Radiología en Imágenes
Las diferentes manifestaciones de la aspergilosis pulmonar. Hallazgos en tomografía computarizada multidetector
The different manifestations of pulmonary aspergillosis: Multidetector computed tomography findings
L. Koren Fernández
, S. Alonso Charterina, A. Alcalá-Galiano Rubio, M.A. Sánchez Nistal
Autor para correspondencia
Sección de Radiología de Tórax, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
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A partir de las dimensiones del septo interventricular y de la pared posterior se obtiene la masa miocárdica. Estas medidas se basan en las de la ecocardiografía en plano 3-cámaras y modo M, por lo que se debe obtener un plano perpendicular al ventrículo para no oblicuar el septo. Si no fuese así, se sobrestimarían sus dimensiones y el error en la cuantificación de la masa sería grande, porque las medidas se elevan al cubo (observe la fórmula en el pie de la figura). El cálculo mediante el método Simpson, con el que las medidas se hacen respecto al área de la pared ventricular, es más exacto y, por este motivo, se considera la RM como el método más exacto para determinar la fracción de eyección.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "G.C. Fernández-Pérez, Á. Franco López, M.Á. García Fernández, M.Á. Corral de la Calle, J. Encinas de la Iglesia, M. Velasco Casares" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "G.C." 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Imágenes <span class="elsevierStyleItalic">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D Flow</span>. A) Las líneas de flujo «streamlines» dan una perspectiva 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D del movimiento de la sangre en las estructuras vasculares. B) Los trazadores de partículas «pathlines» dan información de la trayectoria, la velocidad, la dirección y la evolución de los patrones de flujo sanguíneo en cada fase del ciclo cardíaco. C<span class="elsevierStyleBold">)</span> Los gráficos de vectores muestran la magnitud de la velocidad y la dirección para cada partícula dentro del fluido en un plano 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D. En la imagen se presentan la aorta y el tronco pulmonar. D) Representación del perfil de velocidad de la sangre en la aorta ascendente y descendente mediante dos mallas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.A. Pineda Zapata, J.A. Delgado de Bedout, S. Rascovsky Ramírez, C. Bustamante, S. Mesa, V.D. Calvo Betancur" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Pineda Zapata" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Delgado de Bedout" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Rascovsky Ramírez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Bustamante" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Mesa" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "V.D." 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La TCMD (a) muestra una consolidación parenquimatosa en el lóbulo inferior izquierdo con una cavitación central. b) Dos semanas más tarde, el halo ha desaparecido y la cavidad ha progresado.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspergilosis pulmonar es una infección fúngica causada por el hongo <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, en la mayoría de los casos de la especie <span class="elsevierStyleItalic">Fumigatus</span>, un hongo ubicuo que se adquiere inhalando sus esporas. La inhalación ocurre habitualmente en la población, por lo que aislar el hongo en el esputo no necesariamente implica una invasión o síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Hay 4 subtipos de aspergilosis pulmonar: aspergiloma (aspergilosis saprofítica), aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), aspergilosis semiinvasiva o necrosante crónica y aspergilosis invasiva.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del artículo es revisar el espectro de signos de la aspergilosis pulmonar en la tomografía computarizada multidetector (TCMD), correlacionarlos con la respuesta inmune del paciente y las manifestaciones clínicas y discutir brevemente los principales diagnósticos diferenciales.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Aspergiloma</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspergiloma es una infección saprofítica por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en un huésped inmunocompetente, por tanto no invade los tejidos sino que únicamente produce una reacción tisular leve. Desde el punto de vista anatomopatológico, un aspergiloma es un conglomerado de hifas, mucina, fibrina y células inflamatorias en el interior de una cavidad pulmonar preexistente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que puede ser causada por enfermedades muy diferentes, las más frecuentes la tuberculosis, la sarcoidosis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tipo enfisema. También es posible encontrarlos en pacientes con bronquiectasias, neumoconiosis, fibrosis pulmonar, neoplasias, quistes broncogénicos, neumatoceles y en cavidades posquirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Normalmente son únicos y tienen predilección por los lóbulos superiores, probablemente por las altas concentraciones de oxígeno y la tendencia a la cavitación en los ápices pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los pacientes con aspergilomas pueden permanecer completamente asintomáticos y diagnosticarse incidentalmente, la manifestación clínica más frecuente es la hemoptisis, que puede ser mortal en aproximadamente el 5% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6,8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TCMD muestra una masa sólida redondeada que ocupa parcialmente el interior de una cavidad pulmonar, separada de sus paredes por un anillo de aire. Esta característica radiológica, que se conoce como el signo de la semiluna aérea, es típica de los aspergilomas maduros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En fases más precoces de desarrollo del aspergiloma, el primer signo puede ser el engrosamiento de la pared de la cavidad o de la pleura adyacente. La bola de hongos puede ser móvil y obtener imágenes en decúbito prono permite demostrar un cambio de posición (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de las lesiones que pueden producir el signo de la semiluna incluye las formas de aspergilosis necrosante e invasiva, el hematoma, las neoplasias, los abscesos, el quiste hidatídico y la granulomatosis de Wegener<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5,7,9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible encontrar también formas inmaduras de aspergiloma en las cuales los filamentos del hongo están entrelazados, atrapan burbujas de aire y dan lugar a una retícula irregular de aspecto espongiforme que rellena una cavidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Estas estructuras ramificadas pueden permanecer estables o confluir hasta formar la bola de hongos madura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describieron una forma de presentación del aspergiloma en pacientes sin cavidades pulmonares preexistentes y que se manifiesta como una consolidación localizada o bien en forma de un nódulo acompañado o no del signo de la semiluna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Estos casos pueden resultar indistinguibles desde el punto de vista radiológico de otro tipo de infección crónica o de una lesión maligna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el aspergiloma representa una forma de colonización benigna, en determinadas circunstancias puede ser el origen de una aspergilosis necrosante o de una aspergilosis invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5,8,12</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspergilosis broncopulmonar alérgica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una respuesta inmunológica exagerada a la colonización de la vía aérea por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> mediada por reacciones de hipersensibilidad tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, lo que desencadena una reacción inflamatoria que acaba produciendo daño en las paredes bronquiales, bronquiectasias y, finalmente, fibrosis pulmonar. Ocurre casi exclusivamente en pacientes con asma de larga evolución y como complicación de la fibrosis quística<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6,13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente los pacientes presentan tos, sibilancias, dolor torácico y fiebre. Aproximadamente el 20-60% expectoran tapones mucosos espesos en los que es posible demostrar hifas de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiológicamente se caracteriza por bronquiectasias centrales y episodios recurrentes de impactación mucosa que se ven en la TC como opacidades tubulares o saculares de distribución bronquial (signo del dedo de guante), y que se localizan principalmente en los lóbulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,9,14,15</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). En aproximadamente el 30% de los pacientes, los tapones tienen una atenuación alta porque el moco está desecado y contiene metales (hierro y manganeso) y sales de calcio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,14</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Estas bronquiectasias centrales son tan sugestivas de ABPA que se consideran el marcador distintivo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6,11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tipo de reacción de hipersensibilidad al <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es la alveolitis alérgica extrínseca o neumonitis por hipersensibilidad. Este tipo de reacción es más frecuente que la ABPA y también puede evolucionar a fibrosis. Por ello es imprescindible conocerla para no diagnosticarla incorrectamente como fibrosis pulmonar idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aspergilosis pulmonar necrosante crónica o semiinvasiva</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspergilosis pulmonar necrosante crónica es una forma de infección invasiva local causada por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> que cursa de manera más indolente y que progresa a lo largo de semanas o meses. Ocurre típicamente en pacientes con un grado de inmunosupresión leve o con una enfermedad crónica que les predispone a la infección. Los factores de riesgo incluyen: diabetes mellitus, alcoholismo, neumoconiosis, EPOC, malnutrición, infarto de miocardio o tratamiento con esteroides a bajas dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5,6</span></a>. Los pacientes refieren prácticamente siempre síntomas constitucionales que pueden acompañarse de tos crónica o hemoptisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5,12</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TCMD la aspergilosis semiinvasiva se manifiesta como una consolidación crónica o como nódulos múltiples en uno o ambos lóbulos superiores que se cavitan progresivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,12</span></a>. Estos hallazgos son inespecíficos y parecidos a los de las infecciones por micobacterias, de modo que la tuberculosis es el principal diagnóstico diferencial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aspergilosis invasiva</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad relativamente frecuente y muy grave, cuya tasa de mortalidad alcanza el 85% en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Ocurre principalmente en pacientes con inmunosupresión grave, particularmente en aquellos con neutropenia por enfermedades hematológicas malignas y tratamiento con quimioterapia. La enfermedad se desarrolla después de un periodo de 2-3 semanas de neutropenia grave (habitualmente menos de 500 células /mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5,16</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la vía de diseminación, la aspergilosis puede ser angioinvasiva o broncoinvasiva, aunque pueden coexistir. La distinción no es clínicamente relevante porque no modifica el tratamiento. Ambas tienen manifestaciones clínicas parecidas: fiebre, tos y disnea progresiva. El grado de inmunosupresión es inversamente proporcional a la gravedad de las manifestaciones clínicas. Los pacientes más inmunocomprometidos tienden a presentar menos síntomas y desarrollan rápidamente una aspergilosis invasiva progresiva (entre 7 y 14 días desde el comienzo hasta el exitus). Por tanto, debe iniciarse el tratamiento con antifúngicos empíricamente incluso sin esperar la confirmación definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la TC, una de las herramientas más utilizadas en el diagnóstico precoz de la aspergilosis es la detección del galactomanano circulante. Este polisacárido, presente en la pared celular del hongo, puede detectarse en una media de 5-8 días antes del comienzo de los síntomas, y puede servir para monitorizar la respuesta al tratamiento, pues su concentración en suero se correlaciona con la carga fúngica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,18,19</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspergilosis angioinvasiva se caracteriza por la invasión de arterias pulmonares pequeñas y medianas por las hifas de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> que producen una trombosis con isquemia, necrosis tisular y, finalmente, diseminación hematógena sistémica. Estos infartos hemorrágicos se ven en la TC como pequeños nódulos y/o consolidaciones periféricas en forma de cuña rodeadas por un halo de aumento de atenuación en vidrio deslustrado. Este anillo periférico en vidrio deslustrado representa la hemorragia alveolar que acompaña a un foco de necrosis isquémica coagulativa y se conoce como «signo del halo»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,20,21</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). En un estudio de 25 pacientes con neutropenia y aspergilosis invasiva confirmada, Caillot et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> establecieron que la incidencia del signo del halo variaba de un 100% en el día 0 hasta un 19% en el día 14, y que las 3/4 partes de los signos del halo vistos en la TC inicial desaparecían a la semana del diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). La conclusión del estudio fue que el signo del halo es un hallazgo radiológico precoz altamente sugestivo de aspergilosis angioinvasiva, por lo que recomendaban realizar una TC ante la menor sospecha clínica. No obstante, el signo del halo no tiene implicación pronóstica ni es patognomónico de la aspergilosis invasiva. Puede observarse en un amplio espectro de enfermedades pulmonares: granulomatosis de Wegener, neumonía eosinofílica, neumonía organizada criptogenética, infecciones <span class="elsevierStyleItalic">(Herpes simples, Mycobacterium avium complex</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Candida)</span>, neoplasias primarias (sarcoma de Kaposi, adenocarcinoma o linfoma) y metástasis de tumores hipervasculares (angiosarcoma, coriocarcinoma y osteosarcoma)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,20,21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que la enfermedad progresa, los nódulos pueden cavitarse, el parénquima necrótico se despega del parénquima sano que lo rodea formando una semiluna aérea parecida a la que se describe en el aspergiloma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este hallazgo se presenta normalmente a las 2-3 semanas de iniciar el tratamiento, y a medida que el paciente se va recuperando de la neutropenia, por lo que es considerado un signo de buen pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,22,23</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>).<elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspergilosis invasiva de la vía aérea o broncoinvasiva incluye bronquitis, bronquiolitis, bronconeumonía y neumonía lobar, todas ellas sin evidencia de invasión vascular. Aunque supone únicamente el 14-34% de los casos de aspergilosis invasiva, en determinados subgrupos de pacientes (trasplantados pulmonares y en inmunosuprimidos por causas no hematológicas) constituye la forma de presentación principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24–26</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos más habituales en la TCMD son las consolidaciones parcheadas o nódulos centrolobulillares acompañados de un patrón de árbol en brote. Estos hallazgos son inespecíficos e indistinguibles de aquellos que se dan en las bronconeumonías causadas por otros microorganismos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un subtipo especial de aspergilosis broncoinvasiva es la traqueobronquitis aspergilar aguda, también conocida como traquebronquitis seudomembranosa que supone hasta el 5% de los casos de aspergilosis invasiva y afecta principalmente a los pacientes con trasplante pulmonar y a los pacientes con sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,27–29</span></a>. La infección normalmente se limita a las paredes traqueales y bronquiales, sin afectar el parénquima pulmonar. Los pacientes refieren normalmente tos, disnea y hemoptisis, pero también pueden permanecer asintomáticos, lo que retrasa el diagnóstico y facilita la progresión de la infección a la pequeña vía aérea desde donde invade fácilmente el parénquima.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC suele ser normal o mostrar un engrosamiento traqueal inespecífico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>). La broncoscopia y el cultivo del esputo proporcionan el diagnóstico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,29,30</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusión</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspergilosis es una infección fúngica que produce un amplio espectro de manifestaciones clínico-radiológicas que vienen determinadas principalmente por el estado inmunológico del paciente.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radiólogo ha de estar familiarizado con las diferentes formas de presentación y debe ser capaz de reconocerlas y evaluarlas en el contexto clínico adecuado. Esto es especialmente relevante en el caso de la aspergilosis invasiva donde la TC de tórax es la herramienta de elección para establecer un diagnóstico precoz.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Autorías</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: LKF.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: LKF y SAC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: LKF y SAC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: LKF y SAC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: LKF, SAC, AAGR y MASN.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: No procede.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: LK.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: LKF y SAC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: LKF, SAC, AAGR y MASN.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: LKF, SAC, AAGR y MASN.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protección de personas y animales</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres846848" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841680" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres846849" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841679" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Aspergiloma" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Aspergilosis broncopulmonar alérgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Aspergilosis pulmonar necrosante crónica o semiinvasiva" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Aspergilosis invasiva" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => 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Sin embargo, al hablar de aspergilosis, en realidad nos referimos a un abanico de manifestaciones clínicas y radiológicas que dependen directamente del estado del sistema inmune del paciente, de la existencia de enfermedad pulmonar previa y de la virulencia del organismo. Son 4 los tipos de aspergilosis pulmonar (aspergiloma, aspergilosis broncopulmonar alérgica, aspergilosis necrosante crónica y aspergilosis invasiva), cada uno con hallazgos radiológicos distintos. En este artículo revisamos el espectro de signos de la aspergilosis pulmonar en la tomografía computarizada multidetector y los correlacionamos con los síntomas y la respuesta inmune del paciente. Se abordarán asimismo los principales diagnósticos diferenciales.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pulmonary aspergillosis is a fungal infection usually caused by inhaling <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> spores. However, when we talk about aspergillosis, we normally refer to the spectrum of clinical and radiological findings that depend directly on the patient's immune status, on the prior existence of lung disease, and on the virulence of the infective organism. There are four types of pulmonary aspergillosis (aspergilloma, allergic bronchopulmonary aspergillosis, chronic necrotizing pulmonary aspergillosis, and invasive aspergillosis), and each type has its own distinct radiologic findings. We review the signs of pulmonary aspergillosis on multidetector computed tomography and we correlate them with patients’ symptoms and immune responses. Likewise, we discuss the differential diagnoses.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:18 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 763 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 119017 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón de 63 años con EPOC grave. TCMD con ventana de pulmón donde se observa un nódulo en el interior de una cavidad (flecha gris) que corresponde a un aspergiloma situado en el lóbulo superior izquierdo, con engrosamiento de la pleura adyacente (estrella). Se observan asimismo signos de enfisema y lesiones cicatriciales en el lóbulo superior derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 570 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 111275 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspergiloma en una mujer de 60 años con antecedente de lobectomía superior derecha. Detalle de la radiografía de tórax lateral ampliada (a) en la que se aprecia un nódulo rodeado parcialmente por un área radiolúcida en forma de semiluna. En la imagen del TCMD (b) se confirma el nódulo en el interior de una cavidad con el signo de la semiluna (flechas blancas).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 479 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 130330 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspergiloma saprofítico en un varón de 49 años con historia previa de lobectomía superior derecha. Imagen axial de TC con el paciente en supino (a) y prono (b), y ventana de pulmón donde se demuestra cómo las masas intracavitarias modifican su posición y se sitúan en posición declive.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 698 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 81135 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón de 48 años con aspergiloma inmaduro en el lóbulo superior derecho. Las burbujas de aire atrapadas en la bola de hongos le confieren un aspecto espongiforme (flecha blanca).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 513 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 101473 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 74 años con adenocarcinoma ovárico y carcinomatosis peritoneal. Imágenes axiales de TCMD con ventana de pulmón (a) y de mediastino (b) en las que se observa una masa sólida en el lóbulo inferior izquierdo que ocluye el bronquio lobar, con pequeños focos de calcificación, y que no muestra el signo de la semiluna. Tras realizar una biopsia transbronquial se confirmó el diagnóstico de aspergiloma. La paciente evolucionó favorablemente con tratamiento antifúngico.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 524 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 144692 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón de 40 años con historia de asma de larga evolución y aspergilosis broncopulmonar alérgica. Reconstrucción coronal de TCMD (a) donde se ven bronquiectasias varicosas centrales. Imagen axial de TCMD (b) que muestra bronquiectasias centrales y opacidades tubulares debidas a impactaciones mucosas (flecha blanca) en el lóbulo superior derecho. Se observa también el signo del árbol en brote periférico (cabeza de flecha).</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 445 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 109976 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspergilosis broncopulmonar alérgica en paciente con historia de asma de larga evolución. Imagen axial de TCMD con ventana de pulmón (a) que muestra bronquiectasias varicosas con impactaciones mucosas distales en ambos lóbulos superiores. Imagen axial de TCMD con ventana de mediastino (b) que demuestra la alta atenuación de los tapones mucosos (flechas blancas) como consecuencia de los depósitos de sales de calcio.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 494 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 191388 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspergilosis semiinvasiva en un varón de 68 años con EPOC estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> en tratamiento con esteroides. La TCMD revela una consolidación segmentaria multifocal cavitada en el ápex (a) y en el segmento posterior del lóbulo superior derecho (b-c). El cultivo de esputo fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus.</span></p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 457 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 205374 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspergilosis angioinvasiva en una mujer de 86 años con carcinoma de cérvix y neutropenia grave secundaria a tratamiento con quimioterapia (20 neutrófilos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>). Imágenes axiales de TCMD con ventana de pulmón (a-b) en las que se aprecian múltiples nódulos mal definidos algunos de los cuales están rodeados por un halo en vidrio deslustrado (flecha blanca). Fotografía del lóbulo medio obtenida de la autopsia de la paciente (c) donde se aprecian múltiples nódulos de coloración amarillenta rodeados por un anillo mal delimitado de color violáceo. Estos hallazgos se corresponden con infartos pulmonares rodeados por una hemorragia periférica.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 932 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 354037 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspergilosis angioinvasiva en un paciente con trasplante renal con tratamiento inmunosupresor. Se realiza TCMD (a-c) que muestra los hallazgos radiológicos típicos con nódulos/masas rodeados por un halo en vidrio deslustrado (flechas blancas). La TCMD de control obtenida una semana después (d-f) muestra la evolución de las lesiones que han aumentado de tamaño; la lesión localizada en el lóbulo inferior derecho muestra una cavitación central (flecha blanca). El signo del halo ha desaparecido. Existe también una pequeña cantidad de derrame pleural bilateral.</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 515 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 113596 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspergilosis angioinvasiva en un paciente de 45 años con neutropenia grave después de un trasplante renal. La TCMD (a) muestra una consolidación parenquimatosa en el lóbulo inferior izquierdo con una cavitación central. b) Dos semanas más tarde, el halo ha desaparecido y la cavidad ha progresado.</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 516 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 133901 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspergilosis broncoinvasiva en una mujer de 77 años con leucemia linfática crónica y neutropenia grave (270 neutrófilos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>). En la TCMD se ve un área de consolidación focal con broncograma aéreo en el lóbulo medio (flecha blanca) (a) y múltiples nódulos centrolobulillares ramificados en ambas bases (flechas blancas) (b). El cultivo de esputo fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>.</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 574 "Ancho" => 1299 "Tamanyo" => 99217 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Traqueobronquitis aguda por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> confirmada por broncoscopia en un varón de 52 años portador de trasplante renal. Imágenes axiales de TCMD con contraste intravenoso con ventana de mediastino (a) donde se aprecia un engrosamiento circunferencial de la pared de la tráquea (flecha blanca). Imagen de broncoscopia (b) en la que se observan varias lesiones nodulares blanquecinas sobreelevadas en la pared de la tráquea que correspondían a zonas de crecimiento endobronquial de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> que se asociaban a densos tapones mucosos.</p>" ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Debe recordarse que</span>: El término aspergilosis hace referencia a un amplio espectro de manifestaciones clínicas y radiológicas que dependen directamente del estado inmunológico del paciente, de la existencia de enfermedad pulmonar previa y de la virulencia del organismo.</p></span>" ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Debe recordarse que:</span> El aspergiloma es una infección saprofítica en un huésped inmunocompetente y se muestra en TCMD como una masa sólida que ocupa parcialmente el interior de una cavidad pulmonar y que queda separada de sus paredes por un anillo de aire, característica radiológica conocida como el signo de la semiluna aérea.</p></span>" ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Debe recordarse que:</span> La ABPA es una reacción de hipersensibilidad al <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> que ocurre casi exclusivamente en los pacientes con asma y fibrosis quística y se caracteriza radiológicamente por bronquiectasias centrales con impactaciones mucosas que pueden ser de alta atenuación.</p></span>" ] ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Debe recordarse que:</span> La aspergilosis pulmonar necrosante crónica es una forma de infección invasiva local que ocurre en pacientes con inmunosupresión leve o con una enfermedad crónica. Radiológicamente imita las infecciones por micobacterias, de modo que la tuberculosis es su principal diagnóstico diferencial.</p></span>" ] ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tb0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Debe recordarse que:</span> La aspergilosis angioinvasiva ocurre principalmente en pacientes con inmunosupresión grave y se manifiesta en la fase precoz como nódulos y consolidaciones con el signo del halo. La progresión hacia la cavitación es un dato de buen pronóstico.</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Practice guidelines for diseases caused by <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>. Infectious Diseases Society of America" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.A. Stevens" 1 => "V.L. Kan" 2 => "M.A. Judson" 3 => "V.A. Morrison" 4 => "S. Dummer" 5 => "D.W. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 1 | 3 | 4 |
| 2024 Octubre | 34 | 23 | 57 |
| 2024 Septiembre | 13 | 27 | 40 |
| 2024 Agosto | 14 | 19 | 33 |
| 2024 Julio | 16 | 9 | 25 |
| 2024 Junio | 4 | 12 | 16 |
| 2024 Mayo | 14 | 131 | 145 |
| 2024 Abril | 10 | 294 | 304 |
| 2024 Marzo | 9 | 331 | 340 |
| 2024 Febrero | 12 | 318 | 330 |
| 2024 Enero | 8 | 346 | 354 |
| 2023 Diciembre | 3 | 280 | 283 |
| 2023 Noviembre | 13 | 487 | 500 |
| 2023 Octubre | 18 | 518 | 536 |
| 2023 Septiembre | 5 | 401 | 406 |
| 2023 Agosto | 10 | 339 | 349 |
| 2023 Julio | 1 | 402 | 403 |
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| 2023 Mayo | 15 | 516 | 531 |
| 2023 Abril | 22 | 351 | 373 |
| 2023 Marzo | 10 | 287 | 297 |
| 2023 Febrero | 14 | 215 | 229 |
| 2023 Enero | 2 | 207 | 209 |
| 2022 Diciembre | 3 | 165 | 168 |
| 2022 Noviembre | 0 | 203 | 203 |
| 2022 Octubre | 11 | 223 | 234 |
| 2022 Septiembre | 0 | 204 | 204 |
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| 2022 Junio | 3 | 164 | 167 |
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| 2022 Marzo | 15 | 227 | 242 |
| 2022 Febrero | 11 | 228 | 239 |
| 2022 Enero | 1 | 164 | 165 |
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| 2021 Noviembre | 1 | 231 | 232 |
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| 2021 Septiembre | 2 | 220 | 222 |
| 2021 Agosto | 17 | 193 | 210 |
| 2021 Julio | 0 | 237 | 237 |
| 2021 Junio | 16 | 223 | 239 |
| 2021 Mayo | 1 | 244 | 245 |
| 2021 Abril | 5 | 425 | 430 |
| 2021 Marzo | 1 | 295 | 296 |
| 2021 Febrero | 11 | 142 | 153 |
| 2021 Enero | 2 | 134 | 136 |
| 2020 Diciembre | 11 | 147 | 158 |
| 2020 Noviembre | 190 | 144 | 334 |
| 2020 Octubre | 3 | 116 | 119 |
| 2020 Septiembre | 1 | 72 | 73 |
| 2020 Agosto | 2 | 81 | 83 |
| 2020 Julio | 2 | 73 | 75 |
| 2020 Junio | 2 | 78 | 80 |
| 2020 Mayo | 3 | 54 | 57 |
| 2020 Abril | 0 | 49 | 49 |
| 2020 Marzo | 0 | 42 | 42 |
| 2020 Febrero | 1 | 22 | 23 |
| 2020 Enero | 10 | 14 | 24 |
| 2019 Diciembre | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Octubre | 1 | 3 | 4 |
| 2019 Septiembre | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Julio | 1 | 18 | 19 |
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| 2019 Mayo | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Abril | 5 | 8 | 13 |
| 2019 Marzo | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Febrero | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Enero | 4 | 3 | 7 |
| 2018 Diciembre | 14 | 4 | 18 |
| 2018 Noviembre | 5 | 6 | 11 |
| 2018 Octubre | 4 | 6 | 10 |
| 2018 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Julio | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Mayo | 161 | 59 | 220 |
| 2018 Abril | 489 | 238 | 727 |
| 2018 Marzo | 387 | 248 | 635 |
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| 2018 Enero | 224 | 216 | 440 |
| 2017 Diciembre | 151 | 160 | 311 |
| 2017 Noviembre | 208 | 249 | 457 |
| 2017 Octubre | 261 | 264 | 525 |
| 2017 Septiembre | 281 | 240 | 521 |
| 2017 Agosto | 237 | 291 | 528 |
| 2017 Julio | 170 | 241 | 411 |
| 2017 Junio | 221 | 313 | 534 |
| 2017 Mayo | 306 | 324 | 630 |
| 2017 Abril | 293 | 272 | 565 |
| 2017 Marzo | 240 | 296 | 536 |
| 2017 Febrero | 358 | 260 | 618 |
| 2017 Enero | 125 | 307 | 432 |
| 2016 Diciembre | 113 | 217 | 330 |
| 2016 Noviembre | 126 | 293 | 419 |
| 2016 Octubre | 153 | 248 | 401 |
| 2016 Septiembre | 147 | 270 | 417 |
| 2016 Agosto | 74 | 208 | 282 |
| 2016 Julio | 65 | 16 | 81 |
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| 2016 Mayo | 91 | 118 | 209 |
| 2016 Abril | 61 | 116 | 177 |
| 2016 Marzo | 110 | 86 | 196 |
| 2016 Febrero | 93 | 53 | 146 |
| 2016 Enero | 60 | 41 | 101 |
| 2015 Diciembre | 42 | 43 | 85 |
| 2015 Noviembre | 56 | 56 | 112 |
| 2015 Octubre | 4 | 10 | 14 |
| 2015 Septiembre | 7 | 13 | 20 |
| 2015 Agosto | 5 | 12 | 17 |
| 2015 Julio | 1 | 4 | 5 |
| 2015 Junio | 6 | 5 | 11 |
| 2015 Mayo | 5 | 15 | 20 |
| 2015 Abril | 10 | 8 | 18 |
| 2015 Marzo | 61 | 32 | 93 |
| 2015 Febrero | 57 | 27 | 84 |
| 2015 Enero | 62 | 51 | 113 |
| 2014 Diciembre | 47 | 40 | 87 |
| 2014 Noviembre | 12 | 25 | 37 |
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