#44; lo cual es importante cuando queremos valorar con t&#233;cnica de alta resoluci&#243;n el pulm&#243;n&#44; pero tambi&#233;n las estructuras mediast&#237;nicas sin p&#233;rdida de la calidad en la imagen<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Esto resulta especialmente &#250;til en los pacientes con linfangitis carcinomatosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Met&#225;stasis hep&#225;ticas y suprarrenales</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de n&#243;dulos suprarrenales se da en m&#225;s del 10&#37; de los pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; Dada la elevada frecuencia de adenomas benignos&#44; es crucial la distinci&#243;n entre &#233;stos y la afectaci&#243;n metast&#225;sica&#46; &#201;sta se puede llevar a cabo con una combinaci&#243;n de estrategias de imagen que incluyen TC&#44; RM y&#47;o PET&#46; Por TC los adenomas suprarrenales t&#237;picamente tienen valores de atenuaci&#243;n bajos por la presencia de c&#250;mulos lip&#237;dicos&#46; Una lesi&#243;n suprarrenal con valores de atenuaci&#243;n menores de 10 unidades Hounsfield &#40;UH&#41; en el estudio sin contraste&#44; tiene una probabilidad del 98&#37; de que se trate de una lesi&#243;n benigna&#46; Dado que ambas lesiones&#44; adenomas y met&#225;stasis captan contraste&#44; la valoraci&#243;n rutinaria de la captaci&#243;n no es &#250;til en la diferenciaci&#243;n entre benignidad y malignidad&#46; Si se detecta durante la realizaci&#243;n de la TC&#44; realizar cortes tard&#237;os a los 15 minutos de la administraci&#243;n de contraste es importante&#44; ya que si existe un lavado del contraste de m&#225;s del 50&#37; el diagn&#243;stico de adenoma tiene una sensibilidad del 98&#37; y una especificidad que oscila entre el 92 y el 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La RM con secuencias de desplazamiento qu&#237;mico en la valoraci&#243;n de n&#243;dulos suprarrenales tiene una especificidad del 100&#37; para el diagn&#243;stico de adenoma &#40;fig&#46; 14&#41;&#46; Sin embargo&#44; la sensibilidad depende de la densidad de la lesi&#243;n en el estudio con TC&#44; ya que cuanto mayor es la densidad en la TC menos se&#241;al perder&#225; en la RM&#44; con lo que resulta m&#225;s dif&#237;cil etiquetarlo como adenoma<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La PET presenta una sensibilidad alta en la detecci&#243;n de met&#225;stasis suprarrenales&#44; ya que cuando una lesi&#243;n suprarrenal no muestra signos concluyentes en la TC de benignidad&#44; la ausencia de actividad con la PET hace muy probable dicho diagn&#243;stico&#46; En los casos en que persistan dudas diagn&#243;sticas se debe recurrir a la biopsia de la lesi&#243;n adrenal&#44; especialmente si de este diagn&#243;stico depende el manejo del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig31.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig32.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig33.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v49n02-13100514fig34.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 14&#46;--Lesi&#243;n suprarrenal&#46; &#40;A&#41; Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal sin contraste que muestra un n&#243;dulo suprarrenal derecho de baja atenuaci&#243;n y contornos bien definidos &#40;flecha&#41;&#46; &#40;B&#41; Con contraste se aprecia captaci&#243;n del mismo&#46; &#40;C&#41; Resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; en fase en la que se identifica el n&#243;dulo suprarrenal isointenso con el h&#237;gado&#46; &#40;D&#41; En la RM fuera de fase&#44; se pone de manifiesto la p&#233;rdida de se&#241;al &#40;marcadamente hipointensa con respecto al h&#237;gado&#41; caracter&#237;stica de estos tumores suprarrenales debido a su contenido lip&#237;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de lesiones hep&#225;ticas tambi&#233;n puede llevar a la confusi&#243;n para la estadificaci&#243;n&#44; aunque hemos de saber que la presencia de met&#225;stasis &#250;nica es muy poco frecuente y la mayor&#237;a de las lesiones hep&#225;ticas van a ser benignas&#46; Los quistes hep&#225;ticos son f&#225;cilmente caracterizables&#44; dado el rango de atenuaci&#243;n de aproximadamente 0 UH&#46; Los hemangiomas pueden ser m&#225;s dif&#237;ciles de caracterizar si no se identifican durante la exploraci&#243;n y no se pueden hacer cortes tard&#237;os&#46; En cualquier caso&#44; si persisten dudas&#44; completar el estudio con ecograf&#237;a en ambas situaciones puede solventar las dudas y&#44; de no ser as&#237;&#44; el comportamiento de ambas lesiones en RM es suficientemente caracter&#237;stico para establecer un diagn&#243;stico de seguridad&#46; Tambi&#233;n las lesiones hep&#225;ticas benignas tienen un comportamiento concluyente en la PET&#46; Al igual que sucede con las lesiones adrenales&#44; es necesario biopsiar las lesiones que no hayan sido adecuadamente caracterizadas y se requiera un diagn&#243;stico de certeza&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Met&#225;stasis &#243;seas</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes con met&#225;stasis &#243;seas son sintom&#225;ticos o tienen elevaci&#243;n de la fosfatasa alcalina&#46; Aunque la gammagraf&#237;a &#243;sea es bastante sensible en la detecci&#243;n de met&#225;stasis &#243;seas&#44; el &#237;ndice de falsos positivos se aproxima al 40&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; debido al bajo &#237;ndice de met&#225;stasis &#243;seas ocultas al diagn&#243;stico en pacientes con CP &#40;inferior al 5&#37;&#41;&#44; no es recomendable la realizaci&#243;n de gammagraf&#237;a &#243;sea de forma rutinaria&#46; La PET tiene una sensibilidad similar a la gammagraf&#237;a en la detecci&#243;n de met&#225;stasis &#243;seas&#44; pero una mayor especificidad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El desarrollo en el dise&#241;o de los nuevos equipos de RM con gradientes localizados&#44; movimiento sincronizado de la mesa y el dise&#241;o de nuevas secuencias de pulso&#44; ha permitido la implementaci&#243;n de una nueva aplicaci&#243;n de la RM y &#233;sta es la obtenci&#243;n de una imagen r&#225;pida de cuerpo entero<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Tiene la ventaja sobre la gammagraf&#237;a de que no precisa del incremento de la actividad osteobl&#225;stica para identificar una lesi&#243;n &#243;sea&#44; por lo que es m&#225;s sensible que esta t&#233;cnica en la detecci&#243;n&#46; Adem&#225;s es mejor en la delimitaci&#243;n de lesiones en columna&#44; f&#233;mur y pelvis&#44; aunque tiene limitaciones en la identificaci&#243;n de lesiones en calota y costillas&#46; La RM de cuerpo entero tiene la ventaja adicional de poder observar simult&#225;neamente afectaci&#243;n de partes blandas y de los &#243;rganos incluidos en la exploraci&#243;n&#44; con lo que se puede hacer una aproximaci&#243;n muy ajustada de la carga tumoral del paciente<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Met&#225;stasis cerebrales</span></p><p class="elsevierStylePara">En ausencia de cl&#237;nica neurol&#243;gica&#44; las met&#225;stasis cerebrales son poco frecuentes&#46; Sin embargo&#44; existen dos subtipos histol&#243;gicos &#40;adenocarcinoma y carcinoma de c&#233;lulas grandes&#41; que se asocian en un porcentaje que oscila entre el 3 y el 10&#37; a met&#225;stasis cerebrales asintom&#225;ticas&#46; Tanto la TC como la RM con contraste son t&#233;cnicas adecuadas para la detecci&#243;n de lesiones cerebrales&#46; Pese a la baja frecuencia de met&#225;stasis asintom&#225;ticas&#44; se ha publicado recientemente que es coste-efectivo descartar met&#225;stasis cerebrales con TC cerebral en todos los pacientes con CPNM potencialmente resecable<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La PET no es una t&#233;cnica adecuada para la exclusi&#243;n de met&#225;stasis cerebrales&#44; debido al consumo de glucosa tan elevado del tejido cerebral normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CARCINOMA DE PULM&#211;N MICROC&#205;TICO</span></p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n actual del CPM ha disminuido desde el 17&#44;4&#37; en 1986 hasta el 13&#44;8&#37; en 1998<span class="elsevierStyleSup">26</span> y se da casi exclusivamente en fumadores&#46; Este tumor tiene un comportamiento cl&#237;nico m&#225;s agresivo que el del CPNM y tiene una supervivencia media sin tratamiento entre 2 y 4 meses&#46; Debido al comportamiento biol&#243;gico&#44; patr&#243;n de diseminaci&#243;n&#44; pron&#243;stico y respuesta al tratamiento diferentes al resto de CP se considera como una entidad diferente al CPNM&#44; con una estadificaci&#243;n distinta&#46; La mayor&#237;a de los CPM se originan de la v&#237;a a&#233;rea proximal y desarrollan r&#225;pida y progresivamente met&#225;stasis en el curso de la enfermedad&#46; Se clasifican en dos grupos&#58; enfermedad limitada&#44; en la que el tumor est&#225; confinado a un hemit&#243;rax&#44; el mediastino y el grupo ganglionar supraclavicular homolateral todo ello abarcable en un campo de irradiaci&#243;n y enfermedad extendida&#44; aquella que no cumple los criterios de la anterior&#46; El sistema de estadificaci&#243;n TNM se puede utilizar en aquellos casos poco frecuentes en los que el CPM es subsidiario de cirug&#237;a&#44; sobre todo aquellos que se manifiestan como un n&#243;dulo pulmonar solitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe acuerdo en cuanto a las t&#233;cnicas de imagen que se emplean en la estadificaci&#243;n&#44; debido a la frecuencia de diseminaci&#243;n de la enfermedad al diagn&#243;stico&#46; La TC tor&#225;cica debe extenderse al abdomen superior&#44; incluyendo todo el h&#237;gado y suprarrenales&#44; ya que el desarrollo de enfermedad metast&#225;sica en el abdomen est&#225; presente en el 60&#37; de los pacientes al diagn&#243;stico&#44; siendo el h&#237;gado el &#243;rgano s&#243;lido donde m&#225;s frecuentemente existen met&#225;stasis&#46; El hueso es el sitio donde m&#225;s com&#250;nmente se identifica de forma global la afectaci&#243;n metast&#225;sica&#44; por lo que el estudio de extensi&#243;n debe incluir gammagraf&#237;a &#243;sea&#46; Las met&#225;stasis cerebrales se pueden dar en m&#225;s del 10&#37; de los pacientes en el momento del diagn&#243;stico&#44; las cuales se estudiar&#225;n mediante TC o RM cerebral<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; La utilizaci&#243;n de la PET no se recomienda de forma rutinaria ni en la estadificaci&#243;n ni en la reestadificaci&#243;n&#44; aunque los estudios son peque&#241;os y la experiencia limitada<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de pulm&#243;n es crucial no s&#243;lo como informaci&#243;n del pron&#243;stico de la enfermedad&#44; sino como gu&#237;a en la toma de decisiones para establecer la modalidad diagn&#243;stica m&#225;s adecuada y la consecuente actitud terap&#233;utica&#46; La TC contin&#250;a siendo&#44; pese a sus limitaciones conocidas&#44; el m&#233;todo de imagen de elecci&#243;n para la estadificaci&#243;n del CPNM&#46; La RM puede ser &#250;til en casos seleccionados&#46; La realizaci&#243;n adicional de la PET mejora la exactitud de la estadificaci&#243;n y puede reducir el n&#250;mero de maniobras de estadificaci&#243;n invasoras&#44; aunque en muchas ocasiones &#233;stas son ineludibles&#46; La mediastinoscopia contin&#250;a siendo la maniobra invasora est&#225;ndar para evaluar el mediastino&#44; aunque en algunas ocasiones puede ser sustituida por t&#233;cnicas diagn&#243;sticas m&#237;nimamente cruentas &#40;PAAF o biopsia guiada por TC o la EE-PAFF&#41;&#46; Una de las limitaciones para el empleo de la PET es la escasa disponibilidad en nuestro medio&#46; Los resultados preliminares del empleo de los equipos integrados de TC-PET son prometedores&#44; aunque son necesarios m&#225;s estudios para confirmar estos resultados y para determinar su papel en relaci&#243;n con los otros procedimientos diagn&#243;sticos y valorar otros par&#225;metros como son la relaci&#243;n coste-beneficio y la dosis de radiaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROPUESTA DE ESTRATEGIA RADIOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n exponemos nuestra propuesta de actuaci&#243;n en la estadificaci&#243;n radiol&#243;gica&#46; Debemos tener en cuenta que estos algoritmos son individualizados y siempre deben estar sustentados en los trabajos publicados&#44; pero est&#225;n influenciados por la disponibilidad t&#233;cnica de los centros y las condiciones de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; como cualquier otro algoritmo&#44; debe estar sujeto a constante revisi&#243;n para su mejora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Estadificaci&#243;n&#58; TC de t&#243;rax y abdomen con contraste&#46; El estudio si es posible se debe realizar en un equipo multidetector &#40;TCMD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Problemas concretos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Sospecha de invasi&#243;n de canal medular&#58; RM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Dudas de afectaci&#243;n del sistema nervioso central por TC o met&#225;stasis cerebral &#250;nica&#58; RM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#46; Caracterizaci&#243;n de lesiones no filiadas hep&#225;ticas o suprarrenales con ecograf&#237;a no concluyente&#58; RM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#46; Adenopat&#237;as que no son accesibles a mediastinoscopia&#58; PAAF dirigida por TC o EE-PAAF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">e&#46; Sospecha de met&#225;stasis &#243;seas&#58; gammagraf&#237;a &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Empleo de la PET&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Depender&#225; de la disponibilidad del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Casos seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#46; Candidatos a cirug&#237;a&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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