REVISIÓN
Manejo de pacientes de alto riesgo de cáncer de mama
Managing patients with high risk for breast cancer
L. Apesteguía Ciriza
Servicio de Radiología, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, España
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El concepto de «alto riesgo» viene definido por la coexistencia de cualquier factor o factores reconocidos como responsables de una probabilidad mayor.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las situaciones que actualmente se aceptan como capaces de incrementar el riesgo de cáncer de mama se encuentran:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes previamente tratadas de cáncer de mama.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres en las que tras una biopsia mamaria se obtiene un resultado histológico de hiperplasia ductal atípica, hiperplasia columnar con atipia, lesión lobulillar in situ, papilomatosis o lesión papilar atípica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres que presentan mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">BRCA1</span> o <span class="elsevierStyleItalic">BRCA2.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Familiares de primer grado de mujeres que tienen las mutaciones antes citadas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama que no se hayan realizado los test genéticos o hayan obtenido un resultado negativo, sobre todo si los casos familiares son bilaterales, se asocian a carcinomas de ovario (más relacionado con mutación <span class="elsevierStyleItalic">BRCA 1</span>), se han producido en varones (más relacionado con mutación <span class="elsevierStyleItalic">BRCA 2</span>) o en mujeres por debajo de los 40 años.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cáncer de mama hereditario o familiar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15% de los cánceres de mama se producen en el contexto de familias de alto riesgo con predisposición hereditaria multifactorial, y suelen aparecer en mujeres jóvenes premenopáusicas. De ellos, aproximadamente el 50% son consecuencia de mutaciones en los genes llamados <span class="elsevierStyleItalic">BRCA1</span> (localización 17q21) o <span class="elsevierStyleItalic">BRCA2</span> (localización 13q12), con penetrancia incompleta. Suelen ser tumores de alto grado de malignidad, con receptores hormonales negativos y pronóstico de supervivencia menor que la de los cánceres llamados «esporádicos» o de origen desconocido.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas para detectar estas mutaciones tienen un coste elevado y pueden resultar poco concluyentes en muchos casos. Además, muy a menudo, las mujeres afectadas por una posible mutación no desean someterse a las pruebas por miedo a conocer los resultados que, cuando son positivos, producen en ellas una intensa carga emocional negativa. En cuanto a los riesgos exclusivamente derivados de la carga genética personal, de un modo teórico, podemos distinguir tres niveles de riesgo:</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel 1: las portadoras de mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">BRCA 1</span> o <span class="elsevierStyleItalic">BRCA 2,</span> con un riesgo estimado de entre el 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85% a lo largo de su vida.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel 2: riesgo estimado: 30–50%. Integrado por 2 subgrupos de mujeres:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">A)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Familiares de primer grado de portadoras de mutación <span class="elsevierStyleItalic">BRCA1</span> o <span class="elsevierStyleItalic">BRCA2</span>, con situación mutacional personal desconocida. Si se realiza el test genético a estas mujeres, en función de un resultado positivo o negativo, pasarían al nivel 1 (si el test es positivo) o al nivel de la población general (si el test es negativo).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">B)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con 3 o más familiares de primer o segundo grado afectadas por cáncer de mama antes de los 60 años, cáncer de ovario (sin límite de edad) o cáncer de mama en varón (sin límite de edad).</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel 3: mujeres con dos familiares de primero o segundo grado afectadas por cáncer de mama antes de los 60 años, cáncer de ovario (sin límite de edad) o cáncer de mama en varón (sin límite de edad). En este grupo, el riesgo a lo largo de la vida se estima entre el 15–30%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conocen varios modelos teóricos o matemáticos útiles para cuantificar el riesgo relativo de cáncer de mama. Los más conocidos son tres, dos de ellos establecidos con anterioridad a la aplicación de los test BRCA: el Gail-NCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> y el Claus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El tercero, denominado BRCApro, es un modelo informático destinado a conocer la probabilidad de ser portador/a <span class="elsevierStyleItalic">BRCA.</span> Todos estos modelos son forzosamente imperfectos y la correlación entre ellos no es demasiado elevada (55% aproximadamente), dado que toman en consideración factores de riesgo no totalmente coincidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo global de la problemática relacionada con el cáncer de mama heredofamiliar y otros, como ovario, colon, etc., debe abordarse desde la creación de unidades multidisciplinares de consejo genético, en el seno de las cuales se analice de modo conjunto y se cuantifique —en la medida de lo posible—, el riesgo teórico, se establezcan programas de revisiones periódicas y se estudie detenidamente las distintas medidas preventivas que puedan ser aconsejables en cada caso particular. Estas unidades deberán estar integradas por expertos de diferentes especialidades como la genética clínica, la oncología, la ginecología, etc. Pero sin duda, al menos en el caso del cáncer de mama, el radiólogo mamario deberá ser pieza fundamental y aportar todos sus conocimientos en aras de conseguir las tasas de detección más elevadas y precoces que sean posibles en este grupo de pacientes, utilizando para ello las técnicas de imagen disponibles actualmente y en el futuro.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Programa de revisiones radiológicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día los criterios de seguimiento radiológico a emplear con las pacientes que demuestran un riesgo elevado de cáncer de mama significativo no están plenamente establecidos en la literatura internacional, y son variables en función de factores como la incidencia y prevalencia de esta enfermedad, el nivel sociosanitario de cada país y la concienciación de los ciudadanos, especialmente de los grupos de mujeres afectadas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que las estrategias de seguimiento periódico para mujeres de riesgo normal (mamografía cada 2 años) son insuficientes para mujeres de riesgo elevado, ya que producirían tasas de cáncer de intervalo del 50%. Por ello, algunos autores y sociedades recomiendan mamografía anual desde los 25–35 años de edad para mujeres con mutación <span class="elsevierStyleItalic">BRCA</span> demostrada. Aunque no existe un acuerdo universalmente aceptado en este asunto, podemos admitir algunos criterios orientativos, con carácter general, tales como:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa de revisiones periódicas y sistemáticas deberá comenzar a edades más precoces que los de la población de riesgo normal, independientemente de la densidad mamaria. Algunos autores recomiendan comenzar las revisiones 5 años antes de la edad de aparición del caso más precoz detectado en la familia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La periodicidad de las revisiones será anual, dada la mayor rapidez de crecimiento de los tumores relacionados con mutación de los genes <span class="elsevierStyleItalic">BRCA1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">BRCA2.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética (RM) comienza a ser considerada como prueba principal en el grupo de mujeres de alto riesgo. Su supremacía sobre las otras técnicas ha quedado demostrada en varios trabajos y algunos autores llegan a recomendarla incluso como única prueba de cribado en estas mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mamografía deberá ser realizada para complementar la sensibilidad de la RM para el carcinoma in situ, ya que es capaz de detectar la posible aparición de microcalcificaciones. Sin embargo, quizás la mamografía puede ser indicada solamente con periodicidad bienal e incluso, de entrada, en proyección única, ya que se invoca una mayor susceptibilidad de las mujeres con riesgo elevado, a la acción de las radiaciones ionizantes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía será muy frecuentemente utilizada como adjunta a la mamografía y a la RM, para revisar mamas y axilas, especialmente en mamas de densidad elevada.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>, basada en la revisión realizada por Sardanelli, agrupando los resultados de cuatro estudios prospectivos y los de su propia serie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6–10</span></a>, muestra los valores de sensibilidad y valor predictivo positivo de las diferentes técnicas para la detección de cáncer de mama en mujeres de riesgo familiar o genético elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el citado metaanálisis, sobre un total de 9.652 revisiones realizadas a 3.571 mujeres con 41 años de media de edad a la entrada, la tasa de detección global fue del 1,7% o lo que es lo mismo, 3–4 veces superior a las cifras de los programas poblacionales por mamografía.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente, los tumores detectados eran de alto grado en casi el 50% de los casos. Las estadificaciones fueron similares a las que se detectan en programas masivos de cribado por mamografía, con 19% de afectación axilar y la tasa de cánceres de intervalo fue de aproximadamente del 5%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Alemania, Kuhl et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, sobre 529 mujeres asintomáticas (1.701 revisiones) con riesgo superior al 20% a lo largo de su vida, consiguieron una tasa de detección del 2,5% y solamente un cáncer de intervalo (2,2%). Los valores de sensibilidad y especificidad de la RM en esta serie alcanzan valores espectaculares (91 y 97%, respectivamente). Además, el 44% de los cánceres diagnosticados solamente eran detectables por RM. En este trabajo se sugiere que el valor de la ecografía en este contexto es escaso, pero puede ser de utilidad para realizar revisiones intermedias entre las exploraciones anuales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kriege et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> compararon sus estadificaciones con las obtenidas en el total de cánceres diagnosticados en Holanda en 1998 y también con las de un estudio prospectivo sobre pacientes de riesgo familiar, sin RM. El tamaño tumoral y el porcentaje de tumores con afectación axilar diagnosticados en las pacientes de alto riesgo a las que se les aplica RM son significativamente menores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Warner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> trabajaron en Canadá sobre una serie pequeña pero muy homogénea y de riesgo muy elevado, formada por 236 portadoras de mutación <span class="elsevierStyleItalic">BRCA,</span> consiguiendo una tasa de detección del 4,8%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leach et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, en un estudio multicéntrico (MARIBS) llevado a cabo en el Reino Unido demostraron una especificidad del 80% para la RM en un grupo de mujeres de riesgo muy elevado, incluso habiendo utilizado dosis de gadolinio dobles que lo habitual y consiguiendo tasas de detección cercanas al 2%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el grupo multicéntrico de Milán, liderado por Sardanelli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> consiguió una tasa de 4,8%, siendo diagnosticados el 33% de los cánceres solamente por RM.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se concluye que la RM es capaz de detectar cánceres no visibles por otras técnicas y por tanto es necesaria para realizar una adecuada detección precoz en este grupo de mujeres (jóvenes con riesgo genético o familiar elevado). Con respecto al uso de la RM como técnica principal o única de detección en este grupo de mujeres, hemos visto que son varias las series publicadas con tasas de detección superiores al 2%. Se puede discutir la rentabilidad económica de estos proyectos pero no hay duda sobre su utilidad clínica o de cribado, ya que los tumores malignos detectados en estas series presentan estadios precoces en la misma medida que los detectados en los programas poblacionales de mamografía. Es previsible que los programas específicamente diseñados para mujeres de alto riesgo, consigan del mismo modo reducir la mortalidad en este grupo de mujeres. Por ello, argumentos invocados hasta ahora en contra de la RM, tales como su elevado coste o su disponibilidad escasa, serán sin duda superados en el futuro más o menos inmediato, en aras de su mayor sensibilidad para la detección del carcinoma infiltrante e incluso del carcinoma intraductal, al menos de alto grado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fin de incrementar la especificidad, es necesario que los radiólogos responsables adquieran destreza en la técnica de biopsia percutánea dirigida por RM o que se creen unidades de referencia especializadas en este tipo de biopsia percutánea.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece razonable pensar que las mujeres consideradas de mayor riesgo debido a factores diferentes a su herencia (diagnosticadas de cáncer, biopsiadas previamente con resultados de atipia, etc.) podrán verse también beneficiadas de la realización de programas de seguimiento que incluyan RM, independientemente de su edad. Del mismo modo, las mujeres con riesgo heredofamiliar incrementado se beneficiarían igualmente de estos programas a cualquier edad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ideas expresadas en las líneas anteriores orientan hacia nuevos escenarios en los que las mujeres que puedan acreditar un incremento de su riesgo teórico de padecer cáncer de mama sean evaluadas de modo diferente al de la población femenina en general, incluso en mujeres con riesgo «moderadamente» elevado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permanecen en controversia y deberán ser objeto de futuros estudios, numerosas cuestiones relacionadas con aspectos organizativos o logísticos, tales como el número de técnicas a añadir a la RM (mamografía, ecografía, exploración clínica, etc.) y, sobre todo, el orden y periodicidad con que estas pruebas deberán ser practicadas, así como las edades de inclusión, el nivel de riesgo que debe ser tenido en cuenta para la inclusión de la RM, etc.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones y perspectivas futuras</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después del género (femenino) y la edad, la carga genética (o los antecedentes familiares) son el factor de riesgo más reconocido para el cáncer de mama.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección precoz del cáncer de mama en mujeres jóvenes con riesgo elevado es posible y deseable y puede resultar eficaz.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM debe ser incluida en estos programas de detección como técnica principal, ya que ha demostrado ser la que proporciona mayor sensibilidad y valor predictivo positivo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior, se comienza a vislumbrar un futuro en el que el tipo de técnica o combinación de técnicas utilizadas en el cribado, la edad de comienzo de éste y su periodicidad, variarán sustancialmente en función de una evaluación previa del riesgo personal, no tanto de modo individual, sino en grupos estratificados en función de la concurrencia de factores de riesgo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Cáncer de mama hereditario o familiar" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Programa de revisiones radiológicas" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones y perspectivas futuras" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-08-16" "fechaAceptado" => "2009-09-15" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" 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| 2024 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2024 Julio | 3 | 0 | 3 |
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| 2018 Enero | 132 | 22 | 154 |
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| 2017 Noviembre | 165 | 9 | 174 |
| 2017 Octubre | 147 | 14 | 161 |
| 2017 Septiembre | 98 | 18 | 116 |
| 2017 Agosto | 88 | 5 | 93 |
| 2017 Julio | 106 | 7 | 113 |
| 2017 Junio | 115 | 8 | 123 |
| 2017 Mayo | 121 | 17 | 138 |
| 2017 Abril | 127 | 5 | 132 |
| 2017 Marzo | 140 | 17 | 157 |
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| 2016 Noviembre | 203 | 13 | 216 |
| 2016 Octubre | 134 | 19 | 153 |
| 2016 Septiembre | 113 | 13 | 126 |
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| 2016 Julio | 83 | 6 | 89 |
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| 2016 Marzo | 67 | 12 | 79 |
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