La articulación temporomandibular en la artritis idiopática juvenil: lo que el radiólogo debe buscar en la resonancia magnética

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A) Imagen axial. B) Reconstrucción coronal oblicua. C) Reconstrucción volumétrica. En el estudio se demuestra la hernia de la parte posterior de la funduplicatura (h). La parte anterior de la funduplicatura (*), a pesar de encontrarse colapsada, se puede ver en posición correcta por debajo del diafragma. e: esófago; E: estómago; HG: hígado." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Rodríguez Carnero, A. Herrasti Gallego, C. García Villafañe, R. Méndez Fernández, R. Rodríguez González" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Rodríguez Carnero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Herrasti Gallego" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "García Villafañe" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Méndez Fernández" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "R." 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A y B) Imágenes RM sagitales eco de gradiente T2 en las que se observa conservada la longitud de la rama mandibular derecha (A) comparada con el acortamiento de la rama contralateral (B), que, además, presenta un aplanamiento del cóndilo y de la fosa temporal." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa artritis idiopática juvenil (AIJ) es la enfermedad reumatológica más común de la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida que engloba un grupo heterogéneo de artritis que afecta a una o más articulaciones, comienza antes de los 16 años y persiste durante al menos 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.La articulación temporomandibular (ATM) es una de las articulaciones más frecuentemente afectadas en la AIJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En un estudio publicado por Weiss et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, la prevalencia de artritis temporomandibular en el momento del diagnóstico de la enfermedad fue del 75%, con afectación bilateral en la mayoría (83%) de los casos. Otros estudios en pacientes con AIJ establecida han demostrado una prevalencia de afectación de la ATM de un 17-87%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. Además, existe algún caso publicado en que la afectación de la ATM fue la única manifestación de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología (International League of Associations for Rheumatology [ILAR]) desarrolló una clasificación para unificar la nomenclatura y los criterios diagnósticos entre EE. UU. (artritis reumatoide juvenil) y Europa (artritis crónica juvenil), formar grupos homogéneos de niños con AIJ y fomentar la investigación. En esta clasificación se definen 7 subtipos dependiendo de los síntomas clínicos durante los primeros 6 meses de la enfermedad, del número de articulaciones afectadas y de la presencia o ausencia de hallazgos serológicos específicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5,10–12</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Algunos estudios han resaltado que el riesgo de artritis temporomandibular varía según la edad y el subtipo de AIJ. Son los niños más pequeños y aquellos con los subtipos oligoarticular, poliarticular con factor reumatoide negativo y artritis psoriásica, los que tienen más riesgo de afectación de la ATM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Sin embargo, en otros estudios la artritis temporomandibular no ha tenido predilección por ninguno de los subtipos de AIJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Tampoco se ha descrito asociación con el HLA B27<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Nuestros objetivos con esta revisión son describir la técnica de RM para evaluar la ATM en estos pacientes, definir qué parámetros buscar e ilustrar los principales hallazgos radiológicos.Patogenia de la artritis idiopática juvenilLa causa y patogenia de la AIJ aún no están establecidas pero parecen incluir, entre otros, factores genéticos y ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Los cambios más precoces en la ATM ocurren en la membrana sinovial, que se vuelve hiperémica y está infiltrada por linfocitos y células plasmáticas, lo que resulta en la acumulación de líquido sinovial e hiperplasia de la membrana. Este proceso inflamatorio, caracterizado por el aumento de la angiogénesis, la infiltración de células inflamatorias y la hiperplasia sinovial, produce un pannus inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,14</a> que crece y se extiende sobre la superficie articular, y puede erosionar el cartílago y el hueso subcondral por medio de enzimas degradantes como las metaloproteasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,14–16</a>. La diferencia principal entre la sinovitis y el pannus es el comportamiento localmente invasivo de este último en la interfase entre el cartílago y hueso.El centro de crecimiento de la mandíbula es la zona condrogénica situada en la superficie articular del cóndilo. Al ser superficial, el centro de crecimiento de la mandíbula es muy vulnerable a la artritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>. La destrucción precoz de la parte condral del cóndilo por la actividad inflamatoria puede afectar al desarrollo y crecimiento mandibular. La gravedad de la afectación de la ATM está directamente relacionada con el grado de inflamación, y la progresión de la enfermedad puede destruir la ATM.Importancia de la imagen en la articulación temporomandibularDiagnosticar la artritis de la ATM en pacientes con AIJ no es una tarea fácil porque, en muchos casos, la afectación es asintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Weiss et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> demostraron que el 71% de los pacientes con artritis temporomandibular activa eran asintomáticos y que en el 63% la exploración física era normal. En los casos en los que la enfermedad es clínicamente detectable podemos encontrar dolor con los movimientos de la mandíbula, crepitación y restricción de la apertura bucal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. También se han descrito otros síntomas como cefalea, cervicalgia y dolor auricular. En la exploración física a veces se ve una desviación de la mandíbula, disminución de la apertura bucal, mala oclusión y alteraciones morfológicas características como crecimiento asimétrico de la mandíbula, un perfil facial más convexo (cara de pájaro), micrognatia y retrognatia. Con el tiempo puede llegarse a la destrucción y anquilosis de la articulación que limitan la mordida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.El hecho de que los síntomas y la exploración física sean marcadores discretos de la actividad inflamatoria y de la destrucción articular ha contribuido a fomentar el uso de la imagen para diagnosticar y monitorizar la artritis temporomandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Para ello puede utilizarse la ortopantomografía, la ecografía, la TC y la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Cada una de ellas tiene ventajas y limitaciones, y el radiólogo debe estar familiarizado con ellas y usarlas en función del problema clínico. Sin embargo, de todas las técnicas de imagen disponibles, la RM es la única capaz de detectar edema óseo, que es un indicador de osteítis y factor predictivo de erosiones y, por tanto, de destrucción articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Además, es la técnica más sensible para detectar sinovitis activa, aun sin síntomas clínicos, y tiene la ventaja de no utilizar radiación ionizante, factor muy importante en los niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,8,10,13,19</a>. Algunos estudios han demostrado la ventaja de la ecografía power Doppler para valorar la sinovitis porque es capaz de detectar la hipervascularización en la membrana sinovial inflamada, y también es útil para establecer la respuesta al tratamiento. Pero la parte profunda de la ATM y el edema óseo no pueden valorarse mediante esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>.Dada la alta prevalencia de artritis temporomandibular en el momento de diagnosticar la AIJ, y puesto que la afectación a menudo no es detectable clínicamente ni en la exploración física, algunos autores plantean realizar un cribado universal con RM en el momento del diagnóstico de la AIJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Protocolo de resonancia magnéticaTodos nuestros pacientes han sido examinados con un equipo superconductor de 1,5T (Signa HD; General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, EE. UU.) equipado con una bobina dual de ATM. Los pacientes se colocan en decúbito supino, introduciendo primero la cabeza. El protocolo consta de las siguientes secuencias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Sagital oblicua T1 de cada rama mandibular. TE: Min Full (10,6-31,8ms); TR: 550ms; tren de ecos: 3; número de excitaciones (NEX): 4; matriz: 256×224 (frecuencia×fase); FOV: 12cm; grosor de corte: 2mm; espacio entre cortes: 0; número de cortes 12.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Sagital oblicua eco de gradiente T2 de ambas ramas mandibulares. TE: 15ms; TR: 325ms; ángulo de inclinación: 20°; NEX: 3; matriz: 256×192; FOV: 12cm; grosor de corte: 2mm; espacio entre cortes: 0; número de cortes 12.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Coronal T2 con supresión grasa. TE: 85ms; TR: 4000ms; tren de ecos: 16; NEX: 3; matriz: 256×224; FOV: 14cm; grosor de corte: 2mm; espacio entre cortes: 0; número de cortes 17.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Coronal T1 con supresión grasa poscontraste. 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En nuestro servicio no realizamos esta secuencia porque consideramos que las imágenes que adquirimos son suficientes para evaluar el realce sinovial, sin necesidad de aumentar el tiempo de máquina ni el tiempo de anestesia en niños no colaboradores. Además, la secuencia T1 supresión grasa precontraste no se suele realizar rutinariamente según algunos estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,6,23</a>.La dosis de contraste es de 0,1mmol/kg de peso corporal. Las imágenes deben obtenerse precozmente después de inyectarlo porque, pasados 5min, el contraste difunde al espacio articular y no se puede diferenciar entre sinovitis y derrame articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.La duración aproximada de la prueba, considerando la colocación del paciente, la canalización de la vía venosa y la adquisición de las secuencias, es de aproximadamente 30min.El protocolo básico no incluye estudio en posición de boca abierta ni estudio dinámico o CINE. El estudio dinámico es necesario para documentar la posición del menisco y el grado de reducción. Sin embargo, el objetivo general de la RM en pacientes con AIJ es valorar cambios inflamatorios precoces para instaurar un tratamiento que evite la destrucción y la discapacidad funcional. Por este motivo, solo realizaremos un estudio dinámico en casos específicos en los que se sospeche lesión meniscal. En estos casos se harán las siguientes secuencias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Sagital T1 boca cerrada y boca abierta. TE: Min Full (10,6-31,8ms); TR: 450ms; NEX: 1; matriz: 256×160; FOV: 12cm; grosor de corte: 3mm; espacio entre cortes: 0,3mm; número de cortes: 15.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Sagital gradiente T2 boca cerrada y boca abierta. TE: 15ms; TR: 375ms; ángulo de inclinación: 15°; NEX: 2; matriz: 256×192; FOV: 14cm; grosor de corte: 3mm; espacio entre cortes: 0,3mm; número de cortes: 15.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Dinámico sagital gradiente T2. Se escoge el corte sagital de cada lado en el que mejor se vea la articulación y se hace desde boca cerrada hasta boca abierta, abriendo poco a poco, unos 5 pasos. TE: 15ms; TR: 75ms; ángulo de inclinación: 15°; NEX: 2; matriz: 256×160; FOV: 14cm; grosor de corte: 5mm; espacio entre cortes: 0,3mm; número de cortes: uno en cada lado×5.</li></ul>En total, el estudio dinámico dura aproximadamente 22s y todo el estudio unos 20min.Anatomía radiológica de la articulación temporomandibularLa ATM está formada por el cóndilo mandibular y la fosa articular del hueso temporal. El disco articular o menisco se localiza normalmente entre ambas estructuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> y divide la articulación en 2 compartimentos, uno superior y otro inferior. El compartimento articular superior se localiza entre el disco y la fosa mandibular del hueso temporal, mientras que el compartimento articular inferior se localiza entre el disco y el cóndilo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). También se identifican 2 fondos de saco distintos, uno anterior (anterior a la cabeza del cóndilo) y otro posterior (posterior a la cabeza del cóndilo y profundo a la inserción posterior del disco articular en el margen posterior del cuello del cóndilo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La ATM es una diartrosis compleja con 2 movimientos funcionales: un movimiento de rotación en el compartimento inferior y un componente de deslizamiento o traslación en el compartimento superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.En cuanto a las características morfológicas normales de las estructuras que componen la ATM, el cóndilo mandibular tiene una forma ovalada en el plano axial, redondeada en el plano sagital, y un contorno convexo, redondeado o algo aplanado en el plano coronal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Por otro lado, la eminencia y la fosa temporal tienen en conjunto una forma en «S». La cortical ósea es hipointensa en todas las secuencias de pulso y tiene una superficie lisa y uniforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. El menisco es un disco fibrocartilaginoso bicóncavo con una banda anterior y otra posterior, y una zona intermedia fina entre ambas bandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Este disco es fino en su porción medial (aproximadamente 1mm de grosor) y más grueso en la periferia (2-3mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, y es hipointenso en las secuencias T1, T2 y T2 gradiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En la parte medial y lateral el disco se une a la cápsula articular y al cóndilo mandibular. La banda anterior del disco, que puede verse en ocasiones abultada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, se sitúa delante del cóndilo y está anclada al músculo pterigoideo lateral por fibras tendinosas hipointensas. La banda posterior, que debe estar situada por encima del cóndilo mandibular cuando la boca está cerrada, se une con la zona bilaminar, llamada también tejido retrodiscal, y se divide en una capa superior y otra inferior, formadas por fibras de colágeno y fibras elásticas, respectivamente. Dentro de esta zona bilaminar se puede identificar una banda paralela de intensidad de señal baja delimitando las fibras superiores e inferiores, también denominadas láminas retrodiscales superior e inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Estas estructuras desempeñan un papel importante en el desplazamiento del disco. Los otros componentes del tejido retrodiscal son las estructuras vasculonerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En una ATM normal puede haber algo de líquido articular, que debe verse como puntos o líneas de alta intensidad de señal a lo largo de la superficie articular en las imágenes potenciadas en T2, que no realzan tras reinyectar medio de contraste paramagnético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En condiciones normales, las partes blandas articulares (membrana sinovial y cápsula articular) pueden mostrar un discreto realce que se manifiesta como una línea fina, de hasta 1-2mm, en el plano axial. Además, el cóndilo mandibular normal también puede mostrar un realce discreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Estos realces deben diferenciarse del patológico que se da en niños con artritis temporomandibular.Un estudio realizado por Tzaribachev et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> en niños sin AIJ demostró que en raras ocasiones se pueden observar pequeñas cantidades de líquido articular bilateral en la ATM, detectado en las secuencias potenciadas en T2, y que debe considerarse normal si no se acompaña de otras anormalidades relacionadas con la AIJ. Lo mismo puede decirse de un realce sinovial leve sin hiperintensidad T2 que sugiera inflamación o edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Signos de afectación de la articulación temporomandibular con la resonancia magnéticaAbramowicz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> revisaron las RM de 48 pacientes con AIJ y describieron la frecuencia de los signos más comúnmente asociados a la afectación de la ATM. En orden de frecuencia, los hallazgos más comunes fueron las erosiones del cóndilo mandibular (n=38/48), el realce sinovial (n=35/48), el aplanamiento de las superficies articulares (n=20/48), las alteraciones del movimiento mandibular (n=26/48), la esclerosis subcondral de la eminencia articular (n=12/48), el derrame articular (n=9/48) y el edema óseo (n=8/48), entre otros. Para diagnosticar correctamente y facilitar el manejo clínico de la artritis temporomandibular, el radiólogo debe estar familiarizado con los siguientes signos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1.Sinovitis activa. La membrana sinovial normal consiste en una capa fina que recubre la cavidad articular, hipointensa en T1 y T2, sin irregularidad ni engrosamiento focal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,23</a>. La sinovitis activa, que es la alteración primaria en la AIJ, se manifiesta como un engrosamiento irregular de la membrana sinovial con una intensidad de señal baja o intermedia en T1 y alta en T2, similar al derrame articular (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>). Por este motivo, para poder diferenciar adecuadamente la sinovitis aguda del derrame articular, es necesario administrar contraste iv puesto que la sinovitis activa realza precozmente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Por otro lado, la sinovial fibrosada realza poco o de forma heterogénea a diferencia de la sinovitis activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y además es hipointensa en T2.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2.Derrame articular. Es una respuesta precoz y no específica a cualquier tipo de daño articular. Sin embargo, una gran cantidad de líquido articular es uno de los signos de enfermedad activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En RM, el derrame articular se ve mejor en la secuencia T2 con supresión grasa, como áreas hiperintensas, generalmente rodeando la banda anterior del disco. Si el líquido es abundante se puede observar un «efecto artrográfico» que delimita muy bien el disco y el espacio articular superior e inferior. La RM también permite diferenciar entre derrame y proliferación sinovial. Tras la administración de contraste la membrana sinovial mostrará realce mientras el derrame no (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Edema óseo. La RM es la única técnica capaz de detectar el edema óseo. Las más adecuadas son las secuencias sensibles al líquido, y T1 con supresión grasa poscontraste, ya que frecuentemente en T1 no se define adecuadamente o puede presentarse como áreas mal definidas de hipointensidad en el hueso trabecular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Aunque puede observarse por otras causas como los traumatismos, cuando aparece en estos pacientes constituye una respuesta inflamatoria precoz, mucho antes de que haya otros cambios radiológicos. En pacientes con artritis reumatoide se ha demostrado que el edema óseo es precursor de erosiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,30</a>. El edema óseo también puede mostrar realce tras reinyectar medio de contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">4.Erosiones óseas. Las erosiones óseas, secundarias a la destrucción del cartílago y del hueso subcondral, se definen como lesiones bien definidas, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, visibles en al menos 2 planos del espacio, con rotura de la cortical ósea en al menos uno de ellos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,20,31</a>. Es importante diferenciarlas de las geodas o quistes subcondrales por cambios degenerativos. En estadios agudos de la enfermedad, las erosiones suelen ser hiperintensas en secuencias sensibles al líquido y pueden realzar tras inyectar medio de contraste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Son más frecuentes en el cóndilo mandibular que en la fosa y en la eminencia articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">5.Deformidad. Tanto el cóndilo mandibular como la fosa y la eminencia temporal pueden perder la convexidad y aparecer aplanados y ensanchados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Se ha descrito que el cóndilo mandibular puede mostrar infra y sobrecrecimiento, manifestándose este último como un ensanchamiento del cóndilo en el plano horizontal o axial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>B), y así ser bífido en diferentes grados. Estas deformidades se han relacionado con alteraciones del desarrollo y con una capacidad reducida para remodelarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">6.Acortamiento de la rama mandibular. Como consecuencia de la alteración del crecimiento mandibular y de los cambios erosivos, la rama mandibular puede acortarse. Si es unilateral, condiciona una asimetría mandibular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. La longitud de la rama mandibular puede medirse en el plano sagital, trazando una línea que se origina en la superficie del cóndilo mandibular, desciende paralela al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula y corta la línea tangencial al borde inferior de la mandíbula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,16</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">7.Afectación discal. El menisco puede estar deformado, ausente o desplazado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>D y F)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La mejor secuencia para detectarla es el eco de gradiente T2. En el plano sagital se ve generalmente como una estructura bicóncava con una señal hipointensa en la banda anterior y zona intermedia, y ligeramente hiperintensa en la banda posterior. Esta última se ancla posteriormente a la zona bilaminar cuya intensidad de señal es intermedia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Típicamente la banda anterior y la zona intermedia son hipointensas, y la banda posterior es ligeramente hiperintensa. La banda anterior se sitúa por delante del cóndilo y la banda posterior inmediatamente por encima del cóndilo, alrededor de su porción más apical («12:00h»), en posición de boca cerrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Sin embargo, en la ATM de los niños la apariencia del disco intraarticular varía mucho con la edad y con respecto a los adultos. Puede ser fino y aplanado en niños pequeños, pero no en los adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Además de alteraciones morfológicas, hay que valorar la intensidad de señal discal, aunque algunos autores creen que no es un parámetro útil para evaluar la afectación de la ATM en estadios precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. En cuanto al desplazamiento discal, una destrucción del anclaje posterior del disco por la inflamación puede desplazarlo hacia delante. Sin embargo, esto no es constante en todos los pacientes, aun en aquellos con alteración grave del cóndilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">8.Aumento del tejido retrodiscal. El tejido retrodiscal o zona bilaminar desempeña un papel importante en el anclaje posterior del disco y su alteración se ha asociado a desplazamiento meniscal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Algunos estudios han demostrado una alteración de la intensidad de señal del tejido retrodiscal en pacientes con dolor temporomandibular en comparación con pacientes sanos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). En estadios precoces se puede observar un aumento de la intensidad de señal T2 y del realce tras inyectar medio de contraste debido al aumento de la vascularización. En cambio, en casos de dolor temporomandibular de larga evolución se ha visto una disminución de la intensidad de señal del tejido retrodiscal debido a hipovascularización y cambios fibróticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,33,34</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">9.Cambios artrósicos secundarios. A la larga, conforme progresan los cambios estructurales crónicos, pueden aparecer cambios degenerativos secundarios. La artrosis se puede diagnosticar cuando se observa: aplanamiento del cóndilo, osteofitos, erosiones, esclerosis del cóndilo y del hueso temporal, quistes subcondrales y disminución del espacio articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,35</a>. Además, los cambios artrósicos pueden afectar al disco articular, con deformidad, rotura, desplazamiento o ausencia.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Por otro lado, la artrosis también puede condicionar una hipertrofia sinovial debido al proceso degenerativo subyacente. Por lo tanto, para diferenciar esta hipertrofia sinovial crónica de la de un proceso inflamatorio activo, debe correlacionarse con parámetros bioquímicos y hematológicos de inflamación sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.TratamientoEl tratamiento de la AIJ debe ser especializado y multidisciplinar, en el que colaboren conjuntamente pediatras especializados en reumatología, radiólogos, rehabilitadores, odontólogos y cirujanos maxilofaciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Los objetivos del tratamiento son controlar la actividad de la enfermedad, tratar los síntomas, prevenir nuevos episodios, evitar la aparición de secuelas irreversibles y alcanzar la remisión clínica para poder retirar el tratamiento. Para ello se dispone del tratamiento farmacológico sistémico, la inyección articular, la fisioterapia, ortodoncia mediante férulas y la intervención quirúrgica maxilofacial correctora.Si en la RM se ven cambios inflamatorios agudos como sinovitis y derrame articular, se puede plantear el tratamiento farmacológico, la inyección intraarticular de corticoides y/o la artroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. En nuestro centro, dada la baja sensibilidad de la clínica y la exploración física, realizamos RM dentro de los 6 primeros meses desde la inyección para valorar si es necesario modificar el tratamiento dependiendo de la respuesta terapéutica. En cambio, si en la RM se ven cambios crónicos, el tratamiento puede comprender la rehabilitación, la ortodoncia y, en casos específicos, una intervención quirúrgica maxilofacial.Los criterios radiológicos para evaluar la eficacia del tratamiento intraarticular son la reducción del engrosamiento sinovial y del pannus, y la disminución del derrame articular y del edema óseo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.ConclusiónLa afectación de la ATM en pacientes con AIJ es una condición clínica seria con complicaciones potencialmente graves para el paciente, por lo que detectarla y tratarla precozmente es fundamental. Sin embargo, el diagnóstico es difícil porque los síntomas y la exploración física son marcadores discretos de la actividad inflamatoria. Por este motivo, la imagen tiene un papel clave en el diagnóstico y en el manejo terapéutico de esta entidad.La RM es el «patrón de referencia» para estudiar la artritis temporomandibular ya que es la técnica más sensible para detectar actividad inflamatoria. Es capaz de mostrar la hipertrofia y el realce sinovial, define el edema óseo y de las partes blandas adyacentes, y facilita con un excelente detalle del estado articular y de toda la articulación en general.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientesAutorías<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">1.Responsable de la integridad del estudio: MDP, MN</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">2.Concepción del estudio: MDP, MN</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">3.Diseño del estudio: MDP, MN</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">4.Obtención de los datos: MDP, MN</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">5.Análisis e interpretación de los datos: MDP, MN</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">6.Tratamiento estadístico: No aplicable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">7.Búsqueda bibliográfica: MDP, MN</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">8.Redacción del trabajo: MDP, MN</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MDP, MN</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">10.Aprobación de la versión final: MDP, MN.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres375335" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec354470" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres375334" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec354471" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Patogenia de la artritis idiopática juvenil" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Importancia de la imagen en la articulación temporomandibular" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protocolo de resonancia magnética" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Anatomía radiológica de la articulación temporomandibular" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Signos de afectación de la articulación temporomandibular con la resonancia magnética" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Autorías" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-02-28" "fechaAceptado" => "2013-09-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec354470" "palabras" => array:5 [ 0 => "Articulación temporomandibular" 1 => "Artritis idiopática juvenil" 2 => "Articulaciones" 3 => "Pediatría" 4 => "Resonancia magnética" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec354471" "palabras" => array:5 [ 0 => "Temporomandibular joint" 1 => "Juvenile idiopathic arthritis" 2 => "Joints" 3 => "Pediatrics" 4 => "Magnetic resonance imaging" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El término «artritis idiopática juvenil» (AIJ) engloba un grupo de artritis de causa desconocida, que se inician antes de los 16 años y duran al menos 6 semanas. La prevalencia de afectación de la articulación temporomandibular en la AIJ varía entre un 17-87% en las series publicadas. Detectarla clínicamente es difícil por lo que la imagen tiene un papel clave para diagnosticarla y monitorizar el tratamiento. La RM es la técnica de referencia para estudiar la artritis temporomandibular porque es la más sensible para detectar la sinovitis aguda y el edema óseo. La ecografía power Doppler también permite detectar la sinovitis activa mostrando la hipervascularización de la sinovial inflamada, pero no puede identificar el edema óseo. Los objetivos del artículo son describir la técnica de RM para evaluar la articulación temporomandibular en pacientes con AIJ, definir que parámetros buscar e ilustrar los principales hallazgos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The term «juvenile idiopathic arthritis» (JIA) encompasses a group of arthritis of unknown cause with onset before the age of 16 years that last for at least 6 weeks. The prevalence of temporomandibular joint involvement in published series ranges from 17% to 87%. Temporomandibular joint involvement is difficult to detect clinically, so imaging plays a key role in diagnosis and monitoring treatment. MRI is the technique of choice for the study of arthritis of the temporomandibular joint because it is the most sensitive technique for detecting acute synovitis and bone edema. Power Doppler ultrasonography can also detect active synovitis by showing the hypervascularization of the inflamed synovial membrane, but it cannot identify bone edema. This article describes the MRI technique for evaluating the temporomandibular joint in patients with juvenile idiopathic arthritis, defines the parameters to look for, and illustrates the main findings." ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1650 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 401852 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dibujo que ilustra la anatomía normal de la articulación temporomandibular. 1: Cóndilo, 2: banda anterior del disco, 3: zona intermedia del disco, 4: banda posterior del disco, 5: porción superior de la zona bilaminar, 6: porción inferior de la zona bilaminar, 7: compartimento superior, 8: compartimento inferior, 9: fosa temporal, 10: eminencia articular, 11: músculo pterigoideo lateral." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1117 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 224159 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Forma normal de la ATM por RM. 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B y C) Imágenes coronal y axial T1 con supresión grasa tras inyectar medio de contraste iv en las que se observa que la imagen descrita previamente tiene un centro hipointenso compatible con derrame articular (flecha punteada), y un halo periférico de realce por sinovitis activa (flecha curvada)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 472 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 95994 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Edema óseo. A) Imagen RM coronal T2 con supresión grasa que muestra un edema óseo en el cóndilo derecho (flecha). B y C) Imágenes coronal y axial T1 con supresión grasa tras inyectar medio de contraste iv en las que se evidencia que el área de edema realza discretamente (flecha). 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C y D) Aplanamiento de la fosa temporal (flechas blanca y negra), cóndilo de forma afilada (flechas curvadas) y adelgazamiento del disco articular (flecha punteada). E y F) Mínimo aplanamiento de la eminencia articular (flechas blanca y negra), aplanamiento y ensanchamiento del cóndilo (flechas curvadas) y ausencia del disco articular." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 483 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 74905 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alteraciones morfológicas. A) Imagen RM coronal T1 supresión grasa poscontraste. Acortamiento de la rama mandibular izquierda con respecto a la derecha (líneas punteadas), y aplanamiento de la superficie del cóndilo izquierdo (flecha). B) Imagen axial T1 supresión grasa tras inyectar medio de contraste iv que muestra en este plano los cambios radiológicos descritos en el plano coronal en A. Se aprecia un aumento del diámetro anteroposterior del cóndilo mandibular (líneas punteadas) que le confiere una forma biconvexa, a diferencia del contralateral, que tiene una forma cóncava en su cara anterior." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 122852 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Acortamiento de la rama mandibular. A y B) Imágenes RM sagitales eco de gradiente T2 en las que se observa conservada la longitud de la rama mandibular derecha (A) comparada con el acortamiento de la rama contralateral (B), que, además, presenta un aplanamiento del cóndilo y de la fosa temporal." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 912 "Ancho" => 2400 "Tamanyo" => 154441 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tejido retrodiscal. A) Imagen RM axial T1 supresión grasa. Por detrás del cóndilo (asterisco) se identifica un aumento del espesor y realce del tejido retrodiscal del lado derecho (flecha). 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\t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poliarticular factor reumatoide negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poliarticular factor reumatoide positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis relacionada con entesitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis indiferenciada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab569892.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la ILAR de la artritis idiopática juvenil" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Secuencias y plano de adquisición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oblicua sagital T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forma de la eminencia articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Cóncava/profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Aplanada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forma del cóndilo mandibular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Redondeada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Aplanada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Ensanchada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medida de la longitud de la rama mandibular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erosiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oblicua sagital T2 gradiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración del disco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Forma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coronal T2 supresión grasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema óseo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Axial y coronal T1 supresión grasa tras la administración de contraste paramagnético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sinovitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Diferenciación entre derrame y sinovitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab569891.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los hallazgos radiológicos por RM de la afectación de la articulación temporomandibular en la artritis idiopática juvenil" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Juvenile idiopathic arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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Artículo del residente

La articulación temporomandibular en la artritis idiopática juvenil: lo que el radiólogo debe buscar en la resonancia magnética

The temporomandibular joint in juvenile idiopathic arthritis: what radiologists need to look for on magnetic resonance imaging

M. De La Hoz Poloa,

Autor para correspondencia

mdelahozpolo@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Navallasb

a Unidad de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Mútua Terrassa, Barcelona, España

b Unidad de Radiología Pediátrica, Hospital San Joan de Déu, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis idiop&#225;tica juvenil &#40;AIJ&#41; es la enfermedad reumatol&#243;gica m&#225;s com&#250;n de la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Se trata de una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica de etiolog&#237;a desconocida que engloba un grupo heterog&#233;neo de artritis que afecta a una o m&#225;s articulaciones&#44; comienza antes de los 16 a&#241;os y persiste durante al menos 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La articulaci&#243;n temporomandibular &#40;ATM&#41; es una de las articulaciones m&#225;s frecuentemente afectadas en la AIJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En un estudio publicado por Weiss et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la prevalencia de artritis temporomandibular en el momento del diagn&#243;stico de la enfermedad fue del 75&#37;&#44; con afectaci&#243;n bilateral en la mayor&#237;a &#40;83&#37;&#41; de los casos&#46; Otros estudios en pacientes con AIJ establecida han demostrado una prevalencia de afectaci&#243;n de la ATM de un 17-87&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existe alg&#250;n caso publicado en que la afectaci&#243;n de la ATM fue la &#250;nica manifestaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Liga Internacional de Asociaciones de Reumatolog&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">International League of Associations for Rheumatology</span> &#91;ILAR&#93;&#41; desarroll&#243; una clasificaci&#243;n para unificar la nomenclatura y los criterios diagn&#243;sticos entre EE&#46; UU&#46; &#40;artritis reumatoide juvenil&#41; y Europa &#40;artritis cr&#243;nica juvenil&#41;&#44; formar grupos homog&#233;neos de ni&#241;os con AIJ y fomentar la investigaci&#243;n&#46; En esta clasificaci&#243;n se definen 7 subtipos dependiendo de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos durante los primeros 6 meses de la enfermedad&#44; del n&#250;mero de articulaciones afectadas y de la presencia o ausencia de hallazgos serol&#243;gicos espec&#237;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;10&#8211;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han resaltado que el riesgo de artritis temporomandibular var&#237;a seg&#250;n la edad y el subtipo de AIJ&#46; Son los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os y aquellos con los subtipos oligoarticular&#44; poliarticular con factor reumatoide negativo y artritis psori&#225;sica&#44; los que tienen m&#225;s riesgo de afectaci&#243;n de la ATM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en otros estudios la artritis temporomandibular no ha tenido predilecci&#243;n por ninguno de los subtipos de AIJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tampoco se ha descrito asociaci&#243;n con el HLA B27<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros objetivos con esta revisi&#243;n son describir la t&#233;cnica de RM para evaluar la ATM en estos pacientes&#44; definir qu&#233; par&#225;metros buscar e ilustrar los principales hallazgos radiol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Patogenia de la artritis idiop&#225;tica juvenil</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa y patogenia de la AIJ a&#250;n no est&#225;n establecidas pero parecen incluir&#44; entre otros&#44; factores gen&#233;ticos y ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los cambios m&#225;s precoces en la ATM ocurren en la membrana sinovial&#44; que se vuelve hiper&#233;mica y est&#225; infiltrada por linfocitos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; lo que resulta en la acumulaci&#243;n de l&#237;quido sinovial e hiperplasia de la membrana&#46; Este proceso inflamatorio&#44; caracterizado por el aumento de la angiog&#233;nesis&#44; la infiltraci&#243;n de c&#233;lulas inflamatorias y la hiperplasia sinovial&#44; produce un pannus inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span></a> que crece y se extiende sobre la superficie articular&#44; y puede erosionar el cart&#237;lago y el hueso subcondral por medio de enzimas degradantes como las metaloproteasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#8211;16</span></a>&#46; La diferencia principal entre la sinovitis y el pannus es el comportamiento localmente invasivo de este &#250;ltimo en la interfase entre el cart&#237;lago y hueso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El centro de crecimiento de la mand&#237;bula es la zona condrog&#233;nica situada en la superficie articular del c&#243;ndilo&#46; Al ser superficial&#44; el centro de crecimiento de la mand&#237;bula es muy vulnerable a la artritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; La destrucci&#243;n precoz de la parte condral del c&#243;ndilo por la actividad inflamatoria puede afectar al desarrollo y crecimiento mandibular&#46; La gravedad de la afectaci&#243;n de la ATM est&#225; directamente relacionada con el grado de inflamaci&#243;n&#44; y la progresi&#243;n de la enfermedad puede destruir la ATM&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Importancia de la imagen en la articulaci&#243;n temporomandibular</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnosticar la artritis de la ATM en pacientes con AIJ no es una tarea f&#225;cil porque&#44; en muchos casos&#44; la afectaci&#243;n es asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Weiss et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> demostraron que el 71&#37; de los pacientes con artritis temporomandibular activa eran asintom&#225;ticos y que en el 63&#37; la exploraci&#243;n f&#237;sica era normal&#46; En los casos en los que la enfermedad es cl&#237;nicamente detectable podemos encontrar dolor con los movimientos de la mand&#237;bula&#44; crepitaci&#243;n y restricci&#243;n de la apertura bucal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han descrito otros s&#237;ntomas como cefalea&#44; cervicalgia y dolor auricular&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica a veces se ve una desviaci&#243;n de la mand&#237;bula&#44; disminuci&#243;n de la apertura bucal&#44; mala oclusi&#243;n y alteraciones morfol&#243;gicas caracter&#237;sticas como crecimiento asim&#233;trico de la mand&#237;bula&#44; un perfil facial m&#225;s convexo &#40;cara de p&#225;jaro&#41;&#44; micrognatia y retrognatia&#46; Con el tiempo puede llegarse a la destrucci&#243;n y anquilosis de la articulaci&#243;n que limitan la mordida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que los s&#237;ntomas y la exploraci&#243;n f&#237;sica sean marcadores discretos de la actividad inflamatoria y de la destrucci&#243;n articular ha contribuido a fomentar el uso de la imagen para diagnosticar y monitorizar la artritis temporomandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Para ello puede utilizarse la ortopantomograf&#237;a&#44; la ecograf&#237;a&#44; la TC y la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cada una de ellas tiene ventajas y limitaciones&#44; y el radi&#243;logo debe estar familiarizado con ellas y usarlas en funci&#243;n del problema cl&#237;nico&#46; Sin embargo&#44; de todas las t&#233;cnicas de imagen disponibles&#44; la RM es la &#250;nica capaz de detectar edema &#243;seo&#44; que es un indicador de oste&#237;tis y factor predictivo de erosiones y&#44; por tanto&#44; de destrucci&#243;n articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es la t&#233;cnica m&#225;s sensible para detectar sinovitis activa&#44; aun sin s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; y tiene la ventaja de no utilizar radiaci&#243;n ionizante&#44; factor muy importante en los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;10&#44;13&#44;19</span></a>&#46; Algunos estudios han demostrado la ventaja de la ecograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">power Doppler</span> para valorar la sinovitis porque es capaz de detectar la hipervascularizaci&#243;n en la membrana sinovial inflamada&#44; y tambi&#233;n es &#250;til para establecer la respuesta al tratamiento&#46; Pero la parte profunda de la ATM y el edema &#243;seo no pueden valorarse mediante esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la alta prevalencia de artritis temporomandibular en el momento de diagnosticar la AIJ&#44; y puesto que la afectaci&#243;n a menudo no es detectable cl&#237;nicamente ni en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; algunos autores plantean realizar un cribado universal con RM en el momento del diagn&#243;stico de la AIJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Protocolo de resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos nuestros pacientes han sido examinados con un equipo superconductor de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T &#40;Signa HD&#59; General Electric Medical Systems&#44; Milwaukee&#44; Wisconsin&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; equipado con una bobina dual de ATM&#46; Los pacientes se colocan en dec&#250;bito supino&#44; introduciendo primero la cabeza&#46; El protocolo consta de las siguientes secuencias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sagital oblicua T1 de cada rama mandibular&#46; TE&#58; Min Full &#40;10&#44;6-31&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#59; TR&#58; 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; tren de ecos&#58; 3&#59; n&#250;mero de excitaciones &#40;NEX&#41;&#58; 4&#59; matriz&#58; 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>224 &#40;frecuencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fase&#41;&#59; FOV&#58; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; grosor de corte&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; espacio entre cortes&#58; 0&#59; n&#250;mero de cortes 12&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sagital oblicua eco de gradiente T2 de ambas ramas mandibulares&#46; TE&#58; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; TR&#58; 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; &#225;ngulo de inclinaci&#243;n&#58; 20&#176;&#59; NEX&#58; 3&#59; matriz&#58; 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>192&#59; FOV&#58; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; grosor de corte&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; espacio entre cortes&#58; 0&#59; n&#250;mero de cortes 12&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coronal T2 con supresi&#243;n grasa&#46; TE&#58; 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; TR&#58; 4000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; tren de ecos&#58; 16&#59; NEX&#58; 3&#59; matriz&#58; 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>224&#59; FOV&#58; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; grosor de corte&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; espacio entre cortes&#58; 0&#59; n&#250;mero de cortes 17&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coronal T1 con supresi&#243;n grasa poscontraste&#46; TE&#58; Min Full &#40;10&#44;4-31&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#59; TR&#58; 650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; tren de ecos&#58; 3&#59; NEX&#58; 2&#59; matriz&#58; 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>224&#59; FOV&#58; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; grosor de corte&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; espacio entre cortes&#58; 0&#59; n&#250;mero de cortes 18&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Axial T1 con supresi&#243;n grasa poscontraste&#46; TE&#58; Min Full &#40;10&#44;4-31&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#44; TR&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; tren de ecos&#58; 3&#59; NEX&#58; 2&#59; matriz&#58; 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>224&#59; FOV&#58; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; grosor de corte&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; espacio entre cortes&#58; 0&#59; n&#250;mero de cortes 14&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluir una secuencia T1 con supresi&#243;n grasa antes de inyectar contraste&#44; con los mismos par&#225;metros t&#233;cnicos que la secuencia poscontraste&#44; puede facilitar la detecci&#243;n de realces sinoviales m&#237;nimos&#44; aunque la falta de homogeneidad del campo impide a veces una supresi&#243;n de la grasa adecuada&#44; especialmente en el tejido subcut&#225;neo&#46; En nuestro servicio no realizamos esta secuencia porque consideramos que las im&#225;genes que adquirimos son suficientes para evaluar el realce sinovial&#44; sin necesidad de aumentar el tiempo de m&#225;quina ni el tiempo de anestesia en ni&#241;os no colaboradores&#46; Adem&#225;s&#44; la secuencia T1 supresi&#243;n grasa precontraste no se suele realizar rutinariamente seg&#250;n algunos estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de contraste es de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;kg de peso corporal&#46; Las im&#225;genes deben obtenerse precozmente despu&#233;s de inyectarlo porque&#44; pasados 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; el contraste difunde al espacio articular y no se puede diferenciar entre sinovitis y derrame articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n aproximada de la prueba&#44; considerando la colocaci&#243;n del paciente&#44; la canalizaci&#243;n de la v&#237;a venosa y la adquisici&#243;n de las secuencias&#44; es de aproximadamente 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo b&#225;sico no incluye estudio en posici&#243;n de boca abierta ni estudio din&#225;mico o CINE&#46; El estudio din&#225;mico es necesario para documentar la posici&#243;n del menisco y el grado de reducci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el objetivo general de la RM en pacientes con AIJ es valorar cambios inflamatorios precoces para instaurar un tratamiento que evite la destrucci&#243;n y la discapacidad funcional&#46; Por este motivo&#44; solo realizaremos un estudio din&#225;mico en casos espec&#237;ficos en los que se sospeche lesi&#243;n meniscal&#46; En estos casos se har&#225;n las siguientes secuencias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sagital T1 boca cerrada y boca abierta&#46; TE&#58; Min Full &#40;10&#44;6-31&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#59; TR&#58; 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; NEX&#58; 1&#59; matriz&#58; 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160&#59; FOV&#58; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; grosor de corte&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; espacio entre cortes&#58; 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; n&#250;mero de cortes&#58; 15&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sagital gradiente T2 boca cerrada y boca abierta&#46; TE&#58; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; TR&#58; 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; &#225;ngulo de inclinaci&#243;n&#58; 15&#176;&#59; NEX&#58; 2&#59; matriz&#58; 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>192&#59; FOV&#58; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; grosor de corte&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; espacio entre cortes&#58; 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; n&#250;mero de cortes&#58; 15&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Din&#225;mico sagital gradiente T2&#46; Se escoge el corte sagital de cada lado en el que mejor se vea la articulaci&#243;n y se hace desde boca cerrada hasta boca abierta&#44; abriendo poco a poco&#44; unos 5 pasos&#46; TE&#58; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; TR&#58; 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; &#225;ngulo de inclinaci&#243;n&#58; 15&#176;&#59; NEX&#58; 2&#59; matriz&#58; 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160&#59; FOV&#58; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; grosor de corte&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; espacio entre cortes&#58; 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; n&#250;mero de cortes&#58; uno en cada lado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total&#44; el estudio din&#225;mico dura aproximadamente 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y todo el estudio unos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Anatom&#237;a radiol&#243;gica de la articulaci&#243;n temporomandibular</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATM est&#225; formada por el c&#243;ndilo mandibular y la fosa articular del hueso temporal&#46; El disco articular o menisco se localiza normalmente entre ambas estructuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y divide la articulaci&#243;n en 2 compartimentos&#44; uno superior y otro inferior&#46; El compartimento articular superior se localiza entre el disco y la fosa mandibular del hueso temporal&#44; mientras que el compartimento articular inferior se localiza entre el disco y el c&#243;ndilo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se identifican 2 fondos de saco distintos&#44; uno anterior &#40;anterior a la cabeza del c&#243;ndilo&#41; y otro posterior &#40;posterior a la cabeza del c&#243;ndilo y profundo a la inserci&#243;n posterior del disco articular en el margen posterior del cuello del c&#243;ndilo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATM es una diartrosis compleja con 2 movimientos funcionales&#58; un movimiento de rotaci&#243;n en el compartimento inferior y un componente de deslizamiento o traslaci&#243;n en el compartimento superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas normales de las estructuras que componen la ATM&#44; el c&#243;ndilo mandibular tiene una forma ovalada en el plano axial&#44; redondeada en el plano sagital&#44; y un contorno convexo&#44; redondeado o algo aplanado en el plano coronal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la eminencia y la fosa temporal tienen en conjunto una forma en &#171;S&#187;&#46; La cortical &#243;sea es hipointensa en todas las secuencias de pulso y tiene una superficie lisa y uniforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El menisco es un disco fibrocartilaginoso bic&#243;ncavo con una banda anterior y otra posterior&#44; y una zona intermedia fina entre ambas bandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este disco es fino en su porci&#243;n medial &#40;aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor&#41; y m&#225;s grueso en la periferia &#40;2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y es hipointenso en las secuencias T1&#44; T2 y T2 gradiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En la parte medial y lateral el disco se une a la c&#225;psula articular y al c&#243;ndilo mandibular&#46; La banda anterior del disco&#44; que puede verse en ocasiones abultada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; se sit&#250;a delante del c&#243;ndilo y est&#225; anclada al m&#250;sculo pterigoideo lateral por fibras tendinosas hipointensas&#46; La banda posterior&#44; que debe estar situada por encima del c&#243;ndilo mandibular cuando la boca est&#225; cerrada&#44; se une con la zona bilaminar&#44; llamada tambi&#233;n tejido retrodiscal&#44; y se divide en una capa superior y otra inferior&#44; formadas por fibras de col&#225;geno y fibras el&#225;sticas&#44; respectivamente&#46; Dentro de esta zona bilaminar se puede identificar una banda paralela de intensidad de se&#241;al baja delimitando las fibras superiores e inferiores&#44; tambi&#233;n denominadas l&#225;minas retrodiscales superior e inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Estas estructuras desempe&#241;an un papel importante en el desplazamiento del disco&#46; Los otros componentes del tejido retrodiscal son las estructuras vasculonerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una ATM normal puede haber algo de l&#237;quido articular&#44; que debe verse como puntos o l&#237;neas de alta intensidad de se&#241;al a lo largo de la superficie articular en las im&#225;genes potenciadas en T2&#44; que no realzan tras reinyectar medio de contraste paramagn&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En condiciones normales&#44; las partes blandas articulares &#40;membrana sinovial y c&#225;psula articular&#41; pueden mostrar un discreto realce que se manifiesta como una l&#237;nea fina&#44; de hasta 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; en el plano axial&#46; Adem&#225;s&#44; el c&#243;ndilo mandibular normal tambi&#233;n puede mostrar un realce discreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Estos realces deben diferenciarse del patol&#243;gico que se da en ni&#241;os con artritis temporomandibular&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio realizado por Tzaribachev et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en ni&#241;os sin AIJ demostr&#243; que en raras ocasiones se pueden observar peque&#241;as cantidades de l&#237;quido articular bilateral en la ATM&#44; detectado en las secuencias potenciadas en T2&#44; y que debe considerarse normal si no se acompa&#241;a de otras anormalidades relacionadas con la AIJ&#46; Lo mismo puede decirse de un realce sinovial leve sin hiperintensidad T2 que sugiera inflamaci&#243;n o edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Signos de afectaci&#243;n de la articulaci&#243;n temporomandibular con la resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abramowicz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> revisaron las RM de 48 pacientes con AIJ y describieron la frecuencia de los signos m&#225;s com&#250;nmente asociados a la afectaci&#243;n de la ATM&#46; En orden de frecuencia&#44; los hallazgos m&#225;s comunes fueron las erosiones del c&#243;ndilo mandibular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#47;48&#41;&#44; el realce sinovial &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#47;48&#41;&#44; el aplanamiento de las superficies articulares &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#47;48&#41;&#44; las alteraciones del movimiento mandibular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#47;48&#41;&#44; la esclerosis subcondral de la eminencia articular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#47;48&#41;&#44; el derrame articular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#47;48&#41; y el edema &#243;seo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#47;48&#41;&#44; entre otros&#46; Para diagnosticar correctamente y facilitar el manejo cl&#237;nico de la artritis temporomandibular&#44; el radi&#243;logo debe estar familiarizado con los siguientes signos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinovitis activa&#46; La membrana sinovial normal consiste en una capa fina que recubre la cavidad articular&#44; hipointensa en T1 y T2&#44; sin irregularidad ni engrosamiento focal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;23</span></a>&#46; La sinovitis activa&#44; que es la alteraci&#243;n primaria en la AIJ&#44; se manifiesta como un engrosamiento irregular de la membrana sinovial con una intensidad de se&#241;al baja o intermedia en T1 y alta en T2&#44; similar al derrame articular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; Por este motivo&#44; para poder diferenciar adecuadamente la sinovitis aguda del derrame articular&#44; es necesario administrar contraste iv puesto que la sinovitis activa realza precozmente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Por otro lado&#44; la sinovial fibrosada realza poco o de forma heterog&#233;nea a diferencia de la sinovitis activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y adem&#225;s es hipointensa en T2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derrame articular&#46; Es una respuesta precoz y no espec&#237;fica a cualquier tipo de da&#241;o articular&#46; Sin embargo&#44; una gran cantidad de l&#237;quido articular es uno de los signos de enfermedad activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En RM&#44; el derrame articular se ve mejor en la secuencia T2 con supresi&#243;n grasa&#44; como &#225;reas hiperintensas&#44; generalmente rodeando la banda anterior del disco&#46; Si el l&#237;quido es abundante se puede observar un &#171;efecto artrogr&#225;fico&#187; que delimita muy bien el disco y el espacio articular superior e inferior&#46; La RM tambi&#233;n permite diferenciar entre derrame y proliferaci&#243;n sinovial&#46; Tras la administraci&#243;n de contraste la membrana sinovial mostrar&#225; realce mientras el derrame no &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edema &#243;seo&#46; La RM es la &#250;nica t&#233;cnica capaz de detectar el edema &#243;seo&#46; Las m&#225;s adecuadas son las secuencias sensibles al l&#237;quido&#44; y T1 con supresi&#243;n grasa poscontraste&#44; ya que frecuentemente en T1 no se define adecuadamente o puede presentarse como &#225;reas mal definidas de hipointensidad en el hueso trabecular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Aunque puede observarse por otras causas como los traumatismos&#44; cuando aparece en estos pacientes constituye una respuesta inflamatoria precoz&#44; mucho antes de que haya otros cambios radiol&#243;gicos&#46; En pacientes con artritis reumatoide se ha demostrado que el edema &#243;seo es precursor de erosiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;30</span></a>&#46; El edema &#243;seo tambi&#233;n puede mostrar realce tras reinyectar medio de contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erosiones &#243;seas&#46; Las erosiones &#243;seas&#44; secundarias a la destrucci&#243;n del cart&#237;lago y del hueso subcondral&#44; se definen como lesiones bien definidas&#44; hipointensas en T1 e hiperintensas en T2&#44; visibles en al menos 2 planos del espacio&#44; con rotura de la cortical &#243;sea en al menos uno de ellos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;20&#44;31</span></a>&#46; Es importante diferenciarlas de las geodas o quistes subcondrales por cambios degenerativos&#46; En estadios agudos de la enfermedad&#44; las erosiones suelen ser hiperintensas en secuencias sensibles al l&#237;quido y pueden realzar tras inyectar medio de contraste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Son m&#225;s frecuentes en el c&#243;ndilo mandibular que en la fosa y en la eminencia articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deformidad&#46; Tanto el c&#243;ndilo mandibular como la fosa y la eminencia temporal pueden perder la convexidad y aparecer aplanados y ensanchados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Se ha descrito que el c&#243;ndilo mandibular puede mostrar infra y sobrecrecimiento&#44; manifest&#225;ndose este &#250;ltimo como un ensanchamiento del c&#243;ndilo en el plano horizontal o axial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>B&#41;&#44; y as&#237; ser b&#237;fido en diferentes grados&#46; Estas deformidades se han relacionado con alteraciones del desarrollo y con una capacidad reducida para remodelarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acortamiento de la rama mandibular&#46; Como consecuencia de la alteraci&#243;n del crecimiento mandibular y de los cambios erosivos&#44; la rama mandibular puede acortarse&#46; Si es unilateral&#44; condiciona una asimetr&#237;a mandibular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La longitud de la rama mandibular puede medirse en el plano sagital&#44; trazando una l&#237;nea que se origina en la superficie del c&#243;ndilo mandibular&#44; desciende paralela al borde posterior de la rama ascendente de la mand&#237;bula y corta la l&#237;nea tangencial al borde inferior de la mand&#237;bula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n discal&#46; El menisco puede estar deformado&#44; ausente o desplazado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>D y F&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La mejor secuencia para detectarla es el eco de gradiente T2&#46; En el plano sagital se ve generalmente como una estructura bic&#243;ncava con una se&#241;al hipointensa en la banda anterior y zona intermedia&#44; y ligeramente hiperintensa en la banda posterior&#46; Esta &#250;ltima se ancla posteriormente a la zona bilaminar cuya intensidad de se&#241;al es intermedia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; T&#237;picamente la banda anterior y la zona intermedia son hipointensas&#44; y la banda posterior es ligeramente hiperintensa&#46; La banda anterior se sit&#250;a por delante del c&#243;ndilo y la banda posterior inmediatamente por encima del c&#243;ndilo&#44; alrededor de su porci&#243;n m&#225;s apical &#40;&#171;12&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#187;&#41;&#44; en posici&#243;n de boca cerrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la ATM de los ni&#241;os la apariencia del disco intraarticular var&#237;a mucho con la edad y con respecto a los adultos&#46; Puede ser fino y aplanado en ni&#241;os peque&#241;os&#44; pero no en los adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Adem&#225;s de alteraciones morfol&#243;gicas&#44; hay que valorar la intensidad de se&#241;al discal&#44; aunque algunos autores creen que no es un par&#225;metro &#250;til para evaluar la afectaci&#243;n de la ATM en estadios precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En cuanto al desplazamiento discal&#44; una destrucci&#243;n del anclaje posterior del disco por la inflamaci&#243;n puede desplazarlo hacia delante&#46; Sin embargo&#44; esto no es constante en todos los pacientes&#44; aun en aquellos con alteraci&#243;n grave del c&#243;ndilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del tejido retrodiscal&#46; El tejido retrodiscal o zona bilaminar desempe&#241;a un papel importante en el anclaje posterior del disco y su alteraci&#243;n se ha asociado a desplazamiento meniscal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Algunos estudios han demostrado una alteraci&#243;n de la intensidad de se&#241;al del tejido retrodiscal en pacientes con dolor temporomandibular en comparaci&#243;n con pacientes sanos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; En estadios precoces se puede observar un aumento de la intensidad de se&#241;al T2 y del realce tras inyectar medio de contraste debido al aumento de la vascularizaci&#243;n&#46; En cambio&#44; en casos de dolor temporomandibular de larga evoluci&#243;n se ha visto una disminuci&#243;n de la intensidad de se&#241;al del tejido retrodiscal debido a hipovascularizaci&#243;n y cambios fibr&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios artr&#243;sicos secundarios&#46; A la larga&#44; conforme progresan los cambios estructurales cr&#243;nicos&#44; pueden aparecer cambios degenerativos secundarios&#46; La artrosis se puede diagnosticar cuando se observa&#58; aplanamiento del c&#243;ndilo&#44; osteofitos&#44; erosiones&#44; esclerosis del c&#243;ndilo y del hueso temporal&#44; quistes subcondrales y disminuci&#243;n del espacio articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;35</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los cambios artr&#243;sicos pueden afectar al disco articular&#44; con deformidad&#44; rotura&#44; desplazamiento o ausencia&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la artrosis tambi&#233;n puede condicionar una hipertrofia sinovial debido al proceso degenerativo subyacente&#46; Por lo tanto&#44; para diferenciar esta hipertrofia sinovial cr&#243;nica de la de un proceso inflamatorio activo&#44; debe correlacionarse con par&#225;metros bioqu&#237;micos y hematol&#243;gicos de inflamaci&#243;n sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la AIJ debe ser especializado y multidisciplinar&#44; en el que colaboren conjuntamente pediatras especializados en reumatolog&#237;a&#44; radi&#243;logos&#44; rehabilitadores&#44; odont&#243;logos y cirujanos maxilofaciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento son controlar la actividad de la enfermedad&#44; tratar los s&#237;ntomas&#44; prevenir nuevos episodios&#44; evitar la aparici&#243;n de secuelas irreversibles y alcanzar la remisi&#243;n cl&#237;nica para poder retirar el tratamiento&#46; Para ello se dispone del tratamiento farmacol&#243;gico sist&#233;mico&#44; la inyecci&#243;n articular&#44; la fisioterapia&#44; ortodoncia mediante f&#233;rulas y la intervenci&#243;n quir&#250;rgica maxilofacial correctora&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en la RM se ven cambios inflamatorios agudos como sinovitis y derrame articular&#44; se puede plantear el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; la inyecci&#243;n intraarticular de corticoides y&#47;o la artroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestro centro&#44; dada la baja sensibilidad de la cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; realizamos RM dentro de los 6 primeros meses desde la inyecci&#243;n para valorar si es necesario modificar el tratamiento dependiendo de la respuesta terap&#233;utica&#46; En cambio&#44; si en la RM se ven cambios cr&#243;nicos&#44; el tratamiento puede comprender la rehabilitaci&#243;n&#44; la ortodoncia y&#44; en casos espec&#237;ficos&#44; una intervenci&#243;n quir&#250;rgica maxilofacial&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios radiol&#243;gicos para evaluar la eficacia del tratamiento intraarticular son la reducci&#243;n del engrosamiento sinovial y del pannus&#44; y la disminuci&#243;n del derrame articular y del edema &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de la ATM en pacientes con AIJ es una condici&#243;n cl&#237;nica seria con complicaciones potencialmente graves para el paciente&#44; por lo que detectarla y tratarla precozmente es fundamental&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico es dif&#237;cil porque los s&#237;ntomas y la exploraci&#243;n f&#237;sica son marcadores discretos de la actividad inflamatoria&#46; Por este motivo&#44; la imagen tiene un papel clave en el diagn&#243;stico y en el manejo terap&#233;utico de esta entidad&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es el &#171;patr&#243;n de referencia&#187; para estudiar la artritis temporomandibular ya que es la t&#233;cnica m&#225;s sensible para detectar actividad inflamatoria&#46; Es capaz de mostrar la hipertrofia y el realce sinovial&#44; define el edema &#243;seo y de las partes blandas adyacentes&#44; y facilita con un excelente detalle del estado articular y de toda la articulaci&#243;n en general&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Autor&#237;as</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; MDP&#44; MN</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; MDP&#44; MN</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; MDP&#44; MN</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; MDP&#44; MN</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; MDP&#44; MN</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; No aplicable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; MDP&#44; MN</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; MDP&#44; MN</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; MDP&#44; MN</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; MDP&#44; MN&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis sist&#233;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Poliarticular factor reumatoide negativo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Poliarticular factor reumatoide positivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis psori&#225;sica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis relacionada con entesitis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis indiferenciada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Secuencias y plano de adquisici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oblicua sagital T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Forma de la eminencia articular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-C&#243;ncava&#47;profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-Aplanada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Forma del c&#243;ndilo mandibular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Redondeada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Aplanada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Ensanchada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medida de la longitud de la rama mandibular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oblicua sagital T2 gradiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n del disco</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-Forma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coronal T2 supresi&#243;n grasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edema &#243;seo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Axial y coronal T1 supresi&#243;n grasa tras la administraci&#243;n de contraste paramagn&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-<span class="elsevierStyleItalic">Diferenciaci&#243;n entre derrame y sinovitis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2013.09.012

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