Comunicación breve
Metástasis biliares intraductales de carcinoma colorrectal: a propósito de 2 casos
Intraductal biliary metastases from colorectal cancer: a report of two cases
M.G. Tirapu de Sagrario
, S. Baleato González, R. García Figueiras, A. Coessens
Autor para correspondencia
Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
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La placenta (entre flechas) invade el miometrio y ensancha la región inferior del útero gestante. Muestra intensidad heterogénea e imágenes lineales hipointensas en su interior (cabeza de flecha). Los lagos venosos de la ecografía se ven aquí como vacíos de señal que improntan en la pared vesical (flecha discontinua). Aunque el miometrio externo normal también tiene una intensidad de señal elevada en T2, en este caso está invadido por completo por la placenta y no se identifica. La intensidad del coágulo es heterogénea (C). La placenta además ocluye el orificio cervical interno (estrella), lo que la convierte en previa.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Sierra-Solís, M. Leo-Barahona, A.I. Romero-López, J.M. Gómez-Guerrero" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Sierra-Solís" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Leo-Barahona" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A.I." 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A y B muestran la hipointensidad de la medular ósea en ambas potenciaciones en relación con fibrosis. C y D, persiste la fibrosis de la medular y hay una lesión focal en L5, de nueva aparición, hiperintensa en relación con la medular subyacente en T1, compatible con una lesión osteolítica (punta de flecha) y, además, una masa de partes blandas paravertebral (flecha).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L.M. Morán Blanco, C. Encinas Rodríguez" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L.M." "apellidos" => "Morán Blanco" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." 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A) La TC tras inyectar contraste muestra una metástasis intraparenquimatosa en el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (flecha negra) y una masa con realce heterogéneo que ocupa la porción hiliar del remanente hepático adyacente a los <span class="elsevierStyleItalic">clips</span> quirúrgicos, con un crecimiento expansivo intrabiliar (flechas blancas). B) Las imágenes de RM potenciadas en T2 (HASTE). C) Difusión con factor b<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600. D) El mapa del coeficiente de difusión aparente muestra la lesión intraductal (flechas blancas) que presenta una intensidad de señal ligeramente elevada con relación al parénquima hepático y una marcada restricción de la difusión, con un valor de ADC de 0,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">−3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/s.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores biliares primarios son el origen principal de defectos de repleción tumorales en la vía biliar. Sin embargo, muchas otras entidades tanto benignas como malignas pueden imitar sus manifestaciones en la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La enfermedad metastásica con crecimiento intrabiliar debe incluirse en el diagnóstico diferencial, principalmente en un paciente con antecedentes de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Revisamos 2 casos de pacientes con antecedentes de carcinoma colorrectal, que acudieron por ictericia obstructiva secundaria a metástasis intraductales (MID) y describimos los hallazgos de imagen que pueden ayudar al diagnóstico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentación de los casos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 62 años con antecedentes de adenocarcinoma mucinoso de sigma moderadamente diferenciado estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> tratado mediante cirugía y quimioterapia. A los 3 años, el paciente presentó un patrón analítico de colestasis. El estudio de RM mostró una masa localizada en el conducto hepático común con infiltración del conducto hepático derecho. En la colangiografía por RM se visualizó una obstrucción en el conducto hepático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La lesión realzaba discretamente y era hipovascular con relación al hígado en todas las fases. La colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) confirmó la estenosis del conducto hepático común y de la porción distal del hepático izquierdo, y de material heterogéneo que ocupaba su luz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el análisis patológico la lesión era una MID de adenocarcinoma de bajo grado con abundante mucina. La citoqueratina (CK) 20 era positiva y la CK7 negativa, lo que confirmaba el origen colónico del tumor mucinoso. La lesión no se consideró resecable quirúrgicamente, el paciente fue tratado con una endoprótesis, y falleció pocos meses después.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 61 años con adenocarcinoma de sigma y 2 metástasis hepáticas de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> y de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, por lo que se le realizó sigmoidectomía y hepatectomía derecha ampliada con resección en cuña de la lesión del segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. Dos años después, el paciente ingresó por ictericia. La TC y RM detectaron una metástasis parenquimatosa hipovascular en el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y una lesión nodular con realce heterogéneo en la porción hiliar del remanente hepático adyacente a los <span class="elsevierStyleItalic">clips</span> quirúrgicos, que se expandía dentro de la luz de la vía biliar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y la dilataba marcadamente. El estudio patológico obtenido con la CPRE confirmó el diagnóstico de metástasis por adenocarcinoma bien diferenciado de probable origen colónico por la positividad para CK20. Se valoró un drenaje biliar paliativo, que no fue posible, y el paciente falleció poco tiempo después.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 casos presentados ilustran las manifestaciones en TC, RM y colangiografía de las MID de carcinoma colorrectal. Las metástasis intrabiliares son infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>, de hecho, el principal origen de defectos de repleción tumorales en la vía biliar son los tumores biliares primarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El diagnóstico de MID debe considerarse en los pacientes con antecedente oncológico. De entre los tumores primarios que metastatizan a la vía biliar, el adenocarcinoma de colon es el más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3,5,6</span></a>. También se han descrito casos de cáncer de estómago, pulmón, útero, mama o próstata y de melanoma y linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La especial propensión del carcinoma colorrectal a metastatizar en la vía biliar se debe a su tendencia a extenderse por las superficies epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. Esta propensión a la invasión biliar fue confirmada por Yamamoto et al., que en una serie de 40 pacientes con metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal, describieron una invasión macroscópica de la vía biliar en un 20% de los casos y afectación microscópica en el 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, la dilatación biliar asociada a la metástasis del carcinoma colorrectal es generalmente secundaria a una invasión ductal y no a una compresión biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MID pueden ser radiológicamente parecidas a los tumores biliares primarios o incluso simular masas pancreáticas o periampulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Aunque no tienen criterios radiológicos característicos y establecidos que permitan diferenciarlas del colangiocarcinoma, varios estudios han sugerido que algunos hallazgos radiológicos pueden ayudar a diagnosticarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las manifestaciones de imagen del colangiocarcinoma y de las MID. Presentaron una serie de 6 colangiocarcinomas intraductales y 8 MID, todas de carcinoma colorrectal. Una masa parenquimatosa contigua a la lesión intraductal y el carácter expansivo de la lesión, apuntan a una MID; una masa puramente intraductal con un crecimiento papilar apoya el diagnóstico de colangiocarcinoma. La diferencia en el carácter (expansivo/papilar) de ambas lesiones es debido a que el patrón de crecimiento es distinto. En las MID, el tumor crece hacia la luz, mientras que en el colangiocarcinoma lo hace por el epitelio, respetando la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, hay que tener en cuenta que una masa parenquimatosa contigua a la lesión intraductal obliga a considerar también el diagnóstico de un colangiocarcinoma periductal infiltrante, una forma agresiva de colangiocarcinoma con muy mal pronóstico por la tendencia a la invasión vascular y ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Las manifestaciones radiológicas de esta variante de colangiocarcinoma son parecidas a las de las MID, y no es posible distinguirlas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se encuentra una lesión puramente intraductal expansiva en un paciente con antecedentes de neoplasia, el diagnóstico diferencial incluye la MID, el colangiocarcinoma intraductal y el tumor mucinoso intraductal papilar (TMIP). Todas estas entidades muestran, en general, un patrón de infiltración superficial de la vía biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,10</span></a>, por lo que el pronóstico suele ser relativamente bueno si se resecan completamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>. Por ello es muy importante distinguirlos de otros tipos de colangiocarcinoma que no crecen de ese modo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para diferenciarlos pueden ser útiles algunas características de imagen que, sin embargo, no han mostrado significación estadística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los focos de calcificación en las lesiones (debidos al componente mucinoso) y el comportamiento hipervascular en fase arterial, e hipovascular en la venosa, son sugestivos de MID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por el contrario, el colangiocarcinoma intraductal realza tardía y mantenidamente por su contenido fibroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el caso del tumor mucinoso intraductal papilar, una vía biliar muy dilatada sin una masa evidente, y la señal o densidad de la lesión parecida a la del agua (debida a la presencia de mucina) son sus hallazgos más característicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestros 2 casos, las lesiones mostraban un patrón inespecífico, con un discreto realce, aunque comportamiento hipovascular respecto al parénquima hepático en todas las fases y sin calcificaciones evidentes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen, por lo tanto, datos clínicos y hallazgos de imagen que pueden ser útiles en el diagnóstico de las MID, pero muchas veces será necesario el análisis histopatológico de la lesión para llegar al diagnóstico definitivo, incluyendo pruebas de inmunohistoquímica, dado que los tumores colorrectales suelen ser CK 20 positivos, mientras que el colangiocarcinoma es positivo para CK 7 y negativo para CK 20<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8,9</span></a>. Pese a lo infrecuente de las metástasis exclusivamente intraductales, el factor principal para considerar el diagnóstico de MID en un paciente con una lesión tumoral biliar es el antecedente de tumor primario de origen colorrectal. La imagen tiene un valor limitado.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autorías</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: MGTS, SBG y RGF.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: SBG y RGF.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: SBG y RGF.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: MGTS, SBG, RGF y AC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: MGTS, SBG, RGF y AC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: No procede.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: MGTS y AC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: MGTS y RGF.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MGTS, SBG, RGF y AC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: MGTS, SBG, RGF y AC.</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres846901" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841725" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres846900" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841726" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación de los casos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Autorías" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-08-28" "fechaAceptado" => "2013-01-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec841725" "palabras" => array:7 [ 0 => "Adenocarcinoma" 1 => "Colangiocarcinoma" 2 => "Neoplasia colónica" 3 => "Neoplasia del conducto biliar" 4 => "Resonancia Magnética" 5 => "Tomografía computarizada" 6 => "Metástasis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec841726" "palabras" => array:7 [ 0 => "Adenocarcinoma" 1 => "Cholangiocarcinoma" 2 => "Colonic neoplasms" 3 => "Bile duct neoplasms" 4 => "Magnetic resonance imaging" 5 => "Multidetector computed tomography" 6 => "Neoplasm metastasis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las metástasis intrabiliares son raras, y por sus características en imagen suelen confundirse con los tumores biliares primarios, principalmente con el colangiocarcinoma. Se presentan 2 casos de pacientes con antecedentes de cáncer colorrectal, que acuden por ictericia obstructiva secundaria a metástasis intraductales, y se describen sus hallazgos en imagen haciendo hincapié en las manifestaciones radiológicas clave para el diagnóstico diferencial entre ambas entidades.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intrabiliary metastases are rare, and their imaging characteristics make them easy to confuse with primary biliary tumors, especially with cholangiocarcinoma. We present two cases of patients with histories of colorectal cancer who presented with obstructive jaundice secondary to intraductal metastases. We describe the imaging findings and emphasize the key radiologic manifestations for the differential diagnosis between intrabiliary metastases and primary biliary tumors.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 604 "Ancho" => 1899 "Tamanyo" => 97628 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen de RM potenciada en T2 (HASTE) que muestra una masa de contornos irregulares localizada en el conducto hepático común afectando a su bifurcación (flecha blanca) con extensión hacia la rama izquierda. B) Colangiografía por RM. Amputación del hepático común (flecha blanca). C) Colangiopancreatografía endoscópica. Obstrucción completa en la bifurcación del conducto hepático común (flecha blanca) que afecta parcialmente al conducto hepático derecho e impide el acceso de la guía y del contraste (pese a la oclusión distal con balón) al árbol biliar izquierdo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1162 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 168162 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente con hepatectomía derecha por metástasis de adenocarcinoma de sigma. A) La TC tras inyectar contraste muestra una metástasis intraparenquimatosa en el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (flecha negra) y una masa con realce heterogéneo que ocupa la porción hiliar del remanente hepático adyacente a los <span class="elsevierStyleItalic">clips</span> quirúrgicos, con un crecimiento expansivo intrabiliar (flechas blancas). B) Las imágenes de RM potenciadas en T2 (HASTE). C) Difusión con factor b<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600. D) El mapa del coeficiente de difusión aparente muestra la lesión intraductal (flechas blancas) que presenta una intensidad de señal ligeramente elevada con relación al parénquima hepático y una marcada restricción de la difusión, con un valor de ADC de 0,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">−3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/s.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mimics of cholangiocarcinoma: spectrum of disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C.O. Menias" 1 => "V.R. Surabhi" 2 => "S.R. 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| 2018 Octubre | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Abril | 18 | 3 | 21 |
| 2018 Marzo | 14 | 2 | 16 |
| 2018 Febrero | 15 | 5 | 20 |
| 2018 Enero | 6 | 3 | 9 |
| 2017 Diciembre | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Noviembre | 24 | 12 | 36 |
| 2017 Octubre | 17 | 5 | 22 |
| 2017 Septiembre | 13 | 8 | 21 |
| 2017 Agosto | 26 | 7 | 33 |
| 2017 Julio | 21 | 4 | 25 |
| 2017 Junio | 33 | 23 | 56 |
| 2017 Mayo | 31 | 9 | 40 |
| 2017 Abril | 18 | 7 | 25 |
| 2017 Marzo | 26 | 36 | 62 |
| 2017 Febrero | 39 | 7 | 46 |
| 2017 Enero | 24 | 11 | 35 |
| 2016 Diciembre | 40 | 10 | 50 |
| 2016 Noviembre | 40 | 8 | 48 |
| 2016 Octubre | 76 | 14 | 90 |
| 2016 Septiembre | 79 | 9 | 88 |
| 2016 Agosto | 36 | 7 | 43 |
| 2016 Julio | 39 | 5 | 44 |
| 2016 Junio | 34 | 15 | 49 |
| 2016 Mayo | 22 | 22 | 44 |
| 2016 Abril | 41 | 13 | 54 |
| 2016 Marzo | 36 | 14 | 50 |
| 2016 Febrero | 27 | 18 | 45 |
| 2016 Enero | 28 | 16 | 44 |
| 2015 Diciembre | 28 | 12 | 40 |
| 2015 Noviembre | 30 | 12 | 42 |
| 2015 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
| 2015 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Abril | 6 | 1 | 7 |
| 2015 Marzo | 16 | 4 | 20 |
| 2015 Febrero | 16 | 2 | 18 |
| 2015 Enero | 14 | 8 | 22 |
| 2014 Diciembre | 10 | 8 | 18 |
| 2014 Noviembre | 2 | 10 | 12 |
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