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Comunicación breve
Placenta percreta con invasión vesical: una causa infrecuente de hematuria en la embarazada
Placenta percreta with bladder invasion: an uncommon cause of hematuria during pregnancy
A. Sierra-Solísa,
Autor para correspondencia
alberto.sierras@ses.juntaextremadura.net

Autor para correspondencia.
, M. Leo-Barahonaa, A.I. Romero-Lópeza, J.M. Gómez-Guerrerob
a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Perpetuo Socorro, Complejo Hospitalario Universitario, Badajoz, España
b Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Materno Infantil, Complejo Hospitalario Universitario, Badajoz, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las anormalidades de la placentaci&#243;n tienen su forma m&#225;s agresiva en la placenta percreta&#46; Despu&#233;s de invadir la serosa&#44; puede afectar a los &#243;rganos adyacentes&#44; con consecuencias catastr&#243;ficas para la madre y el feto&#44; debido a que puede cursar con hemorragias graves durante el parto&#46; Su factor predisponente m&#225;s importante son las ces&#225;reas previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Aunque a menudo se diagnostica en el parto&#44; las t&#233;cnicas de imagen han demostrado ser de gran utilidad para diagnosticarla precozmente&#44; lo que es crucial para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica y evitar complicaciones potencialmente mortales&#46; Se presenta un caso de esta entidad y se describen sus particularidades&#44; tanto en la presentaci&#243;n cl&#237;nica como en su grado de invasi&#243;n&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 42 a&#241;os y 30 semanas de gestaci&#243;n&#44; con historia de 2 partos previos&#44; el primero v&#237;a vaginal y el segundo por ces&#225;rea debido a placenta previa&#44; sin otros antecedentes de inter&#233;s&#44; acudi&#243; a Urgencias con dolor lumbar y sangrado vaginal&#46; La exploraci&#243;n ginecol&#243;gica y un registro cardiotocogr&#225;fico descartaron cualquier alteraci&#243;n obst&#233;trica como origen del cuadro&#46; La paciente presentaba adem&#225;s microhematuria y leucocitosis y se ingres&#243; con la sospecha de un c&#243;lico nefr&#237;tico&#46; Tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el hospital el dolor no desapareci&#243; y comenz&#243; con hematuria franca&#44; que cedi&#243; con lavados vesicales&#46; Ante estos hallazgos se realiz&#243; una cistoscopia&#44; que descubri&#243; co&#225;gulos en la vejiga y zonas eritematosas con vasos prominentes en la pared posterior vesical&#44; sin afectaci&#243;n de la mucosa&#46; Considerando la posibilidad de una alteraci&#243;n de la placentaci&#243;n se solicitaron una ecograf&#237;a abdominal y una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#46; En la ecograf&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; no se objetiv&#243; plano de separaci&#243;n entre la vejiga y la placenta&#44; cuyos vasos se extend&#237;an hacia la pared vesical&#46; Tambi&#233;n se vieron vasos venosos placentarios de gran calibre que se interpretaron como lagos venosos&#46; La RM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41; confirm&#243; la infiltraci&#243;n del miometrio por la placenta&#44; que contactaba con la vejiga y ensanchaba la regi&#243;n inferior uterina&#46; La placenta mostraba una intensidad heterog&#233;nea en T2&#44; con bandas hipointensas&#46; Se comprob&#243; que se trataba de una placenta previa completa&#46; El protocolo utilizado inclu&#237;a secuencias SE T1&#44; SE T2 y STIR&#44; en los 3 planos del espacio&#46; No se administr&#243; contraste paramagn&#233;tico&#46; Con el diagn&#243;stico radiol&#243;gico de placenta previa percreta con invasi&#243;n de la vejiga&#44; se realiz&#243; una intervenci&#243;n quir&#250;rgica programada&#44; donde en primer lugar se extrajo el feto vivo mediante ces&#225;rea&#46; A continuaci&#243;n se intent&#243; disecar y liberar la vejiga&#44; que estaba infiltrada por la placenta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Se seccion&#243; la placenta en la pared vesical y se aplicaron puntos hemost&#225;sicos para provocar la reabsorci&#243;n de la placenta intramural restante y evitar la cistectom&#237;a&#46; Posteriormente se practic&#243; una histerectom&#237;a con anexectom&#237;a izquierda&#44; ya que la placenta tambi&#233;n infiltraba la arteria ov&#225;rica de ese lado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente en su evoluci&#243;n desarroll&#243; una f&#237;stula v&#233;sico-vaginal&#44; que se resolvi&#243; un mes despu&#233;s&#46; En revisiones posteriores la paciente est&#225; asintom&#225;tica&#46; El reci&#233;n nacido&#44; que mostr&#243; un test de Apgar normal&#44; ha experimentado un desarrollo normal y permanece sano&#46;</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peculiaridad de este caso reside&#44; en primer lugar&#44; en su rareza&#46; Los trastornos de la placentaci&#243;n se estiman en 1&#58;1&#46;000 embarazos&#44; y de ellos solo el 5&#37; corresponde al subtipo placenta percreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Dentro de este grupo&#44; la invasi&#243;n de la vejiga es muy rara y su incidencia se estima en torno a 1&#58;10&#46;000 nacimientos&#46; Los casos registrados son muy pocos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la forma de presentarse tambi&#233;n es infrecuente&#59; &#250;nicamente el 25&#37; de los casos produce hematuria y suelen diagnosticarse en el momento del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Finalmente&#44; desde el punto de vista de la imagen&#44; son pocos los casos descritos hasta ahora que relacionen los signos ecogr&#225;ficos con los de la RM&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones de la placentaci&#243;n son anomal&#237;as en la implantaci&#243;n de la placenta en la decidua uterina&#46; Se clasifican seg&#250;n el grado de invasi&#243;n en acreta &#40;invasi&#243;n superficial&#44; es la forma m&#225;s frecuente&#44; 80&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; increta &#40;invasi&#243;n profunda del miometrio&#41; y percreta &#40;invasi&#243;n de la serosa&#41;&#46; Pueden provocar que la placenta no se desprenda de forma limpia tras el parto y cause hemorragias uterinas graves&#44; a veces potencialmente mortales&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su patog&#233;nesis no es del todo conocida&#44; la hip&#243;tesis m&#225;s extendida es que se debe a una alteraci&#243;n en la decidualizaci&#243;n&#46; Ello explica que algunas condiciones&#44; como las cicatrices uterinas&#44; se consideren factores predisponentes&#46; En estos casos&#44; las vellosidades placentarias aprovechan estos defectos de la decidua para invadir el miometrio&#46; Por ello&#44; la placenta previa&#44; las miomectom&#237;as&#44; los legrados y&#44; sobre todo&#44; las ces&#225;reas previas se consideran factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Cuando en una embarazada con antecedente de ces&#225;reas previas se diagnostica una placenta previa se debe descartar que exista una placenta percreta&#44; y mucho m&#225;s si se acompa&#241;a de hematuria&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las hemorragias indoloras del tercer trimestre relacionadas con la placenta previa&#44; las de la placenta percreta son dolorosas por la infiltraci&#243;n del miometrio&#46; La mortalidad materna asociada a esta entidad es del 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por tanto&#44; un diagn&#243;stico prenatal puede evitar complicaciones y salvar la vida de la madre y del feto&#46; Esta evaluaci&#243;n debe incluir la ecograf&#237;a y&#47;o resonancia magn&#233;tica y cistoscopia&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a&#44; tanto abdominal como transvaginal&#44; se considera la primera opci&#243;n diagn&#243;stica de imagen&#44; por su disponibilidad y alta sensibilidad &#40;hasta un 96&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Debe incluir los modos B y Doppler&#46; Entre los hallazgos caracter&#237;sticos se incluyen la p&#233;rdida de la interfaz entre el miometrio y la placenta&#44; lagos venosos placentarios prominentes &#40;vasos tortuosos con flujo turbulento&#41; y el aumento de la vascularizaci&#243;n entre la vejiga y la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Muestra limitaciones en casos de placenta posterior&#44; porque la ventana ac&#250;stica es peor&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM est&#225; cobrando un papel cada vez m&#225;s importante en el diagn&#243;stico de placenta percreta&#44; y suele realizarse en casos de hallazgos ecogr&#225;ficos no concluyentes o de placenta posterior&#46; No hay estudios que demuestren que su sensibilidad y especificidad sean superiores a las de la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; pero una de sus ventajas es identificar la invasi&#243;n de los &#243;rganos vecinos&#46; Las secuencias r&#225;pidas potenciadas en T2 son las m&#225;s &#250;tiles porque muestran menos artefactos por movimientos de la madre y el feto&#44; y el plano sagital es el mejor para valorar el grado de infiltraci&#243;n del miometrio&#46; Existe controversia en cuanto al uso de gadolinio&#44; pues aunque se sabe que atraviesa la placenta se desconoce su vida media en el feto&#46; Cl&#225;sicamente&#44; se han descrito 3 hallazgos t&#237;picos de invasi&#243;n placentaria en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En primer lugar&#44; la prominencia anormal uterina&#44; que altera la morfolog&#237;a habitual &#171;de pera invertida&#187; que muestra el &#250;tero gestante&#46; Otro hallazgo es la heterogenicidad de la intensidad de se&#241;al&#44; casi una constante en las placentas invasivas&#44; y que se cree originada por productos hemorr&#225;gicos o artefactos de flujo sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En general&#44; cuanto m&#225;s homog&#233;nea sea la se&#241;al de la placenta en T2&#44; m&#225;s probable es que sea normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; las bandas intraplacentarias hipointensas en T2 son un signo de invasi&#243;n&#46; Aunque a veces pueden verse en placentas normales&#44; cuando faltan la invasi&#243;n es muy improbable&#46; Aunque no hay certeza&#44; se consideran bandas de tejido conectivo anormales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial se debe hacer con la enfermedad trofobl&#225;stica invasiva&#44; vali&#233;ndose para ello de las manifestaciones cl&#237;nicas y los niveles de &#223;-HCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; las t&#233;cnicas de imagen son hoy fundamentales tanto para diagnosticar esta entidad como para planificar la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; que requiere de un equipo multidisciplinar dependiendo de los hallazgos intraoperatorios&#46; En general&#44; no debe realizarse ninguna intervenci&#243;n hasta que no se haya extra&#237;do el feto y los esfuerzos deben dirigirse a minimizar la p&#233;rdida de sangre y preservar la vejiga&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autor&#237;as</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; ASS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; ASS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; ASS y MLB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; ASS y MLB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; AIRL y JMGG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; no procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; ASS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; ASS y MLB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; AIRL y JMGG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; ASS&#44; MLB&#44; AIRL y JMGG&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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