Resonancia magnética dinámica en el diagnóstico de las lesiones tumorales y seudotumorales del sistema musculoesquelético

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A) Diáfisis proximal del fémur, justo anterior al septo intermuscular lateral (LIS) (azul). Evitar el abordaje anterior que fue realizado, a través del ms recto anterior y vasto intermedio (afortunadamente se trató de un linfoma folicular de bajo grado). Vía de abordaje recomendada (flecha amarilla) para un TPB que se localizara en el compartimento medial, posterior al paquete vasculonervioso. B) Fémur distal, directamente en el cóndilo afectado, por detrás del retináculo patelofemoral. Si se localiza ligeramente proximal, se realiza a través del margen posterior del vasto lateral o medial. Histiocitoma fibroso maligno. C) En la pierna, el abordaje se realiza directamente a través de la piel y el tejido graso subcutáneo en el extremo distal de la tibia y el peroné. Tumor de células gigantes. En la diáfisis peronea, se realiza justo anterior al septo intermuscular posterior (PIS) (azul), a través del ms peroneo largo." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Á. 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Aplanamiento progresivo de la pendiente de primer paso y disminución de volumen de la masa tumoral en los sucesivos controles de un paciente tratado por sarcoma de Ewing, como índice de respuesta a la quimioterapia; ppp=pendiente de primer paso." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa resonancia magnética (RM) se ha constituido como una técnica de gran valor para el diagnóstico de las lesiones tumorales y seudotumorales del sistema musculoesquelético (M-E), lo que en la mayoría de las ocasiones se consigue gracias a su elevada resolución para diferenciar tejidos. Mediante el empleo de gadolinio (Gd) quelado hidrosoluble como contraste intravenoso, puede mejorarse aún más su utilidad al aumentar la capacidad para detectar y delimitar la lesión frente al tejido blando circundante. La obtención del clásico realce «estático» en una fase avanzada tras la administración de contraste muestra una imagen tardía del tumor, en la que la concentración de Gd extracelular se iguala a la del plasma, haciendo imposible la diferenciación entre tejidos en función de sus distintos perfiles de captación en el tiempo. La mayor resolución temporal que ofrece la secuencia de imágenes ultrarrápidas de la resonancia magnética contrastada dinámica (RMD), permite conocer el fenómeno fisiológico de la distribución del contraste mediante una curva de intensidad de señal-tiempo (TIC o time intensity curve), de cuyo análisis puede deducirse información relevante sobre la vascularización y la perfusión tisular, la permeabilidad capilar y el espacio intersticial del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Clásicamente ha existido consenso sobre la utilidad de dichos estudios para la monitorización de la respuesta a la quimioterapia y para la delimitación de los márgenes del tumor frente al edema peritumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>, aunque las mayores expectativas se han orientado hacia el empleo de la técnica para determinar la malignidad tumoral histológica, basándose en el mayor grado de vascularización que suele acompañar a aquella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En el presente trabajo se analizarán los principios básicos y las áreas de aplicación clínica de la RMD para el diagnóstico de la patología tumoral y seudotumoral del sistema M-E.Fisiología del paso de contrasteTras su rápida aparición en la circulación sistémica, el Gd alcanza la red capilar de los distintos tejidos, desde donde difunde hacia el espacio extracelular, debido al elevado gradiente de concentración entre este y el espacio intravascular. Durante el tiempo que dura la primera embolada de contraste («primer paso»), aproximadamente el 50% del Gd difunde desde la sangre hacia el espacio intersticial, tras lo que se observa una progresiva dilución en el torrente sanguíneo. Con cada pulsación cardíaca, la concentración en el espacio extracelular seguirá aumentando, tendiendo progresivamente a igualarse entre ambos compartimentos, hasta que, una vez alcanzada la fase de equilibrio, y gracias a la excreción renal, el gradiente se invierte y comienza el proceso de desaparición del intersticio o «lavado de contraste».Los factores que influyen en la velocidad de aparición del contraste en el intersticio se relacionan con el flujo de la inyección, la frecuencia cardíaca y la resistencia local capilar. El ritmo de incremento de la señal durante el primer paso dependerá de la resistencia y de la permeabilidad local capilar. El tiempo de aparición del estado de equilibrio aumentará de forma directamente proporcional al volumen del espacio intersticial, pudiendo oscilar entre los 20-25s en las lesiones neoformativas muy hipercelulares con escaso volumen intersticial, hasta los 4 a 5min en la patología inflamatoria, en la que el espacio extracelular suele ser mucho más amplio, lo que se traduce en una demora del proceso de desaparición desde el intersticio o «lavado» de contraste. El objetivo fundamental de la RMD es el de determinar el grado de vascularización y el volumen de intersticio de la lesión y, en función de aquellos, inferir su probable naturaleza.Aspectos técnicos de adquisición de la imagenSi bien dichos estudios pueden realizarse indistintamente mediante tomografía computarizada (TC) o RM, la necesidad de repetir múltiples adquisiciones sobre una determinada región anatómica relega a la TC a un segundo término por su carácter ionizante, y ha propuesto clásicamente a la RM como la técnica idónea. Desde sus inicios, la RMD se ha realizado mediante series de eco de gradiente T1 ultrarrápidas repetidas cíclicamente sobre el área a explorar durante los primeros 4 a 5min tras la administración de contraste, en los que acaece el fenómeno fisiológico de la captación. Plasmando en una gráfica la evolución de los valores de intensidad de señal en el tiempo, obtendremos una curva TIC, de cuyo análisis se podrá determinar el perfil temporal de captación de la lesión. Dado que el barrido de un segmento anatómico extenso aumenta el tiempo de adquisición de la serie, el estudio dinámico de un volumen amplio de tejido se penaliza con una menor resolución temporal de la curva, al ser menor el número posible de repeticiones obtenidas durante la fase crítica inicial, en la que se determina el patrón de captación de la misma. Puesto que, para delinear con fiabilidad la pendiente de ascenso de la curva durante el fenómeno de primer paso de contraste se necesitan al menos 3 o 4 adquisiciones, es recomendable el empleo de series con un tiempo de adquisición no superior a los 8s, por lo que en los albores de la técnica se preferían protocolos de corte único frente a las secuencias más largas de corte múltiple. Las espectaculares mejoras en la tecnología de la RM experimentadas en los últimos años, permiten en la actualidad la obtención de series de imágenes con una cobertura lesional amplia en tiempos cercanos a 1s, lo que facilita habitualmente el estudio completo de una lesión neoformativa sin déficits significativos en la resolución temporal ni gráfica. Se recomienda al lector el artículo de actualización de Martí Bonmatí et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, donde se revisan en profundidad los aspectos técnicos asociados a las distintas formas de estudio dinámico de perfusión mediante RM.En ocasiones, el gran tamaño de una lesión puede dificultar la inclusión completa de la misma en el segmento anatómico seleccionado para la RMD. En esos casos, una selección inadecuada del corte o segmento tumoral estudiado conlleva el riesgo de realizar una interpretación errónea de los resultados, por lo que resulta imprescindible la valoración detallada de las series T1 y T2 precontraste, de cara a determinar un sector representativo de la lesión, que incluya la mayor extensión posible de tejido sólido presuntamente vascularizado. Es preferible la orientación axial del plano de adquisición, pues el disponer de un vaso arterial en la imagen puede ayudarnos a determinar el tipo de aferencia vascular de la lesión, en función del intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición del contraste en la arteria y el inicio de la captación tumoral. Para un correcto análisis de la curva, resulta imprescindible disponer de una imagen basal, por lo que las primeras adquisiciones deben realizarse previamente al inicio del primer paso, lo que se consigue al coordinar el lanzamiento de la secuencia dinámica con el inicio de la perfusión del contraste intravenoso. La reproducibilidad de la exploración queda asegurada al administrar rutinariamente el contraste siguiendo un protocolo predeterminado, que permitirá el empleo de dichos estudios como herramienta para monitorizar la respuesta a la quimioterapia. Se recomienda una dosis de 0,2mmol/kg de peso y la perfusión mediante bomba inyectora, preferentemente en la vena antecubital del brazo derecho (lo que facilita una menor dilución del contraste que en el contralateral por su mayor cercanía al corazón), pautando un flujo no inferior a 3ml/s, y finalizando con un bolo de al menos 20ml de suero salino. Debido a la fisiología del paso de contraste, la serie dinámica no necesita un tiempo de exploración superior a los 5min, por lo que si se emplea en sustitución de alguna de las habituales 3 series T1 post-Gd, puede obtenerse una información funcional de gran valor, con mínima repercusión en la duración global de la exploración.PosprocesoLas progresivas mejoras tecnológicas en la adquisición de imagen han evolucionado en paralelo con el desarrollo de 2 formas distintas de cuantificar la captación del contraste. La primera y más universalmente empleada se basa en la obtención de parámetros semicuantitativos extraídos a partir de la curva TIC («método heurístico»), mientras que la segunda y más reciente («método farmacocinético») se fundamenta en el cálculo de parámetros cuantitativos de permeabilidad vascular como el «k-trans», que destacan frente a los primeros por su mayor objetividad, al no verse influidos por las condiciones variables de adquisición de la imagen que caracterizan al método clásico. Pese a ello, dichos parámetros se obtienen mediante complejas ecuaciones y técnicas que aún no han sido consensuadas por los distintos investigadores, por lo que actualmente siguen siendo una herramienta con escasa repercusión en la aplicación práctica, para la que se continúan empleando mayoritariamente los métodos heurísticos, que son los que serán descritos a continuación.Una vez adquiridas las imágenes de la serie dinámica, el método más comúnmente empleado para obtener la curva TIC se basa en la determinación de un área lesional de interés o ROI («Region of interest»), a partir de la cual se extraerán los datos con los que se fabricará la curva de evolución de la señal en el tiempo. La ROI debe configurarse como el área de mayor tamaño posible que abarque la región tumoral donde se constate una captación más marcada y más precoz, al presuponerse como la más representativa del estroma tumoral. Es importante excluir del área de medición tumoral los vasos arteriales principales y aquellas regiones que por su hipovascularización (áreas necrohemorrágicas), pudieran falsear la interpretación de los resultados. Una opción altamente recomendable para determinar el sitio idóneo donde establecer la ROI es la realización previa de un proceso de sustracción sobre las imágenes originales de la serie dinámica, que anulará la intensidad de señal basal del tejido estacionario, y resaltará con mayor nitidez las áreas de captación más temprana e intensa del corte seleccionado.La mayoría de las estaciones de trabajo, así como muchos programas estandarizados de visualización DICOM, permiten practicar sustracción y obtener curvas TIC, sobre las que puede realizarse un análisis cualitativo, aunque no son muchas las que ofrecen herramientas capaces de realizar una valoración cuantitativa de la curva mediante parámetros que faciliten la comparación objetiva entre las distintas lesiones (método heurístico). Una forma alternativa de conseguirlo la ofrece el software de distribución libre Osiris® v.4.19 (Geneve, Switzerland); <a href="http://www.dim.hcuge.ch/osiris/">http://www.dim.hcuge.ch/osiris/</a>, que facilita una relación numérica con los valores promedio de intensidad de señal (IS) de cada una de las imágenes de la serie dinámica, a partir de los cuales puede realizarse el cálculo de cuantos parámetros cuantitativos se deseen mediante cualquier programa comercial de hoja de cálculo.El dato más habitualmente analizado en la mayoría de los trabajos publicados sobre RMD es la pendiente inicial de subida o «pendiente de primer paso», que se establece como el porcentaje de incremento de intensidad de señal (IS) sobre la línea de base por unidad de tiempo:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>Se determina la ISinicio como la basal existente previamente a la perfusión de contraste, ISfinal la que marca el final del primer paso de contraste (que se corresponde gráficamente con el primer punto de inflexión de la curva, tras su ascenso inicial), y Tf-i el tiempo transcurrido entre el inicio de la captación hasta la ISfinal. Un segundo aspecto de singular importancia, que debe valorarse sistemáticamente, es la existencia o no de «lavado precoz de contraste», considerándolo como positivo en aquellos casos en los que la IS obtenida al finalizar los aproximadamente 4 a 5min que debe durar la serie dinámica, es inferior a la observada en el «tiempo hasta el pico» (Tmax), o momento temporal en que la curva alcanza la máxima intensidad de señal (ISmax) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Otros parámetros semicuantitativos interesantes que pueden extraerse de la curva son el «tiempo inicial de captación» (tiempo transcurrido desde la inyección del contraste hasta el primer atisbo de aumento de intensidad de señal en el tejido) y el «área inicial bajo la curva» (cantidad de contraste que capta el tejido, descrito mediante un cálculo integral).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Mediante un análisis de cada pixel («pixel by pixel analysis»), pueden representarse los resultados cuantificados a modo de mapas coloreados, que al superponerse a la imagen original de RM, aportan una visión global muy intuitiva sobre la captación global en el corte. El más empleado es la «imagen de primer paso», una herramienta de posproceso que ofrecen numerosas estaciones de trabajo, y que, a diferencia de la curva TIC, no es operador dependiente, al no necesitar el establecimiento manual de una ROI donde centrar el análisis. En ella, el cálculo se realiza de forma automática sobre todos los pixeles de la imagen dinámica, en cada uno de los cuales se calcula el parámetro de pendiente máxima mediante la fórmula (ISfinal–ISinicio)×100/(ISinicio×Tf-i). A diferencia de la pendiente de primer paso, el tiempo Tf-i se corresponde con el intervalo transcurrido entre 2 imágenes consecutivas (o dicho de otra forma, con la resolución temporal de la serie dinámica), y la ISfinal e ISinicio se determinan sobre aquellas imágenes sucesivas en las que el cambio de intensidad ha sido más marcado en el pixel. Dicho parámetro se expresa gráficamente mediante una escala de grises o de colores, obteniéndose con ello una «imagen paramétrica» del fenómeno de primer paso, que aporta simultáneamente información de tipo cualitativo y cuantitativo, aunque como inconveniente, adolece de la información visual más intuitiva sobre la farmacocinética de la captación inicial del contraste, que sí ofrece la TIC.Los principales inconvenientes del modelo heurístico se basan en la inevitable variabilidad asociada al sistema de medida (distintas tecnologías de RM y secuencias, factores de ganancia y escala, etc.), al protocolo de administración de contraste (flujo, dosis, volumen, etc.), y a la idiosincrasia de los distintos pacientes (gasto cardíaco, vía de administración, etc.). Todo ello justifica la escasa reproducibilidad de las medidas obtenidas entre distintos centros e investigadores, si bien, la realización a nivel local de dichos estudios mediante un protocolo sistemático estricto que minimice la variabilidad de los factores de confusión, asegurará en gran medida la eficacia de dichos estudios para realizar valoraciones comparativas entre las distintas lesiones, y más aún, en el seguimiento particularizado de una determinada lesión en un mismo paciente.Interpretación diagnósticaLas distintas aportaciones del análisis de las curvas TIC en el campo del diagnóstico de la lesión tumoral y seudotumoral del sistema M-E, se pueden subdividir en los siguientes aspectos:Determinación del perfil histológico (benignidad vs malignidad)Asumiendo que la pendiente de la TIC aumenta de forma proporcional al grado de vascularización y de permeabilidad capilar, y que la aparición del estado de equilibrio será tanto más precoz cuanto menor sea el volumen del espacio intersticial del tejido (habitualmente disminuido en las lesiones hipercelulares), resulta previsible que la habitual hipervascularización e hipercelularidad de las lesiones malignas debería dibujar curvas de elevada pendiente con lavado precoz de contraste, mientras que el tejido sano y las lesiones benignas habrían de mostrar curvas planas con lavado tardío del Gd. Con esa premisa, y desde la aparición a finales de la década de los 80 de las primeras comunicaciones que proponían el empleo de la RMD como herramienta diagnóstica, han sido múltiples los autores que han puesto a prueba dichas secuencias, a la búsqueda de una solución definitiva para confirmar la malignidad histológica de las tumoraciones del sistema M-E, lo que habitualmente es difícil basándose exclusivamente en la semiología radiológica convencional, por la similitud que puede existir en las formas de presentación de las lesiones benignas y malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En su mayoría, predominan los trabajos basados en una metodología de valoración morfológica cualitativa de las curvas, siendo la más habitual la establecida por Daniel et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>, que establece 5 patrones distintos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los perfiles tipo i (plano) y ii (baja pendiente), son clásicamente considerados como predictores de benignidad histológica, mientras que la asociación de una acusada pendiente de primer paso con un lavado precoz de contraste (tipo iv), sería considerado como un marcador de probable malignidad. Más inespecíficos son los perfiles de pendiente elevada con realce mantenido tardío (tipo v), o con posterior fase de meseta (tipo iii).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Ya en 1998 van der Woude et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> describieron índices de sensibilidad del 86% y especificidad del 81% en la determinación de malignidad histológica basada en el análisis de las curvas de 175 pacientes, habiendo sido también otros muchos los autores que encontraron significación estadística en cuanto a la capacidad de los estudios dinámicos como herramienta de apoyo al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,4,10</a>. Al igual que aquellos, nuestra experiencia en el empleo de parámetros cuantitativos nos ha permitido corroborar la existencia de una diferencia significativa en los valores de pendiente de primer paso entre las lesiones neoformativas benignas o seudotumorales y las de malignidad histológica probada, apareciendo claramente aumentada en estas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). De igual manera, al realizar una comparación selectiva entre los distintos grupos establecidos al clasificar las lesiones de nuestra serie por su grado de malignidad aplicando los criterios de la FNCLCC (French Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer), también hemos constatado significación estadística en el aumento de la pendiente, de forma proporcional al grado histológico de malignidad (1 al 3). Desafortunadamente, y al igual que en la mayoría de las comunicaciones de la literatura radiológica, también hemos advertido la existencia de numerosos «falsos positivos y negativos» que plantean un déficit en la sensibilidad y especificidad de la prueba, al no ser infrecuente el hallazgo de curvas tipo iv en las lesiones benignas muy hipervasculares y/o hipercelulares (como el glomangioma, la hiperplasia endotelial papilar, el nidus del osteoma osteoide, el condroblastoma, el tumor de células granulares y el tumor de células gigantes), y de curvas tipo ii en tumores malignos que comienzan con niveles anormalmente bajos de pendiente (como el condrosarcoma de bajo grado y el osteosarcoma parostal). Si a ello añadimos la sistemática inespecificidad observada en las curvas de perfil intermedio tipo iii o v, que pueden aparecer en lesiones de alto grado de malignidad (como el sarcoma de Ewing y el histiocitoma fibroso maligno), en tumores benignos hipercelulares (como la fibromatosis tipo desmoide y el elastofibroma), e incluso en entidades paratumorales que cursan con una permeabilidad capilar muy elevada (como las patologías de origen inflamatorio o traumático), se plantean serias dudas sobre la utilidad de la prueba como marcador estricto de malignidad histológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Caracterización lesionalPero aún asumiendo el déficit de especificidad del análisis de la curva como marcador fiable de malignidad o benignidad histológica, la utilidad de la RMD para la caracterización lesional ha sido comunicada en repetidas ocasiones por numerosos autores, existiendo una gran cantidad de trabajos centrados selectivamente en el comportamiento dinámico de ciertos grupos de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>, que aseguran variaciones significativas al comparar selectivamente entre sí las formas malignas y benignas de determinadas estirpes histológicas tumorales. Ello lo hemos constatado en nuestra serie, en la que hemos advertido claras variaciones en la pendiente de captación de los tumores condroides benignos con respecto a los condrosarcomas, y del lipoma atípico frente al liposarcoma de alto grado (aumentando a su vez en ambas estirpes la pendiente, de forma correlativa al grado de malignidad), así como del schwannoma frente al tumor maligno de la vaina nerviosa periférica, lo que sugiere una probable utilidad de los estudios dinámicos de captación como herramienta predictora de malignidad en tumoraciones cuya naturaleza condroide, adipocítica o neural, haya sido previamente sospechada mediante otras pruebas de imagen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Un patrón típico de captación con posible aplicación práctica para la caracterización lesional ha sido descrito en el osteoma osteoide (OO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–16</a>. Nuestra experiencia coincide con la de dichos autores, que encontraron curvas con pendiente muy elevada y lavado precoz del contraste al centrar la ROI sobre el nidus, a diferencia del perfil demostrado por la curva obtenida sobre el edema reactivo intramedular subyacente, típicamente más plano y sin lavado. Aunque dicho hallazgo no cuestiona la idoneidad de la Radiología convencional y/o la TC para el diagnóstico del OO, plantea una perspectiva interesante para la detección de restos tumorales o recidiva en el seno de una tumoración previamente termoablacionada, en los que la TC genera frecuentes dudas diagnósticas que podrían ser aclaradas mediante RMD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Pero quizás el único patrón de curva patognomónico para la caracterización lesional es el que se asocia a la patología isquémica del sistema M-E. La ausencia completa de vascularización que caracteriza a las áreas necróticas genera curvas tipo i al centrar la ROI sobre el área infartada, lo que se hace evidente tanto en infartos óseos medulares, como en segmentos musculares afectos de mionecrosis. Ello puede resultar de gran valor para confirmar la sospecha de infarto medular y descartar recidiva local en pacientes irradiados por una tumoración ósea previa, y para detectar precozmente la mionecrosis en pacientes diabéticos o traumáticos, en los que puede resultar difícil el diagnóstico diferencial con otras miopatías de naturaleza inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Estadificación localOtra aplicación clásica de dichos estudios se basa en la capacidad para delimitar el tumor del edema peritumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, al mostrar este habitualmente un perfil plano tipo ii, que se distingue con facilidad de la curva de pendiente elevada de los tumores malignos o benignos muy hipercelulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Para ello resulta de gran valor aumentar el número de determinaciones de ROI por la periferia del tumor, lo que permite una delimitación más exacta del área de edema.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Valoración de la respuesta a la quimioterapiaEs, sin lugar a dudas, el campo donde mayor aceptación ha tenido la RMD, como herramienta de gran valor en la monitorización de la respuesta al tratamiento quimioterápico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,18–31</a>. También en nuestra serie hemos comprobado un descenso sistemático de la pendiente de primer paso en los controles de pacientes con respuesta documentada al tratamiento, siendo el grado de aplanamiento proporcional al porcentaje de necrosis posquimioterapia comunicado tras la valoración anatomopatológica de la lesión extirpada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). Esta valoración precoz del grado de respuesta a la quimioterapia puede monitorizarse desde los primeros ciclos de administración, lo que supone una gran ventaja frente a la clásica determinación posquirúrgica del grado de necrosis, al permitir cambios tempranos en la pauta farmacológica en aquellos casos de escasa respuesta, o incluso, facilitar la toma de decisiones quirúrgicas en casos dudosos entre cirugía conservadora o amputación.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Diagnóstico precoz de recurrencia tumoralUn aspecto en íntima relación con el apartado anterior es la posibilidad que ofrecen estos estudios de detectar la recidiva tumoral en el seno de los cambios postinflamatorios tras la cirugía y/o la radioterapia, lo que puede llegar a ser de gran dificultad durante los 6 primeros meses. La obtención de una curva dinámica puede facilitar en gran medida el diagnóstico de la recidiva por su mayor pendiente de captación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, frente a la habitual curva plana que caracteriza a los cambios posterapéuticos (siendo dicha diferenciación aún más fácil si ya era conocido el perfil de curva demostrado por el tumor en un estudio obtenido previamente al tratamiento).Planificación de biopsiaAsumiendo la frecuente correlación del grado de malignidad histológica con la pendiente de la curva de primer paso y, dada la frecuente heterogeneidad estructural de muchos tumores, en los que pueden coexistir distintos grados de malignidad, parece indudable la necesidad de orientar el área de biopsia de la tumoración hacia aquellas regiones del estroma que presentan una captación más marcada y precoz, de cara a determinar con la máxima fiabilidad el grado máximo de desdiferenciación tumoral, parámetro fundamental para establecer una pauta adecuada de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Por todo ello, nuestros resultados coinciden con numerosas comunicaciones de la literatura, sobre la probable existencia de un perfil propio de TIC para muchas de las distintas entidades patológicas, perfil que variará en función de su arquitectura tisular (grado y tipo de vascularización, permeabilidad capilar, celularidad y arquitectura estromal), y no necesariamente en función de su malignidad histológica. Pese a ello, para poder incorporar de rutina el análisis del perfil de realce dentro del conjunto de datos semiológicos que habitualmente son empleados para caracterizar una lesión ocupante de espacio, se necesitarán series más amplias de casos, que permitan definir con mayor contundencia su perfil habitual de captación, aplicando diseños metodológicos que analicen las características de las curvas mediante parámetros cuantitativos, matizando los resultados según los distintos grados de malignidad histológica del tumor, y realizando una correlación anatomopatológica que permita conocer las peculiaridades estructurales que ayuden a comprender su patrón de captación. En ese transcurso, y aún asumiendo sus déficits en sensibilidad y especificidad, la RMD se constituye como una herramienta que interpretada con las debidas reservas, puede resultar de gran valor para apoyar a los restantes aspectos del diagnóstico de la patología tumoral del sistema M-E, aumentando el grado de certeza de determinadas sospechas radiológicas, o ayudando a acotar ciertos diagnósticos diferenciales.ConclusiónEl hallazgo de una curva de pendiente elevada con lavado precoz de contraste en una lesión ocupante de espacio aumenta sensiblemente la posibilidad de malignidad histológica, aunque dado que la densidad vascular, la celularidad tumoral y la arquitectura del estroma intercelular se constituyen frecuentemente como parámetros independientes de aquella, no es raro el hallazgo de curvas tipo iv en lesiones histológicamente benignas y de forma inversa, de curvas de perfil plano en tumores de reconocida malignidad. A pesar de todo, los estudios dinámicos de captación pueden aportar información de gran interés en el proceso de caracterización de las lesiones neoformativas, ayudando a los restantes datos semiológicos habituales a diferenciar las formas malignas de las benignas en las tumoraciones de estirpe adipocítica, condroide o neural, confirmando dudas diagnósticas en determinadas lesiones benignas como el osteoma osteoide y la patología isquémica osteomuscular, determinando con precisión el grado de respuesta a la quimioterapia, detectando precozmente la recidiva en el lecho de la tumoración tratada, delimitando con mayor exactitud los márgenes del tumor frente al edema peritumoral, y ayudando a la planificación diagnóstica al determinar las áreas más vascularizadas, y por tanto, más probablemente malignas del tumor.Autorías<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Responsable de la integridad del estudio: JM Morales Pérez</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Concepción del estudio: JM Morales Pérez</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Diseño del estudio: JM Morales Pérez</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Obtención de los datos: JM Morales Pérez</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Análisis e interpretación de los datos: JM Morales Pérez</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Tratamiento estadístico: A Cano Rodríguez</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Búsqueda bibliográfica: B. Sobrino Guijarro</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.Redacción del trabajo: JM Morales Pérez</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: A Cano Rodríguez, B Sobrino Guijarro, M Martínez Moya, V Encinas Tobajas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">10.Aprobación de la versión final: JM Morales Pérez</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123944" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111226" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123945" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111227" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fisiología del paso de contraste" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Aspectos técnicos de adquisición de la imagen" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Posproceso" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Interpretación diagnóstica" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Determinación del perfil histológico (benignidad vs malignidad)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Caracterización lesional" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estadificación local" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Valoración de la respuesta a la quimioterapia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Diagnóstico precoz de recurrencia tumoral" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Planificación de biopsia" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Autorías" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-01-25" "fechaAceptado" => "2012-06-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111226" "palabras" => array:5 [ 0 => "Resonancia magnética" 1 => "Realce por contraste" 2 => "Estudio dinámico" 3 => "Tumor óseo" 4 => "Tumor de partes blandas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111227" "palabras" => array:5 [ 0 => "Magnetic resonance" 1 => "Contrast enhancement" 2 => "Dynamic study" 3 => "Dynamic magnetic resonance imaging Bone tumor" 4 => "Soft tissue tumor" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La mayor resolución temporal que ofrece la secuencia de imágenes ultrarrápidas de la resonancia magnética contrastada dinámica (RMD), permite conocer el fenómeno fisiológico de la distribución del contraste mediante una curva de intensidad de señal-tiempo (TIC), de cuyo análisis puede deducirse información relevante sobre la vascularización y perfusión tisular, la permeabilidad capilar y el espacio intersticial del tumor. El hallazgo de una curva de pendiente elevada con lavado precoz de contraste en una lesión ocupante de espacio aumenta sensiblemente la posibilidad de malignidad histológica, aunque no es raro el hallazgo de curvas de este tipo en lesiones histológicamente benignas y de curvas de perfil relativamente plano en tumores de reconocida malignidad. A pesar de todo, los estudios dinámicos de captación pueden aportar información de gran interés en el proceso de caracterización de las lesiones neoformativas, ayudando a los restantes datos semiológicos habituales a diferenciar las formas malignas de las benignas en las tumoraciones de estirpe adipocítica, condroide o neural, confirmando dudas diagnósticas en determinadas lesiones benignas como el osteoma osteoide y la patología isquémica osteomuscular, permitiendo determinar con precisión el grado de respuesta a la quimioterapia, detectando con precocidad la recidiva en el seno del tumor tratado, delimitando con mayor exactitud los márgenes del tumor frente al edema peritumoral y ayudando a la planificación diagnóstica al determinar las áreas más vascularizadas y, por tanto, más probablemente malignas del tumor." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The greater temporal resolution provided in ultrafast dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging sequences makes it possible to know the physiological phenomenon of the distribution of the contrast material through a time-signal intensity curve. Analyzing these curves enables us to deduce information relevant to the vascularization and perfusion of tissues, capillary permeability, and the interstitial space in the tumor. A steep curve with early washout in a space-occupying lesion greatly increases the possibility of histological malignancy, although this type of curve is not rare in benign lesions and relatively flat curves are not rare in malignant tumors. Nevertheless, dynamic studies of the uptake of contrast material provide important information for the characterization of neoplasms that, together with the usual signs, can help to differentiate between benign and malignant tumors of adipocyte, chondroid, or neural lineage, clearing up diagnostic uncertainty in certain benign lesions such as osteoid osteoma and ischemic musculoskeletal disease. Furthermore, it enables the accurate determination of the response to chemotherapy, detecting recurrence within the treated tumor early, delimiting more precisely the margins between the tumor and peritumoral edema, and helping in diagnostic planning by determining the most vascularized areas of the tumor, which are more likely to be malignant." ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3278 "Ancho" => 3035 "Tamanyo" => 514307 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores que determinan la curva de captación. 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Perfil de curva tipo v (ascenso rápido sin lavado de contraste). C) Liposarcoma grado i (coronal T1 saturación grasa con contraste). Voluminosa tumoración de partes blandas en el muslo, con septos gruesos intratumorales que captan gadolinio. Curva con perfil tipo ii. D) Liposarcoma grado iii (coronal T1 saturación grasa con contraste). Infiltra la musculatura gemelar y su aspecto es más heterogéneo, con septos y nódulos tumorales hipercaptantes y, pendiente de primer paso mucho más marcada. Curva tipo V. E) Encondroma (coronal FSE T1 con contraste). Lesión centromedular femoral no agresiva de apariencia condroide. Curva tipo ii. F) Condrosarcoma grado i (axial T1 saturación grasa con contraste). Lesión de origen escapular con patrón periférico de captación condroide. Curva tipo ii. G) Condrosarcoma grado ii (axial T1 saturación grasa con contraste). Tumoración ilíaca con patrón periférico de captación condroide. Curva tipo ii. 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Artículo especial

Resonancia magnética dinámica en el diagnóstico de las lesiones tumorales y seudotumorales del sistema musculoesquelético

Dynamic magnetic resonance imaging in the diagnosis of tumors and pseudotumors of the musculoskeletal system

J.M. Morales Péreza,

Autor para correspondencia

jmanuel.morales.sspa@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.

, A. Cano Rodrígueza, B. Sobrino Guijarrob, M. Martínez Moyaa, V.M. Encinas Tobajasa

a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

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en la que la concentraci&#243;n de Gd extracelular se iguala a la del plasma&#44; haciendo imposible la diferenciaci&#243;n entre tejidos en funci&#243;n de sus distintos perfiles de captaci&#243;n en el tiempo&#46; La mayor resoluci&#243;n temporal que ofrece la secuencia de im&#225;genes ultrarr&#225;pidas de la resonancia magn&#233;tica contrastada din&#225;mica &#40;RMD&#41;&#44; permite conocer el fen&#243;meno fisiol&#243;gico de la distribuci&#243;n del contraste mediante una curva de intensidad de se&#241;al-tiempo &#40;TIC o <span class="elsevierStyleItalic">time intensity curve</span>&#41;&#44; de cuyo an&#225;lisis puede deducirse informaci&#243;n relevante sobre la vascularizaci&#243;n y la perfusi&#243;n tisular&#44; la permeabilidad capilar y el espacio intersticial del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente ha existido consenso sobre la utilidad de dichos estudios para la monitorizaci&#243;n de la respuesta a la quimioterapia y para la delimitaci&#243;n de los m&#225;rgenes del tumor frente al edema peritumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; aunque las mayores expectativas se han orientado hacia el empleo de la t&#233;cnica para determinar la malignidad tumoral histol&#243;gica&#44; bas&#225;ndose en el mayor grado de vascularizaci&#243;n que suele acompa&#241;ar a aquella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el presente trabajo se analizar&#225;n los principios b&#225;sicos y las &#225;reas de aplicaci&#243;n cl&#237;nica de la RMD para el diagn&#243;stico de la patolog&#237;a tumoral y seudotumoral del sistema M-E&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiolog&#237;a del paso de contraste</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su r&#225;pida aparici&#243;n en la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; el Gd alcanza la red capilar de los distintos tejidos&#44; desde donde difunde hacia el espacio extracelular&#44; debido al elevado gradiente de concentraci&#243;n entre este y el espacio intravascular&#46; Durante el tiempo que dura la primera embolada de contraste &#40;&#171;primer paso&#187;&#41;&#44; aproximadamente el 50&#37; del Gd difunde desde la sangre hacia el espacio intersticial&#44; tras lo que se observa una progresiva diluci&#243;n en el torrente sangu&#237;neo&#46; Con cada pulsaci&#243;n card&#237;aca&#44; la concentraci&#243;n en el espacio extracelular seguir&#225; aumentando&#44; tendiendo progresivamente a igualarse entre ambos compartimentos&#44; hasta que&#44; una vez alcanzada la fase de equilibrio&#44; y gracias a la excreci&#243;n renal&#44; el gradiente se invierte y comienza el proceso de desaparici&#243;n del intersticio o &#171;lavado de contraste&#187;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que influyen en la velocidad de aparici&#243;n del contraste en el intersticio se relacionan con el flujo de la inyecci&#243;n&#44; la frecuencia card&#237;aca y la resistencia local capilar&#46; El ritmo de incremento de la se&#241;al durante el primer paso depender&#225; de la resistencia y de la permeabilidad local capilar&#46; El tiempo de aparici&#243;n del estado de equilibrio aumentar&#225; de forma directamente proporcional al volumen del espacio intersticial&#44; pudiendo oscilar entre los 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en las lesiones neoformativas muy hipercelulares con escaso volumen intersticial&#44; hasta los 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en la patolog&#237;a inflamatoria&#44; en la que el espacio extracelular suele ser mucho m&#225;s amplio&#44; lo que se traduce en una demora del proceso de desaparici&#243;n desde el intersticio o &#171;lavado&#187; de contraste&#46; El objetivo fundamental de la RMD es el de determinar el grado de vascularizaci&#243;n y el volumen de intersticio de la lesi&#243;n y&#44; en funci&#243;n de aquellos&#44; inferir su probable naturaleza&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos t&#233;cnicos de adquisici&#243;n de la imagen</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien dichos estudios pueden realizarse indistintamente mediante tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; o RM&#44; la necesidad de repetir m&#250;ltiples adquisiciones sobre una determinada regi&#243;n anat&#243;mica relega a la TC a un segundo t&#233;rmino por su car&#225;cter ionizante&#44; y ha propuesto cl&#225;sicamente a la RM como la t&#233;cnica id&#243;nea&#46; Desde sus inicios&#44; la RMD se ha realizado mediante series de eco de gradiente T1 ultrarr&#225;pidas repetidas c&#237;clicamente sobre el &#225;rea a explorar durante los primeros 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la administraci&#243;n de contraste&#44; en los que acaece el fen&#243;meno fisiol&#243;gico de la captaci&#243;n&#46; Plasmando en una gr&#225;fica la evoluci&#243;n de los valores de intensidad de se&#241;al en el tiempo&#44; obtendremos una curva TIC&#44; de cuyo an&#225;lisis se podr&#225; determinar el perfil temporal de captaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Dado que el barrido de un segmento anat&#243;mico extenso aumenta el tiempo de adquisici&#243;n de la serie&#44; el estudio din&#225;mico de un volumen amplio de tejido se penaliza con una menor resoluci&#243;n temporal de la curva&#44; al ser menor el n&#250;mero posible de repeticiones obtenidas durante la fase cr&#237;tica inicial&#44; en la que se determina el patr&#243;n de captaci&#243;n de la misma&#46; Puesto que&#44; para delinear con fiabilidad la pendiente de ascenso de la curva durante el fen&#243;meno de primer paso de contraste se necesitan al menos 3 o 4 adquisiciones&#44; es recomendable el empleo de series con un tiempo de adquisici&#243;n no superior a los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; por lo que en los albores de la t&#233;cnica se prefer&#237;an protocolos de corte &#250;nico frente a las secuencias m&#225;s largas de corte m&#250;ltiple&#46; Las espectaculares mejoras en la tecnolog&#237;a de la RM experimentadas en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; permiten en la actualidad la obtenci&#243;n de series de im&#225;genes con una cobertura lesional amplia en tiempos cercanos a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; lo que facilita habitualmente el estudio completo de una lesi&#243;n neoformativa sin d&#233;ficits significativos en la resoluci&#243;n temporal ni gr&#225;fica&#46; Se recomienda al lector el art&#237;culo de actualizaci&#243;n de Mart&#237; Bonmat&#237; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; donde se revisan en profundidad los aspectos t&#233;cnicos asociados a las distintas formas de estudio din&#225;mico de perfusi&#243;n mediante RM&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; el gran tama&#241;o de una lesi&#243;n puede dificultar la inclusi&#243;n completa de la misma en el segmento anat&#243;mico seleccionado para la RMD&#46; En esos casos&#44; una selecci&#243;n inadecuada del corte o segmento tumoral estudiado conlleva el riesgo de realizar una interpretaci&#243;n err&#243;nea de los resultados&#44; por lo que resulta imprescindible la valoraci&#243;n detallada de las series T1 y T2 precontraste&#44; de cara a determinar un sector representativo de la lesi&#243;n&#44; que incluya la mayor extensi&#243;n posible de tejido s&#243;lido presuntamente vascularizado&#46; Es preferible la orientaci&#243;n axial del plano de adquisici&#243;n&#44; pues el disponer de un vaso arterial en la imagen puede ayudarnos a determinar el tipo de aferencia vascular de la lesi&#243;n&#44; en funci&#243;n del intervalo de tiempo transcurrido entre la aparici&#243;n del contraste en la arteria y el inicio de la captaci&#243;n tumoral&#46; Para un correcto an&#225;lisis de la curva&#44; resulta imprescindible disponer de una imagen basal&#44; por lo que las primeras adquisiciones deben realizarse previamente al inicio del primer paso&#44; lo que se consigue al coordinar el lanzamiento de la secuencia din&#225;mica con el inicio de la perfusi&#243;n del contraste intravenoso&#46; La reproducibilidad de la exploraci&#243;n queda asegurada al administrar rutinariamente el contraste siguiendo un protocolo predeterminado&#44; que permitir&#225; el empleo de dichos estudios como herramienta para monitorizar la respuesta a la quimioterapia&#46; Se recomienda una dosis de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;kg de peso y la perfusi&#243;n mediante bomba inyectora&#44; preferentemente en la vena antecubital del brazo derecho &#40;lo que facilita una menor diluci&#243;n del contraste que en el contralateral por su mayor cercan&#237;a al coraz&#243;n&#41;&#44; pautando un flujo no inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s&#44; y finalizando con un bolo de al menos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino&#46; Debido a la fisiolog&#237;a del paso de contraste&#44; la serie din&#225;mica no necesita un tiempo de exploraci&#243;n superior a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; por lo que si se emplea en sustituci&#243;n de alguna de las habituales 3 series T1 post-Gd&#44; puede obtenerse una informaci&#243;n funcional de gran valor&#44; con m&#237;nima repercusi&#243;n en la duraci&#243;n global de la exploraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Posproceso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las progresivas mejoras tecnol&#243;gicas en la adquisici&#243;n de imagen han evolucionado en paralelo con el desarrollo de 2 formas distintas de cuantificar la captaci&#243;n del contraste&#46; La primera y m&#225;s universalmente empleada se basa en la obtenci&#243;n de par&#225;metros semicuantitativos extra&#237;dos a partir de la curva TIC &#40;&#171;m&#233;todo heur&#237;stico&#187;&#41;&#44; mientras que la segunda y m&#225;s reciente &#40;&#171;m&#233;todo farmacocin&#233;tico&#187;&#41; se fundamenta en el c&#225;lculo de par&#225;metros cuantitativos de permeabilidad vascular como el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;k-trans&#187;</span>&#44; que destacan frente a los primeros por su mayor objetividad&#44; al no verse influidos por las condiciones variables de adquisici&#243;n de la imagen que caracterizan al m&#233;todo cl&#225;sico&#46; Pese a ello&#44; dichos par&#225;metros se obtienen mediante complejas ecuaciones y t&#233;cnicas que a&#250;n no han sido consensuadas por los distintos investigadores&#44; por lo que actualmente siguen siendo una herramienta con escasa repercusi&#243;n en la aplicaci&#243;n pr&#225;ctica&#44; para la que se contin&#250;an empleando mayoritariamente los m&#233;todos heur&#237;sticos&#44; que son los que ser&#225;n descritos a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez adquiridas las im&#225;genes de la serie din&#225;mica&#44; el m&#233;todo m&#225;s com&#250;nmente empleado para obtener la curva TIC se basa en la determinaci&#243;n de un &#225;rea lesional de inter&#233;s o ROI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;Region of interest&#187;&#41;</span>&#44; a partir de la cual se extraer&#225;n los datos con los que se fabricar&#225; la curva de evoluci&#243;n de la se&#241;al en el tiempo&#46; La ROI debe configurarse como el &#225;rea de mayor tama&#241;o posible que abarque la regi&#243;n tumoral donde se constate una captaci&#243;n m&#225;s marcada y m&#225;s precoz&#44; al presuponerse como la m&#225;s representativa del estroma tumoral&#46; Es importante excluir del &#225;rea de medici&#243;n tumoral los vasos arteriales principales y aquellas regiones que por su hipovascularizaci&#243;n &#40;&#225;reas necrohemorr&#225;gicas&#41;&#44; pudieran falsear la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; Una opci&#243;n altamente recomendable para determinar el sitio id&#243;neo donde establecer la ROI es la realizaci&#243;n previa de un proceso de sustracci&#243;n sobre las im&#225;genes originales de la serie din&#225;mica&#44; que anular&#225; la intensidad de se&#241;al basal del tejido estacionario&#44; y resaltar&#225; con mayor nitidez las &#225;reas de captaci&#243;n m&#225;s temprana e intensa del corte seleccionado&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las estaciones de trabajo&#44; as&#237; como muchos programas estandarizados de visualizaci&#243;n DICOM&#44; permiten practicar sustracci&#243;n y obtener curvas TIC&#44; sobre las que puede realizarse un an&#225;lisis cualitativo&#44; aunque no son muchas las que ofrecen herramientas capaces de realizar una valoraci&#243;n cuantitativa de la curva mediante par&#225;metros que faciliten la comparaci&#243;n objetiva entre las distintas lesiones &#40;m&#233;todo heur&#237;stico&#41;&#46; Una forma alternativa de conseguirlo la ofrece el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de distribuci&#243;n libre Osiris<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> v&#46;4&#46;19 &#40;Geneve&#44; Switzerland&#41;&#59; <a href="http://www.dim.hcuge.ch/osiris/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;dim&#46;hcuge&#46;ch&#47;osiris&#47;</a>&#44; que facilita una relaci&#243;n num&#233;rica con los valores promedio de intensidad de se&#241;al &#40;IS&#41; de cada una de las im&#225;genes de la serie din&#225;mica&#44; a partir de los cuales puede realizarse el c&#225;lculo de cuantos par&#225;metros cuantitativos se deseen mediante cualquier programa comercial de hoja de c&#225;lculo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dato m&#225;s habitualmente analizado en la mayor&#237;a de los trabajos publicados sobre RMD es la pendiente inicial de subida o &#171;pendiente de primer paso&#187;&#44; que se establece como el porcentaje de incremento de intensidad de se&#241;al &#40;IS&#41; sobre la l&#237;nea de base por unidad de tiempo&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determina la IS<span class="elsevierStyleInf">inicio</span> como la basal existente previamente a la perfusi&#243;n de contraste&#44; IS<span class="elsevierStyleInf">final</span> la que marca el final del primer paso de contraste &#40;que se corresponde gr&#225;ficamente con el primer punto de inflexi&#243;n de la curva&#44; tras su ascenso inicial&#41;&#44; y T<span class="elsevierStyleInf">f-i</span> el tiempo transcurrido entre el inicio de la captaci&#243;n hasta la IS<span class="elsevierStyleInf">final</span>&#46; Un segundo aspecto de singular importancia&#44; que debe valorarse sistem&#225;ticamente&#44; es la existencia o no de &#171;lavado precoz de contraste&#187;&#44; consider&#225;ndolo como positivo en aquellos casos en los que la IS obtenida al finalizar los aproximadamente 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min que debe durar la serie din&#225;mica&#44; es inferior a la observada en el &#171;tiempo hasta el pico&#187; &#40;T<span class="elsevierStyleInf">max</span>&#41;&#44; o momento temporal en que la curva alcanza la m&#225;xima intensidad de se&#241;al &#40;IS<span class="elsevierStyleInf">max</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Otros par&#225;metros semicuantitativos interesantes que pueden extraerse de la curva son el &#171;tiempo inicial de captaci&#243;n&#187; &#40;tiempo transcurrido desde la inyecci&#243;n del contraste hasta el primer atisbo de aumento de intensidad de se&#241;al en el tejido&#41; y el &#171;&#225;rea inicial bajo la curva&#187; &#40;cantidad de contraste que capta el tejido&#44; descrito mediante un c&#225;lculo integral&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante un an&#225;lisis de cada pixel <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;pixel by pixel analysis&#187;&#41;</span>&#44; pueden representarse los resultados cuantificados a modo de mapas coloreados&#44; que al superponerse a la imagen original de RM&#44; aportan una visi&#243;n global muy intuitiva sobre la captaci&#243;n global en el corte&#46; El m&#225;s empleado es la &#171;imagen de primer paso&#187;&#44; una herramienta de posproceso que ofrecen numerosas estaciones de trabajo&#44; y que&#44; a diferencia de la curva TIC&#44; no es operador dependiente&#44; al no necesitar el establecimiento manual de una ROI donde centrar el an&#225;lisis&#46; En ella&#44; el c&#225;lculo se realiza de forma autom&#225;tica sobre todos los pixeles de la imagen din&#225;mica&#44; en cada uno de los cuales se calcula el par&#225;metro de pendiente m&#225;xima mediante la f&#243;rmula &#40;IS<span class="elsevierStyleInf">final</span>&#8211;IS<span class="elsevierStyleInf">inicio</span>&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#47;&#40;IS<span class="elsevierStyleInf">inicio</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T<span class="elsevierStyleInf">f-i</span>&#41;&#46; A diferencia de la pendiente de primer paso&#44; el tiempo T<span class="elsevierStyleInf">f-i</span> se corresponde con el intervalo transcurrido entre 2 im&#225;genes consecutivas &#40;o dicho de otra forma&#44; con la resoluci&#243;n temporal de la serie din&#225;mica&#41;&#44; y la IS<span class="elsevierStyleInf">final</span> e IS<span class="elsevierStyleInf">inicio</span> se determinan sobre aquellas im&#225;genes sucesivas en las que el cambio de intensidad ha sido m&#225;s marcado en el pixel&#46; Dicho par&#225;metro se expresa gr&#225;ficamente mediante una escala de grises o de colores&#44; obteni&#233;ndose con ello una &#171;imagen param&#233;trica&#187; del fen&#243;meno de primer paso&#44; que aporta simult&#225;neamente informaci&#243;n de tipo cualitativo y cuantitativo&#44; aunque como inconveniente&#44; adolece de la informaci&#243;n visual m&#225;s intuitiva sobre la farmacocin&#233;tica de la captaci&#243;n inicial del contraste&#44; que s&#237; ofrece la TIC&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales inconvenientes del modelo heur&#237;stico se basan en la inevitable variabilidad asociada al sistema de medida &#40;distintas tecnolog&#237;as de RM y secuencias&#44; factores de ganancia y escala&#44; etc&#46;&#41;&#44; al protocolo de administraci&#243;n de contraste &#40;flujo&#44; dosis&#44; volumen&#44; etc&#46;&#41;&#44; y a la idiosincrasia de los distintos pacientes &#40;gasto card&#237;aco&#44; v&#237;a de administraci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; Todo ello justifica la escasa reproducibilidad de las medidas obtenidas entre distintos centros e investigadores&#44; si bien&#44; la realizaci&#243;n a nivel local de dichos estudios mediante un protocolo sistem&#225;tico estricto que minimice la variabilidad de los factores de confusi&#243;n&#44; asegurar&#225; en gran medida la eficacia de dichos estudios para realizar valoraciones comparativas entre las distintas lesiones&#44; y m&#225;s a&#250;n&#44; en el seguimiento particularizado de una determinada lesi&#243;n en un mismo paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interpretaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las distintas aportaciones del an&#225;lisis de las curvas TIC en el campo del diagn&#243;stico de la lesi&#243;n tumoral y seudotumoral del sistema M-E&#44; se pueden subdividir en los siguientes aspectos&#58;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinaci&#243;n del perfil histol&#243;gico &#40;benignidad vs malignidad&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumiendo que la pendiente de la TIC aumenta de forma proporcional al grado de vascularizaci&#243;n y de permeabilidad capilar&#44; y que la aparici&#243;n del estado de equilibrio ser&#225; tanto m&#225;s precoz cuanto menor sea el volumen del espacio intersticial del tejido &#40;habitualmente disminuido en las lesiones hipercelulares&#41;&#44; resulta previsible que la habitual hipervascularizaci&#243;n e hipercelularidad de las lesiones malignas deber&#237;a dibujar curvas de elevada pendiente con lavado precoz de contraste&#44; mientras que el tejido sano y las lesiones benignas habr&#237;an de mostrar curvas planas con lavado tard&#237;o del Gd&#46; Con esa premisa&#44; y desde la aparici&#243;n a finales de la d&#233;cada de los 80 de las primeras comunicaciones que propon&#237;an el empleo de la RMD como herramienta diagn&#243;stica&#44; han sido m&#250;ltiples los autores que han puesto a prueba dichas secuencias&#44; a la b&#250;squeda de una soluci&#243;n definitiva para confirmar la malignidad histol&#243;gica de las tumoraciones del sistema M-E&#44; lo que habitualmente es dif&#237;cil bas&#225;ndose exclusivamente en la semiolog&#237;a radiol&#243;gica convencional&#44; por la similitud que puede existir en las formas de presentaci&#243;n de las lesiones benignas y malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En su mayor&#237;a&#44; predominan los trabajos basados en una metodolog&#237;a de valoraci&#243;n morfol&#243;gica cualitativa de las curvas&#44; siendo la m&#225;s habitual la establecida por Daniel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; que establece 5 patrones distintos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los perfiles tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;plano&#41; y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;baja pendiente&#41;&#44; son cl&#225;sicamente considerados como predictores de benignidad histol&#243;gica&#44; mientras que la asociaci&#243;n de una acusada pendiente de primer paso con un lavado precoz de contraste &#40;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#44; ser&#237;a considerado como un marcador de probable malignidad&#46; M&#225;s inespec&#237;ficos son los perfiles de pendiente elevada con realce mantenido tard&#237;o &#40;tipo <span class="elsevierStyleMonospace"><span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span></span>&#41;&#44; o con posterior fase de meseta &#40;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en 1998 van der Woude et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describieron &#237;ndices de sensibilidad del 86&#37; y especificidad del 81&#37; en la determinaci&#243;n de malignidad histol&#243;gica basada en el an&#225;lisis de las curvas de 175 pacientes&#44; habiendo sido tambi&#233;n otros muchos los autores que encontraron significaci&#243;n estad&#237;stica en cuanto a la capacidad de los estudios din&#225;micos como herramienta de apoyo al diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;10</span></a>&#46; Al igual que aquellos&#44; nuestra experiencia en el empleo de par&#225;metros cuantitativos nos ha permitido corroborar la existencia de una diferencia significativa en los valores de pendiente de primer paso entre las lesiones neoformativas benignas o seudotumorales y las de malignidad histol&#243;gica probada&#44; apareciendo claramente aumentada en estas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; De igual manera&#44; al realizar una comparaci&#243;n selectiva entre los distintos grupos establecidos al clasificar las lesiones de nuestra serie por su grado de malignidad aplicando los criterios de la FNCLCC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;French F&#233;d&#233;ration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer&#41;</span>&#44; tambi&#233;n hemos constatado significaci&#243;n estad&#237;stica en el aumento de la pendiente&#44; de forma proporcional al grado histol&#243;gico de malignidad &#40;1 al 3&#41;&#46; Desafortunadamente&#44; y al igual que en la mayor&#237;a de las comunicaciones de la literatura radiol&#243;gica&#44; tambi&#233;n hemos advertido la existencia de numerosos &#171;falsos positivos y negativos&#187; que plantean un d&#233;ficit en la sensibilidad y especificidad de la prueba&#44; al no ser infrecuente el hallazgo de curvas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en las lesiones benignas muy hipervasculares y&#47;o hipercelulares &#40;como el glomangioma&#44; la hiperplasia endotelial papilar&#44; el nidus del osteoma osteoide&#44; el condroblastoma&#44; el tumor de c&#233;lulas granulares y el tumor de c&#233;lulas gigantes&#41;&#44; y de curvas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> en tumores malignos que comienzan con niveles anormalmente bajos de pendiente &#40;como el condrosarcoma de bajo grado y el osteosarcoma parostal&#41;&#46; Si a ello a&#241;adimos la sistem&#225;tica inespecificidad observada en las curvas de perfil intermedio tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#44; que pueden aparecer en lesiones de alto grado de malignidad &#40;como el sarcoma de Ewing y el histiocitoma fibroso maligno&#41;&#44; en tumores benignos hipercelulares &#40;como la fibromatosis tipo desmoide y el elastofibroma&#41;&#44; e incluso en entidades paratumorales que cursan con una permeabilidad capilar muy elevada &#40;como las patolog&#237;as de origen inflamatorio o traum&#225;tico&#41;&#44; se plantean serias dudas sobre la utilidad de la prueba como marcador estricto de malignidad histol&#243;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracterizaci&#243;n lesional</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero a&#250;n asumiendo el d&#233;ficit de especificidad del an&#225;lisis de la curva como marcador fiable de malignidad o benignidad histol&#243;gica&#44; la utilidad de la RMD para la caracterizaci&#243;n lesional ha sido comunicada en repetidas ocasiones por numerosos autores&#44; existiendo una gran cantidad de trabajos centrados selectivamente en el comportamiento din&#225;mico de ciertos grupos de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; que aseguran variaciones significativas al comparar selectivamente entre s&#237; las formas malignas y benignas de determinadas estirpes histol&#243;gicas tumorales&#46; Ello lo hemos constatado en nuestra serie&#44; en la que hemos advertido claras variaciones en la pendiente de captaci&#243;n de los tumores condroides benignos con respecto a los condrosarcomas&#44; y del lipoma at&#237;pico frente al liposarcoma de alto grado &#40;aumentando a su vez en ambas estirpes la pendiente&#44; de forma correlativa al grado de malignidad&#41;&#44; as&#237; como del schwannoma frente al tumor maligno de la vaina nerviosa perif&#233;rica&#44; lo que sugiere una probable utilidad de los estudios din&#225;micos de captaci&#243;n como herramienta predictora de malignidad en tumoraciones cuya naturaleza condroide&#44; adipoc&#237;tica o neural&#44; haya sido previamente sospechada mediante otras pruebas de imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un patr&#243;n t&#237;pico de captaci&#243;n con posible aplicaci&#243;n pr&#225;ctica para la caracterizaci&#243;n lesional ha sido descrito en el osteoma osteoide &#40;OO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46; Nuestra experiencia coincide con la de dichos autores&#44; que encontraron curvas con pendiente muy elevada y lavado precoz del contraste al centrar la ROI sobre el nidus&#44; a diferencia del perfil demostrado por la curva obtenida sobre el edema reactivo intramedular subyacente&#44; t&#237;picamente m&#225;s plano y sin lavado&#46; Aunque dicho hallazgo no cuestiona la idoneidad de la Radiolog&#237;a convencional y&#47;o la TC para el diagn&#243;stico del OO&#44; plantea una perspectiva interesante para la detecci&#243;n de restos tumorales o recidiva en el seno de una tumoraci&#243;n previamente termoablacionada&#44; en los que la TC genera frecuentes dudas diagn&#243;sticas que podr&#237;an ser aclaradas mediante RMD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero quiz&#225;s el &#250;nico patr&#243;n de curva patognom&#243;nico para la caracterizaci&#243;n lesional es el que se asocia a la patolog&#237;a isqu&#233;mica del sistema M-E&#46; La ausencia completa de vascularizaci&#243;n que caracteriza a las &#225;reas necr&#243;ticas genera curvas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> al centrar la ROI sobre el &#225;rea infartada&#44; lo que se hace evidente tanto en infartos &#243;seos medulares&#44; como en segmentos musculares afectos de mionecrosis&#46; Ello puede resultar de gran valor para confirmar la sospecha de infarto medular y descartar recidiva local en pacientes irradiados por una tumoraci&#243;n &#243;sea previa&#44; y para detectar precozmente la mionecrosis en pacientes diab&#233;ticos o traum&#225;ticos&#44; en los que puede resultar dif&#237;cil el diagn&#243;stico diferencial con otras miopat&#237;as de naturaleza inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadificaci&#243;n local</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra aplicaci&#243;n cl&#225;sica de dichos estudios se basa en la capacidad para delimitar el tumor del edema peritumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; al mostrar este habitualmente un perfil plano tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; que se distingue con facilidad de la curva de pendiente elevada de los tumores malignos o benignos muy hipercelulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Para ello resulta de gran valor aumentar el n&#250;mero de determinaciones de ROI por la periferia del tumor&#44; lo que permite una delimitaci&#243;n m&#225;s exacta del &#225;rea de edema&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n de la respuesta a la quimioterapia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es&#44; sin lugar a dudas&#44; el campo donde mayor aceptaci&#243;n ha tenido la RMD&#44; como herramienta de gran valor en la monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento quimioter&#225;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;18&#8211;31</span></a>&#46; Tambi&#233;n en nuestra serie hemos comprobado un descenso sistem&#225;tico de la pendiente de primer paso en los controles de pacientes con respuesta documentada al tratamiento&#44; siendo el grado de aplanamiento proporcional al porcentaje de necrosis posquimioterapia comunicado tras la valoraci&#243;n anatomopatol&#243;gica de la lesi&#243;n extirpada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; Esta valoraci&#243;n precoz del grado de respuesta a la quimioterapia puede monitorizarse desde los primeros ciclos de administraci&#243;n&#44; lo que supone una gran ventaja frente a la cl&#225;sica determinaci&#243;n posquir&#250;rgica del grado de necrosis&#44; al permitir cambios tempranos en la pauta farmacol&#243;gica en aquellos casos de escasa respuesta&#44; o incluso&#44; facilitar la toma de decisiones quir&#250;rgicas en casos dudosos entre cirug&#237;a conservadora o amputaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico precoz de recurrencia tumoral</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto en &#237;ntima relaci&#243;n con el apartado anterior es la posibilidad que ofrecen estos estudios de detectar la recidiva tumoral en el seno de los cambios postinflamatorios tras la cirug&#237;a y&#47;o la radioterapia&#44; lo que puede llegar a ser de gran dificultad durante los 6 primeros meses&#46; La obtenci&#243;n de una curva din&#225;mica puede facilitar en gran medida el diagn&#243;stico de la recidiva por su mayor pendiente de captaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; frente a la habitual curva plana que caracteriza a los cambios posterap&#233;uticos &#40;siendo dicha diferenciaci&#243;n a&#250;n m&#225;s f&#225;cil si ya era conocido el perfil de curva demostrado por el tumor en un estudio obtenido previamente al tratamiento&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Planificaci&#243;n de biopsia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumiendo la frecuente correlaci&#243;n del grado de malignidad histol&#243;gica con la pendiente de la curva de primer paso y&#44; dada la frecuente heterogeneidad estructural de muchos tumores&#44; en los que pueden coexistir distintos grados de malignidad&#44; parece indudable la necesidad de orientar el &#225;rea de biopsia de la tumoraci&#243;n hacia aquellas regiones del estroma que presentan una captaci&#243;n m&#225;s marcada y precoz&#44; de cara a determinar con la m&#225;xima fiabilidad el grado m&#225;ximo de desdiferenciaci&#243;n tumoral&#44; par&#225;metro fundamental para establecer una pauta adecuada de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; nuestros resultados coinciden con numerosas comunicaciones de la literatura&#44; sobre la probable existencia de un perfil propio de TIC para muchas de las distintas entidades patol&#243;gicas&#44; perfil que variar&#225; en funci&#243;n de su arquitectura tisular &#40;grado y tipo de vascularizaci&#243;n&#44; permeabilidad capilar&#44; celularidad y arquitectura estromal&#41;&#44; y no necesariamente en funci&#243;n de su malignidad histol&#243;gica&#46; Pese a ello&#44; para poder incorporar de rutina el an&#225;lisis del perfil de realce dentro del conjunto de datos semiol&#243;gicos que habitualmente son empleados para caracterizar una lesi&#243;n ocupante de espacio&#44; se necesitar&#225;n series m&#225;s amplias de casos&#44; que permitan definir con mayor contundencia su perfil habitual de captaci&#243;n&#44; aplicando dise&#241;os metodol&#243;gicos que analicen las caracter&#237;sticas de las curvas mediante par&#225;metros cuantitativos&#44; matizando los resultados seg&#250;n los distintos grados de malignidad histol&#243;gica del tumor&#44; y realizando una correlaci&#243;n anatomopatol&#243;gica que permita conocer las peculiaridades estructurales que ayuden a comprender su patr&#243;n de captaci&#243;n&#46; En ese transcurso&#44; y a&#250;n asumiendo sus d&#233;ficits en sensibilidad y especificidad&#44; la RMD se constituye como una herramienta que interpretada con las debidas reservas&#44; puede resultar de gran valor para apoyar a los restantes aspectos del diagn&#243;stico de la patolog&#237;a tumoral del sistema M-E&#44; aumentando el grado de certeza de determinadas sospechas radiol&#243;gicas&#44; o ayudando a acotar ciertos diagn&#243;sticos diferenciales&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de una curva de pendiente elevada con lavado precoz de contraste en una lesi&#243;n ocupante de espacio aumenta sensiblemente la posibilidad de malignidad histol&#243;gica&#44; aunque dado que la densidad vascular&#44; la celularidad tumoral y la arquitectura del estroma intercelular se constituyen frecuentemente como par&#225;metros independientes de aquella&#44; no es raro el hallazgo de curvas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en lesiones histol&#243;gicamente benignas y de forma inversa&#44; de curvas de perfil plano en tumores de reconocida malignidad&#46; A pesar de todo&#44; los estudios din&#225;micos de captaci&#243;n pueden aportar informaci&#243;n de gran inter&#233;s en el proceso de caracterizaci&#243;n de las lesiones neoformativas&#44; ayudando a los restantes datos semiol&#243;gicos habituales a diferenciar las formas malignas de las benignas en las tumoraciones de estirpe adipoc&#237;tica&#44; condroide o neural&#44; confirmando dudas diagn&#243;sticas en determinadas lesiones benignas como el osteoma osteoide y la patolog&#237;a isqu&#233;mica osteomuscular&#44; determinando con precisi&#243;n el grado de respuesta a la quimioterapia&#44; detectando precozmente la recidiva en el lecho de la tumoraci&#243;n tratada&#44; delimitando con mayor exactitud los m&#225;rgenes del tumor frente al edema peritumoral&#44; y ayudando a la planificaci&#243;n diagn&#243;stica al determinar las &#225;reas m&#225;s vascularizadas&#44; y por tanto&#44; m&#225;s probablemente malignas del tumor&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autor&#237;as</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; JM Morales P&#233;rez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; JM Morales P&#233;rez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; JM Morales P&#233;rez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; JM Morales P&#233;rez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; JM Morales P&#233;rez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; A Cano Rodr&#237;guez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; B&#46; Sobrino Guijarro</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; JM Morales P&#233;rez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; A Cano Rodr&#237;guez&#44; B Sobrino Guijarro&#44; M Mart&#237;nez Moya&#44; V Encinas Tobajas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; JM Morales P&#233;rez</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2012.06.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	33	2	35
2024 Septiembre	10	0	10
2024 Agosto	4	1	5
2024 Julio	11	0	11
2024 Junio	3	2	5
2024 Mayo	4	0	4
2024 Abril	13	2	15
2024 Marzo	19	7	26
2024 Febrero	2	0	2
2024 Enero	1	2	3
2023 Diciembre	34	9	43
2023 Noviembre	62	2	64
2023 Octubre	3	1	4
2023 Septiembre	6	0	6
2023 Agosto	6	0	6
2023 Julio	3	4	7
2023 Junio	6	3	9
2023 Mayo	2	0	2
2023 Abril	12	5	17
2023 Marzo	46	4	50
2023 Febrero	7	2	9
2023 Enero	3	4	7
2022 Diciembre	3	1	4
2022 Noviembre	5	2	7
2022 Octubre	110	4	114
2022 Septiembre	20	7	27
2022 Agosto	2	2	4
2022 Julio	51	4	55
2022 Junio	7	5	12
2022 Abril	3	2	5
2022 Marzo	1	0	1
2022 Febrero	4	4	8
2022 Enero	2	2	4
2021 Noviembre	218	4	222
2021 Octubre	8	2	10
2021 Septiembre	11	4	15
2021 Agosto	16	5	21
2021 Julio	5	3	8
2021 Junio	12	0	12
2021 Mayo	3	4	7
2021 Abril	6	2	8
2021 Marzo	22	3	25
2021 Febrero	1	2	3
2021 Enero	18	2	20
2020 Diciembre	1	1	2
2020 Noviembre	17	4	21
2020 Octubre	3	4	7
2020 Septiembre	110	4	114
2020 Agosto	4	2	6
2020 Junio	24	5	29
2020 Mayo	5	2	7
2020 Abril	12	6	18
2020 Febrero	8	4	12
2020 Enero	12	4	16
2019 Diciembre	1	0	1
2019 Noviembre	2	0	2
2019 Octubre	1	2	3
2019 Septiembre	2	2	4
2019 Agosto	171	0	171
2019 Julio	1	0	1
2019 Junio	13	6	19
2019 Mayo	1	0	1
2019 Abril	9	2	11
2019 Marzo	4	6	10
2019 Febrero	1	2	3
2019 Enero	2	4	6
2018 Diciembre	2	2	4
2018 Octubre	16	2	18
2018 Septiembre	2	0	2
2018 Agosto	3	0	3
2018 Julio	2	0	2
2018 Junio	1	0	1
2018 Mayo	115	1	116
2018 Abril	269	4	273
2018 Marzo	283	3	286
2018 Febrero	252	2	254
2018 Enero	223	3	226
2017 Diciembre	200	3	203
2017 Noviembre	297	3	300
2017 Octubre	271	3	274
2017 Septiembre	193	2	195
2017 Agosto	204	4	208
2017 Julio	229	3	232
2017 Junio	323	10	333
2017 Mayo	369	18	387
2017 Abril	317	3	320
2017 Marzo	526	7	533
2017 Febrero	470	5	475
2017 Enero	365	4	369
2016 Diciembre	234	8	242
2016 Noviembre	308	9	317
2016 Octubre	276	5	281
2016 Septiembre	300	12	312
2016 Agosto	239	19	258
2016 Julio	211	15	226
2016 Junio	217	17	234
2016 Mayo	187	20	207
2016 Abril	234	17	251
2016 Marzo	177	13	190
2016 Febrero	194	16	210
2016 Enero	153	12	165
2015 Diciembre	150	11	161
2015 Noviembre	267	28	295
2015 Octubre	279	23	302
2015 Septiembre	266	27	293
2015 Agosto	217	18	235
2015 Julio	284	21	305
2015 Junio	185	9	194
2015 Mayo	233	16	249
2015 Abril	227	11	238
2015 Marzo	267	8	275
2015 Febrero	87	13	100
2015 Enero	123	8	131
2014 Diciembre	203	10	213
2014 Noviembre	234	7	241
2014 Octubre	250	5	255
2014 Septiembre	232	8	240
2014 Agosto	175	4	179
2014 Julio	213	8	221
2014 Junio	186	5	191
2014 Mayo	172	6	178
2014 Abril	167	8	175
2014 Marzo	203	17	220
2014 Febrero	230	15	245
2014 Enero	236	11	247
2013 Diciembre	199	17	216
2013 Noviembre	304	17	321
2013 Octubre	287	26	313
2013 Septiembre	146	16	162
2013 Agosto	175	27	202
2013 Julio	124	12	136
2013 Junio	45	4	49
2013 Mayo	44	8	52
2013 Abril	32	5	37
2013 Marzo	25	9	34
2013 Febrero	23	2	25
2013 Enero	24	3	27
2012 Diciembre	13	4	17
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