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Artículo especial
Niveles de referencia de dosis en radiología intervencionista
Diagnostic reference levels in interventional radiology
E. Vañó Carruanaa,b,c,
Autor para correspondencia
, J.M. Fernández Sotoa,b,c, R.M. Sánchez Casanuevab,c, J.I. Ten Moróna,c,d
a Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España
b Servicio de Física Médica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
c Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España
d Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histograma de los valores de dosis a los pacientes durante los a&#241;os 2010 y 2011 en el Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid&#46; Los valores de la figura corresponden a la totalidad de la muestra &#40;procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#41;&#46; Un 4&#44;6&#37; de los procedimientos tienen dosis superiores al doble del tercer cuartil &#40;considerado como del nivel de referencia local&#41;&#46; Las cifras de la parte inferior presentan los descriptores estad&#237;sticos de la muestra&#46; KAP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Kerma Area Product</span>&#41; es el acr&#243;nimo que recomienda utilizar la Comisi&#243;n Internacional de Unidades Radiol&#243;gicas y es equivalente al PDA &#40;Producto Dosis &#193;rea&#41;&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Comisi&#243;n Internacional de Protecci&#243;n Radiol&#243;gica &#40;ICRP&#41; propuso en 1990 el uso de los niveles de referencia de dosis para diagn&#243;stico &#40;&#171;diagnostic reference levels&#187;&#44; DRL&#41; para ayudar en la optimizaci&#243;n de la protecci&#243;n radiol&#243;gica &#40;PR&#41; en la obtenci&#243;n de im&#225;genes m&#233;dicas con radiaciones ionizantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Los DRL se introdujeron para identificar procedimientos de obtenci&#243;n de im&#225;genes en los que se pudieran impartir dosis de radiaci&#243;n a los pacientes&#44; m&#225;s altas que las consideradas &#171;aceptables&#187; o mucho m&#225;s bajas que esos niveles de referencia&#46; En ambos casos se sugiere una revisi&#243;n de los ajustes de los equipos de imagen o de los protocolos &#40;t&#233;cnicas radiogr&#225;ficas y par&#225;metros geom&#233;tricos&#41; utilizados para obtener las im&#225;genes&#46; Los DRL se consideran unos valores de dosis razonables para obtener im&#225;genes de suficiente calidad diagn&#243;stica&#44; teniendo en cuenta el nivel de la tecnolog&#237;a existente cuando se determinan dichos niveles&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de las recomendaciones de la ICRP&#44; cualquier exposici&#243;n m&#233;dica a radiaciones ionizantes debe estar justificada &#40;el beneficio cl&#237;nico debe ser mayor que el riesgo derivado de la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n&#41; y optimizada &#40;la dosis de radiaci&#243;n debe ser lo menor posible para obtener im&#225;genes de calidad suficiente&#41;&#46; En el caso de las exposiciones m&#233;dicas&#44; la ICRP recomienda que no se apliquen l&#237;mites de dosis como se hace en el caso de los trabajadores con radiaciones ionizantes&#46; Los DRL son un instrumento que se debe utilizar en la optimizaci&#243;n pero que no se debe aplicar a procedimientos o pacientes individuales ya que un procedimiento concreto puede requerir dosis de radiaci&#243;n superior a los DRL &#40;por ejemplo&#44; un paciente obeso o un procedimiento especialmente complejo&#41;&#46; Los especialistas m&#233;dicos tienen la libertad y la responsabilidad de utilizar las t&#233;cnicas de imagen adecuadas y las dosis de radiaci&#243;n necesarias para obtener im&#225;genes de calidad suficiente&#46; Pero no ser&#237;a &#171;aceptable&#187; ni se seguir&#237;an las recomendaciones de la ICRP si en un equipo concreto de rayos X se realizaran procedimientos en los que los valores medios de las dosis a los pacientes fueran consistentemente mayores que los DRL&#46; El requisito de comparar los valores t&#237;picos de dosis en cada equipo de rayos X para los procedimientos de imagen m&#225;s frecuentes&#44; con los DRL&#44; forma parte de los programas de calidad en la normativa europea y espa&#241;ola de PR de los pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los DRL se obtienen habitualmente como el tercer cuartil de los valores medios o las medianas de las dosis impartidas a los pacientes para un tipo de procedimiento concreto&#44; en una muestra amplia de centros sanitarios&#46; Se han publicado valores de DRL a nivel local&#44; nacional y regional como se detalla posteriormente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pa&#237;ses han utilizado maniqu&#237;es para obtener los DRL y en las recomendaciones iniciales de la ICRP se admit&#237;a esta posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; aunque su utilizaci&#243;n solo permite evaluar los ajustes de los equipos de imagen pero no siempre las t&#233;cnicas empleadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ICRP ha creado recientemente un grupo de trabajo para preparar un documento de actualizaci&#243;n de las recomendaciones sobre el uso de los DRL en las nuevas t&#233;cnicas de imagen y en radiolog&#237;a intervencionista&#46; Uno de los aspectos que discutir&#225; ese grupo de trabajo es si el nombre de &#171;niveles de referencia para diagn&#243;stico&#187; es adecuado para su uso en procedimientos intervencionistas o si otra alternativa como &#171;niveles de referencia para intervencionismo&#187; podr&#237;a ser m&#225;s adecuada&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo desarrolla los avances realizados durante los &#250;ltimos a&#241;os en la aplicaci&#243;n de los DRL en los procedimientos intervencionistas guiados por fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;20</span></a> y plantea algunos de los problemas que quedan por resolver para el uso eficaz de este instrumento de optimizaci&#243;n en las pr&#225;cticas intervencionistas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Niveles de referencia de dosis a pacientes en intervencionismo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2001&#44; la ICRP public&#243; un conjunto de recomendaciones espec&#237;ficas actualizando la forma de utilizar los DRL e incluyendo su posible uso en radiolog&#237;a intervencionista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se destac&#243; la necesidad de evaluar la calidad de las im&#225;genes &#40;que deb&#237;a ser suficiente para el diagn&#243;stico&#41; en paralelo a las determinaciones de las dosis a los pacientes&#46; Se indicaba que la calidad de las im&#225;genes debe ir ligada al objetivo cl&#237;nico del procedimiento radiol&#243;gico ya que no siempre se precisa la misma calidad en las im&#225;genes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; los DRL son niveles de dosis que si se sobrepasan de forma reiterada requieren iniciar una investigaci&#243;n de las causas y un procedimiento correctivo como parte de los programas de garant&#237;a de calidad&#44; pero en ning&#250;n caso deben considerarse los niveles de referencia como una frontera entre &#171;la buena y la mala medicina&#187;&#44; especialmente cuando se trata de grupos de pacientes o procedimientos especiales&#46; Trabajar por debajo de los niveles de referencia no siempre es indicativo de hacerlo en las mejores condiciones&#46; Hay situaciones en las que se puede intentar utilizar dosis m&#225;s bajas que ser&#237;an indicativas de la utilizaci&#243;n de condiciones de trabajo m&#225;s optimizadas&#46; Conviene tener presente que los DRL se establecen en funci&#243;n del tercer cuartil de las distribuciones de dosis de varios centros y se puede desear trabajar con unos niveles de dosis similares a los de la mediana en vez de los del tercer cuartil&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden utilizar diferentes magnitudes radiol&#243;gicas y par&#225;metros relacionados con las dosis a los pacientes&#44; cuando se calculan los niveles de referencia&#46; Las magnitudes seleccionadas dependen del tipo de procedimiento &#40;o de modalidad de imagen&#41; y son diferentes para radiograf&#237;as de proyecci&#243;n&#44; para mamograf&#237;a&#44; para tomograf&#237;a computarizada y para radiolog&#237;a intervencionista&#46; Se tiende a utilizar magnitudes que sean f&#225;cilmente medibles y que puedan ser suministradas directamente por los equipos radiol&#243;gicos &#40;aunque siempre habr&#225; que aplicar los correspondientes factores de calibraci&#243;n y correcci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer los DRL es preferible utilizar &#40;sobre todo si las muestras son peque&#241;as&#41; grupos de pacientes en un cierto rango de normalidad en tama&#241;o y peso&#46; Cuando las muestras son suficientemente grandes&#44; puede no ser necesaria esa selecci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conveniencia de considerar los niveles de complejidad de los procedimientos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ICRP ha destacado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> que para los procedimientos intervencionistas guiados por fluoroscopia&#44; las distribuciones de dosis pueden ser muy amplias&#44; incluso para un mismo procedimiento&#44; debido a la distinta duraci&#243;n y complejidad&#44; por lo que las circunstancias cl&#237;nicas individuales pueden tener un impacto mucho mayor en las distribuciones de dosis en comparaci&#243;n con otras t&#233;cnicas de imagen&#46; Se citan como posibilidades para utilizar mejor los DRL en intervencionismo la clasificaci&#243;n de los procedimientos en distintos niveles de complejidad y el uso de varias magnitudes dosim&#233;tricas o par&#225;metros relacionados con las dosis a los pacientes y que puedan ayudar a la optimizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya existe experiencia en la aplicaci&#243;n de los niveles de complejidad para establecer diferentes niveles de referencia de dosis en cardiolog&#237;a&#44; ofreciendo valores del producto kerma &#225;rea &#40;equivalente al producto dosis &#225;rea&#41;&#44; tiempo de fluoroscopia&#44; n&#250;mero de series y n&#250;mero de im&#225;genes de cine o sustracci&#243;n digital adquiridas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;12&#44;14</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> presenta un ejemplo de los resultados obtenidos en un estudio europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Ya se han propuesto valores de referencia en Espa&#241;a para procedimientos de radiolog&#237;a intervencionista en un programa patrocinado por la Sociedad Espa&#241;ola de Radiolog&#237;a Vascular e Intervencionista &#40;SERVEI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> presenta esos valores actualizados en diciembre de 2012&#46; Un programa similar se ha iniciado recientemente en colaboraci&#243;n con la Secci&#243;n de Hemodin&#225;mica y Cardiolog&#237;a Intervencionista de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a&#44; habi&#233;ndose propuesto un primer conjunto de niveles de referencia para los procedimientos intervencionistas m&#225;s frecuentes en cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> presenta esos valores actualizados en diciembre de 2012&#46; Los valores de referencia obtenidos en la muestra de centros espa&#241;oles que han participado en el estudio promovido por la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> son entre un 30 y un 40&#37; m&#225;s bajos que los publicados previamente en Europa en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y en el estudio del Organismo Internacional para la Energ&#237;a At&#243;mica de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Distribuci&#243;n de dosis en la piel de los pacientes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ICRP ha indicado hasta ahora que los DRL no se deben utilizar para la gesti&#243;n de los riesgos de efectos deterministas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el valor del kerma en aire en el punto de referencia a la entrada del paciente &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del isocentro en direcci&#243;n al foco del tubo de rayos X&#41; que permite estimar la dosis acumulada en la piel del paciente a lo largo del procedimiento intervencionista &#40;si se trabaja en el isocentro&#41; es un par&#225;metro dosim&#233;trico que suministran todos los equipos modernos de rayos X utilizados para estas t&#233;cnicas&#46; Tener en cuenta este par&#225;metro dosim&#233;trico puede ser muy relevante en la optimizaci&#243;n de los procedimientos intervencionistas y en conseguir una disminuci&#243;n del riesgo de lesiones por radiaci&#243;n en la piel&#44; especialmente en procedimientos muy complejos o en los casos de pacientes que precisen varias intervenciones en pocos meses&#46; Valorar su incorporaci&#243;n en los niveles de referencia ser&#225; algo que probablemente discutir&#225; tambi&#233;n el grupo de trabajo de ICRP&#46; La visualizaci&#243;n de las distribuciones de las dosis en la piel de los pacientes y la estimaci&#243;n de la &#171;dosis pico en la piel&#187; es algo en lo que ya est&#225; trabajando la industria radiol&#243;gica y que se espera que pueda estar a disposici&#243;n de los especialistas m&#233;dicos en un pr&#243;ximo futuro&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Utilizaci&#243;n de los valores de referencia de dosis en intervencionismo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los DRL en radiodiagn&#243;stico y particularmente en intervencionismo es todav&#237;a muy escaso y su forma de utilizarlo es incorrecta en bastantes ocasiones&#46; Se deber&#237;a hacer un esfuerzo para incorporarlo en los programas de formaci&#243;n tanto de los prescriptores de procedimientos de imagen como en los especialistas m&#233;dicos que los realizan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La optimizaci&#243;n es un reto en muchas de las nuevas modalidades de imagen&#46; Los fabricantes de los equipos de rayos X han hecho un gran esfuerzo durante los &#250;ltimos a&#241;os para incorporar nuevos avances tanto en los dispositivos de los equipos &#40;hardware&#41; como en los programas inform&#225;ticos de adquisici&#243;n y procesado de las im&#225;genes &#40;software&#41; para reducir las dosis a los pacientes manteniendo o incluso mejorando la calidad de las im&#225;genes&#46; Pero esos avances deben ser conocidos&#44; valorados e incorporados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica una vez entendidas sus ventajas y limitaciones&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace algunos a&#241;os los indicadores estad&#237;sticos &#40;valores medios o medianas&#41; de las dosis que se impart&#237;an a los pacientes se obten&#237;an a partir de muestras relativamente peque&#241;as ya que la medida y registro de las dosis se hac&#237;a manualmente&#46; Actualmente ya es posible recoger&#44; archivar y procesar autom&#225;ticamente &#40;incluso en tiempo real&#41; los par&#225;metros dosim&#233;tricos de pr&#225;cticamente todos los procedimientos intervencionistas que se hacen en un hospital a partir de la informaci&#243;n contenida en las cabeceras DICOM de las im&#225;genes &#40;o series de im&#225;genes&#41; o utilizando otros servicios DICOM &#40;Digital Imaging and Communication in Medicine&#41; como el MPPS &#40;modality performed procedure step&#41; o RDSR &#40;radiation dose structured reports&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Ello permite manejar globalmente las distribuciones de dosis a los pacientes y realizar un an&#225;lisis estad&#237;stico mucho m&#225;s completo evaluando con detalle las zonas de dosis altas de las distribuciones para analizar individualmente esos casos cuando sea conveniente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; La tecnolog&#237;a digital ha permitido que se transmitan y procesen de forma autom&#225;tica pr&#225;cticamente los datos de todos los procedimientos &#40;en vez de &#250;nicamente una peque&#241;a muestra&#41;&#46; Se pueden gestionar no solo los datos de dosis sino otro tipo de par&#225;metros que tienen gran influencia en la optimizaci&#243;n de los procedimientos como detalles geom&#233;tricos de la angulaci&#243;n del arco&#44; distancias foco detector de imagen&#44; colimaci&#243;n&#44; protocolo de adquisici&#243;n de imagen utilizado&#44; etc&#46; Incluso es posible incorporar alg&#250;n tipo de programa inform&#225;tico que calcule las dosis en &#243;rganos de forma individualizada para cada procedimiento y los mapas de distribuci&#243;n de dosis en la piel para tratar de evitar los efectos deterministas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; todos estos avances y la gesti&#243;n masiva de muchos miles de datos requieren un control de calidad m&#225;s estricto para evitar errores que podr&#237;an llegar a ser significativos&#46; Los aspectos b&#225;sicos de calidad que se deber&#237;an incorporar son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n peri&#243;dica &#40;y su aplicaci&#243;n en las bases de datos dosim&#233;tricos&#41; de los factores de calibraci&#243;n y correcci&#243;n de las magnitudes dosim&#233;tricas que aportan los equipos de rayos X&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n autom&#225;tica y alertas para los casos de procedimientos con dosis altas &#40;por encima de unos niveles &#171;de alarma&#187; previamente establecidos&#41; para los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis estad&#237;stico con la posibilidad de actualizar o revisar peri&#243;dicamente los valores de referencia de dosis &#40;DRL&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicar acciones correctoras inmediatas cuando alguno de los par&#225;metros que se est&#225;n auditando se desv&#237;e sustancialmente de los valores adoptados como &#171;normales&#187; &#40;por ejemplo&#44; distancias del foco al detector de imagen anormalmente grandes&#44; n&#250;mero muy alto de im&#225;genes por segundo&#44; series de im&#225;genes muy largas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya se han desarrollado algunas experiencias para la gesti&#243;n autom&#225;tica de dosis a los pacientes en procedimientos intervencionistas en el Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid con un sistema denominado DOLIR &#40;dose on line for interventional radiology&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La normativa europea y las gu&#237;as publicadas sobre su aplicaci&#243;n se&#241;alan que las dosis a los pacientes en procedimientos intervencionistas deben ser medidas y archivadas individualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En algunos pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea &#40;entre ellos&#44; Espa&#241;a&#41; esta medida y registro es ya obligatoria&#46; En la nueva directiva sobre Normas B&#225;sicas de Seguridad que est&#225; finalizando la Comisi&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; este requisito de medida y archivo de las dosis en los procedimientos intervencionistas &#40;y tomograf&#237;a computarizada&#41; se prev&#233; que sea obligatorio para todos los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad de Radiolog&#237;a Intervencionista de Estados Unidos ha publicado recientemente un documento sobre &#171;Quality improvement guidelines for recording patient radiation dose in the medical record for fluoroscopically guided procedures&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> en el que tambi&#233;n se recomienda este registro y archivo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El National Council on Radiation Protection and Measurements &#40;NCRP&#41; de Estados Unidos ha publicado tambi&#233;n en 2012 un documento dedicado a los DRL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> titulado &#171;Reference levels and achievable doses in medical and dental imaging&#58; Recommendations for the United States&#187;&#46; Las llamadas dosis alcanzables &#40;&#171;achievable doses&#187;&#41; se definen como la mediana &#40;percentil del 50&#37;&#41; de las distribuciones de dosis&#44; lo que implica que el 50&#37; de los centros involucrados en los muestreos de dosis trabajan por debajo de ese nivel de dosis&#46; La Health Protection Agency &#40;HPA&#41; del Reino Unido &#40;antes llamada National Radiological Protection Board&#41; ha utilizado pr&#225;cticamente siempre los DRL defini&#233;ndolos seg&#250;n el tercer cuartil &#40;percentil del 75&#37;&#41;&#46; Los DRL o las dosis alcanzables deben considerarse como valores que van cambiando con el tiempo para adaptarse a las nuevas tecnolog&#237;as y requerimientos de los nuevos procedimientos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;32&#44;33</span></a>&#46; En Estados Unidos &#40;y tambi&#233;n en alguna de las publicaciones m&#225;s recientes de la ICRP&#41; se ha utilizado el t&#233;rmino de &#171;substantial radiation dose levels&#187; &#40;SRDL&#41; que se ha definido como un valor de dosis por debajo del cual no es esperable que se produzcan efectos tisulares &#40;efectos deterministas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aspectos de los valores de referencia en intervencionismo que pueden necesitar recomendaciones adicionales</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos que podr&#237;an necesitar alguna precisi&#243;n o recomendaciones espec&#237;ficas por parte de la ICRP en los pr&#243;ximos a&#241;os ser&#237;an los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de maniqu&#237;es para estimar los niveles de referencia de dosis y sus limitaciones en procedimientos intervencionistas&#46; Los maniqu&#237;es pueden servir para evaluar los ajustes de los equipos y determinados protocolos&#44; pero tienen serias limitaciones para evaluar la pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaciones entre los DRL y la calidad de las im&#225;genes o informaci&#243;n diagn&#243;stica necesaria para las diferentes tareas cl&#237;nicas&#46; Algunas de las nuevas modalidades de adquisici&#243;n de imagen &#40;rotacional&#44; &#171;cone beam CT&#187;&#44; etc&#46;&#41; deben contrastarse con los modos tradicionales de cine o im&#225;genes de sustracci&#243;n digital para los criterios de optimizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estandarizaci&#243;n y consenso con implicaci&#243;n de las sociedades m&#233;dicas&#44; para los niveles de complejidad que tengan especial impacto en las dosis a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metodolog&#237;a para derivar de forma adecuada los DRL con muestras de procedimientos de diferentes tama&#241;os &#40;n&#250;mero de procedimientos por centro&#41; y con centros que tengan cargas de trabajo muy distintas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metodolog&#237;a para tener en cuenta de forma adecuada las diferentes magnitudes dosim&#233;tricas y par&#225;metros que puedan utilizarse como DRL en algunas modalidades &#40;por ejemplo&#44; producto kerma &#225;rea y kerma acumulado en aire&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aportar criterios sobre la periodicidad adecuada para revisar los DRL y factores que se deben considerar para establecer dicha periodicidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de establecer &#171;niveles de alarma&#187; desde los DRL &#40;por ejemplo&#44; 2 o 3 veces los DRL&#41; para investigar valores de dosis considerados muy altos en pacientes individuales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41; indican los porcentajes t&#237;picos en procedimientos de cardiolog&#237;a&#41;&#46; Tambi&#233;n en estos casos habr&#225; que considerar el n&#250;mero de procedimientos ya realizados en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis y explotaci&#243;n de las distribuciones de dosis completas en vez de &#250;nicamente algunos indicadores estad&#237;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> presenta ejemplos de los valores de los intercuartiles de las distribuciones de dosis &#40;en porcentajes con respecto a las medianas&#41; que pueden ser indicativos de la dispersi&#243;n de las distribuciones y del impacto de los distintos niveles de complejidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de los DRL como parte de la auditor&#237;a cl&#237;nica&#46; Ventajas &#40;por ejmplo&#44; identificar equipos de rayos X con ajustes incorrectos o utilizar protocolos inadecuados para cierto tipo de procedimientos de imagen&#41; y limitaciones &#40;por ejemplo&#44; su aplicaci&#243;n a muestras de pacientes impide identificar casos singulares con dosis de radiaci&#243;n muy altas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#243;mo tratar el tama&#241;o de los pacientes en la obtenci&#243;n de los DRL y su aplicaci&#243;n en procedimientos intervencionistas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia de los &#250;ltimos a&#241;os en la aplicaci&#243;n de los valores de referencia de dosis en procedimientos intervencionistas ha sido positiva permitiendo refinar los ajustes de los equipos de rayos X y los protocolos utilizados&#46; Su aplicaci&#243;n ha supuesto en muchos casos una reducci&#243;n de dosis a los pacientes sin detrimento de la calidad de las im&#225;genes ni de la informaci&#243;n diagn&#243;stica obtenida&#46; Las nuevas recomendaciones que pueda publicar la ICRP en este aspecto ayudar&#225;n a clarificar algunos detalles que hoy se interpretan de forma diferente&#44; haciendo que los resultados de la literatura cient&#237;fica no sean siempre comparables&#46; Los valores de referencia en intervencionismo deber&#237;an permitir optimizar las distribuciones de dosis en piel y evitar algunos de los efectos deterministas especialmente en casos de repetici&#243;n de procedimientos&#46; Cuando se generalice el proceso autom&#225;tico de registro y an&#225;lisis de dosis de pacientes&#44; se potenciar&#225; el uso de los valores de referencia y su impacto en la mejora de la pr&#225;ctica cl&#237;nica y la seguridad radiol&#243;gica de los pacientes y de los profesionales que realizan los procedimientos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se describe el concepto de los niveles de referencia de dosis para diagn&#243;stico &#40;&#171;diagnostic reference levels&#187;&#41; propuestos por la Comisi&#243;n Internacional de Protecci&#243;n Radiol&#243;gica &#40;ICRP&#41; como ayuda para la aplicaci&#243;n del criterio de optimizaci&#243;n en radiodiagn&#243;stico y en procedimientos intervencionistas&#46; Dichos niveles se establecen habitualmente como el tercer cuartil de las distribuciones de dosis a pacientes en una muestra amplia de centros y se supone que son valores representativos de buena pr&#225;ctica desde un punto de vista de la protecci&#243;n del paciente&#46; Durante su determinaci&#243;n&#44; se debe evaluar tambi&#233;n la calidad de las im&#225;genes para asegurar que es suficiente para el diagn&#243;stico&#46; Cuando los valores de las dosis a los pacientes resultan ser sistem&#225;ticamente mayores o mucho m&#225;s bajos que los valores de referencia&#44; procede realizar una investigaci&#243;n para la posible aplicaci&#243;n de medidas correctoras&#46; Las normativas europea y espa&#241;ola de protecci&#243;n del paciente obligan a utilizar los valores de referencia en los programas de calidad&#46; Para los procedimientos intervencionistas se suelen utilizar como valores de referencia el producto dosis &#225;rea &#40;o producto kerma &#225;rea&#41; junto con el tiempo de fluoroscopia y el n&#250;mero total de im&#225;genes adquiridas&#46; En los equipos m&#225;s modernos&#44; se puede tambi&#233;n utilizar el valor de la dosis acumulada a la entrada del paciente para optimizar la distribuci&#243;n de la dosis en la piel&#46; La ICRP recomienda que se tenga en cuenta la complejidad de los procedimientos intervencionistas cuando se establecen los valores de referencia&#46; Los servicios de diagn&#243;stico por imagen dispondr&#225;n en el futuro de sistemas autom&#225;ticos de gesti&#243;n de datos dosim&#233;tricos a pacientes que permitir&#225;n la auditor&#237;a continua de las dosis y recibir alertas sobre procedimientos individuales que puedan registrar dosis varias veces por encima de los valores de referencia&#46; Se presentan tambi&#233;n los aspectos que requieren aclaraciones para el mejor aprovechamiento de los niveles de referencia en intervencionismo&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This article discusses the diagnostic reference levels for radiation exposure proposed by the International Commission on Radiological Protection &#40;ICRP&#41; to facilitate the application of the optimization criteria in diagnostic imaging and interventional procedures&#46; These levels are normally established as the third quartile of the dose distributions to patients in an ample sample of centers and are supposed to be representative of good practice regarding patient exposure&#46; In determining these levels&#44; it is important to evaluate image quality as well to ensure that it is sufficient for diagnostic purposes&#46; When the values for the dose received by patients are systematically higher or much lower than the reference levels&#44; an investigation should determine whether corrective measures need to be applied&#46; The European and Spanish regulations require the use of these reference values in quality assurance programs&#46; For interventional procedures&#44; the dose area product &#40;or kerma area product&#41; values are usually used as reference values together with the time under fluoroscopy and the total number of images acquired&#46; The most modern imaging devices allow the value of the accumulated dose at the entrance to the patient to be calculated to optimize the distribution of the dose on the skin&#46; The ICRP recommends that the complexity of interventional procedures be taken into account when establishing reference levels&#46; In the future&#44; diagnostic imaging departments will have automatic systems to manage patient dosimetric data&#59; these systems will enable continuous dosage auditing and alerts about individual procedures that might involve doses several times above the reference values&#46; This article also discusses aspects that need to be clarified to take better advantage of the reference levels in interventional procedures&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PDA &#40;Gy cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de fluoroscopia &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de series de sustracci&#243;n digital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de im&#225;genes de sustracci&#243;n digital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fistulograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">213&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteriograf&#237;a de miembros inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;283&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteriograf&#237;a renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">423&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quimioembolizaci&#243;n hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">389&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">251&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">216&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stent il&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">114&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">155&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mioma uterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PDA &#40;Gy cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de fluoroscopia &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de series de cine&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de im&#225;genes de cine&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Angiograf&#237;a coronaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Angioplastia coronaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 6 0 6
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