Comunicación breve
Crioablación percutánea guiada por imagen para el tratamiento de un plasmacitoma óseo localizado
Percutaneous Image-guided cryoablation for localized bone plasmacytoma treatment
a Departamento de Radiología, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal
b JCC - Diagnóstico por Imagem, Hospital Particular de Viana do Castelo, Viana do Castelo, Portugal
c Departamento de Hematología, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal
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Defecto de repleción en las venas ilíaca primitiva, femoral común y femoral superficial izquierda (flechas negras). Trombo flotante en la vena cava inferior (flecha hueca). C) Imagen en el plano axial tras inyectar contraste intravenoso (fase arterial). Compresión de la vena ilíaca primitiva (flecha blanca punteada) izquierda por la arteria ilíaca primitiva derecha (flecha blanca) y la vertiente anterior del cuerpo vertebral de S1.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A.R. Gil Martín, M. Carreras Aja, I. Arrieta Ardieta, I. Labayen Azparren" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A.R." "apellidos" => "Gil Martín" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Carreras Aja" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Arrieta Ardieta" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "I." 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Angulación brusca de la columna en la transición dorsolumbar que condiciona que el platillo vertebral superior de L1 se articule con la parte anterior de los cuerpos vertebrales dorsales de D10 y D11. La vértebra D12 se encuentra colapsada y fusionada con D11. Se trata de una espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. Nótense las adenopatías calcificadas en la raíz del mesenterio y los granulomas hepatoesplénicos calcificados que indican enfermedad granulomatosa crónica.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Viteri Jusué, J.M. Eguidazu Elosua, J. Castillo de Juan, D. Grande Icaran" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Viteri Jusué" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Eguidazu Elosua" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Castillo de Juan" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "D." 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La tomografía computarizada con contraste muestra una lesión osteolítica «en sacabocados» localizada en la novena costilla izquierda con destrucción de la cortical ósea, extensión a partes blandas circundantes y realce homogéneo (flecha).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia maligna de linfocitos B caracterizada por la expansión monoclonal y el acúmulo de células plasmáticas anómalas en la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El plasmacitoma óseo (PO) aparece en un 80-90% de los pacientes con MM en los que puede dar lugar a dolor y fracturas patológicas que comprometen gravemente el quehacer diario y la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El tratamiento principal del PO es la radioterapia, que resulta de utilidad para controlar el dolor y estimular la curación en el lugar de la fractura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Aunque las tasas de control local de la radioterapia son excelentes, se necesitan varias semanas para completar el tratamiento y varios meses para obtener resultados favorables.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente artículo es describir nuestra experiencia inicial en el tratamiento de un PO localizado mediante crioablación percutánea guiada por imagen.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentación clínica y diagnóstico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 16 años hemos realizado controles a una mujer de 78 años en nuestro Departamento de Hematología por una gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). En 2008, la gammapatía evolucionó a MM tipo IgG/K, estadio II según el Sistema Internacional de Estadificación. La paciente fue tratada de una lesión osteolítica en el húmero izquierdo y en el maxilar con 8 ciclos de quimioterapia con bortezomib, dexametasona y bifosfonatos, y con radioterapia. Se obtuvo una respuesta parcial muy buena (según los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">International Myeloma Working Group</span>), aunque el dolor provocado por el PO tardó un año en desaparecer.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un período de 3 años de regresión tumoral, la paciente fue ingresada para estudiar un dolor torácico izquierdo, con una exploración física normal. La radiografía simple puso de manifiesto una lesión osteolítica solitaria en la novena costilla izquierda. La tomografía computarizada (TC) de tórax mostró una lesión osteolítica en «sacabocados» centrada en la mitad posterior de la novena costilla izquierda con erosión, expansión y destrucción de la cortical ósea, que se extendía al tejido blando circundante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron los siguientes: hemoglobina 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos 9,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L, plaquetas 151<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, creatinina 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, calcio 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y niveles normales de proteínas de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l. El resto de los parámetros eran normales. La electroforesis de proteínas séricas mostró niveles normales de IgG (1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l) y de cadena ligera Igκ (0,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l), así como niveles bajos de IgM e IgA. La electroforesis de orina mostró niveles bajos de proteína de Bence Jones (112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Los niveles de microglobulina β<span class="elsevierStyleInf">2</span> (3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) y la albúmina (34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l) se encontraban dentro del rango normal de referencia. La aspiración de la médula ósea mostró un 3,5% de infiltración por células plasmáticas. El estudio histológico de la lesión osteolítica fue compatible con el diagnóstico de plasmacitoma óseo. El estudio inmunohistoquímico de las células plasmáticas neoplásicas mostró expresión marcada y difusa de las cadenas ligeras Igκ, pero no de las λ.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnica y seguimiento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que la ablación percutánea guiada por imagen es una técnica nueva para el tratamiento del PO, en primer lugar se informó a la paciente de los riesgos y de los beneficios de esta técnica, así como de las posibles alternativas, y se le pidió que firmara el consentimiento informado. Se utilizó un equipo de TC de 16 cortes equipado con fluoroscopia (Brilliance<span class="elsevierStyleSup">®</span> 16, Philips Medical Systems, Best, Países Bajos) para localizar el tumor, para guiar la colocación de las agujas dentro del tumor, para controlar la extensión de la bola de hielo durante el procedimiento, asegurando que la bola abarcara todo el tumor, y para conservar una distancia de seguridad con los tejidos adyacentes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la localización precisa del tumor mediante TC, se establecieron los puntos de entrada cutáneos y la vía de abordaje. Las dimensiones del tumor se midieron mediante TC y se determinaron el tipo y el número de criosondas. La determinación correcta del número de criosondas es fundamental para generar una bola de hielo con un volumen que abarque la totalidad del tumor dejando un mínimo de 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margen, puesto que el margen de la bola de hielo visible en la TC no tiene una temperatura letal, sino que la zona letal se encuentra a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hacia el interior del borde del margen visible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tumor medía 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y se colocaron 4 criosondas de 17-G (IceRod<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Galil Medical, Uniondale, NY, EE.UU.) en el interior del tumor, separadas aproximadamente 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para conseguir una congelación adecuada. Se llevaron a cabo 2 ciclos de congelación-descongelación, cada uno de 12 min de congelación y 8 de descongelación (SeedNet<span class="elsevierStyleSup">®</span> system, Galil Medical, Uniondale, NY, EE.UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Durante el procedimiento, se empleó hidrodisección para separar el colon de la bola de hielo y evitar lesiones. Se colocó una aguja espinal 22 G guiada mediante TC entre la bola de hielo y el colon y se inyectó solución salina para separar el colon de la bola de hielo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). Este paso se repitió tantas veces como fue necesario. Durante los ciclos de congelación se fueron aplicando guantes estériles llenos de solución salina caliente sobre los puntos de entrada cutáneos y sobre la zona de la lesión, para evitar que la piel se congelase (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). El procedimiento se llevó a cabo con sedación consciente y el tiempo total del procedimiento fue de aproximadamente una hora y media. No se registraron complicaciones importantes salvo un ligero dolor local sobre la zona de la lesión y la paciente fue dada de alta a las 24 h, consiguiéndose con alivio completo del dolor en solo 72 h.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes después, se realizó una TC con contraste para evaluar los resultados del procedimiento, que puso de manifiesto una reducción considerable del tamaño del tumor y ausencia de captación en comparación con la TC preoperatoria, lo que significa que la ablación del tumor había sido completa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D). En el seguimiento a los 8 meses, la paciente continuaba sin dolor.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación percutánea guiada por imagen es una nueva técnica para el tratamiento del PO que presenta numerosas ventajas potenciales con respecto a otras técnicas adyuvantes para el tratamiento del PO. En primer lugar, se necesita una única sesión y, tal como sucedió en nuestro caso, se consiguió un alivio del dolor mucho más rápido que tras la radioterapia que la paciente recibió para el tratamiento del PO del húmero y del maxilar. Las técnicas de ablación percutánea guiadas por imagen, concretamente la radiofrecuencia (RFA) y la crioablación, son técnicas muy eficaces para el tratamiento paliativo del dolor de la enfermedad metastásica ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, aunque la RFA es eficaz para paliar el dolor, una de sus limitaciones importantes a la hora de intentar realizar una ablación completa es la imposibilidad de identificar mediante TC el margen de la ablación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La crioblación, a diferencia de la RFA, se puede monitorizar, ya que la bola de hielo que se produce se puede visualizar durante el procedimiento guiado mediante TC o RM, lo que aumenta la probabilidad de erradicar el tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. La capacidad de monitorizar la bola de hielo, y por tanto el área de ablación, es especialmente importante en tumores de gran tamaño en los que se incrementa la posibilidad de una ablación incompleta, así como en tumores localizados cerca de estructuras vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. Además, la crioablación posee propiedades anestésicas intrínsecas y se asocia, por tanto, a menos dolor durante y tras el procedimiento en comparación con la RFA, en la que con frecuencia hay más dolor durante el período postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por último, la crioablación tiene el potencial de estimular una respuesta inmunológica. Tanto la necrosis como la apoptosis juegan un papel en la muerte de las células tumorales tras la crioablación y son consecuencia de 2 mecanismos secuenciales y sinérgicos: el efecto citotóxico directo debido a los cristales de hielo intra y extracelulares que producen deshidratación y rotura celular, así como el daño isquémico indirecto causado por lesión del endotelio celular y por la oclusión de la microvascularización con hipoxia celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. En la necrosis, la destrucción celular se caracteriza por la liberación del contenido celular, parte del cual tiene capacidad inmunoestimuladora y de activación de la respuesta inmune innata. En la apoptosis, se cree que la captación de células apoptóticas por las células dendríticas en presencia de señales de peligro o de signos de inflamación generados por el proceso de necrosis va seguida por la presentación cruzada del antígeno y la reactividad de los linfocitos T efectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por tanto, la capacidad de producir una respuesta antitumoral podría ser importante para erradicar completamente el tumor y para prevenir recurrencias.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, tanto la crioablación como la RFA han sido evaluadas en diversos estudios clínicos, y han demostrado ser opciones eficaces para el tratamiento paliativo de metástasis óseas, si bien con la crioablación se consigue una disminución del dolor más rápida. La crioablación percutánea del PO guiada por imagen es una opción interesante y prometedora que proporciona un control del dolor y de la enfermedad local mucho más rápido que el proporcionado por la radioterapia. Además, se asocia a una respuesta inmunológica antitumoral que podría tener un papel en el control del tumor, pero la confirmación de su relevancia clínica requiere de estudios clínicos adicionales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autoría</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1. Responsable de la integridad del estudio: RD y HC.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2. Concepción del estudio: RD, PP y HC.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3. Diseño del estudio: RD y HC.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4. Obtención de los datos: RD, TP, PP y HC.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5. Análisis e interpretación de los datos: RD, TP, PP y HC.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6. Búsqueda bibliográfica: RD y HC.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7. Redacción del trabajo: RD y HC.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: RD, TP, PP y HC.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">9. Aprobación de la versión final: RD, TP, PP y HC.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres375326" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec354463" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres375327" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec354462" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Presentación clínica y diagnóstico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Técnica y seguimiento" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Autoría" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack96813" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-12-20" "fechaAceptado" => "2012-02-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec354463" "palabras" => array:3 [ 0 => "Plasmacitoma" 1 => "Costilla" 2 => "Crioablación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec354462" "palabras" => array:3 [ 0 => "Plasmacytoma" 1 => "Rib" 2 => "Cryoablation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El plasmacitoma óseo (PO) aparece en la mayoría de los pacientes con mieloma múltiple, y se trata de un trastorno sumamente incapacitante. El tratamiento principal del PO es la radioterapia, sin embargo, aunque las tasas de control local son excelentes, se necesitan varias semanas para completar el tratamiento y para que los pacientes noten una mejoría del dolor significativa.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Durante la última década, la crioablación percutánea guiada por técnicas de imagen se ha convertido en una alternativa segura y eficaz para el manejo de las metástasis óseas localizadas de tumores sólidos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el presente trabajo mostramos un PO localizado tratado con éxito mediante este procedimiento. También se destacan algunas de las ventajas potenciales más relevantes que hacen a esta técnica más atractiva que otras técnicas alternativas.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bone plasmacytoma (BP) occurs in most patients with multiple myeloma and is highly disabling. Radiotherapy is the primary treatment modality for BP and, although local control rates are excellent, several weeks are needed before the treatment is completed and for patients to note significant pain relief.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Over the past decade, percutaneous image-guided cryoablation has emerged as a safe and effective alternative in the management of localized bone metastasis in solid tumours.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this report the author's show that a localized BP was successfully treated using this procedure. Furthermore, some of the most relevant potential advantages that makes this procedure more attractive than other alternative techniques are highlighted.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 677 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 71528 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plasmacitoma óseo localizado. 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B) La hidrodisección para separar el colon de la bola de hielo se llevó a cabo con una aguja espinal 22 G (flecha hueca). C) La fotografía muestra guantes estériles llenos de suero fisiológico caliente colocados sobre la zona de la lesión y el sitio de entrada para evitar daño en la piel. D) La TC de control con contraste al mes muestra la ablación completa del tumor (flecha).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the diagnosis and management of multiple myeloma 2011" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Haemato-oncology Task Force of British Committee for Standards in Haematology (BCSH) and UK Myeloma Forum" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.M. 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Además, queremos agradecer al Dr. Pedro Portugal y al coordinador técnico Simão Barbosa, sin los que no habría sido posible llevar a cabo este procedimiento.</p>" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00338338/0000005600000005/v1_201410110204/S0033833812000628/v1_201410110204/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "8111" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Comunicaciones breves" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00338338/0000005600000005/v1_201410110204/S0033833812000628/v1_201410110204/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0033833812000628?idApp=UINPBA00004N" ]
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| 2024 Septiembre | 0 | 10 | 10 |
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| 2014 Octubre | 3 | 8 | 11 |
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