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Mamografía con realce de contraste mediante técnica de energía dual
Dual-energy contrast-enhanced mammography
M.M. Travieso Ajaa,
Autor para correspondencia
operez@dcc.ulpgc.es
marimartravieso@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Rodríguez Rodrígueza, S. Alayón Hernándeza, V. Vega Benítezb, O.P. Luzardoc
a Servicio de Diagnóstico por Imagen, Grupo Hospitalario San Roque, Las Palmas de Gran Canaria, España
b Servicio de Cirugía, Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil (CHUIMI), Las Palmas de Gran Canaria, España
c Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
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que realza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por ello&#44; desde los a&#241;os 1980 se han ido desarrollando t&#233;cnicas cuyo objetivo es explorar la angiog&#233;nesis tumoral empleando medios de contraste&#44; como la angiograf&#237;a mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La RM es la que mayor implantaci&#243;n e importancia cl&#237;nica ha tenido y se considera actualmente como el m&#233;todo de diagn&#243;stico por imagen m&#225;s sensible para detectar y estudiar el c&#225;ncer de mama&#46; Sin embargo la RM tiene varios inconvenientes&#44; el principal su elevado coste econ&#243;mico&#44; aunque tambi&#233;n su limitaci&#243;n en pacientes claustrof&#243;bicos&#44; excesivamente obesos&#44; o con determinado tipo de pr&#243;tesis extramamarias&#44; marcapasos&#44; o cuerpos extra&#241;os&#44; entre otros&#46; Por estos motivos&#44; numerosas pacientes no tienen acceso a ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el nuevo milenio se ha ido implantando r&#225;pidamente la radiolog&#237;a digital&#44; que tiene muchas ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Una de las principales es que permite posprocesar las im&#225;genes con aplicaciones inform&#225;ticas destinadas a mejorar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Una de estas aplicaciones inform&#225;ticas es la mamograf&#237;a con realce de contraste yodado&#46; Varios estudios han demostrado que es una alternativa m&#225;s barata que la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#8211;12</span></a>&#46; Pero tambi&#233;n una alternativa a la mamograf&#237;a convencional para evitar biopsias innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; como t&#233;cnica adjunta a la mamograf&#237;a convencional y a la ecograf&#237;a para mejorar el diagn&#243;stico de las lesiones malignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#8211;12</span></a>&#44; e incluso mejor que la RM para el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; la t&#233;cnica es a&#250;n reciente y ning&#250;n autor ha establecido claramente qu&#233; papel representa en el algoritmo diagn&#243;stico de la enfermedad mamaria&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante estos a&#241;os la t&#233;cnica ha ido desarroll&#225;ndose paralelamente en 2 modalidades&#46; La primera&#44; m&#225;s parecida a una angiograf&#237;a convencional&#44; se denomina mamograf&#237;a con realce de contraste con t&#233;cnica de sustracci&#243;n temporal &#40;TCEM&#44; <span class="elsevierStyleItalic">temporal contrast-enhanced mammography</span>&#41;&#46; La segunda&#44; basada en la adquisici&#243;n de im&#225;genes a diferentes energ&#237;as&#44; se denomina mamograf&#237;a con realce de contraste espectral &#40;o de energ&#237;a dual&#41; &#40;CESM&#44; <span class="elsevierStyleItalic">contrast-enhanced spectral mammography</span>&#41;&#46; En ambos casos se ha de inyectar a la paciente un medio de contraste yodado por v&#237;a intravenosa &#40;iv&#41; con un inyector autom&#225;tico para asegurar un flujo constante&#46; Durante estos primeros 10 a&#241;os de vida se han realizado estudios que indican que ambas son prometedoras porque mejoran la especificidad y la sensibilidad para diagnosticar lesiones mamarias&#46; No obstante&#44; los resultados indican que la TCEM tiene algunas limitaciones t&#233;cnicas importantes que a&#250;n no se han subsanado y el rendimiento cl&#237;nico de la CESM puede ser mejor&#46; Por ello&#44; en este art&#237;culo nos centramos principalmente en la t&#233;cnica de energ&#237;a dual&#44; no sin antes argumentar&#44; en el siguiente apartado&#44; las principales caracter&#237;sticas&#44; ventajas y limitaciones de la TCEM&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Mamograf&#237;a con realce de contraste con t&#233;cnica de sustracci&#243;n temporal</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal caracter&#237;stica de esta modalidad es que&#44; adem&#225;s de realzar la imagen de aquellas lesiones que captan el medio de contraste&#44; obtiene informaci&#243;n sobre el patr&#243;n temporal de captaci&#243;n y el posterior lavado del contraste yodado&#46; Por ello&#44; es la m&#225;s parecida de las 2 t&#233;cnicas a la RM&#46; Aunque existe cierta controversia&#44; la informaci&#243;n que proporcionan las curvas de captaci&#243;n de las lesiones mamarias puede ser muy relevante&#44; porque parece que las lesiones que captan m&#225;s lentamente son habitualmente benignas mientras que un patr&#243;n r&#225;pido de captaci&#243;n se relaciona con un mayor grado de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Para poder estudiar este patr&#243;n por mamograf&#237;a digital se toman im&#225;genes en varios momentos&#46; En primer lugar ha de tomarse una imagen antes de inyectar el contraste con la mama comprimida &#40;&#171;m&#225;scara&#187;&#41;&#46; Posteriormente&#44; y sin dejar de comprimir la mama&#44; se inyecta contraste y se van adquiriendo im&#225;genes secuenciales &#40;habitualmente una imagen cada minuto&#41; durante un tiempo variable &#40;4-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; en funci&#243;n del patr&#243;n que se quiera explorar &#40;captaci&#243;n o captaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lavado&#41;&#46; Para mejorar la visi&#243;n de las lesiones se sustrae despu&#233;s la &#171;m&#225;scara&#187; de las im&#225;genes obtenidas con el contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;14</span></a>&#46; Una de las principales limitaciones es que las pacientes toleran mal un tiempo tan largo de compresi&#243;n &#40;hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; por lo que habitualmente se producen numerosos artefactos de movimiento&#44; y las im&#225;genes no son completamente superponibles&#46; Por ello&#44; se ha de disponer de un software espec&#237;fico que permita compensar las distorsiones que produce el movimiento&#46; Otra limitaci&#243;n importante es que con esta t&#233;cnica solo se estudia una mama y con una &#250;nica proyecci&#243;n&#44; lo que la limita a confirmar lesiones previamente diagnosticadas cl&#237;nica o radiol&#243;gicamente&#46; Si se pretendiera estudiar ambas mamas&#44; como habitualmente se hace por mamograf&#237;a convencional&#44; los tiempos y dosis de contraste se multiplicar&#237;an por el n&#250;mero de proyecciones que se quieran obtener&#46; Por tanto&#44; si bien la dosis de radiaci&#243;n para obtener cada imagen individual es similar a la de la mamograf&#237;a rutinaria &#40;1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mGy&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; la dosis total depender&#225; del n&#250;mero de im&#225;genes que se obtengan&#46; Varios estudios realizados hasta el momento han puesto de manifiesto que&#44; cuando se obtienen im&#225;genes libres de artefactos&#44; la TECM es m&#225;s sensible y espec&#237;fica que la mamograf&#237;a convencional para diagnosticar el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11&#44;15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la principal ventaja te&#243;rica de esta t&#233;cnica con respecto a la CESM&#44; el estudio del patr&#243;n de captaci&#243;n&#47;lavado&#44; parece no relacionarse tan bien como en el caso de la RM con la malignidad&#47;benignidad de las lesiones&#46; De hecho&#44; en una investigaci&#243;n reciente&#44; la captaci&#243;n gradual del contraste fue lo m&#225;s frecuente en 20 lesiones malignas estudiadas &#40;80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esto fue atribuido al hecho de que la compresi&#243;n de la mama probablemente altera el patr&#243;n de circulaci&#243;n local de la mama durante el estudio&#46; Por todas estas razones&#44; al menos hasta ahora&#44; la CESM est&#225; desarroll&#225;ndose e implant&#225;ndose m&#225;s que la TECM en los servicios de radiolog&#237;a&#44; porque su capacidad diagn&#243;stica es similar&#44; y es m&#225;s r&#225;pida&#44; m&#225;s sencilla de realizar y mucho mejor tolerada&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> mostramos una comparaci&#243;n de las caracter&#237;sticas de una y otra t&#233;cnicas de mamograf&#237;a digital con contraste&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> presentamos un resumen de los principales trabajos de investigaci&#243;n que han evaluado el rendimiento cl&#237;nico de la mamograf&#237;a digital con realce de contraste &#40;tanto TCEM como CESM&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mamograf&#237;a con realce de contraste espectral</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caracter&#237;sticas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica est&#225; basada en la atenuaci&#243;n de la radiaci&#243;n cuando atraviesa materiales distintos&#44; en este caso el yodo y los tejidos blandos&#46; As&#237;&#44; tras inyectar contraste yodado se realizan las proyecciones mamogr&#225;ficas habituales&#44; con la diferencia de que se obtienen 2 im&#225;genes consecutivas por cada proyecci&#243;n&#58; una de baja y otra de alta energ&#237;a&#46; Los criterios para seleccionar el rango de kVp y mAs para cada imagen han sido definidos en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Para la imagen de alta energ&#237;a se requiere una adaptaci&#243;n del equipo de mamograf&#237;a digital&#44; ya que se necesita un sistema de compresi&#243;n de la mama modificado para permitir el uso de un filtro adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La imagen de baja energ&#237;a se obtiene mediante una exposici&#243;n t&#233;cnicamente similar a la de la mamograf&#237;a convencional &#40;26-31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kVp&#41;&#46; De esta manera&#44; el yodo no se ve aunque est&#233; ya presente porque el kilovoltaje est&#225; por debajo del l&#237;mite de K de absorci&#243;n de energ&#237;a del yodo &#40;33&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kVp&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Inmediatamente despu&#233;s se adquiere autom&#225;ticamente una segunda imagen de la mama con un kilovoltaje de 45-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kVp&#44; que&#44; al estar por encima del l&#237;mite de K de absorci&#243;n de energ&#237;a del yodo&#44; obtiene la informaci&#243;n de la captaci&#243;n del contraste por la lesi&#243;n&#46; Para la exposici&#243;n de baja energ&#237;a se utilizan &#225;nodo y filtro de molibdeno &#40;Mo&#41; o rodio &#40;Rh&#41;&#44; y&#44; para la de alta energ&#237;a&#44; uno de aluminio o cobre&#44; que permitir&#225; absorber la radiaci&#243;n blanda innecesaria y conservar los fotones alrededor de la energ&#237;a de absorci&#243;n del yodo&#46; El posprocesamiento permite obtener una imagen combinada en la que se ver&#225;n realzadas las &#225;reas de captaci&#243;n del contraste y se suprimen las &#225;reas de tejido normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Hasta ahora&#44; solo est&#225; comercializado un programa inform&#225;tico que combina im&#225;genes &#40;Senobright&#174;&#44; General Electric Healthcare&#8482;&#44; Buckinghamshire&#44; Reino Unido&#41;&#44; lo que es una limitaci&#243;n para implantar la t&#233;cnica en muchos servicios de radiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en alrededor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se adquiere una combinaci&#243;n de im&#225;genes de baja y alta energ&#237;a por mama y proyecci&#243;n &#40;cr&#225;neo-caudal y oblicua medio-lateral&#41;&#46; De esta forma se obtiene en el mismo proceso la imagen convencional de la mamograf&#237;a &#40;obtenida a baja energ&#237;a&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41; y la imagen combinada &#40;tras aplicar el algoritmo de sustracci&#243;n&#41;&#44; que permite ver &#250;nicamente las &#225;reas de captaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; En la CESM el artefacto de movimiento no es un problema y la paciente lo tolera muy bien &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; y adem&#225;s se estudian ambas mamas en el mismo procedimiento y con una &#250;nica inyecci&#243;n de contraste&#46; Sin embargo&#44; la CESM no permite estudiar el patr&#243;n de captaci&#243;n y lavado y se estima que la dosis final de radiaci&#243;n es un 20-54&#37; mayor como promedio que la dosis de una proyecci&#243;n rutinaria de mamograf&#237;a digital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales estudios cl&#237;nicos han comparado el diagn&#243;stico de lesiones malignas de mama con CESM y con la mamograf&#237;a digital convencional&#44; sola o en combinaci&#243;n con ecograf&#237;a mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Estos trabajos demostraron que la CESM era mejor para diagnosticar lesiones malignas &#40;93 y 78&#37;&#41;&#44; y que tambi&#233;n era superior para diagnosticar lesiones malignas adicionales &#40;sensibilidad&#41;&#44; sin que aumentaran los falsos positivos &#40;especificidad&#41;&#46; Seg&#250;n estos trabajos&#44; la sensibilidad y especificidad de la CESM para diagnosticar las lesiones malignas de mama ser&#237;an equivalentes a las de la mamograf&#237;a convencional combinada con ecograf&#237;a&#46; De hecho&#44; con un radi&#243;logo experimentado&#44; la capacidad diagn&#243;stica de la CESM puede llegar a ser incluso hasta un 40&#37; superior a la de la mamograf&#237;a convencional combinada con ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CESM y la RM pueden considerarse equivalentes para detectar tumores primarios&#44; si bien para detectar lesiones adicionales la RM es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de falsos positivos de la RM fue mayor &#40;mayor especificidad de la CESM&#41; y el valor predictivo para el carcinoma era significativamente superior con la CESM &#40;97 y 85&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la CESM puede ser mejor que la RM para estimar el tama&#241;o del tumor y para estadificarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> resumimos las principales ventajas y desventajas de la CESM en este momento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protocolo de examen</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El material necesario es una bomba de inyecci&#243;n autom&#225;tica de contraste&#44; un equipo de mamograf&#237;a digital equipado con sistema de compresi&#243;n mamaria con filtro de aluminio o cobre y una estaci&#243;n de trabajo con la aplicaci&#243;n Senobright&#174; &#40;General Electric Healthcare&#8482;&#44; Buckinghamshire&#44; Reino Unido&#41;&#46; En cuanto a recursos humanos&#44; es necesario un enfermero para la inyecci&#243;n iv y el control durante el proceso&#44; y un t&#233;cnico especialista en radiodiagn&#243;stico con experiencia en mamograf&#237;a&#46; No es necesaria la presencia f&#237;sica del radi&#243;logo&#46; Hay que obtener el consentimiento informado de la paciente&#44; en el cual debe recogerse que no hay antecedentes de alergia al contraste ni enfermedad renal que contraindique el estudio&#44; y se proceder&#225; como en el resto de las t&#233;cnicas radiol&#243;gicas que utilizan contraste yodado iv&#46; Tambi&#233;n se explicar&#225; cu&#225;l es la dosis de radiaci&#243;n que puede recibir y se descartar&#225; la posibilidad de embarazo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestran de forma gr&#225;fica los pasos a seguir durante la realizaci&#243;n de un estudio CESM&#46; Una vez acomodada la paciente &#40;relajada y preferiblemente sentada&#41;&#44; se administra el contraste yodado &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv&#44; a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s&#41;&#46; Dos minutos despu&#233;s de inyectarlo se comienza la adquisici&#243;n de im&#225;genes siguiendo un procedimiento que implica la menor cantidad de manipulaciones del mam&#243;grafo para mayor comodidad de la paciente&#46; En nuestro servicio se comienza a estudiar la mama no sospechosa en proyecciones medio-lateral oblicua y cr&#225;neo-caudal&#44; por este orden&#46; A continuaci&#243;n se estudia la mama anormal en el orden inverso&#46; Aunque el orden no parece influir en el resultado final del estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a>&#44; es recomendable que una vez establecido el protocolo que se va a seguir&#44; este no cambie&#46; La adquisici&#243;n de todas las im&#225;genes se efect&#250;a en un periodo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min como m&#225;ximo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro servicio comenzamos con la CESM en enero de 2013 y&#44; desde entonces&#44; hemos estudiado a 136 pacientes &#40;edad media&#58; 49&#44;1 a&#241;os&#59; rango de edad&#58; 32-83 a&#241;os&#41;&#46; Las pacientes se realizaron el estudio&#44; la mayor&#237;a&#44; por una sospecha previa &#40;67&#37;&#41;&#44; por control mamogr&#225;fico de rutina &#40;22&#37;&#41;&#44; por imposibilidad para hacer la RM &#40;7&#37;&#41; y para controlar la respuesta al tratamiento neoadyuvante &#40;4&#37;&#41;&#46; En total se han estudiado por esta t&#233;cnica 187 lesiones &#40;114 malignas y 73 benignas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Principales aplicaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Diagn&#243;stico de lesiones palpables</span>&#46; Debido a que la CESM tambi&#233;n incluye una imagen equivalente a la mamograf&#237;a convencional&#44; tiene las mismas aplicaciones cl&#237;nicas&#44; con la ventaja adicional de que la imagen combinada puede hacer que la capacidad diagn&#243;stica sea similar a la del uso combinado de mamograf&#237;a y ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Diagn&#243;stico de lesiones de baja sospecha de malignidad</span>&#46; Cuando los signos en la mamograf&#237;a convencional o ecograf&#237;a no son concluyentes&#44; la Sociedad Europea de Imagen de la Mama ha determinado que la RM&#44; por su elevado valor predictivo negativo&#44; permite descartar pr&#225;cticamente el c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los estudios realizados hasta el momento han demostrado que el rendimiento de la CESM es similar al de la RM en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; si bien las series de pacientes son todav&#237;a relativamente peque&#241;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Estudio complementario de lesiones malignas de reciente diagn&#243;stico</span>&#46; Cuando se diagnostica cl&#237;nica o radiol&#243;gicamente un c&#225;ncer de mama&#44; la CESM puede ser muy &#250;til para detectar lesiones multic&#233;ntricas&#44; multifocales y contralaterales&#44; que se suelen ver en las im&#225;genes combinadas y que pueden no ser evidentes en la mamograf&#237;a convencional&#46; Igualmente&#44; la CESM puede ayudar en la ecograf&#237;a de las lesiones m&#250;ltiples&#44; para decidir cu&#225;les de ellas requieren biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento quimioter&#225;pico neoadyuvante y seguimiento posquir&#250;rgico</span>&#46; La CESM es potencialmente una buena sustituta de la RM para evaluar la respuesta al tratamiento quimioter&#225;pico neoadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#44; aunque todav&#237;a hacen falta estudios s&#243;lidos que lo demuestren cient&#237;ficamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Por otro lado&#44; la CESM tambi&#233;n es una t&#233;cnica potencialmente &#250;til para distinguir entre remodelaci&#243;n mamaria posquir&#250;rgica y recurrencia del c&#225;ncer&#44; porque permitir&#237;a diferenciar el tejido fibr&#243;tico&#44; que est&#225; muy poco vascularizado&#44; de la neoformaci&#243;n tumoral&#44; cuyo realce por captaci&#243;n del contraste es equivalente al de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Pacientes no aptas para estudio por RM&#46;</span> La CESM es una buen sustituta de la RM cuando esta t&#233;cnica est&#225; contraindicada absoluta o relativamente&#44; o porque existan limitaciones f&#237;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Principales limitaciones de la mamograf&#237;a con realce de contraste espectral</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Falsos negativos&#46;</span> A pesar de que en los estudios cl&#237;nicos realizados hasta el momento los porcentajes de falsos negativos han sido bastante bajos&#44; se han descrito algunos&#44; principalmente relacionados con tumores poco vascularizados&#46; Tambi&#233;n tiene limitaciones diagn&#243;sticas en tumores profundos o axilares&#44; y&#44; aunque el rendimiento cl&#237;nico es mejor que el de la mamograf&#237;a convencional&#44; en estos casos tambi&#233;n es recomendable la ecograf&#237;a como t&#233;cnica complementaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha descrito su limitaci&#243;n con microcalcificaciones malignas en las que no exista masa subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; De hecho&#44; nuestros falsos negativos se han relacionado precisamente con ello&#59; se ven en la imagen de baja energ&#237;a pero no captan en la imagen combinada&#46; En estos casos&#44; el resultado de la biopsia fue de malignidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Si bien en algunos estudios este tipo de pacientes han sido excluidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; nosotros las hemos estudiado porque la imagen de baja energ&#237;a aporta informaci&#243;n y&#44; en ocasiones&#44; la imagen combinada presenta &#225;reas de captaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esto demuestra que a&#250;n son necesarias series m&#225;s largas de pacientes para poder afirmar categ&#243;ricamente que esta es una limitaci&#243;n absoluta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Falsos positivos&#46;</span> En nuestras pacientes tambi&#233;n hemos encontrado un patr&#243;n de captaci&#243;n intensa en el caso de 2 lesiones benignas &#40;fibroadenomas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41; de un total de 114 lesiones &#40;1&#44;7&#37;&#41;&#44; cifra que es claramente inferior a la de nuestros estudios de RM&#46; Porcentajes similares han sido publicados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No obstante&#44; las publicaciones son todav&#237;a escasas para estimar con fiabilidad cu&#225;l es el porcentaje de falsos positivos de la CESM&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Otras limitaciones&#46;</span> En nuestra experiencia&#44; una limitaci&#243;n importante son los siliconomas por inyecci&#243;n directa de silicona l&#237;quida en la mama &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>A&#41;&#46; Aunque el efecto de estos implantes no se describe en la bibliograf&#237;a&#44; en nuestro servicio los vemos con cierta frecuencia&#46; Por las caracter&#237;sticas de este material la imagen combinada de la CESM es inservible con fines diagn&#243;sticos&#46; No obstante&#44; tampoco el resto de t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen son &#250;tiles en estos casos&#46; Por otro lado&#44; las pacientes que llevan implantes quir&#250;rgicos de silicona tambi&#233;n son habitualmente calificadas como no aptas para diagn&#243;stico por CESM &#40;comunicaci&#243;n verbal por parte de General Electric Healthcare&#8482;&#41;&#46; En las 8 pacientes de este tipo estudiadas en nuestro servicio solo se ha podido diagnosticar el c&#225;ncer por CESM en el 50&#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n es la interpretaci&#243;n de los ganglios y adenopat&#237;as&#44; ya que la mayor&#237;a no tienen caracter&#237;sticas espec&#237;ficas que permitan diferenciar benignidad de malignidad&#46; No obstante&#44; esto es lo que ocurre tambi&#233;n con la RM de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; probablemente por la escasa experiencia con esta t&#233;cnica y la poca bibliograf&#237;a al respecto&#44; encontramos a&#250;n con cierta frecuencia patrones de captaci&#243;n en las im&#225;genes combinadas que son dif&#237;ciles de explicar e interpretar y que pueden estar justificados por el momento del ciclo hormonal y el patr&#243;n mamario de la paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; Evidentemente son necesarias series m&#225;s largas de pacientes y m&#225;s casos para poder valorar correctamente el rendimiento cl&#237;nico de la t&#233;cnica en todo el espectro de la enfermedad mamaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CESM es&#44; a la vez&#44; el estudio mamogr&#225;fico rutinario y la imagen contrastada que detecta la angiog&#233;nesis&#46; Se trata de una t&#233;cnica r&#225;pida&#44; f&#225;cil de realizar&#44; reproducible y sencilla de interpretar&#46; Es bien tolerada por los pacientes y sus signos son superponibles a los de la RM&#44; con las ventajas de su menor coste y que se puede hacer en las pacientes en las que la RM est&#225; contraindicada&#46; Permite adem&#225;s diagnosticar correctamente la afectaci&#243;n multifocal&#44; multic&#233;ntrica y bilateral&#44; y monitorizar con precisi&#243;n la respuesta al tratamiento quimioter&#225;pico neoadyuvante&#46; Dado que se estudian ambas mamas con la misma dosis de contraste y en el mismo procedimiento&#44; puede recomendarse como prueba de imagen diagn&#243;stica de inicio &#40;sobre todo en las pacientes de alto riesgo&#41;&#46; En cualquier caso&#44; es interesante como prueba complementaria a la mamograf&#237;a y ecograf&#237;a en todas las pacientes&#46; No obstante&#44; la experiencia es a&#250;n limitada y son necesarios m&#225;s estudios&#44; con series m&#225;s grandes de pacientes&#44; para establecer correctamente el rendimiento cl&#237;nico&#44; la sensibilidad y la especificidad de esta nueva t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Autor&#237;as</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; MMTA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; MMTA&#44; OPL&#44; MRR&#44; SAH&#44; VVB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; MMTA&#44; OPL&#44; MRR&#44; SAH&#44; VVB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; MMTA&#44; SAH&#44; MRR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; MMTA&#44; SAH&#44; MRR&#44; VVB y OPL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; no procede en este trabajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; MMTA&#44; VVB y OPL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; MMTA y OPL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; MMTA&#44; OPL&#44; MRR&#44; SAH&#44; VVB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; MMTA&#44; OPL&#44; MRR&#44; SAH&#44; VVB&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el principio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la administraci&#243;n del contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;scara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se necesita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se necesita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amplitud del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una mama-una proyecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos mamas-2 proyecciones c&#47;u&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tolerancia por la paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n que proporciona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obtenemos la imagen contrastada y las curvas de captaci&#243;n y lavado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obtenemos el diagn&#243;stico mamogr&#225;fico rutinario y la imagen contrastada&#46; No se obtienen curvas de captaci&#243;n&#47;lavado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sospecha diagn&#243;stica previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radiaci&#243;n recibida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Equivalente a la de una mamograf&#237;a convencional multiplicada por las proyecciones que se obtengan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20-50&#37; superior a la de una mamograf&#237;a convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artefactos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muchos &#40;movimiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autores y referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">TECM</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 benignas&#44; 10 malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dromain et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todas malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diekmann et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 benignas&#44; 30 malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">CESM</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lewin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 benignas&#44; 10 malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dromain et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 benignas&#44; 80 malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dromain et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 benignas&#44; 84 malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jochelson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todas malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallenberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todas malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&#225;pida &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor dosis de radiaci&#243;n que la mamograf&#237;a convencional &#40;20-50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cil de reproducir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe realizarse en ayunas &#40;se debe programar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cil de interpretar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se puede realizar en pacientes con alergia al yodo sin premedicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Econ&#243;mica &#40;comparada con la RM&#41;&#44; aunque implica aproximadamente un 20&#37; m&#225;s de gastos que una mamograf&#237;a convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se puede realizar a pacientes con insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bien tolerada por las pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede dar alg&#250;n caso de reacci&#243;n al&#233;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aporta en el mismo proceso el estudio rutinario y la imagen con contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hoy por hoy solo una casa comercial posee la patente del software necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudia las 2 mamas en el mismo proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El rendimiento diagn&#243;stico en las pr&#243;tesis mamarias es menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se puede hacer a pacientes con marcapasos y material met&#225;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No sirve para el estudio de los siliconomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posible en pacientes con claustrofobia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escasos estudios cl&#237;nicos hasta el momento actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rx.2014.05.003
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