Diseminación perineural en tumores de cabeza y cuello

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Estudio realizado con contraste oral e intravenoso. Cortes axiales (a y b) en los que se ve el reservorio gástrico (G), el remanente gástrico (E) y las suturas mecánicas (flechas rectas) en ambas porciones gástricas, así como el tubo de drenaje quirúrgico (flechas curvas). No se observa líquido libre intraperitoneal, ni trabeculación de la grasa mesentérica. Reconstrucción coronal (c) y sagital (d) del mismo paciente, que muestran el remanente gástrico (E), el duodeno (D) y el asa biliopancreática (B) sin contraste oral; el asa alimentaria (A) contiene contraste oral que progresa hacia el conducto común (C), con suturas mecánicas (flecha rectas)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C.R. Caracela Zeballos, S. Diéguez Tapias, C.N. Cereceda Pérez, J.M. Pinto Varela" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C.R." "apellidos" => "Caracela Zeballos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Diéguez Tapias" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C.N." 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NPPM: nervio petroso profundo mmayor. NPPm: nervio petroso profundo menor. NAT: nervio auriculotemporal. nCT: nervio cuerda del tímpano. PP: ganglio pterigopalatino. NEP: nervio esfenopalatino. Anastomosis (línea triple) entre el NEP y la rama lacrimal de V1." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa diseminación perineural es una forma de extenderse de algunos tipos tumorales de cabeza y cuello siguiendo las vainas nerviosas. Jean Cruveilheir fue el primero en hacer referencia a esta forma de extensión tumoral en 1835<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, por tanto, no se trata de una forma nueva de extensión de las neoplasias debido a un cambio en su comportamiento por los avances en el tratamiento. Sin embargo, con frecuencia pasa desapercibida, hasta tal punto de que lo habitual es que no aparezca en los informes radiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Diseminación perineural, extensión perineural, invasión macroscópica perineural, invasión perineural, afectación perineural, afectación de nervio pequeño o afectación de nervio grande, son términos que se usan de manera intercambiable en la bibliografía pero que pueden reflejar procesos diferentes. La invasión perineural (IPN) o de nervio pequeño, se refiere a la afectación microscópica de los fascículos nerviosos, que se observa anatomopatológicamente en el lugar del tumor principal. La diseminación perineural (DPN) o de nervio grande es la forma macroscópica, que se puede ver en los estudios de imagen o detectar clínicamente, y que se localiza más allá de la lesión tumoral principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a>.El objetivo de este artículo es conocer este tipo de extensión tumoral, su significado, los patrones de extensión y las características radiológicas para entender la enfermedad y evitar falsos negativos en los informes radiológicos.Conceptos anatómicos básicosLos nervios periféricos se componen de tres capas, denominadas, de fuera a dentro, epineuro, perineuro y endoneuro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el epineuro está el componente más externo de los vasa nervorum y los canales linfáticos. El perineuro es la capa intermedia, una estructura multilaminada concéntrica de células endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. El endoneuro no es una capa estrictamente, sino el tejido conectivo vascular laxo que rodea al complejo axón-célula de Schwann que constituye la fibra nerviosa, o nervio pequeño. Varias fibras nerviosas y el endoneuro adyacente se agrupan y se rodean por el perineuro formando fascículos nerviosos. La agrupación de varios fascículos rodeados de epineuro es lo que constituye el nervio periférico, o nervio grande. El endoneuro está separado del compartimento extracelular por el perineuro, y de la circulación sanguínea por las fuertes uniones de las células endoteliales de los capilares endoneurales. Esto es lo que se denomina barrera hematoneural. La rotura de esta barrera permite la salida y acúmulo de contraste perineural, que en los pacientes con DPN es responsable del realce patológico del nervio en las pruebas de imagen.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Controversias sobre la afectación perineuralExisten controversias bibliográficas sobre esta forma de extensión tumoral por varias razones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">A.El uso de los diferentes términos no está estandarizado. En la mayoría de los casos cada publicación utiliza el término que considera y además no lo especifica claramente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">B.Ni siquiera entre los anatomopatólogos hay consenso claro de lo que significa concretamente la IPN. Algunos autores la definen como las células malignas en el espacio perineural con una afectación total o casi total de la circunferencia del nervio en los cortes anatomopatológicos tangenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Otros, como la afectación tumoral de un tercio de la circunferencia del nervio o células tumorales en cualquiera de las capas que lo componen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">C.La IPN, que según el American College of Pathologist debe aparecer en los informes de los anatomopatólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> (presente, ausente o indeterminada), está condicionada por los métodos de muestreo, teñido y por las técnicas del procesamiento inmunohistoquímico del tumor.Los estudios muestran resultados contradictorios y variables según las características anatomopatológicas y la localización anatómica del tumor primario:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-La IPN se ha descrito en muchas estirpes tumorales pero es más frecuente en el carcinoma adenoide quístico (CAQ) (20-80%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–11</a> y en el carcinoma escamoso (CE) (27-82%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-La DPN es rara en los CE del suelo de la boca, amígdalas, laringe y faringe, y la recurrencia en el caso de que exista IPN en el tumor primario, también es rara según algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,14</a>. Sin embargo, otros han descrito una menor supervivencia cuando la IPN se observa en tumores de la lengua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. En el CAQ parece no haber diferencias en la incidencia de DPN entre los que se localizan en las glándulas salivales mayores o en otras regiones. Además, su repercusión en la supervivencia global, o la capacidad del tumor de invadir estructuras adyacentes, no está clara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,14,17–20</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-La IPN en el carcinoma mucoepidermoide tiene peor pronóstico a pesar de no estar característicamente ligada con este tipo de tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,21,22</a>.</li></ul>A pesar de las contradicciones, lo que parece claro es que la DPN tiene un impacto negativo en el tratamiento (resección quirúrgica más extensa y campos de irradiación más amplios), el riesgo de recurrencia local es mayor y en la última clasificación TNM es un indicador pronóstico en los tumores malignos de la cavidad nasal y senos paranasales, nasofaringe, glándulas salivales mayores, melanoma mucoso y CE cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.PatogeniaEl mecanismo biológico de la patogénesis no se comprende del todo. Teorías previas suponían que el tumor se extendía por canales linfáticos endoneurales pero los linfáticos se localizan en la capa externa del epineuro y no penetran en profundidad. Actualmente, y sobre todo considerando que determinados tipos tumorales asocian una DPN mientras que otros más agresivos no, incluso en estadios avanzados, la teoría más aceptada es la de las señales recíprocas entre el nervio y las células tumorales que activan vías de señalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Estas vías incluyen factores tróficos, quimiotácticos y proteínas de adhesión a la matriz extracelular. Se han descubiertos varios factores de crecimiento y moléculas de adhesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,24–29</a>. En el CAQ se ha descrito el receptor neurotrófico p75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Durante el desarrollo del sistema nervioso este receptor se observa en las células de Schwann y su interacción con el factor de crecimiento puede estimular la migración de las células de Schwann a lo largo del nervio. Es posible que exista un mecanismo similar en la IPN. En el CE de orofaringe con IPN existe una sobreexpresión del factor de crecimiento nervioso y de su receptor, tirosina quinasa A que pueden potencialmente usarse como marcadores para predecir progresión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Entre las moléculas de adhesión en los CAQ se expresa el N-CAM en el 93% de los pacientes con IPN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> y el ICAM-5 (telencefalina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En los CE de cabeza y cuello se expresa N-CAM entre el 50 y el 93% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>.La activación de estas vías puede atraer las células tumorales, estimular su crecimiento a lo largo de los nervios y promover la migración e invasión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Además, recientemente se ha demostrado que también puede estimular la axonogénesis o agrandamiento de los nervios, el incremento de axones y la neurogénesis o incremento del número de neuronas, lo que incrementaría la densidad de nervios en y alrededor de los tumores neurotróficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Anatomía de los nervios de la región facial y patrones de extensiónPara entender y definir los patrones de DPN hay que tener en cuenta la distribución anatómica de los nervios faciales y el sistema de clasificación zonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33–37</a>. Los nervios más frecuentemente asociados con una DPN son el V y VII par craneales porque son los que tienen mayor extensión regional y una relación más estrecha con las áreas anatómicas en las que crecen los tumores cuyo tipo anatomopatológico se asocia con más frecuencia con la DPN (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Pero en el macizo facial existe una red de anastomosis muy rica entre los pares craneales y con el plexo cervical, por lo que cualquier nervio puede estar potencialmente afectado (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Nervio trigéminoEn todos los nervios craneales se distinguen cinco regiones anatómicas: la nuclear, la fascicular, la cisternal, la de la base del cráneo y la periférica. Aunque la diseminación puede alcanzar todos los segmentos, los afectados con más frecuencia son el periférico y el de la base del cráneo.En el V par craneal la región de la base del cráneo se extiende desde el cavum de Meckel, donde se aloja el ganglio de Gasser, hasta los agujeros de salida de sus tres ramas periféricas, los nervios oftálmico, maxilar y mandibular. Más allá de los orificios está la región periférica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>El nervio oftálmico (V1) emerge de la región anterior y medial del ganglio de Gasser y continúa por la pared lateral del seno cavernoso hasta la hendidura orbitaria superior. Inmediatamente antes de entrar en ella se divide en tres ramas terminales, lacrimal, frontal y nasal.El nervio maxilar (V2) se extiende desde el cavum de Meckel hacia delante, atraviesa el agujero redondo mayor y alcanza la fisura pterigopalatina. Posteriormente se dirige hacia fuera e inferiormente (esta doble angulación tiene forma de bayoneta en los cortes axiales) para llegar al canal del nervio infraorbitario. Finalmente en el extremo del canal emerge por el agujero infraorbitario donde se divide en sus tres ramas terminales. A lo largo de su recorrido da lugar a ramas colaterales de las que debemos recordar dos, los nervios esfenopalatino y palatino. El nervio esfenopalatino nace de V2 en la fosa pterigopalatina. Allí contacta con el ganglio pterigopalatino, situado enfrente del canal del nervio vidiano (al cual también está unido) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5 y 6</a>). Lleva ramas simpáticas para inervar la mucosa bucofaríngea y la glándula lacrimal (esta última anastomosándose con el nervio lacrimal de V1). El nervio palatino nace también en la fosa pterigopalatina y se dirige por el canal palatino al paladar. Al llegar se divide en los nervios palatino mayor y menor que alcanzan la mucosa pasando por los agujeros palatinos mayor y menor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>El nervio mandibular (V3) pasa inferior al ganglio de Gasser y sale del cráneo a través del agujero oval. Inmediatamente después da lugar a un pequeño tronco anterior, principalmente motor, y otro posterior, sobre todo sensitivo. El tronco motor inerva los músculos masticadores. El posterior se divide en tres ramas: nervio auriculotemporal, nervio lingual y nervio alveolar inferior (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5 y 6</a>). El nervio auriculotemporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> se dirige a la glándula parótida por detrás del cóndilo mandibular. En la parótida se anastomosa con ramas del nervio facial (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 6</a>). El nervio lingual se dirige inferiormente al espacio lingual. Conecta con la cuerda del tímpano, una rama nerviosa del nervio facial que lleva inervación parasimpática a las glándulas submandibular y sublingual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).Nervio facialEn este par craneal la región de la base del cráne se estructura en cuatro segmentos. El segmento canalicular que va desde el poro acústico, por el compartimento anterosuperior del conducto auditivo interno (CAI) hasta el fundus; el segmento laberíntico entre el fundus y el ganglio geniculado; el segmento timpánico se extiende, en un canal óseo en la pared medial de la caja timpánica, desde el ganglio geniculado, hasta el segundo codo; el último segmento o mastoideo, que va desde el segundo codo hasta el orificio estilomastoideo. La región periférica comienza en la salida del cráneo por el orificio estilomastoideo. Desde aquí atraviesa la glándula parótida y se divide en cinco ramas terminales responsables de la inervación motora de la musculatura facial.A lo largo de su trayecto el nervio facial da dos ramas importantes: el nervio petroso superficial mayor (NPSM) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 7</a>) y la cuerda del tímpano. El NPSM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> emerge del ganglio geniculado, se dirige hacia delante, se anastomosa con el nervio petroso profundo mayor (NPPM) y forma el nervio vidiano, que alcanza el ganglio esfenopalatino y establece contacto con el nervio esfenopalatino (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5 y 6</a>). La cuerda del tímpano nace del VII par craneal justo antes de su salida por el agujero estilomastoideo y establece contacto con el nervio lingual.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>Otros pares craneales y el plexo cervicalEl plexo cervical es una estructura formada por la división anterior de los cuatro primeros nervios cervicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Inerva la región postauricular (nervio auricular mayor)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> y anterosuperior del cuello, y da lugar a numerosas ramas para las estructuras musculares profundas, como el asa cervical y el nervio frénico. El asa cervical se anastomosa con el nervio hipogloso para inervar a los músculos prelaríngeos infrahioideos.El nervio glosofaríngeo da lugar a una rama, el nervio timpánico de Jacobson. Este nervio, a través del canalículo timpánico, entra en la caja timpánica y forma un plexo sobre el promontorio coclear (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 6</a>). Recibe ramas del plexo simpático carotídeo y forma el NPPM y el nervio petroso profundo menor (NPPm). El NPPM se anastomosa con el NPSM y forma el nervio vidiano (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2–5</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">figs. 2–5, 7</a>). El NPPm se une al NAT.El nervio vago da lugar a una rama, el nervio de Arnold, localizada en un canal propio, que se anastomosa con el segmento mastoideo del nervio facial.El nervio hipogloso en su región cisternal establece conexiones con los pares craneales IX y X.Clasificación zonalPermite describir la extensión anatómica de la DPN en la RM por segmentos de afectación. Este sistema determina la extensión de la resección quirúrgica, subcraneal o de la base del cráneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, y ha demostrado ser un predictor de la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Se trata de tres zonas, 1-3, cuyos límites vienen definidos por el par craneal afectado (V o VII) y por las diferentes ramas del V par craneal (V1, V2 o V3) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Manifestaciones clínicasHasta el 45% de los pacientes con DPN están asintomáticos incluso con una afectación extensa. Y hay pacientes con datos clínicos sugestivos de DPN sin alteraciones en los estudios de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a>.En general las manifestaciones clínicas de la DPN son tardías y se presentan de forma sutil e inespecífica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Debe sospecharse cuando hay una afectación de pares craneales insidiosa, lentamente progresiva, recurrente o sin regreso a la función normal después de 6 meses de tratamiento, o cuando varios nervios craneales están afectados solo en un lado (síndrome de Garcin)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Técnicas de imagenLas técnicas de imagen usadas para diagnosticar esta entidad son la RM, la TC y la PET-TC. La RM es la de elección por su mayor resolución de contraste y su mayor sensibilidad para descartar afectación «segmentaria» del nervio. Sin embargo y aunque todavía no está extendida, la bibliografía reciente resalta que la PET-RM puede tener incluso más exactitud para diagnosticar la DPN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Resonancia magnéticaEs recomendable usar secuencias volumétricas isotrópicas de alta resolución espacial potenciadas en T1, con o sin saturación grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Las técnicas con saturación grasa permiten delimitar las lesiones que realzan y que están próximas a espacios que contienen grasa como las órbitas, la fisura pterigopalatina y los agujeros neurovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,36</a>. Sin embargo otros autores prefieren las secuencias sin saturación grasa («fat is a friend»)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a> porque permiten ver muy bien los paquetes grasos adyacentes a los agujeros y diferenciarlos de los que se obliteran de forma patológica por la infiltración tumoral, y porque, incluso después de inyectar gadolinio, el tumor nunca va a presentar la misma hiperintensidad que la grasa («evil gray») (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Además, sin saturar la grasa se evitan los artefactos de susceptibilidad observados frecuentemente en las secuencias con saturación. El protocolo en nuestro centro consiste en secuencias T1 sin saturación grasa antes de inyectar el contraste, y luego secuencias T1 con saturación grasa tras inyectar gadolinio. Las secuencias T2 son necesarias cuando se afecta la zona 3, para estudiar el trayecto cisternal, fascicular y nuclear de los pares craneales. Además, la saturación grasa puede ser útil para valorar el componente inflamatorio asociado a esta entidad, sobre todo donde los nervios están relacionados con paquetes grasos.Tomografía computarizadaLa TC valora muy bien la forma y tamaño de los agujeros y canales óseos de la base del cráneo. Permite diferenciar entre un proceso rápidamente destructivo, generalmente asociado a un patrón moteado o permeativo, y otro con un curso más lento e indolente que tiende a remodelar y expandir.PET- TCEs muy útil en los cánceres de cabeza y cuello, en los que es superior a la TC y la RM para estudiar la afectación ganglionar y detectar tumor residual y recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Sin embargo, para la DPN no existen datos aceptados de su sensibilidad y especificidad. No obstante, cualquier foco lineal o curvilíneo de captación anormal de FDG en los territorios anatómicos de los pares craneales debe hacer sospechar una DPN y correlacionarlos con los signos de la RM para confirmar su diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.Hallazgos radiológicos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">1.Primarios. Están relacionados con la afectación directa del nervio por el tumor.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Realce completo o captación completa de toda la circunferencia del nervio en las secuencias T1 con gadolinio (por rotura de la barrera hematoneural) y engrosamiento o aumento del calibre normal del nervio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,53</a>. Se debe diferenciar el realce completo del nervio patológico del realce periférico simétrico y de grosor variable del nervio normal (apariencia en diana) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>). El realce periférico se debe al plexo venoso perineural y se observa frecuentemente en los segmentos foraminales de las tres ramas del trigémino, en el ganglio geniculado, en el NPSM y en la parte proximal del segmento laberíntico del nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,54</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Borramiento u obliteración de los paquetes grasos yuxtaforaminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, como consecuencia del crecimiento del tumor y del componente inflamatorio asociado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Aumento del tamaño de los agujeros y canales óseos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5 y 7</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Extensión al compartimento intracraneal. Se asocia a infiltración del seno cavernoso, abombamiento de su pared lateral, engrosamientos durales adyacentes a los segmentos nerviosos afectados y engrosamiento o realce de los segmentos cisternales y fasciculares de los pares craneales afectados (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4E y 6C</a>).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">2.Secundarios. La afectación neural produce atrofia por denervación. Este hallazgo es más frecuente en los músculos masticadores (por la afectación de V3) y en la lengua (por afectación del músculo hipogloso) y menos común en los músculos de la expresión facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. El proceso de denervación tiene tres fases con diferentes patrones de señal muscular en la RM. En la fase aguda (primer mes) los músculos son hiperintensos en las secuencias T2 y aumentan su tamaño y realce en las secuencias T1 con contraste. La hiperintensidad se debe al incremento del agua extracelular y una disminución de la intracelular; el T2 del agua extracelular es más largo que el de la intracelular. El realce se debe al incremento en la perfusión y acumulación del contraste en el espacio extracelular. En la fase subaguda (hasta los 20 meses) puede persistir la hiperintensidad en las secuencias T2 y se incrementa la señal en las secuencias T1 sin contraste debido al depósito graso, pero los músculos conservan su tamaño normal. En la fase crónica la atrofia es generalizada, disminuye el volumen muscular y la señal aumenta en la secuencia T1 sin contraste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li></ul>No debe olvidarse que los signos de DPN pueden persistir indefinidamente a pesar de la mejoría clínica. Por tanto, hay que sospechar la recidiva cuando la lesión crezca o empeoren los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Cuando se estadifique un tumor maligno de cabeza y cuello, en especial los más relacionados con la DPN, debe estudiarse completamente el recorrido de todos los nervios craneales. Debido a la extensa red de conexiones cualquier nervio puede estar potencialmente afectado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 6</a>). La alteración del nervio puede parecer discontinua en la imagen («skip metástasis») aunque anatomopatológicamente sea continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,57–59</a>. La discrepancia se debe a que la carga tumoral es variable a lo largo del nervio y que, donde es menor, puede no ser visible en los estudios radiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial de esta entidad se establece con lesiones de origen tumoral, inflamatorio e infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.La afectación de la zona 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A-D), periférica, es propia de los tumores benignos de la vaina nerviosa como los schwanomas y neurofibromas. En estas lesiones la masa tumoral se localiza rodeando focalmente al nervio y, aunque su tamaño es variable, generalmente es muy segmentaria y no afecta a todo su trayecto. Los schwanomas son más frecuentes y se originan preferentemente en las uniones de células de Schwann-células gliales por lo que la localización habitual es en la zona 2. Aunque se pueden asociar a cualquier par craneal, el VIII y el V son los más frecuentes. Los neurofibromas suelen ser periféricos y aparecen aisladamente o en la neurofibromatosis tipo1.La afectación de la zona 2 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4E y 9</a>) está representada preferentemente por la afectación del seno cavernoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Entre los tumores, los meningiomas, los schwanomas del V par y las metástasis son las lesiones más frecuentes. Entre las lesiones no tumorales están los pseudotumores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>, las enfermedades granulomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a> y las infecciones. Las manifestaciones clínicas de la mayoría de estos procesos tienen que ver con la afectación de los pares oculomotores, sobre todo el VI par craneal. Sin embargo, en la DPN lo más habitual es la afectación del V par. Además, en la imagen hay datos que pueden ayudar, como la hiperostosis o erosión del hueso adyacente, que pueden orientarnos hacia meningiomas o procesos metastásicos respectivamente. La «cola dural» más característica de los meningiomas y de los procesos inflamatorios, y un proceso inflamatorio en el vértice orbitario, muy sugestivo del pseudotumor inflamatorio y de la extensión de un proceso sinusal infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63–65</a>, deben ser considerados con cautela y seguidos tras tratarlos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Cuando la lesión es continua, aunque de tamaño variable, desde la zona 1 a la 3, pocos procesos pueden incluirse. En estas situaciones se debe pensar en tumores de estirpe neural malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>, meningiomas y, por supuesto, la DPN.La afectación exclusiva de la zona 3 no es un hallazgo característico de DPN. Por tanto, cuando se observe debe pensarse en inflamaciones granulomatosas, como la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>, infecciones, como las neuritis de origen viral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,67,68</a> y tumorales, como la diseminación leptomeníngea del linfoma extracerebral.ConclusiónLa diseminación perineural es una forma de diseminación metastásica, más prevalente en algunos tipos tumorales, que ocurre más frecuentemente en los tumores de cabeza y cuello. Es común que pase desapercibida en los estudios de imagen y, sin embargo, modifica los protocolos de tratamiento, se asocia a un índice de recurrencia local mayor y es un factor pronóstico independiente en la clasificación TNM de los tumores malignos. Conocer esta asociación, y la distribución anatómica de los pares craneales V y VII y sus ricas conexiones neurales, es esencial. La RM permite estudiar el trayecto neural desde la región periférica hasta la nuclear para detectar aumentos de grosor, realces completos y obliteración de planos grasos que son los hallazgos primarios característicos de este tipo de extensión tumoral.Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">1.Responsable de la integridad del estudio: BBA</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">2.Concepción del estudio: BBA</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">3.Diseño del estudio: BBA, MTG</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">4.Obtención de los datos: BBA, MTG</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">5.Análisis e interpretación de los datos: BBA, MTG</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">6.Tratamiento estadístico: BBA</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">7.Búsqueda bibliográfica: BBA, MTG</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">8.Redacción del trabajo: BBA, MTG</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: BBA</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">10.Aprobación de la versión final: BBA, MTG</li></ul>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres375338" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec354475" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres375339" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec354474" "titulo" => "Keyword" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conceptos anatómicos básicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Controversias sobre la afectación perineural" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Patogenia" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Anatomía de los nervios de la región facial y patrones de extensión" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Nervio trigémino" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Nervio facial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Otros pares craneales y el plexo cervical" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Clasificación zonal" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Técnicas de imagen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Resonancia magnética" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Tomografía computarizada" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "PET- TC" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Hallazgos radiológicos" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusión" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Autoría" ] 15 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] ] ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-11-30" "fechaAceptado" => "2014-04-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec354475" "palabras" => array:8 [ 0 => "MeSh Terms" 1 => "Metástasis" 2 => "Tumores Nervios Craneales/Diagnóstico" 3 => "Tumores Nervios Craneales/Secundarios" 4 => "Neoplasias Cabeza y Cuello/ Diagnóstico" 5 => "RM" 6 => "TC" 7 => "Imagen Multimodal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keyword" "identificador" => "xpalclavsec354474" "palabras" => array:11 [ 0 => "MeSh Terms" 1 => "Neoplasm metastasis" 2 => "Cranial nerve neoplasms/diagnosis" 3 => "Cranial nerve neoplasms/secondary" 4 => "Head and neck neoplasms/diagnosis" 5 => "Head and neck neoplasms/secondary" 6 => "Magnetic resonance imaging" 7 => "Computed tomography" 8 => "X-Ray" 9 => "Multimodal imaging" 10 => "Neoplasm invasiveness" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La diseminación perineural corresponde a una forma de extensión de algunos tipos de tumores de cabeza y cuello por las estructuras nerviosas. Su existencia repercute negativamente en el tratamiento porque requiere resecciones quirúrgicas más extensas y campos de irradiación mayores, está asociada con un incremento en las recurrencias locales y se considera un indicador pronóstico independiente en la clasificación TNM para estadificar el tumor. Sin embargo con frecuencia pasa desapercibida en los estudios de imagen. En esta actualización revisaremos el concepto, la patogenia y las principales vías y conexiones entre los nervios faciales, que son esenciales para comprender este proceso. Además, valoraremos la técnica apropiada para realizar un estudio correcto, presentaremos los signos de imagen típicos para reconocer esta entidad en la TC y RM y abordaremos los diagnósticos diferenciales." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Perineural spread is the dissemination of some types of head and neck tumors along nervous structures. Perineural spread has negative repercussions on treatment because it requires more extensive resection and larger fields of irradiation. Moreover, perineural spread is associated with increased local recurrence, and it is considered an independent indicator of poor prognosis in the TNM classification for tumor staging. However, perineural spread often goes undetected on imaging studies. In this update, we review the concept of perineural spread, its pathogenesis, and the main pathways and connections among the facial nerves, which are essential to understand this process. Furthermore, we discuss the appropriate techniques for imaging studies, and we describe and illustrate the typical imaging signs that help identify perineural spread on CT and MRI. 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Se puede observar la rama V1, B), en la hendidura orbitaria superior (silueta blanca), lateral a la apófisis clinoides anterior (*); V2, B) y D), en el agujero redondo mayor (punta flecha blanca) con forma en bayoneta para alcanzar el canal del nervio infraorbitario (línea blanca); V3, C) y E), en el agujero oval (flecha triple blanca) y descendiendo para inervar los músculos del espacio masticador (línea triple)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1091 "Ancho" => 2399 "Tamanyo" => 267909 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diseminación perineural en las tres ramas del V par. A) y B) TC en planos axial y sagital. Diseminación por la rama V1 izquierda (flecha negra) en un paciente con carcinoma epidermoide cutáneo. 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La DPN alcanzaba el cavum de Meckel y por tanto la zona 2 (asterisco blanco) y se extendía también a lo largo de la rama V2 (puntas flechas blancas abiertas) y del nervio vidiano (punta flecha blanca)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1236 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 242107 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Obliteración de los paquetes grasos. A) y B) TC y C) RM axial potenciada en T1. Obliteración de la grasa de la fosa pterigopalatina izquierda (flechas negras largas) en un paciente con un cáncer de cavum (compárese con el lado derecho sano, flecha negra discontinua). Además, invasión del canal del nervio vidiano (punta de flecha negra). Aunque la obliteración grasa que se ve más es la de la fosa pterigopalatina, también se observa en otras localizaciones como en el paciente de la fila inferior. D) y E) TC con diseminación perineural por el nervio alveolar inferior izquierdo (flecha larga blanca) secundaria a un carcinoma adenoide quístico de la glándula submandibular izquierda. Compárese con la grasa normal del lado derecho (flecha blanca discontinúa)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1002 "Ancho" => 1780 "Tamanyo" => 237083 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente intervenido por carcinoma adenoide quístico del seno maxilar derecho. RM axial potenciada en T1 con gadolinio, sin supresión B) y con supresión grasa A), C), D) y E), y RM coronal potenciada en T1 con gadolinio, sin supresión grasa, F). Diseminación perineural a lo largo de las ramas V1 derecha, V2 bilateral y V3 derecha, del nervio alveolar inferior derecho (flecha discontinua negra), nervios palatinos bilateralmente en el paladar (puntas flecha negras) y agujeros palatinos (puntas flechas blancas), del nervio auriculotemporal derecho (flecha blanca discontinua), nervio petroso superficial mayor derecho (flechas largas blancas) y nervio vidiano (flecha doble blanca). Afectación del nervio de Jacobson, IX par, (flecha curva negra) probablemente desde el nervio vidiano y luego del nervio petroso profundo mayor del plexo simpático carotídeo derecho (círculo discontinuo blanco). Afectación del III par (flecha curva blanca) por la conexión con la rama V1 en el seno cavernoso." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1048 "Ancho" => 1395 "Tamanyo" => 146272 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) TC axial. C) y D) TC oblicua sagital. B) RM axial potenciada en T1 tras inyectar gadolinio. Paciente con carcinoma adenoide quístico del paladar. y diseminación perineural a lo largo del nervio petroso superficial mayor (flechas blancas discontínuas/barra blanca). Este nervio nace del ganglio geniculado (G) y se anastomosa con la rama V2. En este paciente se observa la afectación del V par en el agujero oval (círculo discontínuo). La diseminación perineural se extendía por todos los segmentos del VII par: canalicular C, laberíntico L, transtimpánico TT y mastoideo M. Compárese el ensanchamiento óseo y el realce intenso y asimétrico del ganglio geniculado y los diferentes segmentos del nervio facial con diseminación perineural en el lado derecho, comparado con el lado izquierdo sano (*)." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1163 "Ancho" => 1551 "Tamanyo" => 228454 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hallazgos secundarios. A) RM coronal potenciada en T2 y B) RM coronal potenciada en T1, con saturación grasa y gadolinio. Paciente con diseminación perineural a lo largo de la rama V3 y denervación muscular en fase aguda. Hiperintensidad T2 y realce T1 con volumen conservado de los músculos pterigoideos (puntas de flecha negras), temporal (punta de flecha blanca) y masetero (flecha blanca) del lado izquierdo. Nótese la diferencia con el lado sano (*).RM potenciada en T1 coronal C) y axial D) de otro paciente con atrofia por denervación crónica. Hiperintensidad y pérdida de volumen de los músculos del espacio masticador derecho por la sustitución grasa." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 993 "Ancho" => 1356 "Tamanyo" => 170033 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación zonal 3. RM potenciada en T1 tras inyectar gadolinio. A) Imagen axial con saturación grasa, B) axial sin saturación grasa, y C) coronal sin saturación grasa. Paciente con antecedente de carcinoma epidermoide cutáneo frontal derecho extirpado 7 años atrás. Acudió tiempo después con un síndrome de Tolosa Hunt. A) Alteraciones inflamatorias en el vértice orbitario (punta de flecha blanca) y en el seno cavernoso (flechas blancas). Se trató con corticoides por sospecha de pseudotumor inflamatorio y el cuadro clínico remitió parcialmente. Sin embargo, en la RM de control (no mostrada) persistían alteraciones en el seno cavernoso. El paciente acudió de nuevo dos años más tarde con un síndrome de Garcin izquierdo. B) y C) La afectación del seno cavernoso y cavum de Meckel izquierdos era ahora mayor (asterisco) así como la extensión del proceso a las cisternas basales (flechas blancas discontinuas) e incluso a la protuberancia (flecha negra). La biopsia del nervio oftálmico también afecto (no mostrado) fue positiva para carcinoma epidermoide." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nervios craneales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">V Par \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V Par \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio esfenopalatino (V2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio lacrimal (V1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VII Par \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio auriculotemporal (V3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ramas parotídeas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio esfenopalatino (V2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio petroso superficiel mayor-vidiano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio lingual (V3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio cuerda del tímpano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NN oculomotores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seno cavernoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III, IV y VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IX Par y plexo simpático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio esfenopalatino (V2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab569897.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Conexiones del V par craneal" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nervios craneales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VII Par \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X Par \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segmento mastoideo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio de Arnold \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V Par \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ramas parotídeas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio auriculotemporal (V3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio petroso superficial mayor-Vidiano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio esfenopalatino (V2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio cuerda del tímpano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio lingual (V3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plexo cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ramos cervicales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio auricular mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IX Par y plexo simpático carotídeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio petroso superficial mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio petroso profundo mayor-nervio Vidiano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab569896.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Conexiones del VII par craneal" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CAI: conducto auditivo interno." 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Estadísticas

ACTUALIZACIÓN

Diseminación perineural en tumores de cabeza y cuello

Perineural spread in head and neck tumors

B. Brea Álvarez

Autor para correspondencia

beatrizbreaalvarez@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, M. Tuñón Gómez

Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España

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extensi&#243;n perineural&#44; invasi&#243;n macrosc&#243;pica perineural&#44; invasi&#243;n perineural&#44; afectaci&#243;n perineural&#44; afectaci&#243;n de nervio peque&#241;o o afectaci&#243;n de nervio grande&#44; son t&#233;rminos que se usan de manera intercambiable en la bibliograf&#237;a pero que pueden reflejar procesos diferentes&#46; La invasi&#243;n perineural &#40;IPN&#41; o de nervio peque&#241;o&#44; se refiere a la afectaci&#243;n microsc&#243;pica de los fasc&#237;culos nerviosos&#44; que se observa anatomopatol&#243;gicamente en el lugar del tumor principal&#46; La diseminaci&#243;n perineural &#40;DPN&#41; o de nervio grande es la forma macrosc&#243;pica&#44; que se puede ver en los estudios de imagen o detectar cl&#237;nicamente&#44; y que se localiza m&#225;s all&#225; de la lesi&#243;n tumoral principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es conocer este tipo de extensi&#243;n tumoral&#44; su significado&#44; los patrones de extensi&#243;n y las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas para entender la enfermedad y evitar falsos negativos en los informes radiol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conceptos anat&#243;micos b&#225;sicos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nervios perif&#233;ricos se componen de tres capas&#44; denominadas&#44; de fuera a dentro&#44; epineuro&#44; perineuro y endoneuro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el epineuro est&#225; el componente m&#225;s externo de los vasa nervorum y los canales linf&#225;ticos&#46; El perineuro es la capa intermedia&#44; una estructura multilaminada conc&#233;ntrica de c&#233;lulas endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El endoneuro no es una capa estrictamente&#44; sino el tejido conectivo vascular laxo que rodea al complejo ax&#243;n-c&#233;lula de Schwann que constituye la fibra nerviosa&#44; o nervio peque&#241;o&#46; Varias fibras nerviosas y el endoneuro adyacente se agrupan y se rodean por el perineuro formando fasc&#237;culos nerviosos&#46; La agrupaci&#243;n de varios fasc&#237;culos rodeados de epineuro es lo que constituye el nervio perif&#233;rico&#44; o nervio grande&#46; El endoneuro est&#225; separado del compartimento extracelular por el perineuro&#44; y de la circulaci&#243;n sangu&#237;nea por las fuertes uniones de las c&#233;lulas endoteliales de los capilares endoneurales&#46; Esto es lo que se denomina barrera hematoneural&#46; La rotura de esta barrera permite la salida y ac&#250;mulo de contraste perineural&#44; que en los pacientes con DPN es responsable del realce patol&#243;gico del nervio en las pruebas de imagen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Controversias sobre la afectaci&#243;n perineural</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen controversias bibliogr&#225;ficas sobre esta forma de extensi&#243;n tumoral por varias razones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los diferentes t&#233;rminos no est&#225; estandarizado&#46; En la mayor&#237;a de los casos cada publicaci&#243;n utiliza el t&#233;rmino que considera y adem&#225;s no lo especifica claramente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni siquiera entre los anatomopat&#243;logos hay consenso claro de lo que significa concretamente la IPN&#46; Algunos autores la definen como las c&#233;lulas malignas en el espacio perineural con una afectaci&#243;n total o casi total de la circunferencia del nervio en los cortes anatomopatol&#243;gicos tangenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otros&#44; como la afectaci&#243;n tumoral de un tercio de la circunferencia del nervio o c&#233;lulas tumorales en cualquiera de las capas que lo componen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPN&#44; que seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Pathologist</span> debe aparecer en los informes de los anatomopat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;presente&#44; ausente o indeterminada&#41;&#44; est&#225; condicionada por los m&#233;todos de muestreo&#44; te&#241;ido y por las t&#233;cnicas del procesamiento inmunohistoqu&#237;mico del tumor&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios muestran resultados contradictorios y variables seg&#250;n las caracter&#237;sticas anatomopatol&#243;gicas y la localizaci&#243;n anat&#243;mica del tumor primario&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPN se ha descrito en muchas estirpes tumorales pero es m&#225;s frecuente en el carcinoma adenoide qu&#237;stico &#40;CAQ&#41; &#40;20-80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a> y en el carcinoma escamoso &#40;CE&#41; &#40;27-82&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DPN es rara en los CE del suelo de la boca&#44; am&#237;gdalas&#44; laringe y faringe&#44; y la recurrencia en el caso de que exista IPN en el tumor primario&#44; tambi&#233;n es rara seg&#250;n algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros han descrito una menor supervivencia cuando la IPN se observa en tumores de la lengua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En el CAQ parece no haber diferencias en la incidencia de DPN entre los que se localizan en las gl&#225;ndulas salivales mayores o en otras regiones&#46; Adem&#225;s&#44; su repercusi&#243;n en la supervivencia global&#44; o la capacidad del tumor de invadir estructuras adyacentes&#44; no est&#225; clara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;17&#8211;20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPN en el carcinoma mucoepidermoide tiene peor pron&#243;stico a pesar de no estar caracter&#237;sticamente ligada con este tipo de tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;21&#44;22</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las contradicciones&#44; lo que parece claro es que la DPN tiene un impacto negativo en el tratamiento &#40;resecci&#243;n quir&#250;rgica m&#225;s extensa y campos de irradiaci&#243;n m&#225;s amplios&#41;&#44; el riesgo de recurrencia local es mayor y en la &#250;ltima clasificaci&#243;n TNM es un indicador pron&#243;stico en los tumores malignos de la cavidad nasal y senos paranasales&#44; nasofaringe&#44; gl&#225;ndulas salivales mayores&#44; melanoma mucoso y CE cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patogenia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo biol&#243;gico de la patog&#233;nesis no se comprende del todo&#46; Teor&#237;as previas supon&#237;an que el tumor se extend&#237;a por canales linf&#225;ticos endoneurales pero los linf&#225;ticos se localizan en la capa externa del epineuro y no penetran en profundidad&#46; Actualmente&#44; y sobre todo considerando que determinados tipos tumorales asocian una DPN mientras que otros m&#225;s agresivos no&#44; incluso en estadios avanzados&#44; la teor&#237;a m&#225;s aceptada es la de las se&#241;ales rec&#237;procas entre el nervio y las c&#233;lulas tumorales que activan v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estas v&#237;as incluyen factores tr&#243;ficos&#44; quimiot&#225;cticos y prote&#237;nas de adhesi&#243;n a la matriz extracelular&#46; Se han descubiertos varios factores de crecimiento y mol&#233;culas de adhesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;24&#8211;29</span></a>&#46; En el CAQ se ha descrito el receptor neurotr&#243;fico p75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Durante el desarrollo del sistema nervioso este receptor se observa en las c&#233;lulas de Schwann y su interacci&#243;n con el factor de crecimiento puede estimular la migraci&#243;n de las c&#233;lulas de Schwann a lo largo del nervio&#46; Es posible que exista un mecanismo similar en la IPN&#46; En el CE de orofaringe con IPN existe una sobreexpresi&#243;n del factor de crecimiento nervioso y de su receptor&#44; tirosina quinasa A que pueden potencialmente usarse como marcadores para predecir progresi&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Entre las mol&#233;culas de adhesi&#243;n en los CAQ se expresa el N-CAM en el 93&#37; de los pacientes con IPN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y el ICAM-5 &#40;telencefalina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En los CE de cabeza y cuello se expresa N-CAM entre el 50 y el 93&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n de estas v&#237;as puede atraer las c&#233;lulas tumorales&#44; estimular su crecimiento a lo largo de los nervios y promover la migraci&#243;n e invasi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; recientemente se ha demostrado que tambi&#233;n puede estimular la axonog&#233;nesis o agrandamiento de los nervios&#44; el incremento de axones y la neurog&#233;nesis o incremento del n&#250;mero de neuronas&#44; lo que incrementar&#237;a la densidad de nervios en y alrededor de los tumores neurotr&#243;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Anatom&#237;a de los nervios de la regi&#243;n facial y patrones de extensi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender y definir los patrones de DPN hay que tener en cuenta la distribuci&#243;n anat&#243;mica de los nervios faciales y el sistema de clasificaci&#243;n zonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;37</span></a>&#46; Los nervios m&#225;s frecuentemente asociados con una DPN son el <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span> par craneales porque son los que tienen mayor extensi&#243;n regional y una relaci&#243;n m&#225;s estrecha con las &#225;reas anat&#243;micas en las que crecen los tumores cuyo tipo anatomopatol&#243;gico se asocia con m&#225;s frecuencia con la DPN &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Pero en el macizo facial existe una red de anastomosis muy rica entre los pares craneales y con el plexo cervical&#44; por lo que cualquier nervio puede estar potencialmente afectado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Nervio trig&#233;mino</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los nervios craneales se distinguen cinco regiones anat&#243;micas&#58; la nuclear&#44; la fascicular&#44; la cisternal&#44; la de la base del cr&#225;neo y la perif&#233;rica&#46; Aunque la diseminaci&#243;n puede alcanzar todos los segmentos&#44; los afectados con m&#225;s frecuencia son el perif&#233;rico y el de la base del cr&#225;neo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> par craneal la regi&#243;n de la base del cr&#225;neo se extiende desde el cavum de Meckel&#44; donde se aloja el ganglio de Gasser&#44; hasta los agujeros de salida de sus tres ramas perif&#233;ricas&#44; los nervios oft&#225;lmico&#44; maxilar y mandibular&#46; M&#225;s all&#225; de los orificios est&#225; la regi&#243;n perif&#233;rica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio oft&#225;lmico &#40;V1&#41; emerge de la regi&#243;n anterior y medial del ganglio de Gasser y contin&#250;a por la pared lateral del seno cavernoso hasta la hendidura orbitaria superior&#46; Inmediatamente antes de entrar en ella se divide en tres ramas terminales&#44; lacrimal&#44; frontal y nasal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio maxilar &#40;V2&#41; se extiende desde el cavum de Meckel hacia delante&#44; atraviesa el agujero redondo mayor y alcanza la fisura pterigopalatina&#46; Posteriormente se dirige hacia fuera e inferiormente &#40;esta doble angulaci&#243;n tiene forma de bayoneta en los cortes axiales&#41; para llegar al canal del nervio infraorbitario&#46; Finalmente en el extremo del canal emerge por el agujero infraorbitario donde se divide en sus tres ramas terminales&#46; A lo largo de su recorrido da lugar a ramas colaterales de las que debemos recordar dos&#44; los nervios esfenopalatino y palatino&#46; El nervio esfenopalatino nace de V2 en la fosa pterigopalatina&#46; All&#237; contacta con el ganglio pterigopalatino&#44; situado enfrente del canal del nervio vidiano &#40;al cual tambi&#233;n est&#225; unido&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 y 6</a>&#41;&#46; Lleva ramas simp&#225;ticas para inervar la mucosa bucofar&#237;ngea y la gl&#225;ndula lacrimal &#40;esta &#250;ltima anastomos&#225;ndose con el nervio lacrimal de V1&#41;&#46; El nervio palatino nace tambi&#233;n en la fosa pterigopalatina y se dirige por el canal palatino al paladar&#46; Al llegar se divide en los nervios palatino mayor y menor que alcanzan la mucosa pasando por los agujeros palatinos mayor y menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio mandibular &#40;V3&#41; pasa inferior al ganglio de Gasser y sale del cr&#225;neo a trav&#233;s del agujero oval&#46; Inmediatamente despu&#233;s da lugar a un peque&#241;o tronco anterior&#44; principalmente motor&#44; y otro posterior&#44; sobre todo sensitivo&#46; El tronco motor inerva los m&#250;sculos masticadores&#46; El posterior se divide en tres ramas&#58; nervio auriculotemporal&#44; nervio lingual y nervio alveolar inferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 y 6</a>&#41;&#46; El nervio auriculotemporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> se dirige a la gl&#225;ndula par&#243;tida por detr&#225;s del c&#243;ndilo mandibular&#46; En la par&#243;tida se anastomosa con ramas del nervio facial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 6</a>&#41;&#46; El nervio lingual se dirige inferiormente al espacio lingual&#46; Conecta con la cuerda del t&#237;mpano&#44; una rama nerviosa del nervio facial que lleva inervaci&#243;n parasimp&#225;tica a las gl&#225;ndulas submandibular y sublingual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Nervio facial</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este par craneal la regi&#243;n de la base del cr&#225;ne se estructura en cuatro segmentos&#46; El segmento canalicular que va desde el poro ac&#250;stico&#44; por el compartimento anterosuperior del conducto auditivo interno &#40;CAI&#41; hasta el fundus&#59; el segmento laber&#237;ntico entre el fundus y el ganglio geniculado&#59; el segmento timp&#225;nico se extiende&#44; en un canal &#243;seo en la pared medial de la caja timp&#225;nica&#44; desde el ganglio geniculado&#44; hasta el segundo codo&#59; el &#250;ltimo segmento o mastoideo&#44; que va desde el segundo codo hasta el orificio estilomastoideo&#46; La regi&#243;n perif&#233;rica comienza en la salida del cr&#225;neo por el orificio estilomastoideo&#46; Desde aqu&#237; atraviesa la gl&#225;ndula par&#243;tida y se divide en cinco ramas terminales responsables de la inervaci&#243;n motora de la musculatura facial&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de su trayecto el nervio facial da dos ramas importantes&#58; el nervio petroso superficial mayor &#40;NPSM&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 7</a>&#41; y la cuerda del t&#237;mpano&#46; El NPSM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> emerge del ganglio geniculado&#44; se dirige hacia delante&#44; se anastomosa con el nervio petroso profundo mayor &#40;NPPM&#41; y forma el nervio vidiano&#44; que alcanza el ganglio esfenopalatino y establece contacto con el nervio esfenopalatino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 y 6</a>&#41;&#46; La cuerda del t&#237;mpano nace del <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span> par craneal justo antes de su salida por el agujero estilomastoideo y establece contacto con el nervio lingual&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Otros pares craneales y el plexo cervical</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plexo cervical es una estructura formada por la divisi&#243;n anterior de los cuatro primeros nervios cervicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Inerva la regi&#243;n postauricular &#40;nervio auricular mayor&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y anterosuperior del cuello&#44; y da lugar a numerosas ramas para las estructuras musculares profundas&#44; como el asa cervical y el nervio fr&#233;nico&#46; El asa cervical se anastomosa con el nervio hipogloso para inervar a los m&#250;sculos prelar&#237;ngeos infrahioideos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio glosofar&#237;ngeo da lugar a una rama&#44; el nervio timp&#225;nico de Jacobson&#46; Este nervio&#44; a trav&#233;s del canal&#237;culo timp&#225;nico&#44; entra en la caja timp&#225;nica y forma un plexo sobre el promontorio coclear &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Recibe ramas del plexo simp&#225;tico carot&#237;deo y forma el NPPM y el nervio petroso profundo menor &#40;NPPm&#41;&#46; El NPPM se anastomosa con el NPSM y forma el nervio vidiano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#8211;5</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">figs&#46; 2&#8211;5&#44; 7</a>&#41;&#46; El NPPm se une al NAT&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio vago da lugar a una rama&#44; el nervio de Arnold&#44; localizada en un canal propio&#44; que se anastomosa con el segmento mastoideo del nervio facial&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio hipogloso en su regi&#243;n cisternal establece conexiones con los pares craneales <span class="elsevierStyleSmallCaps">IX</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Clasificaci&#243;n zonal</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite describir la extensi&#243;n anat&#243;mica de la DPN en la RM por segmentos de afectaci&#243;n&#46; Este sistema determina la extensi&#243;n de la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; subcraneal o de la base del cr&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; y ha demostrado ser un predictor de la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Se trata de tres zonas&#44; 1-3&#44; cuyos l&#237;mites vienen definidos por el par craneal afectado &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span>&#41; y por las diferentes ramas del <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> par craneal &#40;V1&#44; V2 o V3&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 45&#37; de los pacientes con DPN est&#225;n asintom&#225;ticos incluso con una afectaci&#243;n extensa&#46; Y hay pacientes con datos cl&#237;nicos sugestivos de DPN sin alteraciones en los estudios de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general las manifestaciones cl&#237;nicas de la DPN son tard&#237;as y se presentan de forma sutil e inespec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Debe sospecharse cuando hay una afectaci&#243;n de pares craneales insidiosa&#44; lentamente progresiva&#44; recurrente o sin regreso a la funci&#243;n normal despu&#233;s de 6 meses de tratamiento&#44; o cuando varios nervios craneales est&#225;n afectados solo en un lado &#40;s&#237;ndrome de Garcin&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnicas de imagen</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen usadas para diagnosticar esta entidad son la RM&#44; la TC y la PET-TC&#46; La RM es la de elecci&#243;n por su mayor resoluci&#243;n de contraste y su mayor sensibilidad para descartar afectaci&#243;n &#171;segmentaria&#187; del nervio&#46; Sin embargo y aunque todav&#237;a no est&#225; extendida&#44; la bibliograf&#237;a reciente resalta que la PET-RM puede tener incluso m&#225;s exactitud para diagnosticar la DPN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable usar secuencias volum&#233;tricas isotr&#243;picas de alta resoluci&#243;n espacial potenciadas en T1&#44; con o sin saturaci&#243;n grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas con saturaci&#243;n grasa permiten delimitar las lesiones que realzan y que est&#225;n pr&#243;ximas a espacios que contienen grasa como las &#243;rbitas&#44; la fisura pterigopalatina y los agujeros neurovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;36</span></a>&#46; Sin embargo otros autores prefieren las secuencias sin saturaci&#243;n grasa &#40;&#171;fat is a friend&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> porque permiten ver muy bien los paquetes grasos adyacentes a los agujeros y diferenciarlos de los que se obliteran de forma patol&#243;gica por la infiltraci&#243;n tumoral&#44; y porque&#44; incluso despu&#233;s de inyectar gadolinio&#44; el tumor nunca va a presentar la misma hiperintensidad que la grasa &#40;&#171;evil gray&#187;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; sin saturar la grasa se evitan los artefactos de susceptibilidad observados frecuentemente en las secuencias con saturaci&#243;n&#46; El protocolo en nuestro centro consiste en secuencias T1 sin saturaci&#243;n grasa antes de inyectar el contraste&#44; y luego secuencias T1 con saturaci&#243;n grasa tras inyectar gadolinio&#46; Las secuencias T2 son necesarias cuando se afecta la zona 3&#44; para estudiar el trayecto cisternal&#44; fascicular y nuclear de los pares craneales&#46; Adem&#225;s&#44; la saturaci&#243;n grasa puede ser &#250;til para valorar el componente inflamatorio asociado a esta entidad&#44; sobre todo donde los nervios est&#225;n relacionados con paquetes grasos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tomograf&#237;a computarizada</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC valora muy bien la forma y tama&#241;o de los agujeros y canales &#243;seos de la base del cr&#225;neo&#46; Permite diferenciar entre un proceso r&#225;pidamente destructivo&#44; generalmente asociado a un patr&#243;n moteado o permeativo&#44; y otro con un curso m&#225;s lento e indolente que tiende a remodelar y expandir&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">PET- TC</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy &#250;til en los c&#225;nceres de cabeza y cuello&#44; en los que es superior a la TC y la RM para estudiar la afectaci&#243;n ganglionar y detectar tumor residual y recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para la DPN no existen datos aceptados de su sensibilidad y especificidad&#46; No obstante&#44; cualquier foco lineal o curvil&#237;neo de captaci&#243;n anormal de FDG en los territorios anat&#243;micos de los pares craneales debe hacer sospechar una DPN y correlacionarlos con los signos de la RM para confirmar su diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hallazgos radiol&#243;gicos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primarios&#46; Est&#225;n relacionados con la afectaci&#243;n directa del nervio por el tumor&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realce completo o captaci&#243;n completa de toda la circunferencia del nervio en las secuencias T1 con gadolinio &#40;por rotura de la barrera hematoneural&#41; y engrosamiento o aumento del calibre normal del nervio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;53</span></a>&#46; Se debe diferenciar el realce completo del nervio patol&#243;gico del realce perif&#233;rico sim&#233;trico y de grosor variable del nervio normal &#40;apariencia en diana&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; El realce perif&#233;rico se debe al plexo venoso perineural y se observa frecuentemente en los segmentos foraminales de las tres ramas del trig&#233;mino&#44; en el ganglio geniculado&#44; en el NPSM y en la parte proximal del segmento laber&#237;ntico del nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;54</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Borramiento u obliteraci&#243;n de los paquetes grasos yuxtaforaminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; como consecuencia del crecimiento del tumor y del componente inflamatorio asociado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del tama&#241;o de los agujeros y canales &#243;seos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 y 7</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extensi&#243;n al compartimento intracraneal&#46; Se asocia a infiltraci&#243;n del seno cavernoso&#44; abombamiento de su pared lateral&#44; engrosamientos durales adyacentes a los segmentos nerviosos afectados y engrosamiento o realce de los segmentos cisternales y fasciculares de los pares craneales afectados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4E y 6C</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secundarios&#46; La afectaci&#243;n neural produce atrofia por denervaci&#243;n&#46; Este hallazgo es m&#225;s frecuente en los m&#250;sculos masticadores &#40;por la afectaci&#243;n de V3&#41; y en la lengua &#40;por afectaci&#243;n del m&#250;sculo hipogloso&#41; y menos com&#250;n en los m&#250;sculos de la expresi&#243;n facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; El proceso de denervaci&#243;n tiene tres fases con diferentes patrones de se&#241;al muscular en la RM&#46; En la fase aguda &#40;primer mes&#41; los m&#250;sculos son hiperintensos en las secuencias T2 y aumentan su tama&#241;o y realce en las secuencias T1 con contraste&#46; La hiperintensidad se debe al incremento del agua extracelular y una disminuci&#243;n de la intracelular&#59; el T2 del agua extracelular es m&#225;s largo que el de la intracelular&#46; El realce se debe al incremento en la perfusi&#243;n y acumulaci&#243;n del contraste en el espacio extracelular&#46; En la fase subaguda &#40;hasta los 20 meses&#41; puede persistir la hiperintensidad en las secuencias T2 y se incrementa la se&#241;al en las secuencias T1 sin contraste debido al dep&#243;sito graso&#44; pero los m&#250;sculos conservan su tama&#241;o normal&#46; En la fase cr&#243;nica la atrofia es generalizada&#44; disminuye el volumen muscular y la se&#241;al aumenta en la secuencia T1 sin contraste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe olvidarse que los signos de DPN pueden persistir indefinidamente a pesar de la mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Por tanto&#44; hay que sospechar la recidiva cuando la lesi&#243;n crezca o empeoren los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Cuando se estadifique un tumor maligno de cabeza y cuello&#44; en especial los m&#225;s relacionados con la DPN&#44; debe estudiarse completamente el recorrido de todos los nervios craneales&#46; Debido a la extensa red de conexiones cualquier nervio puede estar potencialmente afectado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; La alteraci&#243;n del nervio puede parecer discontinua en la imagen &#40;&#171;skip met&#225;stasis&#187;&#41; aunque anatomopatol&#243;gicamente sea continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;57&#8211;59</span></a>&#46; La discrepancia se debe a que la carga tumoral es variable a lo largo del nervio y que&#44; donde es menor&#44; puede no ser visible en los estudios radiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial de esta entidad se establece con lesiones de origen tumoral&#44; inflamatorio e infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de la zona 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A-D&#41;&#44; perif&#233;rica&#44; es propia de los tumores benignos de la vaina nerviosa como los schwanomas y neurofibromas&#46; En estas lesiones la masa tumoral se localiza rodeando focalmente al nervio y&#44; aunque su tama&#241;o es variable&#44; generalmente es muy segmentaria y no afecta a todo su trayecto&#46; Los schwanomas son m&#225;s frecuentes y se originan preferentemente en las uniones de c&#233;lulas de Schwann-c&#233;lulas gliales por lo que la localizaci&#243;n habitual es en la zona 2&#46; Aunque se pueden asociar a cualquier par craneal&#44; el <span class="elsevierStyleSmallCaps">VIII</span> y el <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> son los m&#225;s frecuentes&#46; Los neurofibromas suelen ser perif&#233;ricos y aparecen aisladamente o en la neurofibromatosis tipo1&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de la zona 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4E y 9</a>&#41; est&#225; representada preferentemente por la afectaci&#243;n del seno cavernoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Entre los tumores&#44; los meningiomas&#44; los schwanomas del <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> par y las met&#225;stasis son las lesiones m&#225;s frecuentes&#46; Entre las lesiones no tumorales est&#225;n los pseudotumores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; las enfermedades granulomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> y las infecciones&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas de la mayor&#237;a de estos procesos tienen que ver con la afectaci&#243;n de los pares oculomotores&#44; sobre todo el <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> par craneal&#46; Sin embargo&#44; en la DPN lo m&#225;s habitual es la afectaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> par&#46; Adem&#225;s&#44; en la imagen hay datos que pueden ayudar&#44; como la hiperostosis o erosi&#243;n del hueso adyacente&#44; que pueden orientarnos hacia meningiomas o procesos metast&#225;sicos respectivamente&#46; La &#171;cola dural&#187; m&#225;s caracter&#237;stica de los meningiomas y de los procesos inflamatorios&#44; y un proceso inflamatorio en el v&#233;rtice orbitario&#44; muy sugestivo del pseudotumor inflamatorio y de la extensi&#243;n de un proceso sinusal infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#44; deben ser considerados con cautela y seguidos tras tratarlos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la lesi&#243;n es continua&#44; aunque de tama&#241;o variable&#44; desde la zona 1 a la 3&#44; pocos procesos pueden incluirse&#46; En estas situaciones se debe pensar en tumores de estirpe neural malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; meningiomas y&#44; por supuesto&#44; la DPN&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n exclusiva de la zona 3 no es un hallazgo caracter&#237;stico de DPN&#46; Por tanto&#44; cuando se observe debe pensarse en inflamaciones granulomatosas&#44; como la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; infecciones&#44; como las neuritis de origen viral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;67&#44;68</span></a> y tumorales&#44; como la diseminaci&#243;n leptomen&#237;ngea del linfoma extracerebral&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusi&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diseminaci&#243;n perineural es una forma de diseminaci&#243;n metast&#225;sica&#44; m&#225;s prevalente en algunos tipos tumorales&#44; que ocurre m&#225;s frecuentemente en los tumores de cabeza y cuello&#46; Es com&#250;n que pase desapercibida en los estudios de imagen y&#44; sin embargo&#44; modifica los protocolos de tratamiento&#44; se asocia a un &#237;ndice de recurrencia local mayor y es un factor pron&#243;stico independiente en la clasificaci&#243;n TNM de los tumores malignos&#46; Conocer esta asociaci&#243;n&#44; y la distribuci&#243;n anat&#243;mica de los pares craneales <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span> y sus ricas conexiones neurales&#44; es esencial&#46; La RM permite estudiar el trayecto neural desde la regi&#243;n perif&#233;rica hasta la nuclear para detectar aumentos de grosor&#44; realces completos y obliteraci&#243;n de planos grasos que son los hallazgos primarios caracter&#237;sticos de este tipo de extensi&#243;n tumoral&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Autor&#237;a</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; 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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La diseminaci&#243;n perineural corresponde a una forma de extensi&#243;n de algunos tipos de tumores de cabeza y cuello por las estructuras nerviosas&#46; Su existencia repercute negativamente en el tratamiento porque requiere resecciones quir&#250;rgicas m&#225;s extensas y campos de irradiaci&#243;n mayores&#44; est&#225; asociada con un incremento en las recurrencias locales y se considera un indicador pron&#243;stico independiente en la clasificaci&#243;n TNM para estadificar el tumor&#46; Sin embargo con frecuencia pasa desapercibida en los estudios de imagen&#46; En esta actualizaci&#243;n revisaremos el concepto&#44; la patogenia y las principales v&#237;as y conexiones entre los nervios faciales&#44; que son esenciales para comprender este proceso&#46; Adem&#225;s&#44; valoraremos la t&#233;cnica apropiada para realizar un estudio correcto&#44; presentaremos los signos de imagen t&#237;picos para reconocer esta entidad en la TC y RM y abordaremos los diagn&#243;sticos diferenciales&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> Par&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nervio esfenopalatino &#40;V2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nervio lacrimal &#40;V1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span> Par&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nervio auriculotemporal &#40;V3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ramas parot&#237;deas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nervio esfenopalatino &#40;V2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nervio petroso superficiel mayor-vidiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nervio lingual &#40;V3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nervio cuerda del t&#237;mpano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NN oculomotores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seno cavernoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IX</span> Par y plexo simp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nervio esfenopalatino &#40;V2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nervios craneales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span> Par&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> Par&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Segmento mastoideo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nervio de Arnold&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> Par&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ramas parot&#237;deas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nervio auriculotemporal &#40;V3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nervio petroso superficial mayor-Vidiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nervio esfenopalatino &#40;V2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nervio cuerda del t&#237;mpano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nervio lingual &#40;V3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plexo cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ramos cervicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nervio auricular mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IX</span> Par y plexo simp&#225;tico carot&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nervio petroso superficial mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nervio petroso profundo mayor-nervio Vidiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">V2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">V3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zona 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hasta la fisura orbitaria superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hasta la apertura externa del foramen redondo mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hasta la apertura externa del foramen oval&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hasta la apertura externa del forman estilomastoideo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zona 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde la zona 1 hasta el ganglio de Gasser&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desde la zona 1 al extremo lateral del CAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desde la zona 1 al extremo lateral del CAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zona 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el nervio desde el ganglio de Gasser o CAI hasta las cisternas o tronco del enc&#233;falo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2014.04.006

Datos actualizados diariamente

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2020 Diciembre	2	6	8
2020 Septiembre	9	2	11
2020 Agosto	2	4	6
2020 Julio	0	0	0
2020 Junio	5	5	10
2020 Mayo	4	10	14
2020 Abril	3	4	7
2020 Marzo	4	7	11
2020 Febrero	6	2	8
2020 Enero	0	1	1
2019 Diciembre	1	2	3
2019 Octubre	0	6	6
2019 Septiembre	0	19	19
2019 Agosto	0	4	4
2019 Julio	0	9	9
2019 Junio	1	27	28
2019 Mayo	0	38	38
2019 Abril	3	12	15
2019 Marzo	0	3	3
2019 Febrero	0	3	3
2019 Enero	1	2	3
2018 Diciembre	0	2	2
2018 Octubre	0	3	3
2018 Agosto	3	0	3
2018 Mayo	91	19	110
2018 Abril	206	49	255
2018 Marzo	185	26	211
2018 Febrero	145	31	176
2018 Enero	140	44	184
2017 Diciembre	126	26	152
2017 Noviembre	145	46	191
2017 Octubre	119	38	157
2017 Septiembre	99	55	154
2017 Agosto	95	41	136
2017 Julio	98	34	132
2017 Junio	91	63	154
2017 Mayo	142	63	205
2017 Abril	111	51	162
2017 Marzo	114	68	182
2017 Febrero	76	71	147
2017 Enero	72	40	112
2016 Diciembre	76	37	113
2016 Noviembre	111	46	157
2016 Octubre	145	55	200
2016 Septiembre	130	54	184
2016 Agosto	110	55	165
2016 Julio	86	11	97
2016 Junio	105	52	157
2016 Mayo	92	67	159
2016 Abril	111	61	172
2016 Marzo	118	59	177
2016 Febrero	80	40	120
2016 Enero	60	51	111
2015 Diciembre	77	37	114
2015 Noviembre	59	34	93
2015 Octubre	73	32	105
2015 Septiembre	56	26	82
2015 Agosto	1	17	18
2015 Julio	3	10	13
2015 Junio	1	11	12
2015 Mayo	2	12	14
2015 Abril	4	14	18
2015 Marzo	20	20	40
2015 Febrero	15	5	20
2015 Enero	14	14	28
2014 Diciembre	13	17	30
2014 Noviembre	24	42	66
2014 Octubre	25	39	64

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