Comunicación breve
Placenta percreta con invasión vesical: una causa infrecuente de hematuria en la embarazada
Placenta percreta with bladder invasion: an uncommon cause of hematuria during pregnancy
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A) Imagen axial potenciada en T1. Lesión sólida centrada en el carpo de márgenes lobulados, mal definidos y signos de infiltración de estructuras musculotendinosas y óseas (flechas blancas). B) Imagen axial potenciada en T1 con saturación grasa tras administrar contraste. Tumoración heterogénea con captación radial (flechas negras). C) Plano coronal potenciado en T2. Masa de partes blandas de señal heterogénea con un centro de alta intensidad de señal (flechas).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Corrales Pinzón, J.M. Alonso Sánchez, S. de la Mano González, K. El Karzazi Tarazona" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Corrales Pinzón" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Alonso Sánchez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "de la Mano González" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "K." 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A) La TC tras inyectar contraste muestra una metástasis intraparenquimatosa en el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (flecha negra) y una masa con realce heterogéneo que ocupa la porción hiliar del remanente hepático adyacente a los <span class="elsevierStyleItalic">clips</span> quirúrgicos, con un crecimiento expansivo intrabiliar (flechas blancas). B) Las imágenes de RM potenciadas en T2 (HASTE). C) Difusión con factor b<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600. D) El mapa del coeficiente de difusión aparente muestra la lesión intraductal (flechas blancas) que presenta una intensidad de señal ligeramente elevada con relación al parénquima hepático y una marcada restricción de la difusión, con un valor de ADC de 0,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">−3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/s.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.G. Tirapu de Sagrario, S. Baleato González, R. García Figueiras, A. Coessens" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.G." "apellidos" => "Tirapu de Sagrario" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Baleato González" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "García Figueiras" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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La placenta (entre flechas) invade el miometrio y ensancha la región inferior del útero gestante. Muestra intensidad heterogénea e imágenes lineales hipointensas en su interior (cabeza de flecha). Los lagos venosos de la ecografía se ven aquí como vacíos de señal que improntan en la pared vesical (flecha discontinua). Aunque el miometrio externo normal también tiene una intensidad de señal elevada en T2, en este caso está invadido por completo por la placenta y no se identifica. La intensidad del coágulo es heterogénea (C). La placenta además ocluye el orificio cervical interno (estrella), lo que la convierte en previa.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las anormalidades de la placentación tienen su forma más agresiva en la placenta percreta. Después de invadir la serosa, puede afectar a los órganos adyacentes, con consecuencias catastróficas para la madre y el feto, debido a que puede cursar con hemorragias graves durante el parto. Su factor predisponente más importante son las cesáreas previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Aunque a menudo se diagnostica en el parto, las técnicas de imagen han demostrado ser de gran utilidad para diagnosticarla precozmente, lo que es crucial para la planificación quirúrgica y evitar complicaciones potencialmente mortales. Se presenta un caso de esta entidad y se describen sus particularidades, tanto en la presentación clínica como en su grado de invasión.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentación del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 42 años y 30 semanas de gestación, con historia de 2 partos previos, el primero vía vaginal y el segundo por cesárea debido a placenta previa, sin otros antecedentes de interés, acudió a Urgencias con dolor lumbar y sangrado vaginal. La exploración ginecológica y un registro cardiotocográfico descartaron cualquier alteración obstétrica como origen del cuadro. La paciente presentaba además microhematuria y leucocitosis y se ingresó con la sospecha de un cólico nefrítico. Tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el hospital el dolor no desapareció y comenzó con hematuria franca, que cedió con lavados vesicales. Ante estos hallazgos se realizó una cistoscopia, que descubrió coágulos en la vejiga y zonas eritematosas con vasos prominentes en la pared posterior vesical, sin afectación de la mucosa. Considerando la posibilidad de una alteración de la placentación se solicitaron una ecografía abdominal y una resonancia magnética (RM). En la ecografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) no se objetivó plano de separación entre la vejiga y la placenta, cuyos vasos se extendían hacia la pared vesical. También se vieron vasos venosos placentarios de gran calibre que se interpretaron como lagos venosos. La RM (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>) confirmó la infiltración del miometrio por la placenta, que contactaba con la vejiga y ensanchaba la región inferior uterina. La placenta mostraba una intensidad heterogénea en T2, con bandas hipointensas. Se comprobó que se trataba de una placenta previa completa. El protocolo utilizado incluía secuencias SE T1, SE T2 y STIR, en los 3 planos del espacio. No se administró contraste paramagnético. Con el diagnóstico radiológico de placenta previa percreta con invasión de la vejiga, se realizó una intervención quirúrgica programada, donde en primer lugar se extrajo el feto vivo mediante cesárea. A continuación se intentó disecar y liberar la vejiga, que estaba infiltrada por la placenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se seccionó la placenta en la pared vesical y se aplicaron puntos hemostásicos para provocar la reabsorción de la placenta intramural restante y evitar la cistectomía. Posteriormente se practicó una histerectomía con anexectomía izquierda, ya que la placenta también infiltraba la arteria ovárica de ese lado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente en su evolución desarrolló una fístula vésico-vaginal, que se resolvió un mes después. En revisiones posteriores la paciente está asintomática. El recién nacido, que mostró un test de Apgar normal, ha experimentado un desarrollo normal y permanece sano.</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peculiaridad de este caso reside, en primer lugar, en su rareza. Los trastornos de la placentación se estiman en 1:1.000 embarazos, y de ellos solo el 5% corresponde al subtipo placenta percreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dentro de este grupo, la invasión de la vejiga es muy rara y su incidencia se estima en torno a 1:10.000 nacimientos. Los casos registrados son muy pocos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Por otro lado, la forma de presentarse también es infrecuente; únicamente el 25% de los casos produce hematuria y suelen diagnosticarse en el momento del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Finalmente, desde el punto de vista de la imagen, son pocos los casos descritos hasta ahora que relacionen los signos ecográficos con los de la RM.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones de la placentación son anomalías en la implantación de la placenta en la decidua uterina. Se clasifican según el grado de invasión en acreta (invasión superficial, es la forma más frecuente, 80% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, increta (invasión profunda del miometrio) y percreta (invasión de la serosa). Pueden provocar que la placenta no se desprenda de forma limpia tras el parto y cause hemorragias uterinas graves, a veces potencialmente mortales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su patogénesis no es del todo conocida, la hipótesis más extendida es que se debe a una alteración en la decidualización. Ello explica que algunas condiciones, como las cicatrices uterinas, se consideren factores predisponentes. En estos casos, las vellosidades placentarias aprovechan estos defectos de la decidua para invadir el miometrio. Por ello, la placenta previa, las miomectomías, los legrados y, sobre todo, las cesáreas previas se consideran factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Cuando en una embarazada con antecedente de cesáreas previas se diagnostica una placenta previa se debe descartar que exista una placenta percreta, y mucho más si se acompaña de hematuria.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las hemorragias indoloras del tercer trimestre relacionadas con la placenta previa, las de la placenta percreta son dolorosas por la infiltración del miometrio. La mortalidad materna asociada a esta entidad es del 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por tanto, un diagnóstico prenatal puede evitar complicaciones y salvar la vida de la madre y del feto. Esta evaluación debe incluir la ecografía y/o resonancia magnética y cistoscopia.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía, tanto abdominal como transvaginal, se considera la primera opción diagnóstica de imagen, por su disponibilidad y alta sensibilidad (hasta un 96%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Debe incluir los modos B y Doppler. Entre los hallazgos característicos se incluyen la pérdida de la interfaz entre el miometrio y la placenta, lagos venosos placentarios prominentes (vasos tortuosos con flujo turbulento) y el aumento de la vascularización entre la vejiga y la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Muestra limitaciones en casos de placenta posterior, porque la ventana acústica es peor.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM está cobrando un papel cada vez más importante en el diagnóstico de placenta percreta, y suele realizarse en casos de hallazgos ecográficos no concluyentes o de placenta posterior. No hay estudios que demuestren que su sensibilidad y especificidad sean superiores a las de la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero una de sus ventajas es identificar la invasión de los órganos vecinos. Las secuencias rápidas potenciadas en T2 son las más útiles porque muestran menos artefactos por movimientos de la madre y el feto, y el plano sagital es el mejor para valorar el grado de infiltración del miometrio. Existe controversia en cuanto al uso de gadolinio, pues aunque se sabe que atraviesa la placenta se desconoce su vida media en el feto. Clásicamente, se han descrito 3 hallazgos típicos de invasión placentaria en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En primer lugar, la prominencia anormal uterina, que altera la morfología habitual «de pera invertida» que muestra el útero gestante. Otro hallazgo es la heterogenicidad de la intensidad de señal, casi una constante en las placentas invasivas, y que se cree originada por productos hemorrágicos o artefactos de flujo sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En general, cuanto más homogénea sea la señal de la placenta en T2, más probable es que sea normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por último, las bandas intraplacentarias hipointensas en T2 son un signo de invasión. Aunque a veces pueden verse en placentas normales, cuando faltan la invasión es muy improbable. Aunque no hay certeza, se consideran bandas de tejido conectivo anormales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial se debe hacer con la enfermedad trofoblástica invasiva, valiéndose para ello de las manifestaciones clínicas y los niveles de ß-HCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, las técnicas de imagen son hoy fundamentales tanto para diagnosticar esta entidad como para planificar la intervención quirúrgica, que requiere de un equipo multidisciplinar dependiendo de los hallazgos intraoperatorios. En general, no debe realizarse ninguna intervención hasta que no se haya extraído el feto y los esfuerzos deben dirigirse a minimizar la pérdida de sangre y preservar la vejiga.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autorías</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: ASS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: ASS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0090" 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elsevierViewall">Redacción del trabajo: ASS y MLB.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: AIRL y JMGG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: ASS, MLB, AIRL y JMGG.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres846904" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841731" 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Aunque a menudo se diagnostica en el momento del parto, las técnicas de imagen son muy útiles para diagnosticarla precozmente, lo que resulta fundamental para la planificación quirúrgica y evitar complicaciones potencialmente mortales. Presentamos un caso de esta entidad, y realizamos un breve repaso bibliográfico, con énfasis en el papel de las técnicas de imagen. Se trata de una gestante con antecedente de cesárea previa, hematuria y dolor lumbar. Tras realizar una ecografía y una resonancia magnética, se sugirió el diagnóstico de placenta percreta con invasión vesical, que se confirmó quirúrgicamente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placenta percreta with bladder invasion is a very uncommon condition that can lead to very severe complications in pregnant women. Although it is often diagnosed during delivery, imaging techniques are very useful for early diagnosis, which is fundamental for planning surgery and avoiding potentially lethal complications. We present the case of a woman with a history of cesarean section who presented with hematuria and low back pain. The diagnosis of placenta percreta with bladder invasion was suggested after ultrasonography and magnetic resonance imaging and was confirmed at surgery. We provide a brief review of the literature, emphasizing the role of imaging techniques.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1125 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 144108 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía Doppler abdominal, plano sagital. La placenta (P) muestra lagos venosos (venas dilatadas con flujo enlentecido) en su interior (flecha) y la vascularización (flechas blancas) alcanza la pared de la vejiga (<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>). No existe plano de separación entre ambas. En el interior de la vejiga se visualiza un gran coágulo (C).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1348 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 249491 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM, secuencia potenciada en T2, plano sagital. La placenta (entre flechas) invade el miometrio y ensancha la región inferior del útero gestante. Muestra intensidad heterogénea e imágenes lineales hipointensas en su interior (cabeza de flecha). Los lagos venosos de la ecografía se ven aquí como vacíos de señal que improntan en la pared vesical (flecha discontinua). Aunque el miometrio externo normal también tiene una intensidad de señal elevada en T2, en este caso está invadido por completo por la placenta y no se identifica. La intensidad del coágulo es heterogénea (C). La placenta además ocluye el orificio cervical interno (estrella), lo que la convierte en previa.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1500 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 283679 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM secuencia potenciada en T2, plano coronal. Se aprecian más lagos venosos (flechas discontinuas) que improntan en la pared de la vejiga, ocupada por un gran coágulo (C). 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| 2024 Octubre | 94 | 7 | 101 |
| 2024 Septiembre | 137 | 4 | 141 |
| 2024 Agosto | 73 | 4 | 77 |
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