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Original
Valor de la ecografía doppler en la disfunción de los accesos vasculares periféricos para hemodiálisis
Value of doppler ultrasonography in the study of hemodialysis peripheral vascular access dysfunction
T. Moreno Sáncheza,b,
Autor para correspondencia
teresamoreno@mac.com

Autor para correspondencia.
, C. Martín Hervásc, E. Sola Martíneza, F. Moreno Rodrígueza,b
a Unidad Clínica de Gestión Diagnóstico por la Imagen, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
b Unidad de Radiología Vascular Intervencionista, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
c Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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El AVP precisa al menos 600-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min de flujo sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> para permitir eliminar las toxinas ur&#233;micas en un tiempo razonable&#46; Por eso&#44; el AVP &#40;nativo o injerto&#41; es clave para la supervivencia de estos pacientes&#46; Las lesiones en los AVP son frecuentes &#40;la permeabilidad primaria es del 79&#44;5&#37; al a&#241;o y del 48&#37; a los 4 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y suelen condicionar la trombosis y el cierre del AVP o la reducci&#243;n del flujo en caso de estenosis en las ramas venosa o arterial&#46; La disfunci&#243;n o la trombosis del AVP es lo que m&#225;s recursos consume en la poblaci&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Resulta imprescindible detectar precozmente la disfunci&#243;n con la finalidad de asegurar la dosis de hemodi&#225;lisis&#44; y detectar lesiones estructurales tratables para prevenir la trombosis y aumentar la supervivencia&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiograf&#237;a es el est&#225;ndar de referencia aceptado para monitorizar el estado del AVP&#44; pero es una t&#233;cnica cara y agresiva que debe evitarse para fines exclusivamente diagn&#243;sticos&#46; A pesar de los inconvenientes de la ecograf&#237;a d&#250;plex-Doppler &#40;EDD&#41; &#40;dependencia del operador&#44; interferencia de los vendajes y heridas&#44; y calcificaciones de los vasos que dificultan la valoraci&#243;n de las estenosis anastom&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#41;&#44; los AVP se estudian cada vez m&#225;s con EDD&#44; antes de la angiograf&#237;a&#44; ya que la informaci&#243;n que proporciona el Doppler no es solo de la f&#237;stula &#40;morfol&#243;gica&#41; sino tambi&#233;n de la arteria eferente y del flujo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> y <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span>&#41;&#44; con la ventaja de que es una t&#233;cnica no invasiva&#44; no utiliza radiaciones ionizantes ni medios de contraste yodado y es barata y accesible&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son varios los estudios en los que la EDD es igual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;10</span></a> e incluso mejor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a> que la angiograf&#237;a para localizar y valorar el grado de estenosis de los AVP&#44; son escasos los estudios observacionales prospectivos que valoren su rendimiento cuando se sospecha la disfunci&#243;n del AVP y determinen las causas de error de la EDD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El objetivo principal de este estudio es evaluar la sensibilidad y especificidad de la EDD en las disfunciones de los AVP&#46; Los objetivos secundarios son analizar el &#237;ndice de resistencia &#40;IR&#41; y el flujo en la arteria aferente de los AVP normales y disfuncionantes&#44; y mostrar los principales hallazgos morfol&#243;gicos no hemodin&#225;micos asociados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el 1 de octubre de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2011 se recogieron prospectivamente los datos de 178 AVP con sospecha de disfunci&#243;n que correspond&#237;an a 55 mujeres &#40;34&#44;6&#37;&#41; y 104 varones &#40;65&#44;4&#37;&#41;&#46; El rango de edad fue de 24-92 a&#241;os &#40;media&#58; 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 a&#241;os&#41;&#46; El estudio cont&#243; con la aprobaci&#243;n del comit&#233; &#233;tico del hospital&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los datos epidemiol&#243;gicos de la muestra&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para formar parte de la muestra&#44; los pacientes ten&#237;an que 1&#41; presentar alteraciones al menos en 3 sesiones de hemodi&#225;lisis seguidas&#58; valores cin&#233;ticos disminuidos durante la di&#225;lisis &#40;flujo sangu&#237;neo &#91;Qb&#93; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; volumen de distribuci&#243;n de la urea &#91;recirculaci&#243;n&#93; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#44; disminuci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37; del porcentaje de flujo&#41;&#44; dificultad para canular el AVP&#44; sangrado prolongado tras la hemodi&#225;lisis&#44; presiones venosas elevadas y&#47;o edema del miembro&#44; y 2&#41; cumplir todos los criterios de inclusi&#243;n y ninguno de exclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ser incluidos&#44; los pacientes ten&#237;an que necesitar la hemodi&#225;lisis por un AVP&#44; tener entre 18 y 95 a&#241;os&#44; haber sido estudiados con ecograf&#237;a y angiograf&#237;a para valorar el AVP&#44; y firmar su consentimiento informado para participar en el estudio&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron la sospecha de alergia al contraste yodado&#44; la gestaci&#243;n confirmada o no descartada&#44; AVP funcionante pero tratamiento sustitutivo distinto de la hemodi&#225;lisis&#44; haber sido sometidos a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica para mantener o restablecer el AVP antes de los estudios radiol&#243;gicos diagn&#243;sticos&#44; y que la hemodi&#225;lisis se hiciese por un cat&#233;ter venoso central&#46; Los criterios de retirada fueron la revocaci&#243;n del consentimiento informado en cualquier momento del estudio&#44; el fallecimiento o el traslado&#46; Catorce pacientes fueron excluidos por imposibilidad de hacer los procedimientos diagn&#243;sticos&#58; 6 por trombosis cl&#237;nica del AVP con necesidad de trombectom&#237;a quir&#250;rgica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; o colocaci&#243;n de cat&#233;ter central &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; y 8 por p&#233;rdida de seguimiento &#40;traslado a otro centro n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#59; fallecimiento n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#59; y por causa desconocida n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; Cinco pacientes no dieron su consentimiento para formar parte del estudio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas de estudio y recogida de datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EDD fue realizada por un radi&#243;logo con dedicaci&#243;n exclusiva a radiolog&#237;a vascular intervencionista y experiencia &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os en EDD&#44; siempre antes de la angiograf&#237;a&#46; Para la EDD se utiliz&#243; un equipo Toshiba SSH-140 Doppler duplex &#40;Toshiba Medical System Corporation&#44; Shimoishigami&#44; Otawara-shi&#44; Jap&#243;n&#41; en 35 pacientes y un Toshiba aplio <span class="elsevierStyleSmallCaps">XV</span> &#40;Toshiba Medical System Corporation&#44; Shimoishigami&#44; Otawara-shi&#44; Jap&#243;n&#41; en 124&#46; En ambos casos se utiliz&#243; una sonda lineal con frecuencias entre 6 y 12 Mhz&#46; Los estudios se realizaron con el paciente en dec&#250;bito supino y el explorador junto al miembro del AVP&#44; primero valorando en modo B la arteria aferente&#44; la anastomosis arteriovenosa y la vena eferente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; para despu&#233;s hacer la EDD con la que se estudiaron el IR de arteria aferente &#40;tras la obtenci&#243;n de la velocidad picosist&#243;lica &#91;VPS&#93; y la velocidad di&#225;stolica final&#41;&#44; el flujo en arteria aferente &#40;ml&#47;min&#41;&#44; el di&#225;metro de la anastomosis &#40;mm&#41;&#44; y el flujo &#40;ml&#47;min&#41; y la VPS en la vena eferente &#40;cm&#47;s&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El c&#225;lculo del flujo tanto en la arteria aferente como en la vena arterializada se efect&#250;a aplicando la siguiente f&#243;rmula&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios sonogr&#225;ficos de estenosis incluyeron&#58; 1&#41; el estrechamiento de la luz de los vasos superior al 50&#37; con respecto al segmento vascular adyacente&#44; con o sin artefacto perivascular con el color&#44; 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span> y 3&#41; una VPS 2 veces la del segmento vascular adyacente no esten&#243;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; Los espectros se obtuvieron con un &#225;ngulo de incidencia del ultrasonido &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#176;&#46; El flujo sangu&#237;neo se analiz&#243; en los segmentos rectos sin estenosis de la arteria del AVP midiendo tras la obtenci&#243;n de la velocidad media en ml por minuto&#46; La VPS&#44; velocidad di&#225;stolica final y el IR se midieron en la arteria aferente &#40;arterias braquial y radial&#41; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm antes de la anastomosis&#46; Se obtuvo el flujo en la vena eferente en aquellos accesos con segmento recto de di&#225;metro uniforme al menos en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de recorrido&#44; flujo unidireccional no turbulento y posibilidad de insonaci&#243;n con &#225;ngulo menor de 60&#176;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiograf&#237;a se realiz&#243; en menos de una semana tras la EDD&#44; sin conocer su resultado&#46; Las im&#225;genes fueron valoradas por un radi&#243;logo con dedicaci&#243;n exclusiva a la radiolog&#237;a vascular intervencionista y experiencia de m&#225;s de 10 a&#241;os&#46; El procedimiento se hizo en un angi&#243;grafo digital Artis Zee &#40;SIEMENS Medical Systems&#44; Erlangen&#44; Alemania&#41; introduciendo una c&#225;nula 20 G en la rama venosa del AVP o en el tefl&#243;n &#40;PTFE&#41; junto a la anastomosis&#46; El contraste utilizado fue el Iohexol 300 mg&#47;ml a un flujo de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s con un tiempo de inyecci&#243;n de 2 a 5 s examinando inicialmente todo el tracto venoso de salida&#46; A continuaci&#243;n&#44; para valorar la anastomosis y el segmento de vena eferente proximal a la punci&#243;n&#44; se comprimi&#243; con un manguito de presi&#243;n mientras se inyectaba el medio de contraste&#46; Consideramos como estenosis significativa las reducciones en el calibre de la vena eferente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; con respecto a un segmento de vena no aneurism&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AVP sin alteraciones ecogr&#225;ficas ni angiogr&#225;ficas se siguieron anal&#237;tica y hemodin&#225;micamente en las sesiones de hemodi&#225;lisis durante los 3 meses posteriores&#46; Consideramos como normales aquellos que soportaron un flujo superior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en al menos 6 sesiones en un mes y no mostraron anormalidades anal&#237;ticas &#40;recirculaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#41; durante este periodo de tiempo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparamos los resultados de la EDD y la angiograf&#237;a y calculamos la sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo&#44; valor predictivo negativo&#44; cociente de probabilidad positivo y cociente de probabilidad negativo de la EDD&#46; Consideramos como verdadero positivo a los AVP con alteraciones &#40;estenosis o trombosis&#41; en la EDD y la angiograf&#237;a&#44; y como verdaderos negativos a los AVP sin lesiones en ambas pruebas y sin alteraciones cl&#237;nicas y anal&#237;ticas en las sesiones de hemodi&#225;lisis de los 3 meses posteriores a la angiograf&#237;a&#46; Los falsos positivos fueron los AVP con EDD anormal pero sin alteraciones angiogr&#225;ficas ni en el seguimiento posterior durante la hemodi&#225;lisis&#46; Los falsos negativos correspondieron a los AVP con EDD normal que mostraron lesiones en la angiograf&#237;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del IR y el flujo se expresaron como valores absolutos con respecto al total y como la media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciento cuarenta de los 159 AVP estudiados por angiograf&#237;a mostraron disfunci&#243;n&#46; Diecinueve AVP fueron normales en la angiograf&#237;a y no mostraron alteraciones hemodin&#225;micas ni anal&#237;ticas en el seguimiento durante los 3 meses siguientes&#46; La EDD diagnostic&#243; como normales a 14 de estos AVP si bien clasific&#243; err&#243;neamente como anormales a 5 por considerar que exist&#237;a una estenosis en la anastomosis quir&#250;rgica o el segmento adyacente de vena eferente&#46; La EDD clasific&#243; como anormales a 142 AVP&#44; 5 de los cuales no presentaron alteraciones en la angiograf&#237;a posterior ni durante el seguimiento cl&#237;nico&#46; De los 137 AVP con disfunciones ecogr&#225;ficas y angiogr&#225;ficas&#44; 19 correspondieron a trombosis &#40;todos diagnosticados mediante EDD&#41; y 118 fueron estenosis&#46; Tres AVP fueron diagnosticados como normales en la EDD pero la angiograf&#237;a mostr&#243; luego una estenosis&#46; En uno de los casos&#44; la fibrosis posquir&#250;rgica y las calcificaciones produc&#237;an importantes artefactos perivasculares que imped&#237;an medir exactamente el di&#225;metro de las estructuras vasculares y las velocidades del flujo&#46; Los 2 restantes falsos negativos correspondieron a estenosis centrales &#40;3 estenosis en 2 pacientes&#41; en donde la superposici&#243;n de las estructuras &#243;seas imped&#237;a ver directamente las venas&#44; 2 de ellas afectando a las venas centrales y otra a un segmento proximal &#40;tercio proximal del brazo&#41; de la vena eferente<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La sensibilidad de la EDD fue de 0&#44;98 &#40;IC 95&#37; 0&#44;88-1&#41;&#44; la especificidad de 0&#44;74 &#40;IC 95&#37; 0&#44;66-0&#44;81&#41;&#44; el valor predictivo positivo de 0&#44;96 y el negativo de 0&#44;82&#44; con un cociente de probabilidad positivo del 3&#44;70 y negativo del 0&#44;03&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores del IR y el flujo en la arteria aferente se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Se observa un flujo m&#225;s elevado en la arteria braquial con respecto a la arteria radial tanto en los accesos con estenosis como en aquellos sin alteraciones&#46; El flujo en la arteria radial suele subestimarse porque no se mide el flujo suplementario procedente de colaterales de la arcada palmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El IR fue &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 en todos los casos de trombosis del acceso y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5 en 99 de los 118 accesos con estenosis&#46; El flujo en la vena eferente solo pudo ser obtenido con fiabilidad en 54 de los 159 accesos debido a la presencia de flujo invertido &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57&#41;&#44; flujo turbulento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; ausencia de segmento recto prebifurcaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41; o &#225;ngulo de insonaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#176; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&#46; En el 14&#44;9&#37; de los AVP nativos encontramos aneurismas &#40;19 pacientes&#59; 4 AVP sin alteraciones&#44; 13 AVP con estenosis y 2 casos de trombosis&#41;&#46; Los hallazgos fueron&#58; ectasia luminal &#40;di&#225;metro de la vena &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; flujo local turbulento y trombosis mural parcial o total &#40;en el caso de los 2 aneurismas situados en los AVP trombosados&#41;&#46; De los 32 AVP con pr&#243;tesis&#44; 7 mostraron seudoaneurismas &#40;2 en AVP sin alteraciones y 5 en AVP con estenosis&#41; que se observaban como formaciones saculares con flujo en el EDD que comunicaban con el PTFE&#46; Cinco de los 26 aneurismas y seudoaneurismas no se vieron con la fistulograf&#237;a &#40;3 seudoaneurismas y 2 aneurismas&#41;&#46; En el 35&#44;8&#37; de los AVP estudiados &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57&#58; 9 AVP sin alteraciones y 48 AVP con estenosis&#41;&#44; adem&#225;s del flujo centr&#237;peto&#44; observamos un flujo invertido&#44; retr&#243;grado&#44; manifestado en la EDD como &#225;reas separadas de color &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los casos de trombosis del AVP se relacionan con una hiperplasia subintimal progresiva de las paredes de la vena o de la anastomosis arteriovenosa que produce estenosis en distintas localizaciones del AVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La angiograf&#237;a sigue siendo considerada el est&#225;ndar de referencia para detectar estas estenosis y su posterior tratamiento mediante angioplastia o cirug&#237;a&#46; Aun trat&#225;ndose de una prueba invasiva que usa contraste yodado y radiaciones ionizantes&#44; contin&#250;a utiliz&#225;ndose como prueba inicial de despistaje en aquellos AVP con sospecha de disfunci&#243;n&#46; Nuestro estudio&#44; sin embargo&#44; ha mostrado que la EDD es una t&#233;cnica &#250;til con una alta sensibilidad y valor predictivo positivo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad del examen f&#237;sico es buena &#40;85&#37;&#41; para diagnosticar las estenosis anastom&#243;ticas o yuxtanastom&#243;ticas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">inflow</span>&#41;&#44; con una especificidad moderada &#40;71&#37;&#41; y valores predictivos positivo y negativo del 84 y 72&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Frente a ella&#44; nuestros resultados con la EDD son superiores&#44; con una sensibilidad del 98&#37; y un valor predictivo positivo del 96&#37;&#44; a la vez que permite estudiar los vasos&#44; localizar la estenosis y medir sus di&#225;metros&#46; Dado que nos encontramos ante un proceso de alta prevalencia dentro de la poblaci&#243;n con insuficiencia renal terminal en hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17</span></a>&#44; este valor predictivo positivo pr&#225;cticamente confirma la afecci&#243;n cuando la ecograf&#237;a es positiva&#46; El elevado cociente de probabilidad positivo &#40;3&#44;70&#41; en nuestro estudio indica su validez como prueba de diagn&#243;stico para detectar estenosis y trombosis&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especificidad&#44; sin embargo&#44; solo ha sido moderada &#40;74&#37;&#41; y contrasta con el 98&#37; alcanzado en otras investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Una raz&#243;n puede estar en la dificultad de transmisi&#243;n del ultrasonido por el edema y fibrosis posquir&#250;rgica&#44; por una sobrevaloraci&#243;n de la estenosis en la anastomosis por el afilamiento fisiol&#243;gico de la arteria tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;19</span></a> o por la dificultad para que el &#225;ngulo de incidencia del ultrasonido sea adecuado dada la escasa cantidad de tejido celular subcut&#225;neo de la mu&#241;eca que impide realizar medidas exactas de las velocidades &#40;3 falsos positivos en AVP nativos radiocef&#225;licos&#41;&#46; El sesgo de informaci&#243;n introducido porque el radi&#243;logo conoc&#237;a que los pacientes hab&#237;an sido remitidos por presentar alteraciones en el AVP puede haber contribuido al elevado n&#250;mero de falsos positivos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y especificidad de la EDD para diagnosticar la trombosis ha sido del 100&#37;&#44; y su utilidad no solamente es diagn&#243;stica sino que su mayor importancia radica en que localiza el segmento de vena eferente proximal permeable y la estenosis responsable de la trombosis&#46; Cuando la vena de drenaje proximal no es permeable y de tama&#241;o adecuado no puede realizarse trombectom&#237;a&#44; angioplastia o cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#44; por lo que el AVP no es recuperable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado una elevaci&#243;n del IR en los AVP con estenosis o con trombosis&#46; Estas elevaciones van asociadas a un cambio en la forma de la onda y a una disminuci&#243;n del flujo en el AVP<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> De acuerdo con las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la disminuci&#243;n del flujo se considera hoy en d&#237;a la medida m&#225;s fiable de la disfunci&#243;n del AVP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;19&#44;21</span></a>&#46; Los intervalos del flujo normal&#44; 1&#46;053<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>495<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min con t&#233;cnicas de diluci&#243;n ultras&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;19&#8211;22</span></a> y 1&#46;034<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>527<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y con termodiluci&#243;n con cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; son muy amplios&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los autores miden ecogr&#225;ficamente el flujo en la vena eferente&#44; lo que resulta en una medida inexacta y muy variable que no se correlaciona con las medidas realizadas por otros m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; La tortuosidad del vaso venoso&#44; las amplias variaciones en su di&#225;metro&#44; la facilidad con la que se comprime con la sonda ecogr&#225;fica y sus caracter&#237;sticas hemodin&#225;micas &#40;la velocidad del flujo sangu&#237;neo en la vena eferente no es uniforme&#44; no presenta un flujo parab&#243;lico y la curva de velocidades tiene un espectro amplio de frecuencias&#41; son los responsables de esta inexactitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span></a>&#46; Por el contrario&#44; el di&#225;metro de la arteria aferente es constante&#44; el recorrido rectil&#237;neo&#44; la curva espectral limpia y el flujo parab&#243;lico&#44; lo que permite medir m&#225;s exactamente el flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span></a>&#46; Despu&#233;s de realizar un AVP&#44; la arteria braquial incrementa su flujo progresivamente y se mantiene en valores de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estos valores son similares a los de nuestro estudio en los AVP normofuncionantes&#44; y parecidos a los medidos con diluci&#243;n salina y termodiluci&#243;n&#46; En los AVP con estenosis y&#47;o trombosis los flujos disminuyen&#46; En nuestra muestra&#44; un 28&#44;5&#37; de AVP normofuncionantes ten&#237;an flujos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; y en un 10&#44;1&#37; de los AVP disfuncionantes el flujo era normal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46; De esto se deduce la importancia de correlacionar los valores del flujo con otros datos hemodin&#225;micos como los cambios morfol&#243;gicos de la onda y el IR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los aumentos del flujo en el AVP pueden asociarse a aumentos de presi&#243;n venosa no atribuibles a estenosis en el <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Asimismo&#44; las elevaciones del flujo con di&#225;metro y resistencias perif&#233;ricas constantes podr&#237;an elevar las velocidades y aumentar el IR &#40;ley de Poiseuille&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; ser&#237;an las disminuciones del flujo unidas a elevaciones en el IR las que se asociar&#237;an con mayor probabilidad a disfunciones &#40;estenosis y trombosis&#41;&#46; Puesto que los AVP normofuncionantes han sido pocos en nuestra muestra&#44; no hemos establecido valores de corte para el flujo y el IR&#44; ni hecho un an&#225;lisis ROC&#44; que quedan para estudios posteriores&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones morfol&#243;gicas y complicaciones locales del AVP no relacionadas con el flujo ni con la disfunci&#243;n son&#44; excluidas las complicaciones infecciosas&#44; los hematomas y los aneurismas y seudoaneurismas adyacentes a la rama venosa&#44; nativa o prot&#233;sica&#44; del AVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores relacionados con la aparici&#243;n de aneurismas son las punciones repetidas&#44; la distensi&#243;n por exceso de flujo en el AVP y la sobrepresi&#243;n en los segmentos venosos distales a una estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La sensibilidad y especificidad de la ecograf&#237;a son altas para detectar estas complicaciones&#44; incluso superiores a las de la angiograf&#237;a&#44; dada su capacidad para detectar defectos de repleci&#243;n intraluminales y hematomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a>&#46; En nuestro estudio detectamos ecogr&#225;ficamente aneurismas que pasaron desapercibidos en la angiograf&#237;a&#44; que estudia exclusivamente la luz residual central y no ve el trombo mural que ocupaba un volumen superior al 50&#37; de la luz de los vasos afectados &#40;19&#44;2&#37; de los casos&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un porcentaje alto de nuestros AVP aparecieron segmentos con flujo invertido o doble color&#46; La inversi&#243;n puede explicarse por el efecto Venturi y la ecuaci&#243;n de Bernoulli &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Cuando un vaso se ensancha bruscamente &#40;hallazgo com&#250;n en los segmentos postesten&#243;ticos o en un segmento venoso aneurism&#225;tico&#41;&#44; el perfil del flujo cambia&#44; se alarga y vuelve nuevamente a ser parab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Durante este proceso&#44; la l&#225;mina de sangre central &#40;<span class="elsevierStyleItalic">jet</span> postesten&#243;tico&#41; vence la cohesi&#243;n entre las l&#225;minas de sangre&#46; El flujo entonces &#171;se separa&#187; en un flujo perif&#233;rico lento y de presi&#243;n alta&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> central r&#225;pido y de presi&#243;n baja &#40;efecto Venturi&#41;&#46; La diferencia de presi&#243;n genera un flujo inverso al dirigirse la l&#225;mina central de sangre hacia la periferia para invertir su direcci&#243;n y alcanzar incluso la regi&#243;n de menor presi&#243;n de la estenosis&#46; Esto produce una imagen Doppler de doble color &#40;ecuaci&#243;n de Bernoulli&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Este hallazgo&#44; aunque frecuente en nuestro estudio&#44; tanto en segmentos postesten&#243;ticos como en segmentos de <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span> sin alteraciones&#44; no ha sido aparentemente descrito&#44; pero no consideramos que tenga valor para detectar estenosis del AVP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n importante en nuestro estudio es no haber incluido los AVP con flujos altos y una muestra de tama&#241;o similar de AVP normofuncionantes&#46; Sin embargo&#44; se opt&#243; por estudiar una muestra amplia de pacientes con AVP y correlacionar los resultados no solamente con los hallazgos angiogr&#225;ficos sino con su evoluci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica&#46; El tama&#241;o muestral de nuestro estudio es superior a otros existentes y analiza no solamente los resultados positivos ecogr&#225;ficos sino los falsos positivos y negativos&#44; y permite afianzar a la ecograf&#237;a como primera t&#233;cnica de diagn&#243;sticos en el estudio de los AVP&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la EDD es un m&#233;todo seguro y eficaz para estudiar las estenosis y las trombosis del AVP y aporta informaci&#243;n anat&#243;mica y hemodin&#225;mica&#46; Sin embargo&#44; ser&#225;n necesarios estudios prospectivos que correlacionen el flujo y el IR en la arteria aferente con la disfunci&#243;n del AVP y con otras variables como el &#237;ndice de masa corporal&#44; sexo&#44; edad&#44; tipo de acceso vascular o arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autor&#237;as</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; TMS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; TMS&#44; CMH&#44; ESM&#44; FMR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; TMS&#44; CMH&#44; ESM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; 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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Datos epidemiol&#243;gicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopat&#237;a Isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiagregantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">138&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">86&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de acceso vascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#237;stula arteriovenosa interna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">127&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tefl&#243;n &#40;politetrafluoroetileno&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">112&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado EDD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndices de resistencia</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Flujo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin alteraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;50-0&#44;55 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AB &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;200 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;50 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AR &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">600-800 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estenosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AB &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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