Introducción práctica al análisis hemodinámico del sistema cardiovascular mediante la técnica «4D Flow»

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Certezas, controversias y perspectivas de futuro" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "479" "paginaFinal" => "484" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Population-based breast cancer screening: Certainties, controversies, and future perspectives" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Luis Apesteguía Ciriza, Luis Javier Pina Insausti" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Apesteguía Ciriza" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Luis Javier" "apellidos" => "Pina Insausti" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0033833813001471?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00338338/0000005600000006/v3_201706012056/S0033833813001471/v3_201706012056/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ACTUALIZACIÓN" "titulo" => "Introducción práctica al análisis hemodinámico del sistema cardiovascular mediante la técnica «4D Flow»" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "485" "paginaFinal" => "495" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "J.A. 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Imágenes 4D Flow. A) Las líneas de flujo «streamlines» dan una perspectiva 3D del movimiento de la sangre en las estructuras vasculares. B) Los trazadores de partículas «pathlines» dan información de la trayectoria, la velocidad, la dirección y la evolución de los patrones de flujo sanguíneo en cada fase del ciclo cardíaco. C) Los gráficos de vectores muestran la magnitud de la velocidad y la dirección para cada partícula dentro del fluido en un plano 2D. En la imagen se presentan la aorta y el tronco pulmonar. D) Representación del perfil de velocidad de la sangre en la aorta ascendente y descendente mediante dos mallas 3D." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn los últimos años han aparecido innovaciones importantes en la resonancia magnética (RM), especialmente en el campo de la imagen cardiovascular; de modo que hoy es posible no solo el estudio anatómico sino también funcional del corazón y los vasos. Los primeros mapas de velocidades vasculares in vivo fueron descritos a principios de 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y, desde entonces, secuencias de angiorresonancia como la angiografía con contraste de fase (del inglés Phase Contrast Angiography –PCA–), que consiste en adquisiciones retrospectivas en dos dimensiones sincronizadas con el ciclo cardíaco (PCA cine 2D), están disponibles en la mayoría de los equipos de RM. Esta secuencia es fundamental para evaluar funcionalmente el sistema cardiovascular y puede ser adquirida durante una sola apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La técnica time-resolved three-dimensional flow-sensitive MRI with three-directional velocity encoding (4D Flow) consiste en imágenes de RM adquiridas mediante una secuencia de angiografía con contraste de fase que obtiene datos de la velocidad de sangre en las tres direcciones del espacio (3D) durante todo el ciclo cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, para evaluar cualitativa y cuantitativamente la hemodinámica vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En este caso, la adquisición dura más (5 - 20 minutos) y es necesario sincronizarla con la respiración. Con los datos de 4D Flow se pueden ver y analizar cualitativamente los patrones del flujo sanguíneo en el corazón y grandes vasos mediante representaciones en cine 3D durante todo el ciclo cardíaco por medio de trazadores de partículas, líneas de flujo y gráficos de vectores y de velocidad 3D. Además permite hacer medidas hemodinámicas de velocidad media, pico y mínima, volumen de eyección, fuerzas de cizallamiento en las paredes de los vasos y gradientes de presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Entre las múltiples ventajas del 4D Flow, por ser una técnica tridimensional, se incluye la posibilidad de cuantificar el flujo en cualquier plano y vaso de interés posprocesando las imágenes cuando el paciente ya no está en el equipo de resonancia, sin necesidad de más secuencias en otros planos como ocurre con la PCA cine 2D. Además, 4D Flow es un método que no usa radiación ionizante ni medios de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. Su potencial clínico es muy grande porque permite evaluar anatómica y hemodinámicamente los vasos de pacientes con enfermedades cardíacas o cardiovasculares como: cardiopatías congénitas, insuficiencia cardíaca, malformaciones arteriovenosas, aneurismas, fístulas o estenosis en vasos sanguíneos, entre otras.En esta revisión describimos la técnica 4D Flow en 10 voluntarios con una RM de 3T y discutiremos las ventajas, limitaciones y posibles aplicaciones clínicas.Principios de la PCA cine 2DLa secuencia PCA cine 2D es una técnica de RM sincronizada con el electrocardiograma (ECG) que proporciona imágenes en contraste de fase sensibles a la velocidad. Las imágenes de PCA cine 2D se adquieren en distintas fases del ciclo cardíaco (adquisición retrospectiva) y pueden verse dinámicamente. Su objetivo principal es evaluar parámetros hemodinámicos como flujos, volúmenes y velocidades.El flujo se cuantifica midiendo la magnetización transversal del espín en dos tiempos diferentes, después de aplicar un gradiente de campo magnético bipolar que tiene un «lóbulo» positivo seguido de uno negativo de igual magnitud pero en dirección contraria. La codificación de la velocidad de la sangre en cualquier dirección espacial se basa en la diferencia de fase del vector de magnetización transversal de los espines en movimiento y los espines estáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. Esto es posible debido a que los estáticos no acumulan desfase porque, cuando experimentan el gradiente positivo, rotan un cierto ángulo y, luego, con el gradiente negativo, rotan el mismo ángulo pero en dirección opuesta. Es decir, el desplazamiento neto de fase es cero. Sin embargo los espines móviles acumulan un desfase debido a que la intensidad que experimentan de los gradientes positivo y negativo no es la misma a causa de su movimiento y cambio de posición (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El ángulo de desfase es directamente proporcional a la velocidad y movimiento de los espines<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Es importante destacar que la velocidad máxima detectada está determinada por el parámetro Venc (del inglés «Velocity Encoding»), dado en cm/s. Velocidades de flujo sanguíneo mayores a este parámetro se codifican erróneamente y por lo tanto, se produce aliasing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Con los datos adquiridos se construyen imágenes de magnitud y de fase (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) mediante la diferencia compleja y la diferencia de fase de los vectores de magnetización transversal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>4D FlowLa técnica PCA cine 2D se puede extender hacia una adquisición espacial en tres dimensiones con el objetivo de codificar la velocidad de la sangre en las tres direcciones del sistema cartesiano en diferentes fases del ciclo cardíaco. Debido a que se necesitan tres direcciones de codificación del flujo, es necesario realizar cuatro secuencias, tres sensibles a la velocidad y una de referencia, por lo que el tiempo total de adquisición es más largo que con la técnica 2D. Esta técnica es conocida como «4D Flow», debido a las cuatro dimensiones: tres espaciales y una cuarta temporal.Las imágenes 4D Flow permiten evaluar cuantitativamente la dinámica regional y global del flujo sanguíneo con medidas hemodinámicas, como la velocidad promedio, máxima y mínima, flujo latido promedio, flujo de avance y regurgitante, volumen de eyección, y aproximaciones matemáticas a los gradientes de presión y fuerzas de cizallamiento en las paredes de los vasos. Además permite analizar cualitativamente la evolución temporal de los patrones complejos de flujo sanguíneo por medio de líneas de flujo, trazadores de partículas, gráficas de velocidad 3D y vectores; representaciones que describen la trayectoria de la sangre a través del sistema cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–14</a>.En principio la técnica fue conocida principalmente por la capacidad de brindar información cualitativa mediante la representación 3D del flujo cardiovascular. Sin embargo, recientemente se han desarrollado métodos con la técnica 4D Flow para analizar cuantitativamente el flujo sanguíneo. Además, los nuevos desarrollos tecnológicos en hardware y software han permitido reducir considerablemente el tiempo de adquisición de la secuencia y hacen más factible aplicarla en el ámbito clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Técnica de adquisiciónPara recoger datos volumétricos en función del tiempo, combinados con los datos de codificación de velocidad en las tres direcciones espaciales; se utilizan métodos de segmentación del espacio k sincronizados con la señal del ECG (para una descripción completa el lector puede utilizar la cita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>). El método de segmentación cartesiano utiliza el espacio k con sus tres ejes perpendiculares (kx, ky, kz) y lo divide en una matriz de tres dimensiones (Nx, Ny, Nz). Luego adquiere, durante cada latido del corazón, un conjunto de líneas del espacio k (Nseg) de un solo corte para todas las fases del ciclo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,16</a>. Si Ny representa las líneas a lo largo de la imagen de fase (eje ky) y Nz los cortes (eje kz), la adquisición de todo el volumen 3D durará un número de latidos igual a NyNz/Nseg y un tiempo igual a Tadq=(NyNz/Nseg)TECG, donde Tadq es la duración de toda la adquisición y TECG es la duración de un latido. Para cada línea del espacio k se deben recoger 4 tipos de datos: una adquisición de referencia y tres codificaciones de velocidad resultantes de la aplicación de los gradientes bipolares en las direcciones x, y, z<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,16</a>. Después de tomar los datos se reconstruyen las imágenes de cine 3D, que se componen de una imagen anatómica o de magnitud y tres imágenes de fase que representan la velocidad de la sangre en los tres ejes del sistema coordenado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Adquisición de las imágenesEstudiamos 10 voluntarios (nueve sanos y uno con trasplante de riñón) en un equipo de 3T Philips Ingenia (Philips Healthcare, Eindhoven, Países Bajos) con 4D Flow en alguna de las siguientes áreas corporales: tórax, abdomen, cuello y cráneo. Los parámetros de adquisición se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El procedimiento se realizó con respiración libre, sinconización electrocardiográfica y una bobina torso cardíaca, de cabeza o de cuello, según la zona del examen. Además, en algunos voluntarios se adquirieron imágenes PCA cine 2D con parámetros de resolución temporal similares a los de 4D Flow.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Procesamiento de las imágenesLos datos obtenidos fueron extraídos en un formato PAR-REC y el posproceso fue realizado en el software GTFlow (Gyrotools LLC, Zurich, Suiza), el cual permitió calcular para cada punto, la velocidad de la sangre en las 3 direcciones espaciales y en todas las fases del ciclo cardíaco. El posproceso se detalla en los tres pasos esquematizados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Adicionalmente se calcularon las siguientes variables hemodinámicas en diferentes vasos: volumen eyectado, velocidad media, velocidad máxima y mínima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, seleccionando regiones de interés 2D a partir de un algoritmo automático de detección de bordes.Métodos de representaciónLos datos de 4D Flow se ven comúnmente mediante líneas de flujo, trazadores de partículas, gráficos de vectores y mallas 3D, las cuales permiten representar los patrones de flujo sanguíneo en 3D en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se ilustran los diferentes tipos de representación 3D que se pueden obtener con esta técnica.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Líneas de flujo. Las líneas de flujo «streamlines» son curvas que conectan elementos (partículas) de un fluido en el espacio, con la característica de que la curva es tangente al vector velocidad de varias partículas en un instante determinado. Es por esto que las «streamlines» proporcionan una visión general del patrón de flujo que describe un elemento del fluido en el ciclo cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Trazadores de partículas. Los trazadores de partículas «pathlines» indican la trayectoria que sigue una partícula del fluido. Esta representación puede ser considerada como el registro del camino de un elemento del fluido en el flujo durante un período determinado. Los trazadores de partículas son utilizados para analizar la evolución temporal de los patrones de flujo de sangre durante el ciclo cardíaco. Además, pueden ser codificados con colores que representan la velocidad del flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Gráficos de vectores y mallas. Los gráficos de vectores asocian para cada partícula un vector con la magnitud y la dirección de la velocidad del fluido en ese punto, de manera que se puede observar para cada punto la evolución del patrón de velocidad de flujo en el tiempo. También se pueden trazar regiones de interés en cualquier vaso para analizar el comportamiento del flujo sanguíneo mediante cualquiera de los métodos mencionados anteriormente. Además, es posible construir mallas 3D («mesh») que brindan información de los perfiles de velocidad del flujo de sangre en un vaso o región de interés.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Artefactos y dificultadesLas imágenes de contraste de fase son susceptibles a errores inducidos por corrientes remolino (eddy currents) y otras heterogeneidades del campo magnético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, que tienden a aumentar a medida que la región estudiada se aleja del isocentro del imán. Además puede producirse aliasing porque el muestreo de la velocidad (Venc) es menor a la velocidad de la sangre. Es importante corregir los datos cuando se presentan estos artefactos con el fin de garantizar la visión y la cuantificación de flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,7,9</a>. Para prevenir artefactos generados por aliasing se recomienda realizar una secuencia de PCA cine 2D y, de acuerdo a la velocidad sanguínea pico calculada, escoger el valor más adecuado para el Venc en la adquisición de 4D Flow, teniendo en cuenta que un Venc alto asegura eliminar los artefactos por aliasing, pero limitará la sensibilidad al flujo de velocidad baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>. En cuanto a los artefactos causados por el movimiento respiratorio, existen técnicas de compensación que utilizan sensores (navegadores) que detectan la respiración del paciente por el movimiento diafragmático y la sincronizan con la adquisición 4D Flow<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,7,24,25</a>.El principal inconveniente del 4D Flow es la duración de las secuencias de adquisición, incrementado especialmente cuando se requiere más resolución espacial y temporal, o cuando simplemente se aumenta el volumen adquirido. Para solucionar este problema existen métodos de aceleración que incluyen las imágenes en paralelo, estrategias de muestreo que exploran correlaciones en el dominio espacio-temporal y adquisiciones radiales del espacio k<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26–28</a>. Estas técnicas pueden producir artefactos de solapamiento o reducir la resolución temporal de las imágenes. Algunas de estas estrategias se encuentran en proceso de investigación y validación.La dificultad para aplicar 4D Flow clínicamente radica en el tiempo de adquisición de la secuencia y en su complejidad. Sin embargo, la investigación científica y el interés de la industria de RM pronostican un gran futuro clínico para la técnica.Aplicaciones de la técnica 4D FlowLa técnica 4D Flow permite evaluar cualitativa y cuantitativamente el flujo sanguíneo en cualquier vaso de interés sin necesidad de medios de contraste. Hace posible valorar los grandes vasos del corazón, los ventrículos y las válvulas en sístole y diástole en una sola adquisición. Además, debido a la adquisición tridimensional, permite seleccionar en el volumen adquirido planos 2D con cualquier ángulo. Igualmente, se puede evaluar, según el área de interés, vasos abdominales, del cuello y del cráneo, entre otras estructuras vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29–31</a>.Para ilustrar mejor la capacidad de análisis cualitativo que brinda la técnica, pueden verse los videos en los archivos 4D Flow 1 y 4D Flow 2.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Aorta y corazón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Entre las múltiples aplicaciones clínicas potenciales de 4D Flow, está el estudio del flujo en la aorta ascendente. Hope et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> evaluaron un subgrupo de pacientes con aortas bivalvas y hallaron en estos un flujo sanguíneo anormal y excéntrico, relacionado con fuerzas de cizallamiento mayores en las paredes del vaso y más riesgo de aneurismas. En consecuencia, el riesgo de aneurisma en pacientes con aorta bivalva se puede estratificar cuantificando las fuerzas de cizallamiento obtenidas con la técnica 4D Flow; lo que permite más objetividad en el diagnóstico y las posibles intervenciones en la aorta ascendente de estos pacientes. Además posiblemente se podrá cuantificar mediante 4D Flow el flujo anormal y la carga hemodinámica, y, consecuentemente, definir el riesgo de enfermedades vasculares como aneurismas o disecciones antes de que presenten síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La técnica 4D Flow posiblemente será también útil en numerosas situaciones clínicas relacionadas con alteraciones cardiovasculares congénitas del tórax como el ductus arterioso persistente, las anomalías conotruncales como la tetralogía de Fallot, los retornos venosos pulmonares anómalos completos o parciales y en pacientes con cortocircuitos de izquierda a derecha. Además, con ella se pueden identificar pacientes con riesgo de hipertensión pulmonar y posterior desarrollo del síndrome de Eisenmenger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Así mismo, la RM es el método posquirúrgico de elección debido a que permite valorar anatómica y funcionalmente las cavidades cardíacas y la integridad y funcionalidad de las correcciones quirúrgicas como bafles interauriculares, septostomías de los tractos de salida y conductos tipo Fontán, entre otros. Por tal motivo, las imágenes 4D Flow tienen un gran valor clínico, debido a que aportan información acerca de los patrones de flujo sanguíneo, intra y extra cardíacos, en estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,33</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Abdomen. La ecografía doppler ha sido la técnica menos invasiva para estudiar la dirección de los flujos sanguíneos y cuantificar los parámetros hemodinámicos en la vena cava, el sistema porta y las enfermedades vasculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Sin embargo, puede afectarse mucho por factores como la obesidad, el aire intestinal o el edema. Por esto, la angiografía por RM ha cobrado importancia con la gran ventaja de aportar al mismo tiempo una evaluación anatómica excelente. Markl et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> han publicado resultados que demuestran el potencial de la técnica 4D Flow para cuantificar y caracterizar el flujo sanguíneo de las diferentes estructuras vasculares intraabdominales y en algunas situaciones patológicas como la hipertensión portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>En pacientes con trasplante renal la RM puede ser muy útil porque proporciona información importante como defectos de perfusión, tumores, enfermedad linfoproliferativa postrasplante y colecciones, entre otras. Con la técnica 4D Flow se podrá evaluar la forma, orientación, relación con otros órganos abdominales e integridad de las estructuras vasculares intrarrenales. También es posible evaluar las anastomosis de la arteria renal con la arteria ilíaca y la vena renal con la vena ilíaca, viendo y cuantificando el flujo sanguíneo a través de estas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Carótidas y arterias cerebrales. La angiografía por sustracción digital es el método de elección para evaluar las arterias del cuello e intracraneales, sin embargo, es un método invasivo y requiere medio de contraste yodado. Por tal razón, técnicas como la angiografía por tomografía computarizada (aunque también con medio de contraste yodado) y la angiografía por RM han cobrado importancia para estudiar las arterias carótidas y cerebrales. El doppler carotídeo es de gran valor por la gran precisión para estudiar la bifurcación carotídea a bajo coste, pero está limitado a campos pequeños, depende del operador y es sensible a una mala ventana acústica. La técnica 4D Flow reúne todas las características de los métodos anteriormente mencionados, aportando información anatómica y hemodinámica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Permite valorar las estructuras vasculares del cuello y la distribución de las fuerzas de cizallamiento de las paredes carotídeas, detectar estenosis carotídeas y cuantificar la velocidad de la sangre en la carótida común y la bifurcación carotídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Además es útil para evaluar y cuantificar los patrones de flujo y velocidad en aneurismas y malformaciones arteriovenosas intra y extracraneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36–38</a>. Estudios realizados en equipos de campo magnético ultraalto (7 Tesla) han demostrado que pueden evaluarse adecuadamente vasos de menor calibre como la arteria cerebral posterior e incluso medir su índice de pulsatilidad, lo que tiene aplicación en procesos como la neuralgia del trigémino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li></ul>4D Flow y PCA cine 2DHoy en día la PCA cine 2D es muy utilizada para estudiar el flujo sanguíneo en RM cardiovascular. No obstante, la principal desventaja radica en la utilización de planos de corte 2D que deben ser seleccionados durante el examen y requieren de un alto grado de habilidad por parte del operador del equipo de resonancia. En cambio, con la técnica 4D Flow todo el corazón se estudia en un volumen 3D, por lo que la planificación de la secuencia se simplifica en gran medida y se hace más independiente del operador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). Sin embargo la mayor ventaja de 4D Flow es la capacidad de análisis multiplanar de las imágenes en el posproceso porque permite cuantificar el flujo de sangre en cualquier plano arbitrario y en cualquier ángulo sin la necesidad de adquirir nuevas imágenes. Además de las medidas de flujo y velocidad, permite estimar biomarcadores hemodinámicos como la tensión de cizallamiento en las paredes de los vasos sanguíneos, gradientes de presión y la velocidad de onda de pulso, sin utilizar medios de contraste venosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,41</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Algunos estudios han confirmado que las medidas de flujo y velocidad 4D Flow se correlacionan mucho con las de la PCA cine 2D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,43</a>. Por otra parte estas técnicas tienen una tendencia a subestimar en un 20% a 25% la velocidad máxima o pico sistólica medida con la ecografía doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Sin embargo, es importante entender que en la RM siempre se promedia la velocidad, porque se requieren múltiples latidos cardíacos y un mayor tamaño de vóxel para obtener las imágenes tridimensionales, lo cual se traduce a una resolución temporal y espacial menor que la de la ecografía doppler. Solamente cuando la resolución de la secuencia 4D Flow es muy alta los vóxeles de mayor velocidad tendrán valores más próximos a los del doppler.ConclusiónEn esta revisión se muestra que la técnica 4D Flow es válida, no invasiva y que permite evaluar cuantitativa y cualitativamente el flujo sanguíneo en vasos de gran y mediano calibre sin necesidad de contrastes exógenos. La técnica tiene un gran potencial clínico debido a que proporciona una completa información morfológica y funcional del sistema cardiovascular mediante la estimación de biomarcadores hemodinámicos y la visualición de los patrones de flujo sanguíneo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Autoría/colaboradores<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">1.Responsables de la integridad del estudio: JAPZ, JADB, SRR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">2.Concepción del estudio: JAPZ, JADB, SRR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">3.Diseño del estudio: JAPZ, VDCB, CBA, SMV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">4.Obtención de datos: JAPZ, CBA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">5.Análisis e interpretación de los datos: JAPZ, VDCB, CBA, SMV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">6.Tratamiento estadístico: VDCB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">7.Búsqueda bibliográfica: CBA, SMV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">8.Redacción del trabajo: JAPZ, VDCB, SMV, CBA, JADB, SRR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JADB, SRR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">10.Aprobación de la versión final: JAPZ, VDCB, SMV, CBA, JADB, SRR.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres846842" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841670" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres846843" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841669" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Principios de la PCA cine 2D" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "4 D Flow" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Técnica de adquisición" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Adquisición de las imágenes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Procesamiento de las imágenes" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Métodos de representación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Artefactos y dificultades" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Aplicaciones de la técnica 4 D Flow" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "4 D Flow y PCA cine 2D" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Autoría/colaboradores" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-11-15" "fechaAceptado" => "2014-08-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec841670" "palabras" => array:5 [ 0 => "4D Flow" 1 => "Resonancia magnética cardiovascular" 2 => "Angiografía con contraste de fase" 3 => "Hemodinámica" 4 => "Flujo sanguíneo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec841669" "palabras" => array:5 [ 0 => "4D Flow" 1 => "Cardiovascular magnetic resonance imaging" 2 => "Phase contrast angiography" 3 => "Hemodynamics" 4 => "Blood flow" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La técnica de resonancia magnética 4D Flow permite evaluar cualitativa y cuantitativamente la hemodinámica del sistema cardiovascular representando en tres dimensiones los patrones de flujo sanguíneo en el tiempo y cuantificando variables hemodinámicas. En este trabajo describimos la técnica 4D Flow en un equipo de resonancia de 3T y adicionalmente se exponen, además de los parámetros técnicos, las ventajas, las limitaciones y las posibles aplicaciones clínicas. Para esto estudiamos a diez voluntarios con la técnica 4D Flow en diferentes áreas corporales (tórax, abdomen, cuello y cráneo) con la que obtuvimos representaciones tridimensionales de los patrones del flujo y medidas cuantitativas hemodinámicas. La técnica permite evaluar los patrones de flujo sanguíneo en vasos grandes y medianos sin la necesidad de contrastes exógenos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The 4D Flow MRI technique provides a three-dimensional representation of blood flow over time, making it possible to evaluate the hemodynamics of the cardiovascular system both qualitatively and quantitatively. In this article, we describe the application of the 4D Flow technique in a 3T scanner; in addition to the technical parameters, we discuss the advantages and limitations of the technique and its possible clinical applications. We used 4D Flow MRI to study different body areas (chest, abdomen, neck, and head) in 10 volunteers. We obtained 3D representations of the patterns of flow and quantitative hemodynamic measurements. The technique makes it possible to evaluate the pattern of blood flow in large and midsize vessels without the need for exogenous contrast agents." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2023 "Ancho" => 2170 "Tamanyo" => 165729 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principio de la codificación de la velocidad en imágenes PCA cine 2D. En el tiempo 1 se aplica un gradiente positivo que resulta en un desplazamiento de fase igual para el espín estático (círculo sin asterisco) y el móvil (círculo con asterisco). En el tiempo 2, se aplica un gradiente de igual magnitud, pero opuesto al primero. En este instante el espín móvil se ha desplazado de su posición inicial y percibe una magnitud de gradiente diferente que el espín estático. Tras la aplicación del gradiente bipolar, el resultado es que la fase del espín estático entre el tiempo 1 y el tiempo 2 es igual a cero, en cambio el espín móvil rota ángulos diferentes." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 580 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 48341 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imágenes axiales de PCA cine 2D a la altura de la bifurcación de la arteria pulmonar. A) Imagen de magnitud. Información anatómica de los vasos sanguíneos. B) Imagen de fase. La velocidad de la sangre está codificada con la intensidad de los pixeles, en donde el color brillante significa flujo saliendo de la imagen y el color oscuro flujo entrando a ella." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2602 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 317578 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de la adquisición de imágenes mediante la técnica 4D Flow en RM. Para cada fase (Δt) del ciclo cardíaco (sincronizada con la señal de ECG), se recogen cuatro conjuntos de datos 3D, uno de referencia y tres para codificar el flujo. Tras la adquisición de los datos, la reconstrucción de las imágenes de fase se lleva a cabo con la diferencia de fase entre los datos de referencia y los de codificación de fase para cada dirección. La imagen de magnitud se reconstruye mediante una diferencia compleja. En la figura, de izquierda a derecha, se ilustran la imagen de magnitud y las imágenes de velocidad en el eje X, Y, Z respectivamente." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 994 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 399818 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Procesamiento de las imágenes de 4D Flow. En primer lugar las estructuras vasculares en la imagen de magnitud fueron segmentadas seleccionando un umbral de intensidad apropiado, y en segundo lugar se creó una isosuperficie 3D basada en los datos de máxima velocidad incluidos dentro de la segmentación. Finalmente la isosuperficie del vaso fue utilizada para generar un determinado número de semillas (partículas), dentro de la isosuperficie, que sirvieron para calcular las líneas de flujo, los trazadores de partículas y los gráficos de vectores y de mallas 3D." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2666 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 781380 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Métodos de visión 3D en la aorta. Imágenes 4D Flow. A) Las líneas de flujo «streamlines» dan una perspectiva 3D del movimiento de la sangre en las estructuras vasculares. B) Los trazadores de partículas «pathlines» dan información de la trayectoria, la velocidad, la dirección y la evolución de los patrones de flujo sanguíneo en cada fase del ciclo cardíaco. C) Los gráficos de vectores muestran la magnitud de la velocidad y la dirección para cada partícula dentro del fluido en un plano 2D. En la imagen se presentan la aorta y el tronco pulmonar. D) Representación del perfil de velocidad de la sangre en la aorta ascendente y descendente mediante dos mallas 3D." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1023 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 326992 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imágenes de 4D Flow en los grandes vasos y el corazón. A) Segmentación de la aorta y representación del flujo de sangre mediante trazadores de partículas. B) Visión del recorrido de la sangre en el cayado aórtico y la arteria pulmonar de un voluntario sano. C) Llenado ventricular del corazón en diástole." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 2268 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 542144 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imágenes de 4D Flow en vasos abdominales y en un paciente con trasplante renal A) Voluntario sano. Aorta abdominal, principales ramas eferentes y las principales estructuras venosas intraabdominales. B) Detalle del origen del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la vena porta. C) Imagen sagital con referencia anatómica de la aorta abdominal y algunas de sus principales ramas. D) Paciente con transplante renal. Corte coronal donde se ven las líneas de flujo en 3D de las estructuras vasculares que irrigan el riñón trasplantado. E) Detalle del flujo arterial (vaso caudal) y venoso (vaso cefálico), y la velocidad de sangre codificada según la escala de colores. F) Trazadores de partículas del caso anterior." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1269 "Ancho" => 3249 "Tamanyo" => 293872 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Patrones del flujo de la sangre en las principales arterias cerebrales y del cuello. A) 4D Flow del sistema carotídeo y vertebrobasilar de un voluntario realizado en 3T. Los patrones de colores están codificados por velocidad. B) Visión mediante trazadores de partículas en la bifurcación de la carótida derecha y la arteria vertebral. C) Perfiles de velocidad en la carótida y en la vertebral derecha, los cuales demuestran una velocidad pico mayor en la carótida. 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Además se presentan las gráficas de velocidad media de la sangre de la aorta (arriba) y de la arteria pulmonar (abajo). En las gráficas A y B el eje y es la velocidad de la sangre (cm/s) y el eje x el tiempo (s). Sin embargo, en la gráfica C el eje x representa el ciclo cardíaco dividido en 16 fases." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TE: tiempo de eco; TR: tiempo de repetición; Venc: velocity encoding." 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title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SENSE (factor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ángulo de inclinación (°) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fases \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" 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ACTUALIZACIÓN

Introducción práctica al análisis hemodinámico del sistema cardiovascular mediante la técnica «4D Flow»

A practical introduction to the hemodynamic analysis of the cardiovascular system with 4D Flow MRI

J.A. Pineda Zapataa,

Autor para correspondencia

julian.pineda21@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J.A. Delgado de Bedouta, S. Rascovsky Ramíreza, C. Bustamantea, S. Mesab, V.D. Calvo Betancura

a Grupo de Investigación, Instituto de Alta Tecnologi¿a Me¿dica (IATM), Medelli¿n, Antioquia, Colombia

b Universidad CES, Medelli¿n, Antioquia, Colombia

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que consiste en adquisiciones retrospectivas en dos dimensiones sincronizadas con el ciclo card&#237;aco &#40;PCA cine 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#44; est&#225;n disponibles en la mayor&#237;a de los equipos de RM&#46; Esta secuencia es fundamental para evaluar funcionalmente el sistema cardiovascular y puede ser adquirida durante una sola apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">time-resolved three-dimensional flow-sensitive MRI with three-directional velocity encoding</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span>&#41; consiste en im&#225;genes de RM adquiridas mediante una secuencia de angiograf&#237;a con contraste de fase que obtiene datos de la velocidad de sangre en las tres direcciones del espacio &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41; durante todo el ciclo card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; para evaluar cualitativa y cuantitativamente la hemodin&#225;mica vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En este caso&#44; la adquisici&#243;n dura m&#225;s &#40;5 - 20 minutos&#41; y es necesario sincronizarla con la respiraci&#243;n&#46; Con los datos de <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> se pueden ver y analizar cualitativamente los patrones del flujo sangu&#237;neo en el coraz&#243;n y grandes vasos mediante representaciones en cine 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D durante todo el ciclo card&#237;aco por medio de trazadores de part&#237;culas&#44; l&#237;neas de flujo y gr&#225;ficos de vectores y de velocidad 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Adem&#225;s permite hacer medidas hemodin&#225;micas de velocidad media&#44; pico y m&#237;nima&#44; volumen de eyecci&#243;n&#44; fuerzas de cizallamiento en las paredes de los vasos y gradientes de presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Entre las m&#250;ltiples ventajas del <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span>&#44; por ser una t&#233;cnica tridimensional&#44; se incluye la posibilidad de cuantificar el flujo en cualquier plano y vaso de inter&#233;s posprocesando las im&#225;genes cuando el paciente ya no est&#225; en el equipo de resonancia&#44; sin necesidad de m&#225;s secuencias en otros planos como ocurre con la PCA cine 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Adem&#225;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> es un m&#233;todo que no usa radiaci&#243;n ionizante ni medios de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Su potencial cl&#237;nico es muy grande porque permite evaluar anat&#243;mica y hemodin&#225;micamente los vasos de pacientes con enfermedades card&#237;acas o cardiovasculares como&#58; cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; malformaciones arteriovenosas&#44; aneurismas&#44; f&#237;stulas o estenosis en vasos sangu&#237;neos&#44; entre otras&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n describimos la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> en 10 voluntarios con una RM de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T y discutiremos las ventajas&#44; limitaciones y posibles aplicaciones cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Principios de la PCA cine 2D</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia PCA cine 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D es una t&#233;cnica de RM sincronizada con el electrocardiograma &#40;ECG&#41; que proporciona im&#225;genes en contraste de fase sensibles a la velocidad&#46; Las im&#225;genes de PCA cine 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D se adquieren en distintas fases del ciclo card&#237;aco &#40;adquisici&#243;n retrospectiva&#41; y pueden verse din&#225;micamente&#46; Su objetivo principal es evaluar par&#225;metros hemodin&#225;micos como flujos&#44; vol&#250;menes y velocidades&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo se cuantifica midiendo la magnetizaci&#243;n transversal del esp&#237;n en dos tiempos diferentes&#44; despu&#233;s de aplicar un gradiente de campo magn&#233;tico bipolar que tiene un &#171;l&#243;bulo&#187; positivo seguido de uno negativo de igual magnitud pero en direcci&#243;n contraria&#46; La codificaci&#243;n de la velocidad de la sangre en cualquier direcci&#243;n espacial se basa en la diferencia de fase del vector de magnetizaci&#243;n transversal de los espines en movimiento y los espines est&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Esto es posible debido a que los est&#225;ticos no acumulan desfase porque&#44; cuando experimentan el gradiente positivo&#44; rotan un cierto &#225;ngulo y&#44; luego&#44; con el gradiente negativo&#44; rotan el mismo &#225;ngulo pero en direcci&#243;n opuesta&#46; Es decir&#44; el desplazamiento neto de fase es cero&#46; Sin embargo los espines m&#243;viles acumulan un desfase debido a que la intensidad que experimentan de los gradientes positivo y negativo no es la misma a causa de su movimiento y cambio de posici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El &#225;ngulo de desfase es directamente proporcional a la velocidad y movimiento de los espines<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que la velocidad m&#225;xima detectada est&#225; determinada por el par&#225;metro Venc &#40;del ingl&#233;s &#171;Velocity Encoding&#187;&#41;&#44; dado en cm&#47;s&#46; Velocidades de flujo sangu&#237;neo mayores a este par&#225;metro se codifican err&#243;neamente y por lo tanto&#44; se produce <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Con los datos adquiridos se construyen im&#225;genes de magnitud y de fase &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; mediante la diferencia compleja y la diferencia de fase de los vectores de magnetizaci&#243;n transversal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035"><span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span></span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica PCA cine 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D se puede extender hacia una adquisici&#243;n espacial en tres dimensiones con el objetivo de codificar la velocidad de la sangre en las tres direcciones del sistema cartesiano en diferentes fases del ciclo card&#237;aco&#46; Debido a que se necesitan tres direcciones de codificaci&#243;n del flujo&#44; es necesario realizar cuatro secuencias&#44; tres sensibles a la velocidad y una de referencia&#44; por lo que el tiempo total de adquisici&#243;n es m&#225;s largo que con la t&#233;cnica 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Esta t&#233;cnica es conocida como &#171;<span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span>&#187;&#44; debido a las cuatro dimensiones&#58; tres espaciales y una cuarta temporal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> permiten evaluar cuantitativamente la din&#225;mica regional y global del flujo sangu&#237;neo con medidas hemodin&#225;micas&#44; como la velocidad promedio&#44; m&#225;xima y m&#237;nima&#44; flujo latido promedio&#44; flujo de avance y regurgitante&#44; volumen de eyecci&#243;n&#44; y aproximaciones matem&#225;ticas a los gradientes de presi&#243;n y fuerzas de cizallamiento en las paredes de los vasos&#46; Adem&#225;s permite analizar cualitativamente la evoluci&#243;n temporal de los patrones complejos de flujo sangu&#237;neo por medio de l&#237;neas de flujo&#44; trazadores de part&#237;culas&#44; gr&#225;ficas de velocidad 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y vectores&#59; representaciones que describen la trayectoria de la sangre a trav&#233;s del sistema cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio la t&#233;cnica fue conocida principalmente por la capacidad de brindar informaci&#243;n cualitativa mediante la representaci&#243;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D del flujo cardiovascular&#46; Sin embargo&#44; recientemente se han desarrollado m&#233;todos con la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> para analizar cuantitativamente el flujo sangu&#237;neo&#46; Adem&#225;s&#44; los nuevos desarrollos tecnol&#243;gicos en hardware y software han permitido reducir considerablemente el tiempo de adquisici&#243;n de la secuencia y hacen m&#225;s factible aplicarla en el &#225;mbito cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">T&#233;cnica de adquisici&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para recoger datos volum&#233;tricos en funci&#243;n del tiempo&#44; combinados con los datos de codificaci&#243;n de velocidad en las tres direcciones espaciales&#59; se utilizan m&#233;todos de segmentaci&#243;n del espacio k sincronizados con la se&#241;al del ECG &#40;para una descripci&#243;n completa el lector puede utilizar la cita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#41;&#46; El m&#233;todo de segmentaci&#243;n cartesiano utiliza el espacio k con sus tres ejes perpendiculares &#40;kx&#44; ky&#44; kz&#41; y lo divide en una matriz de tres dimensiones &#40;Nx&#44; Ny&#44; Nz&#41;&#46; Luego adquiere&#44; durante cada latido del coraz&#243;n&#44; un conjunto de l&#237;neas del espacio k &#40;Nseg&#41; de un solo corte para todas las fases del ciclo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16</span></a>&#46; Si Ny representa las l&#237;neas a lo largo de la imagen de fase &#40;eje ky&#41; y Nz los cortes &#40;eje kz&#41;&#44; la adquisici&#243;n de todo el volumen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D durar&#225; un n&#250;mero de latidos igual a NyNz&#47;Nseg y un tiempo igual a T<span class="elsevierStyleInf">adq</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;NyNz&#47;Nseg&#41;T<span class="elsevierStyleInf">ECG</span>&#44; donde T<span class="elsevierStyleInf">adq</span> es la duraci&#243;n de toda la adquisici&#243;n y T<span class="elsevierStyleInf">ECG</span> es la duraci&#243;n de un latido&#46; Para cada l&#237;nea del espacio k se deben recoger 4 tipos de datos&#58; una adquisici&#243;n de referencia y tres codificaciones de velocidad resultantes de la aplicaci&#243;n de los gradientes bipolares en las direcciones x&#44; y&#44; z<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16</span></a>&#46; Despu&#233;s de tomar los datos se reconstruyen las im&#225;genes de cine 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; que se componen de una imagen anat&#243;mica o de magnitud y tres im&#225;genes de fase que representan la velocidad de la sangre en los tres ejes del sistema coordenado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Adquisici&#243;n de las im&#225;genes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiamos 10 voluntarios &#40;nueve sanos y uno con trasplante de ri&#241;&#243;n&#41; en un equipo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T Philips Ingenia &#40;Philips Healthcare&#44; Eindhoven&#44; Pa&#237;ses Bajos&#41; con <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> en alguna de las siguientes &#225;reas corporales&#58; t&#243;rax&#44; abdomen&#44; cuello y cr&#225;neo&#46; Los par&#225;metros de adquisici&#243;n se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El procedimiento se realiz&#243; con respiraci&#243;n libre&#44; sinconizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica y una bobina torso card&#237;aca&#44; de cabeza o de cuello&#44; seg&#250;n la zona del examen&#46; Adem&#225;s&#44; en algunos voluntarios se adquirieron im&#225;genes PCA cine 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D con par&#225;metros de resoluci&#243;n temporal similares a los de <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Procesamiento de las im&#225;genes</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos fueron extra&#237;dos en un formato PAR-REC y el posproceso fue realizado en el software GTFlow &#40;Gyrotools LLC&#44; Zurich&#44; Suiza&#41;&#44; el cual permiti&#243; calcular para cada punto&#44; la velocidad de la sangre en las 3 direcciones espaciales y en todas las fases del ciclo card&#237;aco&#46; El posproceso se detalla en los tres pasos esquematizados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente se calcularon las siguientes variables hemodin&#225;micas en diferentes vasos&#58; volumen eyectado&#44; velocidad media&#44; velocidad m&#225;xima y m&#237;nima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; seleccionando regiones de inter&#233;s 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D a partir de un algoritmo autom&#225;tico de detecci&#243;n de bordes&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">M&#233;todos de representaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> se ven com&#250;nmente mediante l&#237;neas de flujo&#44; trazadores de part&#237;culas&#44; gr&#225;ficos de vectores y mallas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; las cuales permiten representar los patrones de flujo sangu&#237;neo en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se ilustran los diferentes tipos de representaci&#243;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D que se pueden obtener con esta t&#233;cnica&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;neas de flujo</span>&#46; Las l&#237;neas de flujo &#171;streamlines&#187; son curvas que conectan elementos &#40;part&#237;culas&#41; de un fluido en el espacio&#44; con la caracter&#237;stica de que la curva es tangente al vector velocidad de varias part&#237;culas en un instante determinado&#46; Es por esto que las &#171;streamlines&#187; proporcionan una visi&#243;n general del patr&#243;n de flujo que describe un elemento del fluido en el ciclo card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trazadores de part&#237;culas</span>&#46; Los trazadores de part&#237;culas &#171;pathlines&#187; indican la trayectoria que sigue una part&#237;cula del fluido&#46; Esta representaci&#243;n puede ser considerada como el registro del camino de un elemento del fluido en el flujo durante un per&#237;odo determinado&#46; Los trazadores de part&#237;culas son utilizados para analizar la evoluci&#243;n temporal de los patrones de flujo de sangre durante el ciclo card&#237;aco&#46; Adem&#225;s&#44; pueden ser codificados con colores que representan la velocidad del flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gr&#225;ficos de vectores y mallas</span>&#46; Los gr&#225;ficos de vectores asocian para cada part&#237;cula un vector con la magnitud y la direcci&#243;n de la velocidad del fluido en ese punto&#44; de manera que se puede observar para cada punto la evoluci&#243;n del patr&#243;n de velocidad de flujo en el tiempo&#46; Tambi&#233;n se pueden trazar regiones de inter&#233;s en cualquier vaso para analizar el comportamiento del flujo sangu&#237;neo mediante cualquiera de los m&#233;todos mencionados anteriormente&#46; Adem&#225;s&#44; es posible construir mallas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D &#40;&#171;mesh&#187;&#41; que brindan informaci&#243;n de los perfiles de velocidad del flujo de sangre en un vaso o regi&#243;n de inter&#233;s&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Artefactos y dificultades</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de contraste de fase son susceptibles a errores inducidos por corrientes remolino &#40;<span class="elsevierStyleItalic">eddy currents&#41;</span> y otras heterogeneidades del campo magn&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; que tienden a aumentar a medida que la regi&#243;n estudiada se aleja del isocentro del im&#225;n&#46; Adem&#225;s puede producirse <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span> porque el muestreo de la velocidad &#40;Venc&#41; es menor a la velocidad de la sangre&#46; Es importante corregir los datos cuando se presentan estos artefactos con el fin de garantizar la visi&#243;n y la cuantificaci&#243;n de flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;9</span></a>&#46; Para prevenir artefactos generados por <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span> se recomienda realizar una secuencia de PCA cine 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y&#44; de acuerdo a la velocidad sangu&#237;nea pico calculada&#44; escoger el valor m&#225;s adecuado para el Venc en la adquisici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span>&#44; teniendo en cuenta que un Venc alto asegura eliminar los artefactos por <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span>&#44; pero limitar&#225; la sensibilidad al flujo de velocidad baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En cuanto a los artefactos causados por el movimiento respiratorio&#44; existen t&#233;cnicas de compensaci&#243;n que utilizan sensores &#40;navegadores&#41; que detectan la respiraci&#243;n del paciente por el movimiento diafragm&#225;tico y la sincronizan con la adquisici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal inconveniente del <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> es la duraci&#243;n de las secuencias de adquisici&#243;n&#44; incrementado especialmente cuando se requiere m&#225;s resoluci&#243;n espacial y temporal&#44; o cuando simplemente se aumenta el volumen adquirido&#46; Para solucionar este problema existen m&#233;todos de aceleraci&#243;n que incluyen las im&#225;genes en paralelo&#44; estrategias de muestreo que exploran correlaciones en el dominio <span class="elsevierStyleItalic">espacio-temporal</span> y adquisiciones radiales del espacio k<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; Estas t&#233;cnicas pueden producir artefactos de solapamiento o reducir la resoluci&#243;n temporal de las im&#225;genes&#46; Algunas de estas estrategias se encuentran en proceso de investigaci&#243;n y validaci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad para aplicar <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> cl&#237;nicamente radica en el tiempo de adquisici&#243;n de la secuencia y en su complejidad&#46; Sin embargo&#44; la investigaci&#243;n cient&#237;fica y el inter&#233;s de la industria de RM pronostican un gran futuro cl&#237;nico para la t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aplicaciones de la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span></span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> permite evaluar cualitativa y cuantitativamente el flujo sangu&#237;neo en cualquier vaso de inter&#233;s sin necesidad de medios de contraste&#46; Hace posible valorar los grandes vasos del coraz&#243;n&#44; los ventr&#237;culos y las v&#225;lvulas en s&#237;stole y di&#225;stole en una sola adquisici&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; debido a la adquisici&#243;n tridimensional&#44; permite seleccionar en el volumen adquirido planos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D con cualquier &#225;ngulo&#46; Igualmente&#44; se puede evaluar&#44; seg&#250;n el &#225;rea de inter&#233;s&#44; vasos abdominales&#44; del cuello y del cr&#225;neo&#44; entre otras estructuras vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ilustrar mejor la capacidad de an&#225;lisis cualitativo que brinda la t&#233;cnica&#44; pueden verse los videos en los archivos <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> 1 y <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> 2&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aorta y coraz&#243;n</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Entre las m&#250;ltiples aplicaciones cl&#237;nicas potenciales de <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span>&#44; est&#225; el estudio del flujo en la aorta ascendente&#46; Hope et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> evaluaron un subgrupo de pacientes con aortas bivalvas y hallaron en estos un flujo sangu&#237;neo anormal y exc&#233;ntrico&#44; relacionado con fuerzas de cizallamiento mayores en las paredes del vaso y m&#225;s riesgo de aneurismas&#46; En consecuencia&#44; el riesgo de aneurisma en pacientes con aorta bivalva se puede estratificar cuantificando las fuerzas de cizallamiento obtenidas con la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span>&#59; lo que permite m&#225;s objetividad en el diagn&#243;stico y las posibles intervenciones en la aorta ascendente de estos pacientes&#46; Adem&#225;s posiblemente se podr&#225; cuantificar mediante <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> el flujo anormal y la carga hemodin&#225;mica&#44; y&#44; consecuentemente&#44; definir el riesgo de enfermedades vasculares como aneurismas o disecciones antes de que presenten s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> posiblemente ser&#225; tambi&#233;n &#250;til en numerosas situaciones cl&#237;nicas relacionadas con alteraciones cardiovasculares cong&#233;nitas del t&#243;rax como el ductus arterioso persistente&#44; las anomal&#237;as conotruncales como la tetralog&#237;a de Fallot&#44; los retornos venosos pulmonares an&#243;malos completos o parciales y en pacientes con cortocircuitos de izquierda a derecha&#46; Adem&#225;s&#44; con ella se pueden identificar pacientes con riesgo de hipertensi&#243;n pulmonar y posterior desarrollo del s&#237;ndrome de Eisenmenger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la RM es el m&#233;todo posquir&#250;rgico de elecci&#243;n debido a que permite valorar anat&#243;mica y funcionalmente las cavidades card&#237;acas y la integridad y funcionalidad de las correcciones quir&#250;rgicas como bafles interauriculares&#44; septostom&#237;as de los tractos de salida y conductos tipo Font&#225;n&#44; entre otros&#46; Por tal motivo&#44; las im&#225;genes <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> tienen un gran valor cl&#237;nico&#44; debido a que aportan informaci&#243;n acerca de los patrones de flujo sangu&#237;neo&#44; intra y extra card&#237;acos&#44; en estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abdomen</span>&#46; La ecograf&#237;a doppler ha sido la t&#233;cnica menos invasiva para estudiar la direcci&#243;n de los flujos sangu&#237;neos y cuantificar los par&#225;metros hemodin&#225;micos en la vena cava&#44; el sistema porta y las enfermedades vasculares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; puede afectarse mucho por factores como la obesidad&#44; el aire intestinal o el edema&#46; Por esto&#44; la angiograf&#237;a por RM ha cobrado importancia con la gran ventaja de aportar al mismo tiempo una evaluaci&#243;n anat&#243;mica excelente&#46; Markl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> han publicado resultados que demuestran el potencial de la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> para cuantificar y caracterizar el flujo sangu&#237;neo de las diferentes estructuras vasculares intraabdominales y en algunas situaciones patol&#243;gicas como la hipertensi&#243;n portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con trasplante renal la RM puede ser muy &#250;til porque proporciona informaci&#243;n importante como defectos de perfusi&#243;n&#44; tumores&#44; enfermedad linfoproliferativa postrasplante y colecciones&#44; entre otras&#46; Con la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> se podr&#225; evaluar la forma&#44; orientaci&#243;n&#44; relaci&#243;n con otros &#243;rganos abdominales e integridad de las estructuras vasculares intrarrenales&#46; Tambi&#233;n es posible evaluar las anastomosis de la arteria renal con la arteria il&#237;aca y la vena renal con la vena il&#237;aca&#44; viendo y cuantificando el flujo sangu&#237;neo a trav&#233;s de estas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Car&#243;tidas y arterias cerebrales</span>&#46; La angiograf&#237;a por sustracci&#243;n digital es el m&#233;todo de elecci&#243;n para evaluar las arterias del cuello e intracraneales&#44; sin embargo&#44; es un m&#233;todo invasivo y requiere medio de contraste yodado&#46; Por tal raz&#243;n&#44; t&#233;cnicas como la angiograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada &#40;aunque tambi&#233;n con medio de contraste yodado&#41; y la angiograf&#237;a por RM han cobrado importancia para estudiar las arterias car&#243;tidas y cerebrales&#46; El doppler carot&#237;deo es de gran valor por la gran precisi&#243;n para estudiar la bifurcaci&#243;n carot&#237;dea a bajo coste&#44; pero est&#225; limitado a campos peque&#241;os&#44; depende del operador y es sensible a una mala ventana ac&#250;stica&#46; La t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> re&#250;ne todas las caracter&#237;sticas de los m&#233;todos anteriormente mencionados&#44; aportando informaci&#243;n anat&#243;mica y hemodin&#225;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Permite valorar las estructuras vasculares del cuello y la distribuci&#243;n de las fuerzas de cizallamiento de las paredes carot&#237;deas&#44; detectar estenosis carot&#237;deas y cuantificar la velocidad de la sangre en la car&#243;tida com&#250;n y la bifurcaci&#243;n carot&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Adem&#225;s es &#250;til para evaluar y cuantificar los patrones de flujo y velocidad en aneurismas y malformaciones arteriovenosas intra y extracraneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; Estudios realizados en equipos de campo magn&#233;tico ultraalto &#40;7 Tesla&#41; han demostrado que pueden evaluarse adecuadamente vasos de menor calibre como la arteria cerebral posterior e incluso medir su &#237;ndice de pulsatilidad&#44; lo que tiene aplicaci&#243;n en procesos como la neuralgia del trig&#233;mino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070"><span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> y PCA cine 2D</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a la PCA cine 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D es muy utilizada para estudiar el flujo sangu&#237;neo en RM cardiovascular&#46; No obstante&#44; la principal desventaja radica en la utilizaci&#243;n de planos de corte 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D que deben ser seleccionados durante el examen y requieren de un alto grado de habilidad por parte del operador del equipo de resonancia&#46; En cambio&#44; con la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> todo el coraz&#243;n se estudia en un volumen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; por lo que la planificaci&#243;n de la secuencia se simplifica en gran medida y se hace m&#225;s independiente del operador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; Sin embargo la mayor ventaja de <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> es la capacidad de an&#225;lisis multiplanar de las im&#225;genes en el posproceso porque permite cuantificar el flujo de sangre en cualquier plano arbitrario y en cualquier &#225;ngulo sin la necesidad de adquirir nuevas im&#225;genes&#46; Adem&#225;s de las medidas de flujo y velocidad&#44; permite estimar biomarcadores hemodin&#225;micos como la tensi&#243;n de cizallamiento en las paredes de los vasos sangu&#237;neos&#44; gradientes de presi&#243;n y la velocidad de onda de pulso&#44; sin utilizar medios de contraste venosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han confirmado que las medidas de flujo y velocidad <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> se correlacionan mucho con las de la PCA cine 2D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Por otra parte estas t&#233;cnicas tienen una tendencia a subestimar en un 20&#37; a 25&#37; la velocidad m&#225;xima o pico sist&#243;lica medida con la ecograf&#237;a doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es importante entender que en la RM siempre se promedia la velocidad&#44; porque se requieren m&#250;ltiples latidos card&#237;acos y un mayor tama&#241;o de v&#243;xel para obtener las im&#225;genes tridimensionales&#44; lo cual se traduce a una resoluci&#243;n temporal y espacial menor que la de la ecograf&#237;a doppler&#46; Solamente cuando la resoluci&#243;n de la secuencia <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> es muy alta los v&#243;xeles de mayor velocidad tendr&#225;n valores m&#225;s pr&#243;ximos a los del doppler&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se muestra que la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D Flow</span> es v&#225;lida&#44; no invasiva y que permite evaluar cuantitativa y cualitativamente el flujo sangu&#237;neo en vasos de gran y mediano calibre sin necesidad de contrastes ex&#243;genos&#46; La t&#233;cnica tiene un gran potencial cl&#237;nico debido a que proporciona una completa informaci&#243;n morfol&#243;gica y funcional del sistema cardiovascular mediante la estimaci&#243;n de biomarcadores hemodin&#225;micos y la visualici&#243;n de los patrones de flujo sangu&#237;neo&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Autor&#237;a&#47;colaboradores</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsables de la integridad del estudio&#58; JAPZ&#44; JADB&#44; SRR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; JAPZ&#44; JADB&#44; SRR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; JAPZ&#44; VDCB&#44; CBA&#44; 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JAPZ&#44; VDCB&#44; SMV&#44; CBA&#44; JADB&#44; SRR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; JADB&#44; SRR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; JAPZ&#44; VDCB&#44; SMV&#44; CBA&#44; JADB&#44; SRR&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abdomen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cuello y cr&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Campo de visi&#243;n &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tama&#241;o del v&#243;xel &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Im&#225;genes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48-56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TR&#40;ms&#41;&#47;TE&#40;ms&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#47;2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#47;2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#47;2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Venc &#40;cm&#47;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">200-150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">110-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SENSE &#40;factor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;ngulo de inclinaci&#243;n &#40;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2014.08.001

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