Radiología en imágenes
Función sistólica del ventrículo izquierdo: cómo comprenderla y analizarla
Left ventricular systolic function: How to understand it and analyze it
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B) Nódulo con cambio de ecogenicidad tras la inyección intratumoral del radioisótopo. C) Marcaje con radioisótopo de microcalcificaciones con un marcador metálico interno, guiado por estereotaxia. D) Linfogammagrafía (proyección anterior) con enmascaramiento y ganglio centinela axilar. E) Situación de la lesión mamaria y del ganglio centinela y diseño del abordaje quirúrgico. F) Sonda gammadetectora portátil modelo Europrobe<span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>. G) Incisión y rastreo de la axila con la sonda gammadetectora en el quirófano. H) Comprobación <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> con la gammasonda de la actividad de los ganglios extraídos.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Arias Ortega, M.Y. Torres Sousa, B. González García, R. Pardo García, A. González López, M. Delgado Portela" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." 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A partir de las dimensiones del septo interventricular y de la pared posterior se obtiene la masa miocárdica. Estas medidas se basan en las de la ecocardiografía en plano 3-cámaras y modo M, por lo que se debe obtener un plano perpendicular al ventrículo para no oblicuar el septo. Si no fuese así, se sobrestimarían sus dimensiones y el error en la cuantificación de la masa sería grande, porque las medidas se elevan al cubo (observe la fórmula en el pie de la figura). El cálculo mediante el método Simpson, con el que las medidas se hacen respecto al área de la pared ventricular, es más exacto y, por este motivo, se considera la RM como el método más exacto para determinar la fracción de eyección.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades cardíacas suelen acompañarse de anomalías en la función sistólica en algún momento de su evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. El movimiento del miocardio es un mecanismo muy eficiente, de modo que un acortamiento de las fibras de tan solo el 15% puede expulsar el 70% del contenido ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Todo parece responder a las características anatómicas de las fibras del miocardio. La dirección de las fibras cardíacas sigue una sencilla banda muscular continua que se repliega sobre sí misma formando una hélice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El análisis de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) es una parte fundamental de los estudios cardíacos con técnicas de imagen, entre las que la RM es aceptada como el mejor método para calcularla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Aporta información pronóstica, permite seleccionar el tratamiento médico o valorar el momento quirúrgico óptimo para una enfermedad valvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Aunque el cálculo se realiza automáticamente con los programas de cuantificación, es necesario comprender sus bases y el significado de los diferentes parámetros. La posibilidad de realizar el análisis sin necesidad de programas comerciales es muy interesante porque su elevado coste hace que en ocasiones no se disponga de ellos. En este artículo se detalla el análisis habitual de la función sistólica desde un punto de vista cuantitativo y cualitativo, se explican otros métodos que no requieren un software específico, y se aporta un fichero que hemos diseñado empleando el programa Microsoft Excel<span class="elsevierStyleSup">®</span>, que permite analizar la función sistólica sencilla e intuitivamente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Parámetros de la función ventricular</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Movimiento sistólico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la contracción ventricular hay que considerar por separado la contracción global y la segmentaria. La contracción global es la capacidad del ventrículo para funcionar como una bomba (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">vídeo 1, material adicional online</a>). La contracción segmentaria es la capacidad de contraerse de cada segmento del miocardio. Las alteraciones de la contracción segmentaria se gradúan en hipocinesia, acinesia o discinesia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">vídeo 2, material adicional online</a>). El análisis de la contracción segmentaria es el marcador principal de la cardiopatía isquémica, en la que típicamente se produce alteración de la contracción en los segmentos miocárdicos irrigados por la arteria coronaria patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Pero las alteraciones segmentarias de la contracción no son exclusivas de la isquemia miocárdica, ya que pueden observarse en otras circunstancias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Volúmenes ventriculares y función global del ventrículo izquierdo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM se utiliza un plano eje corto a la altura de los músculos papilares para calcular el diámetro telediastólico –final de la diástole–, que es la distancia entre las paredes del ventrículo cuando están más separadas. El diámetro telesistólico es la distancia entre las paredes del ventrículo en el momento en que están más próximas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El VI está dilatado cuando el diámetro telediastólico es mayor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y gravemente dilatado si es mayor de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FE mide la disminución del volumen del VI en cada sístole respecto a la diástole. Una FE del 50% significa que el corazón, al contraerse, reduce el volumen del VI a la mitad respecto al momento de llenado máximo. En otras palabras, la FE da información de la capacidad contráctil del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El gasto cardíaco es la cantidad de sangre que se expele en un minuto. Se obtiene multiplicando el VL por la frecuencia cardíaca (gasto cardíaco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fc), y en condiciones normales es de unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que la FE está condicionada por la resistencia vascular o poscarga (estenosis aortica, HTA, etc.) y la cantidad de sangre que llega o precarga. Parámetros como la fracción o área de acortamiento circunferencial (FAc) indican la capacidad contráctil del VI con independencia de la precarga y la poscarga, aunque influida por la geometría del VI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>):<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor normal de la FAc es del 28-41%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Masa miocárdica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cálculo de la masa miocárdica se basa en cuantificar el volumen de la pared del VI. En la RM, la masa miocárdica se obtiene usando el método Simpson, que calcula el volumen de la pared a partir de las imágenes en eje corto y lo multiplica por 1,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/cc, que es el valor de la densidad del miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Una alternativa, si no se dispone de un programa específico para aplicar el método Simpson, es emplear el plano 3-cámaras de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (método ASE), utilizado en ecocardiografía, que se basa en medir el grosor de la pared posterior y del septo interventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No es infrecuente que los valores sean más altos y menos exactos que los obtenidos con el método Simpson porque en sus fórmulas las medidas se elevan al cubo, y un pequeño error en la medida provocará una desviación importante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espesor de la pared del miocardio se debe medir en diástole, cuando es más fina. En condiciones normales mide en torno a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La hipertrofia ventricular puede clasificarse como concéntrica o excéntrica, atendiendo al concepto de grosor parietal relativo:<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un valor alto del grosor parietal relativo indica que el aumento de la masa se debe a un incremento del espesor de la pared, es decir, a una hipertrofia concéntrica, mientras que un valor normal indica que la hipertrofia es provocada por un aumento del tamaño de la cavidad (hipertrofia excéntrica). Esta diferencia tiene repercusiones pronósticas y terapéuticas. El valor normal de 0,42 se emplea para discriminar estas entidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Medida de la función sistólica</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Secuencias</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se usan secuencias cine <span class="elsevierStyleItalic">balanced steady-state free precession</span> (precesión libre en estado estacionario), que gracias a que consiguen un alto contraste entre la cavidad ventricular y la pared del miocardio permiten definir los bordes endocárdicos y epicárdicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Al tener una potenciación mixta (T1/T2) se pueden emplear tras inyectar gadolinio. El realce de la cavidad ventricular mejora el contraste con la pared del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y aunque algunos autores han encontrado diferencias significativas en las medidas de los volúmenes, estas son clínicamente poco relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cálculo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo habitual es usar el plano eje corto para calcular la FE mediante el método Simpson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>. Se realizan varios cortes desde la base hasta el ápex del VI, con un grosor de corte normalmente de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y con un espaciamiento entre ellos de un 20% (normalmente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Se planifica sobre planos 4-cámaras y eje largo, pero es muy importante hacerlo en diástole para evitar un efecto de «movimiento a través de plano» <span class="elsevierStyleItalic">(correction for through-plane motion)</span>, ya que de hacerlo sobre una imagen en sístole se infraestimarían los VTD y VTS hasta en un 13 y 20%, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dibuja el endocardio en telediástole y telesístole en las imágenes de eje corto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,15–18</span></a>. El programa calcula el VTD y VTS con la suma de las áreas de cada corte, el grosor de la imagen y el espaciado: volumen (cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∑ área(cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(grosor [cm]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gap</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Una cuestión habitual es determinar si se está en el plano más basal del ventrículo o en la aurícula izquierda. Si la cavidad está rodeada por miocardio en más del 75% de su perímetro, se considera ventricular y se incluye en el análisis, pero si lo está por menos, se excluye (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15–18</span></a>. Normalmente, los músculos papilares se deben excluir cuando se realizan los contornos endocárdicos, aunque, incluirlos o no, influye más para el cálculo de la masa miocárdica. Lo importante es mantener la misma forma de hacerlo, especialmente cuando se va a seguir a los pacientes evolutivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el eje corto tiene ventajas, como delimitar perfectamente los bordes del endocardio y los músculos papilares, incluyendo prácticamente todos los segmentos del VI a excepción del segmento 17 o apical, también tiene limitaciones para definir el endocardio del segmento basal. Combinar varios planos como 4-cámaras o eje largo (2-cámaras) ayudaría a delimitar el anillo mitral y la parte de inclusión del VI en los segmentos basales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Usar imágenes radiales obtenidas en un eje largo también minimizaría este inconveniente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Hay técnicas de cálculo basadas en la combinación de 3 planos (modelo triplano) que resuelven este problema y garantizan una mayor exactitud cuando se calcula la FE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).<elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras técnicas alternativas interesantes, como las secuencias de primer paso, que se utilizan para detectar isquemia, pueden indirectamente ayduar a valorar la función sistólica. Se calcula a partir de la diferencia entre los picos de contraste máximo, colocando un ROI en cada cavidad ventricular. La diferencia de tiempo es inversamente proporcional a la FE. Hansch et al. demostraron que diferencias mayores de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg se asociaban a FE muy deprimidas, tiempos de 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg a FE moderadamente reducidas, y de 6,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg a FE normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un método sencillo es calcular la distancia entre el velo anterior de la válvula mitral y el septo interventricular en el momento de máxima apertura de la válvula. La magnitud de la apertura de la válvula tiene relación con el volumen del flujo transmitral y, en ausencia de una insuficiencia mitral importante, con el VL del VI. Suele emplearse el plano 3-cámaras y la distancia descrita es menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en condiciones normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta distancia aumenta cuando disminuye la FE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones no se dispone de un software específico que permita calcular la función ventricular, particularmente si el estudio se ha realizado en otra unidad de RM. Para resolver este problema es recomendable hacer una valoración cualitativa. Si es normal, recomendamos calcularla con un método rápido, por ejemplo en un solo plano, mediante parámetros de área y longitud de la cavidad del VI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). En este trabajo aportamos una hoja Excel<span class="elsevierStyleSup">®</span> sencilla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">Anexo 1, material adicional online</a>) para realizar un cálculo de la función sistólica, y añadimos en un anexo unas instrucciones simples para hacerlo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">Anexo 2, material adicional online</a>).</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante realizar un análisis correcto de la función sistólica y entender qué significan los distintos parámetros que intervienen en el cálculo de la función ventricular, los diferentes métodos de cálculo, además del método Simpson, y la posibilidad de poder hacerlo incluso si no se dispone de un software específico. Aportamos una hoja de cálculo que permite analizar la función sistólica de una forma sencilla e intuitiva.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autoría</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: GCFP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: GCFP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: GCFP, MCC, JE, MVC, AF.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: GCFP, MCC, JE, MVC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: GCFP, AF, MAGF.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico GCFP, MCC, JE, MVC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: GCFP, MCC, JE, MVC, MAGF.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: GCFP, AF, MAGF, MCC, JE, MVC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MCC, AF, MAGF, JE, MVC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: GCFP, AF, MAGF, MCC, JE, MVC.</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 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suele calcularse automáticamente. Entender cómo se obtiene cada parámetro de la función y el por qué de las diferencias que pueden existir entre los valores obtenidos con dos técnicas, por ejemplo ecografía y resonancia magnética, es fundamental para comprenderlas e interpretarlas adecuadamente. En este artículo se detalla el análisis habitual de la función sistólica desde un punto de vista cuantitativo y cualitativo, y se explican otros métodos que no requieren un software específico. Hemos diseñado (y lo aportamos para que pueda usarse libremente) un fichero que, empleando el programa Microsoft Excel<span class="elsevierStyleSup">®</span>, permite analizar la función sistólica sencilla e intuitivamente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In cardiac magnetic resonance imaging studies, left ventricular systolic function is usually calculated automatically. To understand and interpret parameters of left ventricular systolic function correctly, it is fundamental to understand how each parameter is obtained and why values obtained with different techniques, for example, ultrasonography and magnetic resonance imaging, can differ. This article provides details about the usual analysis of systolic function from the quantitative and qualitative points of view; it also explains other methods that do not require specific software. Moreover, we provide a file that we designed for use with Microsoft Excel<span class="elsevierStyleSup">®</span> to enable simple, intuitive analysis of systolic function. 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Se aprecia un ventrículo izquierdo aumentado de tamaño tanto en sístole como en diástole, prácticamente sin cambios de tamaño entre ambos ciclos cardíacos, lo que indica que la contracción miocárdica es escasa y, por tanto, la función diastólica, mala (cálculo de la fracción de eyección por Simpson de 13%).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1642 "Ancho" => 1573 "Tamanyo" => 163934 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La forma del ventrículo izquierdo puede asimilarse a un elipsoide, cuyo volumen se calcula con 3 radios (L, D1, D2), lo que permite estimar los volúmenes ventriculares.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 842 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 107885 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para medir el diámetro del ventrículo izquierdo se selecciona un plano medio en el eje corto, a la altura de los músculos papilares, y se mide el diámetro mayor en telediástole y el menor al final de la sístole.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1577 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 254494 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fracción (FAc) y área de acortamiento circunferencial (AAc). Se trata de parámetros que valoran la capacidad de contracción del ventrículo izquierdo al analizar el acercamiento o cierre de las paredes ventriculares entre la diástole y la sístole.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1670 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 218893 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cálculo de la masa miocárdica según la Sociedad Americana de Ecocardiografía. A partir de las dimensiones del septo interventricular y de la pared posterior se obtiene la masa miocárdica. Estas medidas se basan en las de la ecocardiografía en plano 3-cámaras y modo M, por lo que se debe obtener un plano perpendicular al ventrículo para no oblicuar el septo. Si no fuese así, se sobrestimarían sus dimensiones y el error en la cuantificación de la masa sería grande, porque las medidas se elevan al cubo (observe la fórmula en el pie de la figura). El cálculo mediante el método Simpson, con el que las medidas se hacen respecto al área de la pared ventricular, es más exacto y, por este motivo, se considera la RM como el método más exacto para determinar la fracción de eyección.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1943 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 412580 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente de 55 años con miocardiopatía dilatada de origen etílico. El grosor del ventrículo izquierdo (VI) es normal y, sin embargo, la masa miocárdica está aumentada. El mayor tamaño del corazón (diámetro telediastólico [DTD] de 9,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y grosor parietal relativo [GPR]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,42) indica una hipertrofia excéntrica.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1110 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 241964 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efecto de movimiento de plano (importancia de planificar sobre la imagen en diástole). Planificación del eje corto sobre un plano 4-cámaras. Si esta planificación se realizase en la sístole, el acortamiento longitudinal del ventrículo izquierdo en la diástole infraestimaría los volúmenes ventriculares.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 2250 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 433321 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para calcular la fracción de eyección (FE) mediante el método Simpson se obtiene el área en diástole y sístole de las imágenes obtenidas en eje corto cubriendo todo el ventrículo izquierdo. La suma de estas áreas, multiplicadas por el grosor de la imagen más el espacio entre las imágenes, nos da los volúmenes telediastólicos (VTD) y telesistólicos (VTS) y la FE.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VS: volumen sistólico.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1514 "Ancho" => 949 "Tamanyo" => 145194 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Plano basal eje corto en diástole. La cavidad está rodeada por más del 75% de pared ventricular, por lo que se debe incluir en el análisis. B) Plano basal eje corto en sístole. La cavidad está rodeada de pared ventricular en menos del 75%, y no se debe incluir en el análisis porque el área corresponde a cavidad o volumen auricular.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1403 "Ancho" => 1652 "Tamanyo" => 226489 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alternativas al modelo Simpson para valorar la función sistólica. Si el ventrículo izquierdo (VI) tiene movimiento y tamaño normales, puede recurrirse a análisis cuantitativos más rápidos que el método Simpson. Estos métodos van desde los más sencillos, como el modelo Teichholz, que solo tiene en cuenta la medida del diámetro del VI, pasando por el modelo de plano simple, que se calcula con el área y longitud del VI, hasta el modelo triplano, que se calcula con áreas de diferentes planos cardíacos, lo que hace que sea más robusto para cuantificar la fracción de eyección (FE).</p> <p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VS: volumen sistólico. 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VL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen telediastólico (VTD)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen telesistólico (VTS), pero mediante este método no podemos conocer el VTD, el VTS ni la fracción de eyección. El gasto cardíaco se puede calcular conociendo la frecuencia cardíaca: GC (l/min)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fc.</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1548 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 192005 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano basal en el eje corto adquirido con secuencias poscontraste (primer paso). Tras trazar un ROI en cada una de las cavidades ventriculares, se calcula el retraso en alcanzar el pico de contraste máximo en el ventrículo izquierdo, obteniendo una idea de la función sistólica. En este caso se trata de un paciente con una miocardiopatía dilatada, en el que la diferencia entre ambos tiempos fue de 16,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg, lo que indirectamente indica que la fracción de eyección (FE) es menor del 30%. El valor de la FE mediante el método Simpson fue del 15%.</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 706 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 104676 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos indirectos para valorar la función sistólica. Uno de los más útiles es medir la distancia entre la válvula mitral y el septo interventricular. Su principio es la relación entre la magnitud de la apertura de la válvula mitral y el flujo transmitral, que es la cantidad de sangre de llenado ventricular, que será la de eyección en la sístole. Cuando la fracción de eyección (FE) es normal, la distancia es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (siempre y cuando no haya una enfermedad valvular). En el paciente de la imagen A, la FE era normal (Simpson FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65%). Sin embargo, en el paciente de la imagen B la FE estaba deprimida (FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29%), lo que se relaciona con el aumento franco de la distancia entre el velo anterior mitral y el septo.</p>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cardiopatía isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bloqueo de rama izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Extrasístoles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía cardíaca previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miocardiopatía de Takotsubo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miocarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Marcapasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pericarditis constrictiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compresiones extrínsecas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429651.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de alteración en la contracción segmentaria del ventrículo izquierdo</p>" ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.xlsx" "ficheroTamanyo" => 508586 ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "upi1005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc2.xls" "ficheroTamanyo" => 538624 ] ] 16 => array:6 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc3.mp4" "ficheroTamanyo" => 197668 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.flv" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc3.m4v" "poster" => "mmc3.jpg" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vídeo 1. Paciente varón de 35 años con antecedentes aislados de síncopes sin causa encontrada. Se muestra plano 3-cámaras (similar al plano paraesternal largo en estudio ecográfico) donde se aprecia un movimiento global del ventrículo izquierdo de características normales con contracción global ventricular conservada.</p>" ] ] 17 => array:6 [ "identificador" => "upi0015" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc4.mp4" "ficheroTamanyo" => 293740 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc4.flv" "poster" => "mmc4.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc4.m4v" "poster" => "mmc4.jpg" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vídeo 2. Varón de 68 años con antecedente de cardiopatía isquémica. Plano eje corto apical. Se aprecia un adelgazamiento del segmento anterior y anteroseptal con alteración del movimiento (acinesia anteroapical) secundaria a una escara o cicatriz de infarto antiguo en el territorio de la arteria descendente anterior.</p>" ] ] 18 => array:6 [ "identificador" => "upi0025" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc5.mp4" "ficheroTamanyo" => 99218 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc5.flv" "poster" => "mmc5.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc5.m4v" "poster" => "mmc5.jpg" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vídeo 3. Varón de 71 años con dilatación importante del ventrículo izquierdo cuyo diámetro telediastólico es 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. El movimiento cardíaco demuestra escasa aproximación de las paredes durante la sístole, que se interpreta como una hipocinesia global marcada, indicador cualitativo de una función sistólica gravemente deprimida (fracción de eyección [FE]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%). La función sistólica, calculada cuantitativamente, reveló una FE del 26%.</p>" ] ] 19 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "Volumen elipsoide=43π×R1×R2×R3." 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Por tanto, el diámetro del VI es un parámetro directo del volumen ventricular y muchos cálculos se basan en la asunción de que la cavidad ventricular tiene una forma similar a un elipsoide cuyo volumen se obtiene a partir de sus radios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>):<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span>" ] ] 24 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Debe recordarse que:</span> los volúmenes que se obtienen son, básicamente, el volumen telediastólico (VTD) y el telesistólico (VTS), medidos al final de la diástole y sístole, respectivamente. El volumen sistólico, también llamado volumen latido (VL), es la diferencia entre el VTD y el VTS, y la fracción de eyección (FE) se obtiene dividiendo este por el VTD:<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p></span>" ] ] 25 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Debe recordarse que:</span> la función cardíaca puede valorarse también cualitativamente observando el movimiento cardíaco, método que, aunque subjetivo, se ha demostrado exacto realizado con experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La FE se considera normal cuando es superior al 50%, ligeramente deprimida entre el 40 y el 50%, moderadamente deprimida entre el 30 y el 40%, y gravemente deprimida si es inferior al 30% (vídeo 3, material adicional online).</p></span>" ] ] 26 => array:5 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Debe recordarse que</span>: la masa miocárdica se debe normalizar con la superficie corporal. Se considera normal una masa menor de 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en varones y 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en mujeres. Hay que tener en cuenta que puede haber aumento de la masa miocárdica con un grosor normal del miocardio del VI, como ocurre en las miocardiopatías dilatadas.</p></span>" ] ] 27 => array:5 [ "identificador" => "tb0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Debe recordarse que</span>: el VL también puede calcularse con técnica de velocidad de flujo (VENC o de contraste de fase) midiendo el flujo sanguíneo a través de la aorta proximal y calculando el volumen neto de eyección. Esta aproximación al VL no sería posible en caso de existir regurgitación valvular. Sin embargo, con esta técnica no se pueden calcular los VTD ni VTS, ni, por tanto, la FE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluation of systolic function of the left ventricle" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "W.F. Amstrong" 1 => "T. Ryan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:7 [ "edicion" => "2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed." 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Disponible en: <a href="http://www.ecocardio.com/rincon_alumno/pdf/Capitulo_01.pdf">http://www.ecocardio.com/rincon_alumno/pdf/Capitulo_01.pdf</a>" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiac function" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 65 | 22 | 87 |
| 2024 Octubre | 1029 | 312 | 1341 |
| 2024 Septiembre | 1003 | 277 | 1280 |
| 2024 Agosto | 779 | 185 | 964 |
| 2024 Julio | 822 | 282 | 1104 |
| 2024 Junio | 675 | 258 | 933 |
| 2024 Mayo | 666 | 332 | 998 |
| 2024 Abril | 666 | 298 | 964 |
| 2024 Marzo | 561 | 246 | 807 |
| 2024 Febrero | 446 | 282 | 728 |
| 2024 Enero | 388 | 286 | 674 |
| 2023 Diciembre | 213 | 278 | 491 |
| 2023 Noviembre | 164 | 308 | 472 |
| 2023 Octubre | 140 | 417 | 557 |
| 2023 Septiembre | 95 | 321 | 416 |
| 2023 Agosto | 26 | 319 | 345 |
| 2023 Julio | 8 | 257 | 265 |
| 2023 Junio | 0 | 290 | 290 |
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| 2023 Marzo | 9 | 110 | 119 |
| 2023 Febrero | 1 | 63 | 64 |
| 2023 Enero | 1 | 67 | 68 |
| 2022 Diciembre | 1 | 41 | 42 |
| 2022 Noviembre | 3 | 46 | 49 |
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| 2022 Mayo | 0 | 43 | 43 |
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| 2022 Marzo | 0 | 69 | 69 |
| 2022 Febrero | 0 | 49 | 49 |
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| 2021 Noviembre | 1 | 70 | 71 |
| 2021 Octubre | 0 | 69 | 69 |
| 2021 Septiembre | 1 | 50 | 51 |
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| 2021 Julio | 3 | 59 | 62 |
| 2021 Junio | 1 | 44 | 45 |
| 2021 Mayo | 2 | 94 | 96 |
| 2021 Abril | 0 | 169 | 169 |
| 2021 Marzo | 1 | 169 | 170 |
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| 2021 Enero | 0 | 94 | 94 |
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| 2020 Noviembre | 0 | 86 | 86 |
| 2020 Octubre | 23 | 33 | 56 |
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| 2020 Agosto | 1 | 33 | 34 |
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| 2020 Marzo | 0 | 49 | 49 |
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| 2020 Enero | 1 | 27 | 28 |
| 2019 Diciembre | 0 | 19 | 19 |
| 2019 Noviembre | 0 | 15 | 15 |
| 2019 Octubre | 0 | 16 | 16 |
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| 2019 Agosto | 13 | 10 | 23 |
| 2019 Julio | 1 | 29 | 30 |
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| 2019 Mayo | 8 | 72 | 80 |
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| 2019 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Febrero | 0 | 3 | 3 |
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| 2018 Enero | 540 | 14 | 554 |
| 2017 Diciembre | 553 | 11 | 564 |
| 2017 Noviembre | 599 | 20 | 619 |
| 2017 Octubre | 625 | 18 | 643 |
| 2017 Septiembre | 506 | 25 | 531 |
| 2017 Agosto | 509 | 21 | 530 |
| 2017 Julio | 451 | 10 | 461 |
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| 2017 Mayo | 557 | 20 | 577 |
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| 2017 Febrero | 614 | 9 | 623 |
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| 2016 Diciembre | 283 | 14 | 297 |
| 2016 Noviembre | 324 | 13 | 337 |
| 2016 Octubre | 391 | 29 | 420 |
| 2016 Septiembre | 265 | 26 | 291 |
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| 2016 Julio | 89 | 10 | 99 |
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| 2016 Febrero | 33 | 27 | 60 |
| 2016 Enero | 28 | 38 | 66 |
| 2015 Diciembre | 36 | 28 | 64 |
| 2015 Noviembre | 25 | 32 | 57 |
| 2015 Octubre | 2 | 3 | 5 |
| 2015 Septiembre | 3 | 8 | 11 |
| 2015 Agosto | 4 | 8 | 12 |
| 2015 Julio | 6 | 6 | 12 |
| 2015 Junio | 7 | 6 | 13 |
| 2015 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2015 Abril | 8 | 4 | 12 |
| 2015 Marzo | 36 | 15 | 51 |
| 2015 Febrero | 41 | 17 | 58 |
| 2015 Enero | 28 | 43 | 71 |
| 2014 Diciembre | 27 | 28 | 55 |
| 2014 Noviembre | 17 | 11 | 28 |
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