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Comunicación breve
Metástasis única en los huesos carpianos como primera manifestación clínica de un hepatocarcinoma
A single metastasis in the carpal bones as the first clinical manifestation of a hepatocellular carcinoma
R. Corrales Pinzón
Autor para correspondencia
ricardocorrales09@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J.M. Alonso Sánchez, S. de la Mano González, K. El Karzazi Tarazona
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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pero estudios recientes han demostrado un incremento en su prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Las met&#225;stasis &#243;seas del CHC son m&#225;s frecuentes en la columna vertebral&#44; aunque no es raro encontrar comunicaciones de localizaciones inusuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; En este art&#237;culo presentamos un caso excepcional de met&#225;stasis en el carpo como manifestaci&#243;n inicial de un CHC&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de 59 a&#241;os de edad que acudi&#243; al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor&#44; tumoraci&#243;n e impotencia funcional en la mano derecha de 2 meses de evoluci&#243;n&#46; El paciente atribu&#237;a los s&#237;ntomas a un traumatismo&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica demostr&#243; una tumoraci&#243;n el&#225;stica de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro en el dorso de la mano derecha&#44; que imposibilitaba la flexo-extensi&#243;n de los dedos&#46; Entre los antecedentes personales destacaba el h&#225;bito tab&#225;quico &#40;fumador de 40 cigarrillos&#47;d&#237;a&#41;&#44; el consumo de alcohol y una EPOC&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiograf&#237;a de la mu&#241;eca derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; se observ&#243; una oste&#243;lisis de todos los huesos del carpo con extensi&#243;n al radio&#44; c&#250;bito y metacarpianos&#44; con una masa de partes blandas y osteopenia regional severa&#46; No se identific&#243; matriz calcificada&#46; Las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas suger&#237;an un proceso agresivo&#44; m&#225;s sospechoso de met&#225;stasis que de tumor primario&#46; Se procedi&#243; al ingreso hospitalario para su estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM de la mano derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; se observaba una tumoraci&#243;n s&#243;lida de comportamiento agresivo centrada en el carpo de la mano derecha&#46; Se trataba de una lesi&#243;n voluminosa&#44; mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con m&#225;rgenes lobulados y mal definidos y signos de infiltraci&#243;n de las estructuras musculotendinosas y &#243;seas de la mu&#241;eca&#44; base de los metacarpianos segundo a quinto&#44; y extremidad distal de radio y c&#250;bito&#46; La intensidad de se&#241;al era heterog&#233;nea en las secuencias sensibles al l&#237;quido&#44; con un centro hiperintenso en T2 que presentaba realce con el contraste&#46; En la TC toracoabdominal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; se identific&#243; una hepatomegalia con incontables lesiones ocupantes de espacio distribuidas por ambos l&#243;bulos y signos de trombosis de la rama portal derecha&#46; La fase arterial solo incluy&#243; los segmentos hep&#225;ticos superiores &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>&#41; dado que fueron visualizados durante la adquisici&#243;n tor&#225;cica&#46; Estas lesiones mostraban un realce homog&#233;neo en las fases arterial tard&#237;a y portal&#46; La tumoraci&#243;n dominante se localizaba en los segmentos <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#44; con un di&#225;metro mayor de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; necrosis central y c&#225;psula perif&#233;rica&#46; Tambi&#233;n se visualiz&#243; un n&#243;dulo mal definido en la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda&#44; de 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; de caracter&#237;sticas metast&#225;sicas&#46; Las alteraciones hep&#225;ticas planteaban el diagn&#243;stico diferencial entre un tumor primario multic&#233;ntrico o met&#225;stasis de un tumor de origen desconocido&#46; La gammagraf&#237;a de cuerpo entero con difosfonato Tc99 fue negativa&#46; Las pruebas de laboratorio pusieron de manifiesto marcadores tumorales elevados &#40;CA 15&#44;3 y CA 19&#44;9&#41; y una alteraci&#243;n en el perfil hep&#225;tico&#46; Durante su ingreso hospitalario se diagnostic&#243; de cirrosis &#40;estadio A de Child-Pugh&#41;&#46; Se realiz&#243; una biopsia quir&#250;rgica de la lesi&#243;n del carpo derecho con la que se observaron c&#233;lulas de citoplasmas poligonales y n&#250;cleos con nucl&#233;olos grandes y algunas pseudoinclusiones&#44; que formaban estructuras acinares con im&#225;genes de endotelizaci&#243;n&#46; El estudio inmunohistoqu&#237;mico fue Hep Par 1 &#40;&#43;&#41;&#44; CK7 &#40;-&#41;&#44; CK20 &#40;-&#41;&#59; HMB 45 &#40;-&#41;&#59; CEA &#40;&#43;&#41;&#59; CD10 &#40;&#43;&#41;&#59; inhibina &#40;-&#41;&#46; El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico final fue de met&#225;stasis de CHC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; un tratamiento oncol&#243;gico con sorafenib y tratamiento ortop&#233;dico de la lesi&#243;n del carpo con una f&#233;rula posterior&#46; A los 6 meses del diagn&#243;stico la enfermedad progres&#243; con adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#44; met&#225;stasis en la columna vertebral y un aumento de tama&#241;o de la lesi&#243;n suprarrenal izquierda&#46; El paciente contin&#250;a vivo con tratamiento paliativo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las met&#225;stasis &#243;seas como primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica del CHC son muy raras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Lo particular del caso que presentamos est&#225; en el comienzo con una met&#225;stasis &#243;sea&#44; m&#225;s excepcional a&#250;n por tratarse de los huesos carpianos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; la diseminaci&#243;n extrahep&#225;tica del CHC se produce en estadios avanzados de la enfermedad hep&#225;tica &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>A&#41; con una incidencia que oscila entre el 13&#44;5 y el 36&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span></a>&#46; Los sitios m&#225;s frecuentes de diseminaci&#243;n a distancia son el pulm&#243;n &#40;53&#44;8-54&#44;7&#37;&#41;&#44; los ganglios linf&#225;ticos &#40;33&#44;8-52&#44;7&#37;&#41; y el hueso &#40;3-39&#37;&#41;&#46; Cl&#225;sicamente se ha considerado que las met&#225;stasis &#243;seas del CHC son infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la incidencia real de met&#225;stasis &#243;seas del CHC es muy variable en la bibliograf&#237;a revisada como ya se ha se&#241;alado anteriormente&#46; Generalmente son m&#250;ltiples y afectan sobre todo a la columna vertebral&#44; a las costillas&#44; la pelvis y el f&#233;mur<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46; Hay numerosas referencias en la bibliograf&#237;a a localizaciones inusuales en el esqueleto&#44; incluyendo la esc&#225;pula&#44; la mand&#237;bula&#44; la &#243;rbita&#44; la pelvis y la mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque no hemos encontrado referencias de met&#225;stasis de CHC en el carpo&#46; Invariablemente&#44; las met&#225;stasis del CHC son osteol&#237;ticas&#44; en ocasiones asociadas a un componente de partes blandas hipervascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta apariencia radiol&#243;gica puede verse tambi&#233;n en met&#225;stasis de otros tumores primarios&#44; en especial del pulm&#243;n&#44; tiroides y ri&#241;&#243;n&#44; o en pacientes con mieloma m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una publicaci&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que evaluaba la utilidad del PET&#47;TC con trazador dual en la estadificaci&#243;n del CHC&#44; se encontr&#243; una prevalencia de met&#225;stasis en el esqueleto del 19&#37;&#46; De los pacientes con met&#225;stasis &#243;seas de esta serie&#44; el hueso fue la localizaci&#243;n metast&#225;sica inicial y &#250;nica en el 12&#37; de los casos&#46; Las met&#225;stasis combinadas en el esqueleto y en otros sitios distintos al hueso eran las m&#225;s frecuentes&#46; Los pacientes que &#250;nicamente presentaban met&#225;stasis &#243;seas formaban un grupo diferenciado&#44; con mayor avidez por el acetato C11 que por la <span class="elsevierStyleSup">18</span>-FDG&#44; lo que ser&#237;a &#250;til para el diagn&#243;stico precoz de la afectaci&#243;n del esqueleto con PET-TC&#44; y con mejor resultado en t&#233;rminos de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han sugerido un aumento de la supervivencia de los pacientes con met&#225;stasis &#243;seas de CHC si se consigue un adecuado control de la enfermedad primaria hep&#225;tica con terapia locorregional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las acromet&#225;stasis en la mano no son comunes y constituyen el 0&#44;1&#37; de todas las met&#225;stasis &#243;seas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Generalmente afectan a la falange distal seguida por los metacarpianos&#44; falange proximal y media&#44; y son menos frecuentes en el carpo&#46; Los tumores que con mayor frecuencia metastatizan en la mano son los de pulm&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n y mama&#46; Las neoplasias de colon&#44; est&#243;mago&#44; h&#237;gado&#44; pr&#243;stata y recto tambi&#233;n pueden metastatizar en esta localizaci&#243;n&#46; Las lesiones &#250;nicas son m&#225;s frecuentes que las met&#225;stasis en m&#250;ltiples huesos&#46; Es de destacar que el paciente presentado ten&#237;a una oste&#243;lisis pr&#225;cticamente completa de todos los huesos del carpo&#44; as&#237; como de las ep&#237;fisis proximales de varios metacarpianos y regiones distales del c&#250;bito y radio&#46; El incremento del flujo sangu&#237;neo y los traumatismos pueden ser mecanismos responsables del dep&#243;sito de c&#233;lulas tumorales en la mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esto explicar&#237;a por qu&#233; la mayor&#237;a de acromet&#225;stasis son m&#225;s frecuentes en la mano dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM la afectaci&#243;n del esqueleto es inespec&#237;fica&#44; con lesiones destructivas y masa de partes blandas que muestra un comportamiento iso o hipointenso en las secuencias potenciadas en T1 y T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En algunas series se ha descrito una se&#241;al heterog&#233;nea o hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El caso que presentamos ten&#237;a este comportamiento heterog&#233;neo en T2 y tras la administraci&#243;n de contraste&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; detectar una lesi&#243;n osteol&#237;tica con comportamiento agresivo debe hacernos considerar la posibilidad de un hepatocarcinoma diseminado&#46; Aunque resulten raras como manifestaci&#243;n cl&#237;nica inicial de un CHC&#44; las met&#225;stasis &#243;seas no son tan infrecuentes como tradicionalmente se cre&#237;a&#44; hecho que debe ser tenido en cuenta al interpretar los estudios de imagen&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autor&#237;as</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; RCP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; RCP&#44; JMAS y SMG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; RCP&#44; JMAS&#44; SMG y KET&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; RCP&#44; JMAS y SMG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; RCP&#44; JMAS y SMG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; No procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; RCP&#44; JMAS&#44; SMG y KET&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; RCP&#44; JMAS&#44; SMG y KET&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; RCP&#44; JMAS&#44; SMG y KET&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; RCP&#44; JMAS&#44; SMG y KET&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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