Lectura crítica de artículos de pruebas diagnósticas I: ¿Son válidos los resultados del estudio?

array:22 ["pii" => "S0033833814001222" "issn" => "00338338" "doi" => "10.1016/j.rx.2014.07.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-01-01" "aid" => "755" "copyright" => "SERAM" "copyrightAnyo" => "2014" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Radiologia. 2015;57 Supl 1:14-21" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1389 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 11 "HTML" => 1077 "PDF" => 301 ] ] "itemSiguiente" => array:17 [ "pii" => "S0033833814001775" "issn" => "00338338" "doi" => "10.1016/j.rx.2014.11.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-01-01" "aid" => "772" "copyright" => "SERAM" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Radiologia. 2015;57 Supl 1:22-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1886 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 12 "HTML" => 1477 "PDF" => 397 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ARTÍCULO ESPECIAL" "titulo" => "Lectura crítica de artículos de pruebas diagnósticas II: análisis de resultados" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "22" "paginaFinal" => "28" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Critical reading of articles about diagnostic tests (Part II): Analyzing results" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1158 "Ancho" => 1377 "Tamanyo" => 75633 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de construcción de curvas ROC. Tomada de: Hrc.es (2014). Curvas ROC [online] [consultado 27 Abr 2014]. Disponible en: http://www.hrc.es/bioest/roc_1.html." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "G. Moratalla Rodríguez" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Moratalla Rodríguez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0033833814001775?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00338338/00000057000000S1/v2_201503121230/S0033833814001775/v2_201503121230/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:17 [ "pii" => "S0033833814001441" "issn" => "00338338" "doi" => "10.1016/j.rx.2014.08.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-01-01" "aid" => "761" "copyright" => "SERAM" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Radiologia. 2015;57 Supl 1:3-13" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2297 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 1839 "PDF" => 448 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ARTÍCULO ESPECIAL" "titulo" => "Introducción a la lectura crítica de artículos: diseño de estudios y sesgos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "13" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Introduction to critical reading of articles: Study design and biases" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. García Villar" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "García Villar" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0033833814001441?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00338338/00000057000000S1/v2_201503121230/S0033833814001441/v2_201503121230/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ARTÍCULO ESPECIAL" "titulo" => "Lectura crítica de artículos de pruebas diagnósticas I: ¿Son válidos los resultados del estudio?" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "21" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "E. Arana" "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Arana" "email" => array:2 [ 0 => "aranae@uv.es" 1 => "estanislaoarana@gmail.com" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Radiología. Fundación Instituto Valenciano de Oncología (IVO), Valencia, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE), España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Fundación Instituto de Investigación en Salud, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Critical reading of articles about diagnostic tests (Part I): Are the results of the study valid?" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1227 "Ancho" => 1630 "Tamanyo" => 86672 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Precisión de la sensibilidad estimada. Intervalo de confianza del 95% para una sensibilidad observada del 76%, según el número de personas observadas." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónHabitualmente buscamos bibliografía que responda a preguntas en nuestra práctica clínica o para plantear una investigación. Recuerde que no es necesario buscar toda la bibliografía, ya que el tema objeto del estudio puede haberse tratado en forma de revisión o temas evaluados críticamente (critically appraised topics [CAT])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Si no los ha encontrado, y tiene que revisar estudios diagnósticos primarios, en el siguiente texto se resumen los criterios que deben comprobarse. Existe una escala habitualmente utilizada para graduar la importancia de las tecnologías diagnósticas, como son las imágenes radiológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Las bases de las mismas son el rendimiento técnico y diagnóstico junto a la reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El grado de utilidad de las tecnologías va aumentando hasta el beneficio máximo, que sería en el ámbito de la sociedad.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Además de lo anterior, existen varios grados en los niveles de solidez científica de un artículo, ya que hay una gradación en la potencia de los mismos, según la medicina basada en pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Según la radiología basada en pruebas, en un artículo sobre validez de pruebas diagnósticas se deben analizar los siguientes aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1La técnica de imagen se ha descrito en suficiente detalle para reproducirla en mi servicio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2Tanto la técnica evaluada como la de referencia ¿se han desarrollado al mismo nivel de excelencia?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3¿Se ha elegido la prueba con el menor nivel de radiación?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4La dosis de radiación al paciente se ha mantenido los más baja posible</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5En comparaciones entre 2 pruebas diagnósticas, ¿las condiciones de visión fueron comparables (película o imágenes digitales)?</li></ul>Para establecer si el trabajo es útil, se debe comprobar tanto la validez interna (si el trabajo está bien construido) como la validez externa (si se pueden aplicar los resultados a la práctica). Existen guías para seguirlas, como las STAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies (STARD), que se consideran requisito de envío para trabajos diagnósticos por más de 200 revistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. También están las (Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy (QUADAS) que valoran la calidad de los estudios diagnósticos primarios en las revisiones sistemáticas y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Requisitos de calidad metodológicaEn cualquier trabajo científico hay que partir de la pregunta ¿De qué trata el estudio?, si no queda claro en la introducción, eso ya le indica la baja calidad del artículo. De forma similar, títulos como «Hallazgos en imagen de la paragonimiasis cerebral: a propósito de un caso» pertenecen a la escala más baja al igual que las opiniones de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En el ámbito del diagnóstico por imagen hay pruebas diagnósticas, habitualmente solicitadas, que no aportan ningún beneficio al paciente. Las más comunes son: cefalea no complicada, tomografía computarizada (TC) de arterias pulmonares con baja sospecha de embolismo pulmonar, radiografía de tórax preoperatoria o en admisión, TC en niños con sospecha de apendicitis, controles de quistes anexiales menores de 5cm en mujeres en edad reproductiva, o imagen de columna lumbar en lumbalgia sin signos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Una vez conocido el tema del trabajo, específicamente para un estudio diagnóstico primario se deben revisar las siguientes cuestiones de forma particular, que son un resumen práctico de STARD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>:<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Diez cuestiones para un estudio de prueba diagnóstica o de cribado1. ¿Es esta técnica diagnóstica/intervencionista importante para mi práctica?Es tentador aceptar lo que el trabajo presenta. Recuerde que los autores, aunque sea inconscientemente, representan erróneamente lo que hicieron, y sobrestiman su originalidad y potencial importancia. Plantéese las siguientes preguntas: si la técnica fuera 100% válida, precisa y fiable, ¿me ayudaría? ¿Identificaría una enfermedad tratable? Si fuera tal como la exponen, ¿la usaría antes que la prueba que habitualmente uso? ¿Podría permitírsela mi servicio de salud/aseguradora o paciente pagarla (y/o copagarla)? ¿Cambiaría las probabilidades de los diagnósticos diferenciales suficientemente para mí y para el médico solicitante para que alterara el plan de tratamiento? Si las respuestas a estas preguntas son todas «no», puede rechazar el artículo (y la prueba) sin leer más que el resumen y la introducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Para aceptar que un artículo sobre una prueba diagnóstica añade algo a la bibliografía sobre dicha prueba, plantéese estas cuestiones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–¿Es la metodología de este estudio más rigurosa?, específicamente, si cubre alguna carencia metodológica especial de estudios previos. P. ej., insuficiente muestra de los mismos o utiliza una técnica de imagen más precisa, no relatada anteriormente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–¿Está la población estudiada de alguna forma diferente? P. ej., distintos grupos étnicos, por edad, o género que en otros estudios anteriores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–¿Es el asunto estudiado de suficiente importancia y existen dudas sustanciales en el público objetivo para hacer que las nuevas pruebas sean «políticamente» deseables?, incluso cuando no sea estrictamente necesario.</li></ul>Ejemplo: Dodd et al. mostraron las consecuencias de ignorar un detalle técnico como el espesor de corte en la evaluación de la colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM). Usando un grosor de corte de 5mm en vez de 3mm, el rendimiento diagnóstico para la detección de coledocolitiasis cambió de una sensibilidad de 0,57 y especificidad de 1 a 0,92 de sensibilidad y 0,97 de especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Además de las consecuencias para su práctica clínica, considere la subestimación de la técnica que podría resultar incorporar este trabajo a un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.2. ¿Se ha comparado la prueba con la de referencia?La prueba de referencia es la habitualmente establecida para instaurar el diagnóstico definitivo de la patología objeto de estudio. Recuerde que ciertos estudios no comparan con ninguna prueba de referencia, simplemente aplican la técnica diagnóstica a los sujetos/patología referida. Estos trabajos no pueden confirmar que la «alta tasa» de hallazgos indique que la enfermedad objetivo (la enfermedad que está buscando) esté presente o que los «bajos» resultados indiquen que la enfermedad no lo esté. La nueva prueba diagnóstica debe compararse con un patrón de referencia o prueba habitualmente realizada (gold standard). En caso de que no haya prueba de referencia, existen 4 alternativas: a) use la prueba para adecuarla con el resultado del paciente (mortalidad, morbilidad, supervivencia); b) mida el acuerdo entre la prueba estudiada y otra pruebas de referencia (p. ej., trátelas ambas como 2 métodos de medida alternativos); c) calcule las estimaciones brutas de la prueba como sensibilidad y especificidad con la prueba final de referencia (p. ej., prueba estudiada con ecografía con anatomía patológica); d) ajuste estos parámetros brutos de sensibilidad y especificidad para un estándar de referencia imperfecto (p. ej., prueba de RM para el diagnóstico de recurrencia de tumor cerebral con un estándar imperfecto construido con la suma de tomografía por emisión de positrón y seguimiento del paciente, en ausencia de anatomía patológica posquirúrgica). Esta última opción requiere de mayores conocimientos estadísticos y remitimos al lector a referencias más especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Entre los distintos tipos de estudios utilizados para comparar pruebas diagnósticas, la mayor validez interna y externa es para un estudio aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Sin embargo, existen problemas clínicos que no pueden comprobarse, ya que las conductas clínicas son aceptadas como estándares o por motivos éticos consolidados. Ejemplo: en caso de neumoperitoneo por perforación de ulcus gástrico la conducta es cirugía, ya que no existe la alternativa de un ensayo clínico que asignara de forma aleatoria a pacientes hacia cirugía o a tratamiento conservador. En diagnóstico por imagen, p. ej., se podría plantear que pacientes con sospecha de neoplasia de pulmón en radiografía fueron distribuidos aleatoriamente a una TC convencional (prueba de referencia) o RM. Este difícil escenario solo podría verse en un ensayo clínico.Existe un tipo de estudios, particularmente útiles, en las pruebas por imagen, que se conocen como de no inferioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Ejemplo: para el diagnóstico de las metástasis hepáticas hipervasculares ¿es mejor la TC con contraste directo que la TC sin y con contraste posterior? Este tipo de estudios no se basan ni en la ausencia ni en la presencia de significación estadística para afirmar la equivalencia de estas pruebas. Se fundamentan en intervalos de confianza, donde la diferencia en resultados entre los 2 grupos está dentro de un intervalo predeterminado que representa un rango aceptable que clínicamente se describe como Δ. Es fundamental un adecuado cálculo del tamaño muestral, escogido de forma conservadora, para evitar decir que hay o no hay diferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.3. ¿Incluyó este estudio de validación un espectro adecuado de individuos?Es más útil cuando los pacientes son explorados en circunstancias de la vida real. Si, para aplicarlo en su práctica, lee un trabajo que utiliza un contraste determinado fuera de un ensayo clínico, compruebe que la indicación para el mismo está en la ficha técnica aprobada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Ejemplo: se está pensando en utilizar un contraste de óxido de hierro superparamagnético para detectar adenopatías tumorales en RM. Se han leído artículos y se sabe que ese contrate se aprobó para estudiar lesiones hepáticas. Pues bien, informándose adecuadamente se conocerá que se retiró por el propio laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, y además la indicación para adenopatías no fue nunca aprobada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Para la selección de la muestra, revise si puede contestar a estas 2 preguntas:- ¿Cómo fueron seleccionados los sujetos?No son lo mismo los criterios de inclusión de un ensayo clínico, más restrictivo, que los de la práctica clínica cotidiana. Se debe conocer el nivel asistencial y donde se realiza, ya que difieren los resultados de un hospital terciario de los de otros niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. A veces, los autores comparan el rendimiento de la prueba en un grupo de pacientes que se sabe que tienen la enfermedad y en un número igual sin la misma. Esta es una forma eficiente de describir la sensibilidad y la especificidad. No obstante, cualquier valor predictivo de estos estudios es irrelevante, porque se ha determinando a partir de un grupo de pacientes en los que los investigadores artificialmente establecieron la prevalencia de la enfermedad en el 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.- ¿Quién fue incluido en el estudio?No todos los trabajos describen las comorbilidades y medicaciones de los pacientes. Ejemplo: los resultados de un estudio de farmacocinética de un nuevo contraste para hepatocarcinoma en pacientes polimedicados mayores no pueden ser aplicables a una joven de 23 años con lesión focal hepática indeterminada.Asimismo, valore los criterios de exclusión. Por ejemplo, en un estudio aleatorizado con coronariografía por TC solo estudian a pacientes con estadios moderados o graves de cardiopatía isquémica. Deben explicar cómo, por qué y quiénes fueron los casos leves excluidos.La sensibilidad y la especificidad de una prueba son prácticamente constantes para cualquier prevalencia, pero los valores predictivos positivos y negativos son dependientes fundamentalmente de la misma. Uno de los problemas más habituales en los trabajos de pruebas de imagen es la falta de datos sobre prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Compruebe que esta se referencia con citas o estudios de la práctica local donde se desarrolla el estudio. Desconfíe de los estudios que se basan en la experiencia de los autores, porque los médicos somos imprecisos en esto (recordamos los casos más notables o los últimos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Una vez situado el ámbito del estudio, recuerde que los centros de referencia estarán sesgados hacia casos de mayor morbilidad. En estos pacientes una buena prueba diagnóstica (generalmente usada cuando el paciente tiene algunos síntomas sugestivos de enfermedad) no es necesariamente una buena prueba de cribado (utilizada en pacientes sin síntomas).4. ¿Se evitó el sesgo de verificación?Debemos estar atentos para detectar sesgos, que son cualquier artefacto que influencia erróneamente las conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. En este caso debe preguntarse simplemente ¿todos los sujetos que fueron explorados con la nueva técnica recibieron también la prueba de referencia y viceversa? Es evidente el problema que surgiría si la prueba de referencia fuera realizada solo en aquellos que ya han sido positivos en la prueba objeto de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Esto complementa el punto 2 previo, por tanto revise cuidadosamente que las características de la población basal son similares y que se evitó este sesgo. Estos detalles deben relatarse en el texto y, habitualmente, exponerse en una tabla para comprobar que no hay diferencias en las características basales. Use su sentido común, aunque los autores digan que no había diferencias y compare usted mismo las características. Para mayor detalle es recomendable leer el artículo de Reid et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>5. ¿Se evitó el sesgo de expectación?Incluso si las características anteriores están controladas rigurosamente, el estudio será inválido si los radiólogos que tienen que juzgar el resultado conocen qué grupo de pacientes están valorando. Olvide los conceptos de los signos «patognomónicos» y/o «característicos» de las enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> y revise la frecuencia de los mismos con las estimaciones de sensibilidad y especificidad. Revise las condiciones de valoración de las imágenes y su secuencia dentro de todo el proceso diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. P. ej., en un trabajo sobre una nueva secuencia de RM para enfermedad desmielinizante, compruebe, respecto a la evaluación por los radiólogos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Si sabían que en el grupo todos padecían esclerosis múltiple o eran pacientes en general de todos los géneros y edades. Si todos los sujetos tienen esclerosis múltiple, estarán sesgados a mirar más atentamente estos casos, especialmente aquellos con más lesiones (sesgo de expectación).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Si las secuencias habituales (T2/FLuid Attenuated Inversion Recovery [FLAIR]) eran evaluadas y conocidas por los mismos radiólogos que evaluaban la nueva.</li></ul>6. ¿Demostró la prueba ser reproducible tanto intra- como interobservador?Aunque este aspecto se tratará con detalle en el siguiente artículo del suplemento, indicamos los aspectos más relevantes. Habitualmente si el mismo observador contempla la misma prueba en 2 momentos, en un sujeto cuyas características no han cambiado, la prueba dará resultados diferentes en distintas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Todas las pruebas diagnósticas hacen esto de alguna forma, pero una reproducibilidad del 99% claramente es distinta del 50%. Varios factores contribuyen a ella, pero se necesita saber la reproducibilidad para el mismo observador (intraobservador) y entre varios (interobservador). El método más utilizado es el estadístico kappa, que mide este acuerdo más allá del azar. Compruebe que los autores lo han trabajado en condiciones lo más cercanas a la práctica clínica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Respecto al ejemplo antes citado de las nuevas secuencias para esclerosis múltiple, si los radiólogos habían visto las secuencias habituales FLAIR /T2, hay que saber con cuánta antelación respecto a las nuevas secuencias valoradas. E igualmente, en la valoración de las nuevas imágenes debe esperarse un tiempo para volver a valorarlas, para que no se recuerden las características de las mismas y estemos sesgados a reportar una alta reproducibilidad. Este sesgo se llama de recuerdo (recall bias) y el tiempo mínimo considerado entre valoraciones para estudios de imagen es de 15días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Aunque suena sensato que una prueba radiológica se valore por consenso, hay bastantes problemas en este tipo de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Por ejemplo, en un trabajo 2 radiólogos con distinta experiencia o uno que sea superior jerárquicamente al otro, inconscientemente se está sesgado a converger en una valoración. En estudios diagnósticos es mejor dejar clara la experiencia en años tras la residencia, que la valoración fue individual, si se siguieron guías clínicas y en qué tipo de monitores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. No es lo mismo utilizar los monitores de ordenadores domésticos y oficina, que los habituales de los Picture Archiving and Communications System (PACS). Puede no tener importancia en RM, donde las imágenes tienen menos rango dinámico, que en estudios de TC y/o radiografía, que requieren más rango dinámico del que los monitores de ordenador y sobremesa proporcionan.7. ¿Cuáles son las consecuencias de la prueba derivadas de este estudio?Todos los requisitos anteriores pueden cumplirse, pero la prueba diagnóstica podría no ser útil. No hay valores absolutos para una prueba diagnóstica y depende de la patología buscada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Se deben plantear una serie de consideraciones más detalladas, pero estas se pueden resumir en 2:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•El tamaño muestral</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•La comprobación de diagnóstico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Tamaño muestralEn estudios de intervención, y los estudios sobre pruebas diagnósticas son de este tipo, el requisito inicial es calcular el tamaño muestral (potencia del estudio). En palabras del estadístico Douglas Altman, un trabajo debe ser lo suficientemente grande para detectar, como estadísticamente significativo, un efecto válido si existe, y así estar razonablemente seguros de que no hay beneficio si no se encuentra en ese trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. El autor debe definir lo que es clínicamente significativo, y nótese que esto puede no coincidir con estadísticamente significativo. Por ejemplo: una técnica de posproceso en TC detecta los nódulos pulmonares, aparentemente mejor que el posprocesado habitual, ¿es clínicamente significativo detectar más nódulos en pacientes con metástasis?Para estos cálculos, debe familiarizarse con un término, el número necesario a tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Representa el número de pacientes a tratar de manera experimental con el fin de evitar que uno de ellos desarrolle un resultado negativo. Es una forma ideal de determinar la importancia clínica de un trabajo, que además sea estadísticamente significativo. Su cálculo es sencillo, porque es 1/RAR (reducción del riesgo absoluto) y puede realizarse con calculadoras en Internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Esto se puede aplicar tanto a estudios diagnósticos y tratamientos como a estudios de cribado; en estos últimos se transforma en número necesario de cribado para evitar una muerte. Cuanto más reducido es el número necesario a tratar, mayor es el efecto de la magnitud del diagnóstico/tratamiento.Ejemplo, el número necesario de pacientes para cribar con TC para evitar una muerte por cáncer de pulmón, en población seleccionada, es 320<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, sin embargo, para un cribado con mamografía, dependiendo de los rangos de edad, se sitúa entre 233 y 746 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•La comprobación de diagnósticoCuando el tratamiento de una enfermedad tiene altos riesgos asociados, se usan múltiples pruebas para obtener la precisión más alta. Siempre se deben considerar los falsos positivos y los falsos negativos cuando se estudie el perjuicio de una prueba diagnóstica. Los inconvenientes de los falsos positivos dependen de la agresividad de las sucesivas pruebas o tratamientos (mayores cuanto más invasivas sean), junto a los efectos emocionales y cognitivos de una denominación inadecuada de la enfermedad. De igual modo, si una paciente presenta un falso positivo en una mamografía y se le dice que es probablemente maligno, es muy posible que tanto ella como su médico estén dispuestos a que se realice la biopsia, además del deterioro emocional que sufrirá la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. El grado de perjuicio de los falsos negativos depende de la gravedad de la enfermedad si esta no es detectada, además de los riesgos por la propia prueba. Por ejemplo, la arteriografía diagnóstica para confirmar un aneurisma o malformación arteriovenosa visualizada en TC/RM no tiene un riesgo cero. Esta arteriografía es una prueba invasiva con un 1,3% de complicaciones, siendo en el 0,5% de los casos irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Si se tiene un cáncer potencialmente fatal y un cribado precoz lo detecta precozmente, se debe saber además de la precisión de la prueba diagnóstica, la reducción de la mortalidad por el adelanto diagnóstico y si además reduce la mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Si no utilizan estas medidas, quizás usen medidas subrogadas, es decir otras que pueden tener importancia, pero no son las idóneas, p.ej., tiempo desde el diagnóstico hasta progresión de la enfermedad. De cualquier forma, tiene que estar suficientemente claro que estas medidas subrogadas se han validado previamente en humanos y que reflejan realmente el resultado del paciente, idealmente la reducción de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.</li></ul>8. ¿Se aportaron los intervalos de confianza para la sensibilidad, especificidad y otros resultados de la prueba?Estos parámetros aportan la ventaja de expresar los resultados en las unidades en las que se ha realizado, lo cual facilita su interpretación en términos de magnitud y relevancia clínica frente a la clásica significación «p»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Está más allá del objetivo del presente trabajo su explicación detallada, pero compruebe que estos intervalos están adecuadamente detallados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,29</a>. Recuerde que cuanto mayor es el tamaño muestral, más estrechos son los intervalos de confianza (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), los cuales pueden calcularse fácilmente con recursos en Internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Si son muy amplios, piense que probablemente no son válidos para su aplicación a la muestra objeto de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Si los resultados de precisión se presentan como verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos, puede trasladarse fácilmente a otros parámetros como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Los lectores deben decidir cuáles de estos se relacionan más con la precisión requerida para los resultados clínicos esperados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En ocasiones es más importante descartar una patología determinada, que tiene graves consecuencias si pasa desapercibida; p. ej., en TC torácica con una lesión que puede ser un cáncer de pulmón. Consecuentemente, lo más importante es usar una prueba clasificatoria con alta sensibilidad y valor predictivo negativo, siendo menos relevante un diagnóstico real de la enfermedad particular, p. ej., si es granuloma o neumonía eosinofílica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.9. De estos resultados, ¿se ha establecido un rango de normalidad adecuado?Si la prueba da un resultado continuo (no dicotómico), como p. ej. un valor numérico, deben explicarse los valores de normalidad. Ejemplo: si los resultados de la perfusión cerebral de tumoraciones intraxiales, medida en volumen sanguíneo relativo se considera patológica≥1,75, al lector se le debe proveer con las citas donde se han establecidos los rangos de «normal» y «limítrofe»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,30</a>. Definir las zonas de riesgo absoluto y relativo para una variable fisiológica o patológica continua es complejo, y siempre debe considerar la probabilidad real del evento negativo que el diagnóstico o tratamiento intenta prevenir. Este proceso es más simple y objetivo usando las razones de verosimilitud (likelihood ratio). El lector interesado puede encontrar una entretenida discusión de los posibles significados de la palabra «normal» en la investigación diagnóstica en este libro de texto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Mire con cautela el término biomarcador, que no es un término nuevo, aunque sea más utilizado últimamente. Lleva en la medicina desde hace años, y p. ej. la hemoglobina es un biomarcador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. El desarrollo de biomarcadores diagnósticos no se ha llevado con la adecuada regulación ni validación de su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>. Uno de los últimos casos ha sido el fracaso de la técnica de la tomografía por emisión de positrón para detectar las placas β-amiloide en el cerebro de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se ha comprobado que sus hallazgos no son específicos de esta enfermedad –el 30% de las personas mayores sanas las presentan– y que el ver las placas de β-amiloide no es un marcador de la misma, aunque se haya publicitado como tal a un coste de 3.000$ la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.10. ¿Se ha puesto esta prueba en el contexto de otras pruebas potenciales en la secuencia diagnóstica para esta patología?Las pruebas diagnósticas no se aplican de la misma manera y, habitualmente, el valor de una aislada no es igual que junto a otras técnicas anteriores o posteriores a la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Ejemplo: no es lo mismo la secuencia diagnóstica de un carcinoma de pulmón con radiografía y TC, que en una lesión focal hepática donde hay secuencia de ecografía y/o TC, posteriormente con RM sin/con contraste órgano específico.Como se usan técnicas con menos del 100% de sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud, una única prueba diagnóstica habitualmente resulta una probabilidad intermedia. Generalmente, no es aceptable parar el proceso diagnóstico y se aplican múltiples pruebas. Sin embargo, algunas son positivas y otras negativas, siendo su interpretación complicada. Las pruebas se pueden realizar en paralelo (p. ej., todas al mismo tiempo) y un resultado positivo de cualquiera se considera enfermedad; o pueden hacerse en serie (p. ej., consecutivo), con la decisión para la próxima prueba basada en los resultados de la anterior. En teoría todas las pruebas deben dar un resultado positivo para hacer el diagnóstico, aunque lo más habitual en radiología es que algunas den positivo y otras negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.- Pruebas diagnósticas en paralelo.Se deben realizar así cuando se precisa un estudio rápido, como p. ej., en urgencias o en pacientes ambulatorios en los que se requiere rapidez. De esta forma, se aumenta la sensibilidad, y por tanto el valor predictivo negativo para una prevalencia determinada de enfermedad, por encima de cada una de las pruebas individuales. No obstante, la especificidad y el valor predictivo positivo son menores que para las pruebas individuales. Esto indica que es menos probable que pase desapercibida la enfermedad, pero que también es más probable que haya falsos positivos (lo que explica la propensión al sobrediagnóstico en los hospitales de referencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.- Pruebas diagnósticas en serie.Esta secuencia maximiza la especificidad y el valor predictivo positivo, pero baja la sensibilidad y el valor predictivo negativo. Este algoritmo es especialmente útil cuando ninguna de las pruebas es altamente específica. Usa menos los servicios diagnósticos pero lleva más tiempo, porque solo se solicitan las nuevas al conocer el resultado de las precedentes. La prueba con menos riesgo, menos invasiva y más fácil es la que se debe hacer antes. Si todas son similares, lo más eficiente es practicar la que tenga más especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.ConclusionesLos principios para valorar un estudio diagnóstico primario deben aplicarse siempre que se lea un artículo sobre este tema, ya que ayuda a usar adecuadamente estas técnicas de imagen y son requisito previo en numerosas revistas médicas. Estas bases permiten pensar crítica y autónomamente, mejorando la práctica basada en los principios de la radiología basada en pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Este cambio de mentalidad y de práctica debe instaurarse en todos los radiólogos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres452701" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec475577" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres452700" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec475576" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Requisitos de calidad metodológica" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diez cuestiones para un estudio de prueba diagnóstica o de cribado" "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "1. ¿Es esta técnica diagnóstica/intervencionista importante para mi práctica?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "2. ¿Se ha comparado la prueba con la de referencia?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "3. ¿Incluyó este estudio de validación un espectro adecuado de individuos?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "4. ¿Se evitó el sesgo de verificación?" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "5. ¿Se evitó el sesgo de expectación?" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "6. ¿Demostró la prueba ser reproducible tanto intra- como interobservador?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "7. ¿Cuáles son las consecuencias de la prueba derivadas de este estudio?" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "8. ¿Se aportaron los intervalos de confianza para la sensibilidad, especificidad y otros resultados de la prueba?" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "9. De estos resultados, ¿se ha establecido un rango de normalidad adecuado?" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "10. ¿Se ha puesto esta prueba en el contexto de otras pruebas potenciales en la secuencia diagnóstica para esta patología?" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-02-01" "fechaAceptado" => "2014-07-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec475577" "palabras" => array:4 [ 0 => "Estudio diagnóstico" 1 => "Lista de verificación" 2 => "Medicina basada en pruebas" 3 => "Revisión bibliográfica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec475576" "palabras" => array:4 [ 0 => "Diagnostic studies" 1 => "Verification list" 2 => "Evidence-based medicine" 3 => "Literature review" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En la era de la medicina basada en pruebas, una de las habilidades más importantes de un radiólogo es la capacidad de analizar la bibliografía diagnóstica críticamente. El objetivo de este tutorial es presentar una guía para determinar si los artículos diagnósticos primarios son válidos en la práctica clínica.Los elementos que se van a valorar son los siguientes: si el estudio es aplicable a la práctica clínica, si se ha comparado con la prueba de referencia, si incluyó un espectro adecuado de sujetos, si se limitaron los sesgos de verificación y expectación, reproducibilidad, consecuencias prácticas del estudio, intervalos de confianza para los parámetros analizados, rango de normalidad en los valores continuos y lugar de la prueba en el contexto de otras pruebas diagnósticas.Se ilustran ejemplos prácticos básicos para seleccionar e interpretar la bibliografía diagnóstica por imagen al igual que las referencias donde ampliar detalles." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In the era of evidence-based medicine, one of the most important skills a radiologist should have is the ability to analyze the diagnostic literature critically. This tutorial aims to present guidelines for determining whether primary diagnostic articles are valid for clinical practice.The following elements should be evaluated: whether the study can be applied to clinical practice, whether the technique was compared to the reference test, whether an appropriate spectrum of patients was included, whether expectation bias and verification bias were limited, the reproducibility of the study, the practical consequences of the study, the confidence intervals for the parameters analyzed, the normal range for continuous variables, and the placement of the test in the context of other diagnostic tests.We use elementary practical examples to illustrate how to select and interpret the literature on diagnostic imaging and specific references to provide more details." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1227 "Ancho" => 1630 "Tamanyo" => 86672 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Precisión de la sensibilidad estimada. Intervalo de confianza del 95% para una sensibilidad observada del 76%, según el número de personas observadas." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros investigados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. Impacto en la sociedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Coste-beneficio y coste-efectividad desde la perspectiva social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5. Resultados en los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fracción de pacientes que mejoran con la prueba en comparación con aquellos que mejoran sin la prueba; diferencia de morbilidad entre los pacientes con la prueba y aquellos sin ella; ganancia en los años de vida ajustados por calidad (QALY) obtenida en pacientes con la prueba comparados con los que no la tienen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4. Impacto terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fracción de pacientes en los que la prueba se juzga útil para la planificación del tratamiento o para los que el plan de tratamiento se modifica en función de los resultados de la prueba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. Impacto diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fracción de pacientes en los que la prueba se juzga útil por obtener el diagnóstico o en aquellos en los que el diagnóstico se modifica sustancialmente tras la prueba; razones de verosimilitud positivas y negativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. Rendimiento diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidad, especificidad, precisión, valor predictivo positivo y negativo, curva de rendimiento diagnóstico (ROC); reproducibilidad intraobservador, interobservador e interestudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Rendimiento técnico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rango en escala de grises; función de transferencia de modulación; nitidez; resolución espacial, en plano (pares de línea por mm, tamaño del pixel) y a través del plano (espesor de corte), tamaño del vóxel; relación señal-ruido; resolución de contrastes (relación contraste-ruido); resolución espacial (imágenes), etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab702062.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala para graduar la importancia de tecnologías diagnósticas" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. ¿Es esta técnica diagnóstica/intervencionista importante para mi práctica? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. ¿Se ha comparado la prueba con la de referencia? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. ¿Incluyó este estudio de validación un espectro adecuado de individuos? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4. ¿Se evitó el sesgo de verificación? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5. ¿Se evitó el sesgo de expectación? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. ¿Demostró la prueba ser reproducible tanto intra- como interobservador? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7. ¿Cuáles son las consecuencias de la prueba derivadas de este estudio? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8. ¿Se aportaron los intervalos de confianza para la sensibilidad, especificidad y otros resultados de la prueba? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9. De estos resultados, ¿se ha establecido un rango de normalidad adecuado? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10. ¿Se ha puesto esta prueba en el contexto de otras pruebas potenciales en la secuencia diagnóstica para esta patología? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab702061.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Requisitos principales en la valoración de artículos sobre pruebas diagnósticas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "How to perform a critically appraised topic: Part 1, ask, search, and apply" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.M. Kelly" 1 => "P. Cronin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2214/AJR.09.7205" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "AJR Am J Roentgenol" "fecha" => "2011" "volumen" => "197" "paginaInicial" => "1039" "paginaFinal" => "1047" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22021494" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The efficacy of diagnostic imaging" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.G. Fryback" 1 => "J.R. Thornbury" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Decis Mak" "fecha" => "1991" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "88" "paginaFinal" => "94" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Radiología basada en la evidencia en el diagnóstico por imagen: ¿qué es y cómo se practica?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C. García Villar" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rx.2011.02.009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiologia." "fecha" => "2011" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "326" "paginaFinal" => "334" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21696793" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-based practice in radiology: Step 5 (evaluate)-- caveats and common questions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.E. Malone" 1 => "M. Staunton" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiol.2432060009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "2007" "volumen" => "243" "paginaInicial" => "319" "paginaFinal" => "328" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17456864" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lista de comprobación de estudios sobre precisión de pruebas diagnósticas: declaración STARD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. González Rodríguez" 1 => "C. Velarde Mayol" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Evid Pediatr." "fecha" => "2012" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "4" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-based radiology: Why and how?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "F. Sardanelli" 1 => "M.G. Hunink" 2 => "F.J. Gilbert" 3 => "G. Leo" 4 => "G.P. Krestin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Radiol" "fecha" => "2009" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "15" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20069736" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Things physicians and patients should question choosing wisely [actualizado 2 Ene 2014; acceso 30 Ene 2014]. Disponible en: <a href="http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/Publicado%2019/12/2011">http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/Publicado 19/12/2011</a>" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Papers that report diagnostic or screening tests" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "T. Greenhalgh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:7 [ "edicion" => "2.a ed." "titulo" => "En: How to read a paper. The basics of evidence based medicine" "fecha" => "2001" "paginaInicial" => "105" "paginaFinal" => "119" "editorial" => "BMJ Books" "editorialLocalizacion" => "London" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-based radiology: How to quickly assess the validity and strength of publications in the diagnostic radiology literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.D. Dodd" 1 => "P.M. MacEneaney" 2 => "D.E. Malone" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00330-003-2145-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Radiol" "fecha" => "2004" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "915" "paginaFinal" => "922" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14610687" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chapter 9: Options for summarizing medical test performance in the absence of a «gold standard»" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T.A. Trikalinos" 1 => "C.M. Balion" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11606-012-2031-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Gen Intern Med" "fecha" => "2012" "volumen" => "27 Suppl 1" "paginaInicial" => "S67" "paginaFinal" => "S75" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22648677" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "How to demonstrate similarity by using noninferiority and equivalence statistical testing in radiology research" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. Ahn" 1 => "S.H. Park" 2 => "K.H. Lee" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiol.12120725" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "2013" "volumen" => "267" "paginaInicial" => "328" "paginaFinal" => "338" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23610094" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "AEMPS:CIMA. Website del Centro de Información online de Medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [acceso 30 Ene 2014]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm" ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Superparamagnetic iron oxide based MRI contrast agents: Current status of clinical application" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Y-X.J. Wang" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3978/j.issn.2223-4292.2011.08.03" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Quant Imaging Med Surg." "fecha" => "2011" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "35" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23256052" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "European Medicines Agency. Withdrawal asessment report for sinerem [publicado 24 Ene 2008; actualizado 21 Jul 2013; acceso 30 Ene 2014]. Disponible en: <a href="http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Medicine_QA/2009/11/WC500015294.pdf">http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Medicine_QA/2009/11/WC500015294.pdf</a>" ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Fletcher" 1 => "S.W. Fletcher" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:7 [ "edicion" => "5.a ed" "titulo" => "En: Clinical epidemiology: The essentials" "fecha" => "2013" "paginaInicial" => "272" "paginaFinal" => "301" "editorial" => "Lippincott Williams & Wilkins" "editorialLocalizacion" => "Philadelphia" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systematic review: Bias in imaging studies-the effect of manipulating clinical context, recall bias and reporting intensity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D. Boone" 1 => "S. Halligan" 2 => "S. Mallett" 3 => "S.A. Taylor" 4 => "D.G. Altman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00330-011-2294-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Radiol." "fecha" => "2012" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "495" "paginaFinal" => "505" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21960159" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Use of methodological standards in diagnostic test research. Getting better but still not good" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.C. Reid" 1 => "M.S. Lachs" 2 => "A.R. Feinstein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1995" "volumen" => "274" "paginaInicial" => "645" "paginaFinal" => "651" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7637146" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Influence of nomenclature in the interpretation of lumbar disk contour on MR imaging: A comparison of the agreement using the combined task force and the nordic nomenclatures" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Arana" 1 => "F.M. Kovacs" 2 => "A. Royuela" 3 => "A. Estremera" 4 => "H. Sarasíbar" 5 => "G. Amengual" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3174/ajnr.A2448" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "AJNR Am J Neuroradiol" "fecha" => "2011" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "1143" "paginaFinal" => "1148" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21493764" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence effect in a laboratory environment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. Gur" 1 => "H.E. Rockette" 2 => "D.R. Armfield" 3 => "A. Blachar" 4 => "J.K. Bogan" 5 => "G. Brancatelli" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiol.2281020709" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "2003" "volumen" => "228" "paginaInicial" => "10" "paginaFinal" => "14" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12832568" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus interpretation in imaging research: Is there a better way?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A.A. Bankier" 1 => "D. Levine" 2 => "E.F. Halpern" 3 => "H.Y. Kressel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiol.10100252" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "2010" "volumen" => "257" "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "17" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20851935" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Practical statistics for medical research" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.G. Altman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "1991" "editorial" => "Chapman & Hall" "editorialLocalizacion" => "London, UK" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Pita Fernández" 1 => "I. López de Ullibarri Galparsoro" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Cad Aten Primaria." "fecha" => "1998" "paginaInicial" => "96" "paginaFinal" => "98" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Buckingham J, Fisher B, Saunders D. EBM toolkit [publicado y actualizado 1 Oct 2008; acceso 30 Ene 2014]. Disponible en: http://www.ebm.med.ualberta.ca/TherapyCalc.html" ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "National Lung Screening Trial Research Team" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T.R. Church" 1 => "W.C. Black" 2 => "D.R. Aberle" 3 => "C.D. Berg" 4 => "K.L. Clingan" 5 => "F. Duan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1209120" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2013" "volumen" => "368" "paginaInicial" => "1980" "paginaFinal" => "1991" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23697514" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Number needed to screen: Appropriate use of this new basis for screening mammography guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.A. Feig" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2214/AJR.11.8320" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "AJR Am J Roentgenol" "fecha" => "2012" "volumen" => "198" "paginaInicial" => "1214" "paginaFinal" => "1217" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22528916" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neurologic complications of cerebral angiography: Prospective analysis of 2,899 rocedures and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "R.A. Willinsky" 1 => "S.M. Taylor" 2 => "K. TerBrugge" 3 => "R.I. Farb" 4 => "G. Tomlinson" 5 => "W. Montanera" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiol.2272012071" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "2003" "volumen" => "227" "paginaInicial" => "522" "paginaFinal" => "528" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12637677" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: A review of observational studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Broeders" 1 => "S. Moss" 2 => "L. Nyström" 3 => "S. Njor" 4 => "H. Jonsson" 5 => "E. Paap" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1258/jms.2012.012078" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Med Screen." "fecha" => "2012" "volumen" => "19 Suppl 1" "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "25" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972807" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Understanding the core result of the National Lung Screening Trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.F. Yankelevitz" 1 => "J.P. Smith" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMc1213744" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2013" "volumen" => "368" "paginaInicial" => "1460" "paginaFinal" => "1461" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23574139" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La bioestadística: una herramienta fundamental en la elaboración de artículos radiológicos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E. Condés" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiologia." "fecha" => "2008" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "265" "paginaFinal" => "270" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18783646" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Glioma grading: Sensitivity, specificity, and predictive values of perfusion MR imaging and proton MR spectroscopic imaging compared with conventional MR imaging" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Law" 1 => "S. Yang" 2 => "H. Wang" 3 => "J.S. Babb" 4 => "G. Johnson" 5 => "S. Cha" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "AJNR Am J Neuroradiol" "fecha" => "2003" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "1989" "paginaFinal" => "1998" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14625221" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluating diagnostic tests" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.B. Haynes" 1 => "D.L. Sackett" 2 => "G.H. Guyatt" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "titulo" => "Clinical epidemiology: How to do clinical practice research" "paginaInicial" => "273" "paginaFinal" => "322" "edicion" => "3.a ed." "serieFecha" => "2006" ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The rocky road to useful cancer biomarkers" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.F. Wilson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "144" "paginaInicial" => "945" "paginaFinal" => "948" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16785487" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Biomarker development, commercialization, and regulation: Individualization of medicine lost in translation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C. Wilson" 1 => "S. Schulz" 2 => "S.A. Waldman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/sj.clpt.6100088" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Pharmacol Ther." "fecha" => "2007" "volumen" => "81" "paginaInicial" => "153" "paginaFinal" => "155" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17259939" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "PET imaging for Alzheimer disease: Are its benefits worth the cost?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. Mitka" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.2013.2101" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2013" "volumen" => "309" "paginaInicial" => "1099" "paginaFinal" => "1100" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23512036" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00338338/00000057000000S1/v2_201503121230/S0033833814001222/v2_201503121230/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "8144" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículo especial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00338338/00000057000000S1/v2_201503121230/S0033833814001222/v2_201503121230/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0033833814001222?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas