Estudios de evaluación económica en diagnóstico por imagen. Justificación y lectura crítica

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Incluso hay casos en los que una nueva intervención tiene mejores resultados clínicos que la intervención previa y además es más barata que aquella, como muchos casos de intervenciones de cirugía mínimamente invasiva, o algunos fármacos nuevos. En esas situaciones, en las que se dice que hay una opción dominante, las opiniones de todos (pacientes, profesionales sanitarios, gestores y políticos) suelen ser coincidentes y la decisión es clara: deben incorporarse estas técnicas y desplazar otras de peor resultado clínico y mayor coste.Desgraciadamente, esos casos son poco frecuentes y solemos encontrarnos más a menudo ante nuevas intervenciones o tratamientos que mejoran los resultados en salud pero que a la vez suponen un mayor coste. En esas situaciones es cada vez más habitual que colectivos ciudadanos o de enfermos y familiares, en muchos casos junto a profesionales sanitarios, reclamen que se financie e incluya en las prestaciones sanitarias públicas una determinada intervención, ya sea una vacuna nueva o un nuevo antiviral para tratar la hepatitis.En cualquier caso, los recursos de que disponemos son escasos, y siempre tendremos menos recursos de los que necesitaríamos para cubrir todas las necesidades. Debemos renunciar a algunas cosas para poder hacer otras. Lo deseable sería dedicar a intervenciones sanitarias que aporten salud a nuestra población aquellos recursos públicos cuyo uso alternativo produjera menos beneficio social que si se dedicaran a esas intervenciones sanitarias.Lo deseable es que la priorización social del gasto público se realice por medio de un proceso transparente y participativo de toma de decisiones, en el que se utilicen criterios públicos y explícitos. Entre ellos están criterios como la solidaridad, la equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias o la disminución de las desigualdades, que son criterios éticos y/o políticos que son compartidos muy mayoritariamente por nuestra ciudadanía y que están recogidos en el ordenamiento jurídico e inspiran la práctica diaria de las organizaciones sanitarias públicas.En ese camino de toma de decisiones públicas el análisis económico también tiene algo que aportar, y es por ello que son cada vez más frecuentes los estudios y publicaciones de las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias en general y de pruebas diagnósticas en particular.Archie Cochrane–médico escocés cuyas aportaciones profesionales en el área de la medicina basada en la evidencia fueron tan importantes que en reconocimiento y como homenaje le hicieron merecedor de dar nombre a la colaboración Cochrane, el mayor esfuerzo colectivo internacional de recoger las pruebas existentes sobre los beneficios de las intervenciones sanitarias–planteaba que: «Si queremos conseguir los mejores beneficios de los recursos empleados en nuestro Servicio Nacional de Salud, deberemos ser capaces de expresar los resultados de manera que recojan el coste de cada intervención para la población, y del beneficio extra que se lograría con ella si hubiera más dinero disponible para esa intervención»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Lógicamente, solo tiene sentido introducir nuevas intervenciones sanitarias si globalmente producen más beneficio que perjuicio para la salud. Sabemos que la medicina no es una ciencia exacta y de resultados predecibles con certeza: unos pacientes saldrán beneficiados por una intervención y otros pueden salir incluso perjudicados; pero si globalmente la intervención aporta beneficio en salud al colectivo es cuando tiene sentido plantearse si la nueva intervención es más cara que la anterior o que la opción «no hacer nada», si los costes extras de la intervención compensan el «beneficio en salud», o si esos recursos deben usarse para otro fin que proporcione más beneficio en salud o más bienestar social.A continuación, en el presente artículo vamos a presentar, en primer lugar, algunas de las herramientas más utilizadas en el área del análisis económico en el área sanitaria, como las denominadas ratios de coste-efectividad y ratios de coste-utilidad, para familiarizarnos con ellos y tener criterio a la hora de leer críticamente una publicación económica en nuestra área. Plantearemos también una discusión y posibles criterios para definir socialmente, aunque sea de manera orientativa, lo que puede ser una relación coste-beneficio en salud razonable de una intervención sanitaria concreta.En un segundo apartado veremos también cuáles son los criterios con los que se analiza críticamente un estudio económico en el área de la salud, y a modo de ejemplo los aplicaremos a un tema de actualidad en el diagnóstico radiológico: el cribado del aneurisma de aorta abdominal (AAA) mediante técnicas de imagen. En España, en los últimos años se están extendiendo el interés y las iniciativas locales relacionados con la realización de ecografías para detección precoz de AAA en centros de atención primaria o especializada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–14</a>.Algunas herramientas en el análisis económico en el área sanitariaEl coste por año de vida ganado y el coste por año de vida ganado ajustado por calidadLas intervenciones que se proporcionan en nuestros servicios sanitarios públicos son muy variadas y tienen su efecto básicamente en el colectivo en que se aplican. Necesitamos herramientas para medir el efecto en salud que nos sirvan para comparar distintas intervenciones sanitarias entre sí, para poder priorizar socialmente cuáles aportan más salud a nuestra población: si gastar más en niños o en ancianos, si dedicar más recursos a ginecología o a cirugía cardiovascular, si a vacunas o a tratamiento… No nos sirve solo tener información sobre, por ejemplo, los pacientes curados, los casos prevenidos o evitados para una enfermedad concreta.Por ello se han propuesto otras medidas del beneficio en salud para analizar la bondad de una intervención nueva, medidas que podemos simplificar en las dos opciones más utilizadas. Una primera opción es calcular los años de vida ganados, esto es, tener en cuenta únicamente cuánto tiempo más de vida añade la intervención nueva comparada con la opción de no hacer nada o usar la intervención habitual. Esa medida de resultados, o las anteriormente mencionadas (pacientes curados, los casos prevenidos o evitados) se calculan en los denominados estudios de coste-efectividad. En ese tipo de estudios se comparan los resultados en salud y los costes de al menos dos alternativas comparadas, y se calcula la llamada ratio coste-efectividad, que nos dice cuánto dinero extra nos cuesta conseguir una unidad más de salud, por ejemplo, el coste de un año de vida ganado (o por persona curada, o por enfermedad prevenida…).Una segunda opción son los denominados estudios de coste-utilidad, donde se calcula la llamada ratio coste-utilidad, que nos dice cuánto dinero extra nos cuesta conseguir un año de vida más en buena salud o sin discapacidad. Para estimar el beneficio en salud calculan lo que se denominan años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC o QALYs, por sus siglas en inglés), que además del tiempo de vida ganado incorporan la calidad de vida para la persona y/o su capacidad para desempeñar las actividades de la vida cotidiana. Hay distintos procedimientos y herramientas que se utilizan para estimar el valor o la utilidad que los ciudadanos y enfermos dan a determinados estados de salud y enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. Así, por ejemplo, a un año de vida en estado de salud sin dolor o discapacidad, que permite desarrollar las actividades propias de la edad, se le concedería un valor de 1 AVAC, mientras que a ganar un año de vida encamado y con dolores podría dársele un valor de 0,7 AVAC. Incluso un estado de gran incapacidad y dolor puede ser considerado de valor negativo, peor que la muerte.En el caso de nuestro ejemplo sobre el AAA, sirva como referencia el dato de que en un estudio consideraban que en una persona a la que en las pruebas de cribado se le diagnosticaba un aneurisma que había que operar, su calidad de vida descendía un 5% en los siguientes 6 meses y después volvía a una calidad de vida normal; en el caso de las personas que se operaban de urgencia esa disminución en la calidad de vida era, en los siguientes 6 meses, del 15% si la cirugía era por rotura del aneurisma y del 10% si era cirugía urgente pero sin rotura del aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Calcular en términos del coste por AVAC nos permite, en cierta medida, comparar entre sí distintas intervenciones, incluso cuando los colectivos de beneficiarios son distintos.¿Cuánto estamos dispuestos a gastar para conseguir alargar un año la vida de una persona?El quid de la cuestión está en saber qué es una ratio de coste-efectividad o de coste-utilidad aceptable. O por decirlo en castellano llano: ¿cuánto estamos dispuestos a gastar del dinero público para conseguir, por ejemplo, alargar un año la vida de una persona?Ciertamente es un tema en el que no es fácil llegar a una unanimidad de criterio para todas las situaciones. Quizá sea útil plantear situaciones extremas para favorecer el intercambio de opiniones y hacer más trasparente la toma de decisiones sobre el gasto sanitario público.Probablemente todos estaríamos de acuerdo en que se gasten hoy en los servicios sanitarios públicos españoles, por ejemplo, 10.000 euros en una intervención para conseguir que una persona viva un año más que si no recibiera el tratamiento, más aún si ese año de vida ganado es de buena calidad de vida y le permite una vida de relación social y de desarrollo de todas o la mayor parte de las actividades previas de su vida cotidiana.Por el contrario, creo que todos estaríamos de acuerdo en que no parece sensato gastar un millón de euros en los servicios sanitarios públicos en conseguir ganar un año de vida en, por ejemplo, una persona de 90 años de edad, con múltiples patologías, en condiciones de dependencia alta. Será mejor dedicar ese millón de euros a otras actividades que proporcionen más salud, más años ganados en buena calidad de vida.Según nos acercáramos a situaciones intermedias entre esas dos situaciones extremas vendrían las dificultades para ponernos de acuerdo. ¿Gastar 100.000 euros por un AVAC? ¿50.000 euros?Hace unos años, en España se propuso como criterio orientativo para introducir una tecnología sanitaria que no superara los 30.000 euros por AVAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> y más recientemente se ha sugerido que un valor razonable estaría en el rango de 30.000 a 45.000 euros por AVAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. El National Institute for Health and Clinical Excellence inglés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> consideraba coste-efectivas las intervenciones con un coste menor de 20.000 libras esterlinas por año de vida ganado ajustado por calidad. En Estados Unidos se ha considerado coste-efectiva una intervención si el coste por año de vida ganado ajustado por calidad es menor de 50.000 dólares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> planteaba como criterio considerar muy coste-efectivas aquellas intervenciones que tengan un coste por debajo del valor del PIB per cápita de cada país por año de vida ganado ajustado por discapacidad, esto es, por ganar un año en buena salud y buena capacidad funcional para desempeñar las actividades de la vida diaria. Por el contrario, consideran que no serían coste-efectivas las que superaran el triple de ese valor. Este enfoque es más realista y práctico, ya que tiene en cuenta que cada país tiene unos niveles de riqueza en cada momento concreto y que no hay una cifra de validez universal para todos los países y épocas.En España, el PIB per cápita en el año 2014 fue de 22.800 euros. Pero el PIB per cápita no es homogéneo en todo el Estado español, como se puede comprobar en los datos del año 2013, último año con información desglosada disponible por comunidades autónomas al redactar este artículo: aunque la media era de 22.279 euros, variaba desde los 15.026 euros en Extremadura hasta los 29.959 en el País Vasco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Además, las situaciones son dinámicas y las cifras cambian anualmente y no siempre en sentido ascendente: el PIB medio per cápita redondeado ha ido creciendo desde los 13.500 euros del año 1998 a los 23.900 en 2009, descendiendo desde entonces hasta llegar a 22.300 euros en el año 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Así pues, vemos de entrada que ese valor es cambiante y que de usarse el criterio de la OMS debería ser revisado periódicamente para adecuarlo a las condiciones económicas de cada época.En cualquier caso, a efectos orientativos e ilustrativos, podemos calcular que, en el contexto económico español actual, con los criterios de la OMS, para mantener el principio de igualdad de acceso a las prestaciones, debieran incluirse en los servicios sanitarios públicos españoles aquellas intervenciones con un coste-efectividad de 22.800 euros o menos por AVAC. En esos casos debieran realizarse las estimaciones del impacto presupuestario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–27</a> que tendría la incorporación de la nueva intervención y, si no hay otros usos sociales alternativos mejores para el dinero extra necesario, solicitar esos recursos al Parlamento y/o al Gobierno, y poner en marcha la intervención.De manera similar, siguiendo los criterios de la OMS, aquellas intervenciones con un coste efectividad de 68.400 euros o superiores por AVAC, esto es, tres veces el PIB per cápita medio, serían de entrada descartadas y no incluidas entre las prestaciones sanitarias públicas.¿Qué hacer con las intervenciones cuya ratio coste-efectividad por AVAC se encuentren entre los 22.800 y los 68.400 euros?Lo deseable sería contar con listados de todas las intervenciones sanitarias ordenadas, por ejemplo, de menor a mayor ratio de coste efectividad, para según la disponibilidad presupuestaria poder priorizar dedicar los recursos nuevos a aquellas actividades con mejor ratio de coste-efectividad por AVAC.Aunque aún estamos lejos de esa situación, una revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> muestra que cada vez son más los estudios españoles que proporcionan información sobre el coste por año de vida ganado o por año de vida ganado ajustado por calidad. Esa revisión encontró que entre 1990 y marzo de 2009 se habían publicado 62 evaluaciones económicas españolas que aportaban información sobre el coste por año de vida ganado con una intervención sanitaria, y que 24 de ellas también presentaban los costes por AVAC.En los casos de intervenciones sobre los que no haya evaluaciones económicas actualizadas en el contexto de nuestro país, los estudios realizados en países europeos con sistemas similares a nuestro Servicio Nacional de Salud, como el Reino Unido, suelen proporcionar una referencia indicativa del coste-efectividad y coste-utilidad de distintas intervenciones sanitarias.Criterios para el análisis crítico de un artículo sobre evaluación económica: la lista CHECExcede los objetivos y el espacio de este artículo realizar una exposición detallada de todas las áreas y criterios que pueden ser relevantes para un análisis en profundidad de una evaluación económica. Quien quiera profundizar sobre alguno de los temas que se apuntarán en este artículo pueden hacerlo en distintos documentos accesibles gratuitamente vía Internet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>.Aunque existen instrumentos válidos para poder analizar la validez e idoneidad de la metodología empleada en una evaluación económica en el área de la atención sanitaria, como la herramienta CASPe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> u otras propuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>, usaremos aquí la lista CHEC del Consensus on Health Economic Criteria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, que es la recomendada por la Colaboración Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> y que recoge la propuesta elaborada con la participación de un grupo de expertos, entre ellos quien había desarrollado la herramienta pionera y más usada hasta entonces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Veremos a continuación, uno a uno, los criterios que se plantean en la Lista CHEC.Criterio 1. ¿Se describe claramente la población de estudio?Lo deseable es que en la publicación se defina claramente el colectivo de pacientes o personas a las que se refiere el estudio económico, especificando variables como el sexo o la edad, la gravedad o el estadio de la enfermedad, la zona geográfica u otras que puedan ser relevantes. Así podremos saber a qué colectivo son aplicables las conclusiones y en qué medida son trasladables a nuestro entorno.Criterio 2. ¿Se describen claramente las alternativas opuestas?Debe comprobarse que en el estudio se detallan de manera clara las intervenciones o técnicas diagnósticas concretas, e incluso aparatos, que se van a comparar. Por ejemplo, si comparamos el cribado del cáncer de mama por mamografía frente a no cribar, sabemos que no tiene por qué ser igual la fiabilidad diagnóstica del cribado de mama realizado por técnicas radiológicas digitalizadas que las no digitalizadas, y sabemos también que tampoco serán probablemente similares sus costes.Criterio 3. ¿La pregunta de investigación bien definida se formula de una forma que se puede responder?Preguntas de investigación poco precisas son de poca ayuda para acotar los objetivos y la metodología de un estudio económico y para la toma de decisiones. No vale solo con decir, por ejemplo, que vamos a analizar el coste-efectividad del cribado del cáncer de mama por mamografía, habrá que especificar en qué tipo de mujeres (en qué grupos de edad, en mujeres con antecedentes familiares o no, con mutaciones BRCA o no) y en qué territorio, porque pueden ser diferentes la incidencia de la enfermedad y los costes del programa de detección precoz.Criterio 4. ¿El diseño del estudio económico es apropiado para el objetivo señalado?En general, en el área sanitaria, los estudios económicos apropiados son los del tipo coste-efectividad o de coste-utilidad, entre dos o más alternativas comparadas. Lo deseable sería disponer de estudios con datos empíricos reales de nuestro medio, pero son frecuentes los estudios basados total o parcialmente en modelizaciones, en las que utilizamos datos de efectividad tomados de estudios previos publicados realizados en otros países, o en un ensayo clínico, e incorporamos datos locales sobre uso de recursos y costes. La modelización es un ejercicio útil, de coste bajo, que además permite explorar el impacto de distintas hipótesis de efectividad o costes, en los denominados análisis de sensibilidad (véase el criterio 15, más adelante).Criterio 5. ¿El horizonte de tiempo seleccionado es apropiado para incluir costes y consecuencias relevantes?Es importante que los plazos considerados en relación con los efectos y los costes reflejen el tiempo necesario para recoger toda la información relevante. Una intervención puede ser poco coste-efectiva a corto plazo, con una ratio coste por año de vida ganado muy alta, pero ser coste-efectiva si consideramos un periodo más largo de seguimiento de los pacientes. Por ejemplo, un análisis del coste-efectividad de nuevos tratamientos para la hepatitis C crónica debe no solo incluir los costes a corto plazo de los tratamientos, sino que debe tener en cuenta los potenciales ahorros a medio y largo plazo que se producirán en los pacientes en los que el tratamiento sea efectivo. Lo ideal es que los estudios siguieran a todos los pacientes participantes hasta el final de la vida.Criterio 6. ¿La selección de la perspectiva real es apropiada?Por perspectiva del análisis nos referimos a si se tienen en cuenta los resultados y costes de todas las personas o instituciones potencialmente afectadas, para bien o para mal, por las intervenciones comparadas. Hay casos en los que los costes que soporta el paciente, como costes de transporte o por pérdida de ingresos pueden ser relevantes. Si se analizan, por ejemplo, intervenciones o pruebas diagnósticas para personas con la enfermedad de Alzheimer, es importante tener en cuenta que gran parte del coste de la atención de esos pacientes recae sobre cuidadores «informales» o los servicios sociales, y que los costes que soportan debieran ser incluidos en el análisis. Hay casos en los que una intervención desplaza los costes entre unidades de diferente nivel de los servicios sanitarios, de la primaria a la especializada, o viceversa, o entre distintos servicios hospitalarios. Una perspectiva solo de costes del hospital o de una unidad y que no incluyera la atención domiciliaria pudiera ser parcial e incompleta.Criterio 7. ¿Se identifican todos los costes importantes y relevantes para cada alternativa?Es clave comprobar que no se dejen fuera costes relevantes. Es importante tener en cuenta lo comentado en el criterio anterior, e incluir los costes incurridos por pacientes y familiares, por otros servicios del hospital u otros niveles asistenciales (primaria u hospitalaria, o por instituciones extrasanitarias (servicios sociales o residencias). En la parte de costes sanitarios es clave comprobar que se incluyan los costes de personal y de fungibles, pero no debe olvidarse incluir costes de los servicios generales o de amortización de los equipamientos diagnósticos.Criterio 8. ¿Todos los costes se miden de forma apropiada en unidades físicas?Se refiere a si se han medido o estimado de manera adecuada para cada categoría profesional implicada el tiempo medio por intervención o por las consultas de seguimiento del paciente, las unidades de contrastes o fármacos o productos fungibles.Criterio 9. ¿Los costes se valoran de forma apropiada?La publicación debe especificar la fuente (si son de un centro concreto o de todo un sistema de salud) y métodos de estimación de los mismos (por ejemplo, si provienen de los sistemas de contabilidad analítica de un centro o red sanitaria, o de un estudio ad hoc en un servicio concreto…) para permitirnos juzgar su idoneidad o aplicabilidad en nuestro contexto.Criterio 10. ¿Se identifican todos los resultados importantes y relevantes para cada alternativa?Lo más importante es que se incluyan los resultados importantes para el paciente, tanto efectos esperados como no (efectos adversos), pero sin olvidar todos aquellos otros relevantes según la perspectiva del análisis del estudio (véase el criterio 6).Criterio 11. ¿Todos los resultados se miden de forma apropiada?Se prestará atención a la manera en que se han medido los resultados, si se ha hecho de manera fiable, con criterios explícitos y herramientas protocolizadas y en estudios bien diseñados para evaluar el efecto clínico de una intervención.Criterio 12. ¿Todos los resultados se valoran de forma apropiada?En relación con este criterio es importante comprobar si la evaluación de los resultados considerados importantes se ha hecho de manera adecuada, en estudios con bajo riesgo de sesgo, con herramientas validadas de acuerdo con los criterios y estándares del momento; incluso para valoraciones de efectos subjetivos como la calidad de vida o la satisfacción del paciente. En los estudios de coste utilidad, que calculan los AVAC, deberán explicarse los métodos o fuentes de estimación de los AVAC para el problema de salud concreto analizado.Criterio 13. ¿Se realiza un análisis de aumento de los costes y de los resultados de las alternativas?Las publicaciones deben incluir no solo los costes y resultados de cada alternativa comparada, deben también presentar los resultados en forma de, por ejemplo, el coste extra por caso extra detectado, el coste extra por cada año de vida ganado o por año de vida ganado ajustado por calidad. Ese dato podrá ser luego comparado con el coste por AVAC ganado que se esté dispuesto a pagar en un determinado país y año.Criterio 14. ¿Todos los costes y resultados futuros se descuentan de forma apropiada?El descuento es una técnica económica que tiene en cuenta no solo los efectos y resultados, sino también cuando se producen en el tiempo. En general preferimos los resultados cuanto antes y los costes cuanto más tarde mejor. Este concepto es importante cuando los estudios son de tiempos de seguimientos medios o largos de los pacientes y es menos relevante si el objetivo del estudio es medir resultados y costes a corto plazo, a unos pocos años.En las evaluaciones económicas suelen utilizar las tasas de descuento oficiales en cada país, que suelen estar entre el 3 y el 5% anual en la mayoría de los casos.Criterio 15. ¿A todas las variables importantes, cuyos valores son inciertos, se les realizaron análisis de sensibilidad apropiados?El análisis de sensibilidad es una técnica que nos permite estimar cuánto cambia el coste por caso diagnosticado, por paciente curado o por AVAC, si cambia el valor de alguna variable. Por ejemplo, si la sensibilidad o especificidad una prueba diagnóstica por imagen varían, o si cambia la prevalencia de la enfermedad estudiada, o si cambian los costes medios de cada prueba, o si cambia a la vez más de una de esas variables. Podremos ver si nuestras estimaciones de coste por caso detectado o por AVAC varían mucho o no, o si las conclusiones a favor de introducir una técnica diagnóstica nueva cambiarían o no al variar los valores de una o más de esas variables, esto es, si las conclusiones son robustas o no. Hoy en día son técnicas que se realizan rápidamente gracias a los ordenadores y a los programas informáticos disponibles.Criterio 16. ¿Las conclusiones proceden de los datos descritos?Comprobar que las conclusiones se basan en la información contenida en la publicación.Criterio 17. ¿El estudio discute la generalizabilidad de los resultados a otros ámbitos y grupos de pacientes/clientes?Los resultados de una intervención diagnóstica o terapéutica pueden o no ser aplicables en contextos diferentes a aquel en que se ha hecho un estudio. Para ello es clave que se reflexione sobre aquellos aspectos de la población estudiada (prevalencia de la enfermedad que queramos diagnosticar; niveles de gravedad de las patologías; grupos de edad…) o de las intervenciones (si la participación del profesional es mayor o menor o es muy mecanizada; si es necesario o no un nivel de entrenamiento previo en la técnica diagnóstica o de especialización en la interpretación de las imágenes).Igualmente, los costes no tienen por qué ser transferibles entre países. Los salarios de los profesionales pueden variar de manera importante entre ellos. Los costes de maquinaria y productos fungibles pueden asimismo diferir de manera importante si se hacen compras centralizadas en el conjunto del sistema sanitario público español, en una región o si las hace un hospital concreto. Todo ello puede cambiar de manera importante, por ejemplo, el coste por caso detectado.Criterio 18. ¿El artículo indica que no hay conflictos de interés potenciales de los investigadores y los patrocinadores del estudio?Si no hay declaración de conflicto de intereses pudiera ser que se esté intentando ocultar un posible conflicto de intereses, que pudiera sesgar las conclusiones del estudio. Debe haber transparencia en relación con quién financia el estudio, si quien lo financia tiene intereses económicos en los resultados del mismo, si quienes participan en el estudio tienen intereses económicos en el tema o si trabajan para una empresa productora de la máquina diagnóstica o son accionistas de la misma.Criterio 19. ¿Se discuten de forma apropiada los aspectos éticos y de distribuciones?Si las intervenciones comparadas tuvieran implicaciones sobre aspectos éticos o repercutieran de manera diferente sobre colectivos sociales distintos, esas cuestiones deben ser recogidas en las publicaciones y presentadas a los lectores.Los criterios CHEC aplicados a una evaluacion económica sobre el cribado del aneurisma de aorta abdominal en EspañaCon fecha de 28 de febrero de 2015 se ha realizado una búsqueda bibliográfica de estudios económicos publicados en los últimos 10 años sobre el cribado del AAA en España y en Europa en las siguientes bases de datos: PubMed, EMBASE, IME, NHS Economic Evaluation Database (NHS-EED) de la Universidad de York, Biblioteca Cochrane y Tripdatabase. Se han encontrado veinte publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37–44,17,45–54</a>, entre ellas un único estudio español sobre el cribado del AAA, el estudio de Avalia-t Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta el análisis de dicho estudio usando los criterios CHEC.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se puede ver que, globalmente, la metodología del estudio es adecuada, pero que hay dos áreas que plantean limitaciones.La primera y principal limitación es que el tiempo de seguimiento del escenario base del estudio, solo 4 años, no refleja bien la realidad clínica del problema. En cualquier caso, hay que constatar que los propios autores son conscientes de esa limitación y analizan también un escenario más lógico: que los pacientes tuvieran una esperanza media de vida de 10 años, y entonces la estimación de la ratio del coste por año de vida ganado varía de manera importante, bajando de los 77.852 a los 31.000 euros.La segunda limitación es que se trata de un estudio de simulación en el que los datos de resultados clínicos y de mortalidad no provienen de datos de la población sobre la que se aplicaría el programa. Por ello, en el análisis de sensibilidad analizan el posible impacto de otros posibles escenarios de mortalidad en personas cribadas y no cribadas en las estimaciones de la ratio del coste por año de vida ganado (véase el punto 15 de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Resultados de otros estudios europeos sobre el cribado del aneurisma de aorta abdominalEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las características de la población estudiada y el coste por año de vida ganado o por AVAC en el escenario base de cada estudio encontrado en la búsqueda bibliográfica.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>A excepción de un estudio sueco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, los estudios publicados analizan el coste-efectividad del cribado del AAA solo en varones. Dos de los estudios están basados en su totalidad en datos de ensayos clínicos aleatorizados donde comparaban costes y efectos de un programa de cribado real comparado con la opción de no cribado: el estudio inglés MASS–recién terminado, y cuyos análisis económicos a distintos periodos de seguimiento han sido actualizados periódicamente39-43–y el estudio danés del condado de Viborg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,17</a>. El resto de estudios europeos publicados, incluido el estudio español analizado más arriba, son modelos de simulación, donde incorporan datos de la epidemiología local del AAA y de los costes locales de las pruebas diagnósticas y de los tratamientos quirúrgicos y del seguimiento de los pacientes. En general, los datos de efectividad de los tratamientos quirúrgicos se refieren a la cirugía abierta programada o electiva frente a cirugía urgente, y a menudo usan los resultados de esos tratamientos en ensayos clínicos aleatorizados realizados en otros lugares.En el resumen de los datos y resultados de esos estudios que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> llaman la atención dos aspectos. En primer lugar, el amplio rango de resultados en relación con el coste por año de vida ganado en el escenario base de cada estudio (de 157 euros a 77.852 euros). Y, en segundo lugar, que el estudio español es el que encuentra la ratio coste-efectividad más alta de todos ellos, 77.852 euros por año de vida ganado. Esas diferencias pueden deberse a múltiples razones, pero hay una variable clave, señalada en en todas las publicaciones: cuanto mayor sea el tiempo de seguimiento de los pacientes, menor es la ratio de coste por año de vida ganado o por AVAC. Si en nuestro entorno las ratios de coste por año de vida ganado fueran similares a las de los estudios empíricos inglés y danés, o fueran los 31.000 euros calculados en el estudio de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia para 10 años de seguimiento de la población cribada, la conclusión es clara: el cribado del AAA sería una intervención que se debería incluir en nuestros servicios sanitarios públicos.ConclusiónLos estudios y herramientas de la evaluación económica pueden aportar información relevante para la toma de decisiones sobre el uso de pruebas diagnósticas por imagen, tanto en su aplicación en la práctica clínica habitual como en el cribado de poblaciones asintomáticas.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres586776" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec602623" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres586777" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec602622" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Algunas herramientas en el análisis económico en el área sanitaria" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "El coste por año de vida ganado y el coste por año de vida ganado ajustado por calidad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "¿Cuánto estamos dispuestos a gastar para conseguir 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primer lugar, los conceptos y herramientas más usados en la evaluación económica en el área de la atención a la salud. Se plantean, en segundo lugar, algunos de los elementos que se deben tener en cuenta en la decisión social acerca del dinero que estamos dispuestos a gastar para conseguir alargar un año la vida de una persona. En tercer lugar se describen los criterios recomendados para el análisis crítico de una publicación que evalúe los aspectos económicos de intervenciones en el área sanitaria. Y finalmente se aplican a modo de ejemplo estos elementos y criterios a varios trabajos sobre el cribado ecográfico del aneurisma de aorta abdominal." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "First, this article describes the concepts and tools most widely used for economic evaluation in healthcare. Second, it discusses some elements that must be taken into account in the social decision about how much we are willing to spend to prolong a person's life by one year. Third, it describes the criteria recommended for the critical analysis of publications that evaluate the economic aspects of health interventions. Finally, several studies about ultrasound screening for aneurysms of the abdominal aorta are used as illustrative examples to show how these elements and criteria can be applied." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio CHEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. ¿Se describe claramente la población de estudio? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí: Simulacro de cribado de AAA en hombres residentes en Galicia de 65 a 74 años a 1 de enero de 2005, 136.133 según el padrón municipal. El programa de cribado se desarrollaría en 4 años: el primer y segundo año en los varones entre 70 y 74 años, y el tercer y cuarto año a los de 65-69 años, además de los nuevos varones con 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. ¿Se describen claramente las alternativas opuestas? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí: no cribado frente a cribado del AAA mediante ecografía abdominal, realizada por un especialista en radiologíaFrecuencia del cribado:• Ecografía negativa (no existe AAA): no es necesario repetir la ecografía• AAA con tamaño entre 3-4,4cm: la ecografía se repetirá anualmente• AAA entre 4,5 y 5,4cm: la ecografía se repetirá cada 3 meses• AAA ≥ 5,5cm: se procederá a la derivación del paciente al Servicio de Cirugía Vascular de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. ¿La pregunta de investigación bien definida se formula de una forma que se puede responder? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí: Evaluación del coste-efectividad de un simulacro de programa piloto de cribado del AAA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. ¿El diseño del estudio económico es apropiado para el objetivo señalado? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí: Estudio de coste-efectividad. Modelo de simulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. ¿El horizonte de tiempo seleccionado es apropiado para incluir costes y consecuencias relevantes? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No para el análisis base: solo 4 años. Idealmente debieran evaluarse o estimarse los efectos y costes siguiendo a todas las personas hasta su muerte. Los autores son conscientes de esa limitación, y en el informe mencionan que: «si en nuestra simulación considerásemos que los pacientes del rango de edad incluido en el estudio tienen una esperanza de vida media de 10 años, la ratio coste-efectividad variaría sensiblemente y pasaría a ser de 31.000 €/AVG» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6. ¿La selección de la perspectiva real es apropiada? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí: la perspectiva respecto a los costes es la de los servicios sanitarios públicos. Otros costes, como los costes soportados por los pacientes o cuidadores son en este caso poco relevantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7. ¿Se identifican todos los costes importantes y relevantes para cada alternativa? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí. Los detallan en documento de anexos del informe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8. ¿Todos los costes se miden de forma apropiada en unidades físicas? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí. Los detallan en documento de anexos del informe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9. ¿Los costes se valoran de forma apropiada? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí. Los detallan en documento de anexos del informe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10. ¿Se identifican todos los resultados importantes y relevantes para cada alternativa? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí. Indicadores de evaluación del programa: porcentaje de participación, cirugía programada, urgente, muertes evitadas, años de vida ganados, vigilancia periódica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11. ¿Todos los resultados se miden de forma apropiada? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dudoso. No son datos empíricos de la población diana del programa. Utilizan para los valores de resultados los del estudio de una cohorte hipotética americana en Oregón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12. ¿Todos los resultados se valoran de forma apropiada? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dudoso. No son datos empíricos de la población diana del programa. Utilizan para los valores de resultados los del estudio de una cohorte hipotética americana en Oregón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13. ¿Se realiza un análisis de aumento de los costes y de los resultados de las alternativas? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí. Lo presentan como ratios de coste por año de vida ganado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14. ¿Todos los costes y resultados futuros se descuentan de forma apropiada? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí. Los cálculos base, a 4 años, se realizan sin descontar ni costes ni efectos. En el análisis de sensibilidad se usa una tasa de descuento del 5%: el coste por año de vida ganado pasaría de 77.852 a 73.460 € \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15. ¿A todas las variables importantes, cuyos valores son inciertos, se les realizaron análisis de sensibilidad apropiados? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí. En una tabla presentan el cambio de la ratio del coste por año de vida ganado ante cambios respecto a los valores basales del modelo (77.852 €): +20% mortalidad por AAA en no cribados (53.137 €) y en cribados (105.938 €),+20% de costes de la cirugía urgente (75.009 €),+10% de asistencia (77.597 €),+20% tasa intervenciones quirúrgicas urgentes en los no cribados (71.754 €), y una tasa de descuento del 5% (73.460 €). Además, mencionan en el texto que: «si en nuestra simulación considerásemos que los pacientes del rango de edad incluido en el estudio tienen una esperanza de vida media de 10 años, la ratio coste-efectividad variaría sensiblemente y pasaría a ser de 31.000 €/AVG»Prevalencia de AAA en varones: analizan un rango de valores entre el 4 y el 7,6%, razonables en la fecha del informe, 2007, pero estudios posteriores a 2007 han encontrado una tendencia a disminución de la prevalencia de AAA a los 65 años, que probablemente refleja el descenso en el consumo de tabaco en las generaciones posteriores, que se sitúa en torno al 1,5% en datos recientes del programa de cribado inglés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16. ¿Las conclusiones proceden de los datos descritos? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No, en parte. «Se recomienda el cribado poblacional de AAA en hombres entre 65-75 años mediante la realización de ultrasonido abdominal. La realización del cribado en grupos de riesgo, como mujeres fumadoras y personas mayores de 50 años con familiares de primer grado con AAA.» (pág.12). Pero en otro lugar (pág. 54) afirman que: «Los resultados obtenidos en términos de efectividad aconsejarían la puesta en marcha de un programa de cribado de estas características, aunque los altos costes añadidos en que parece incurrir nos dan una ratio coste-efectividad poco favorable. En este sentido, no cabe ninguna duda que poner en marcha este programa, hoy por hoy, no sería coste-efectivo ni para el grupo de mayores de 70 años y el coste de oportunidad de dedicar más de 70.000 € por año de vida ganado se antoja demasiado elevado.» Además, ni en el documento base ni en anexos se presentan análisis de coste efectividad del cribado en mujeres fumadoras o personas mayores de 50 años con antecedentes familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17. ¿El estudio discute la «generalizabilidad» de los resultados a otros ámbitos y grupos de pacientes/clientes? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí: Un capítulo del informe lo aborda expresamente: «5.4. Aplicabilidad del cribado de aneurisma de aorta abdominal en el Sistema Nacional de Salud». Y no: véase lo abordado en el punto 16 sobre cribado en mujeres fumadoras o personas mayores de 50 años con antecedentes familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18. ¿El artículo indica que no hay conflictos de interés potenciales de los investigadores y los patrocinadores del estudio? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No. En el informe no hay ninguna declaración expresa sobre potenciales conflictos de interés por parte de los autores. No obstante, dado que el organismo patrocinador del estudio es público (Avalia-T) y es un informe realizado por trabajadores públicos, no parece haber potenciales conflictos de interés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19. ¿Se discuten de forma apropiada los aspectos éticos y de distribuciones? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí. Un capítulo del informe lo aborda expresamente: «5.5. Aspectos éticos y legales»Respecto a los aspectos distributivos o de desigualdades, por una parte dado que el programa invitaría a todos los varones entre 65 y 75 años, en ese colectivo no se plantearían en principio desigualdades de acceso relevantes. Por otro lado, pudiera ser discutible que en las mujeres se limitaría a las fumadoras, cuando ese mismo criterio no se aplica a los varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab958167.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis del estudio económico español sobre el cribado de aneurisma de aorta abdominal (AAA) por ecografía" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evaluaciones económicas basadas en datos empíricos de ensayos clínicos aleatorizados</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio (año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coste por año de vida ganado en escenario base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inglaterra-Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MASS (2002)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>Kim (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>Thompson (2009; 2010)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,43</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio MASS (Multicentre Aneurysm Screening Study). Ensayo clínico aleatorizado. Hombres de 65 a 74 años de edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de 4 años: 28.400 libras por año de vida ganadoSeguimiento de 7 años:7.600 dólares (4.810 libras) por año de vida ganado en mortalidad por todas las causas19.500 dólares (12.341 libras) por año de vida ganado en mortalidad relacionada con el AAA.Seguimiento de 10 años: 7.600 libras por año de vida ganado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dinamarca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lindholt (2006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>Lindholt (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo clínico aleatorizado del condado de ViborgHombres de 64 a 73 años de edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de 5 años:9.057 euros por año de vida ganadoSeguimiento de 14 años:157 euros por año de vida ganado179 euros por año de vida ganado ajustado por calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab958168.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evaluaciones económicas españolas</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Maceira (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Simulación de cribado. Realización teórica de un programa de cribado de AAA en la cohorte de hombres de 65 a 74 años de edad de Galicia. El programa de cribado se desarrollaría en 4 años: el primer y segundo año a los varones entre 70 y 74 años y el tercer y cuarto año a los de 65-69, además de los nuevos varones con 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento los 4 años del programa:77.852 euros por año de vida ganadoSi se considera que los pacientes de ese rango de edad tienen una esperanza de vida media de 10 años, pasaría a ser de 31.000 euros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab958166.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras evaluaciones económicas europeas basadas en modelizaciones</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio (año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coste por año de vida ganado en escenario base y periodo de seguimiento para cálculo de efectos y de costes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inglaterra-Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kim (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>Glover (2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombres de 65 años de edadSimulación de cohorte por modelo de Markov \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de 30 años:2.320 libras esterlinas por año de vida ganado2.970 libras esterlinas por año de vida ganado ajustado por calidadGlover (2014) el mismo modelo de Kim (2007) recalibrado con los datos del MASS a 10 años:5.758 libras esterlinas por año de vida ganado7.370 libras esterlinas por año de vida ganado ajustado por calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Irlanda del NorteReino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Badger (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombres de 65 a 75 años de edad. Simulación de cohorte por modelo de Markov usando los datos del estudio MASS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de 30 años:2.350 libras esterlinas por año de vida ganado3.020 libras esterlinas por año de vida ganado ajustado por calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Svenjo (2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombres de 65 años de edad. Simulación de cohorte por modelo de Markov \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de 13 años:14.706 euros por año de vida ganado ajustado por calidadSeguimiento de toda la vida:7.570 euros por año de vida ganado ajustado por calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mani (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.924 pacientes referidos al laboratorio vascular para exploración arterial periférica (edad media 72,8 años, 78% varones)Simulación de cohorte por modelo de Markov \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de 7,5 años de media:11.084 euros por año de vida ganado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Wanhainen (2006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujeres de 65 años de edad Simulación de cohorte por modelo de Markov \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de toda la vida:5.911 dólares por año de vida ganado. Según los autores, consideran que la menor prevalencia de AAA en mujeres estaría contrarrestada por una mayor tasa de rotura del AAA en ellas y recomiendan que se incluyan mujeres en futuras evaluaciones de los programas de cribado del AAA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Wanhainen (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombres de 60, 65 y 70 años de edad, y por grupos de riesgo específicos (fumadores o ex - fumadores, pacientes con patología cardiovascular). Simulación de cohorte por modelo de Markov \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de toda la vida:10.474 dólares por año de vida ganado. 13.900 dólares por AVACFumadores: 10.695 dólares por año de vida ganadoPersonas con patología cardiovascular: 10.392 dólares por año de vida ganado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Henriksson (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombres de 65 años de edad. Simulación de cohorte por modelo de Markov \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de toda la vida:7.760 euros por año de vida ganado9.700 euros por año de vida ganado ajustado por calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dinamarca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sogaard (2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cohorte hipotética de hombres de 65 años. Comparan cuatro opciones: no cribar, cribar solo una vez, recribar una sola vez a los 5 años a quienes tienen en el primer cribado un diámetro aórtico de 25-29mm frente a recribar cada 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de toda la vida:Cribar una sola vez: 555 libras esterlinas por AVACRecribar una sola vez a los 5 años: 10.013 libras esterlinas por año de vida ganado ajustado por calidadRecribar cada 5 años: 29.680 libras esterlinas por AVAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dinamarca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ehlers (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombres de 65 años. Simulación de cohorte por modelo de Markov \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de toda la vida:43.485 libras esterlinas por año de vida ganado ajustado por calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Giardina (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombres de 65 a 75 años de edad. Simulación de cohorte por modelo de Markov \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de toda la vida:5.673 euros por año de vida ganado ajustado por calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Holanda y Noruega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Spronk (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombres de 65 años de edad. Simulación de cohorte por modelo de Markov \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento de toda la vida:Holanda: 4.340 euros por año de vida ganadoNoruega: 9.860 euros por año de vida ganado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab958165.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluaciones económicas sobre el cribado del aneurisma de aorta abdominal en países europeos publicadas en los años 2006-2014" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:54 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.L. Cochrane" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "1972" "editorial" => "Nuffield Provincial Hospitals Trust" "editorialLocalizacion" => "London" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "¿Está justificado el cribado de aneurisma de aorta abdominal en pacientes con hernia inguinal? Estudio de prevalencia en la Comunidad Asturiana" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L. García-Domínguez" 1 => "J. Estevan" 2 => "M. 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Artículo especial

Estudios de evaluación económica en diagnóstico por imagen. Justificación y lectura crítica

Economic evaluation studies in diagnostic imaging: justification and critical reading

J.R. Rueda Martínez de Santos

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad del País Vasco, Leioa, Bizkaia, España

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como por ejemplo t&#233;cnicas diagn&#243;sticas nuevas que disminuyen el coste por caso diagnosticado&#46; Incluso hay casos en los que una nueva intervenci&#243;n tiene mejores resultados cl&#237;nicos que la intervenci&#243;n previa y adem&#225;s es m&#225;s barata que aquella&#44; como muchos casos de intervenciones de cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; o algunos f&#225;rmacos nuevos&#46; En esas situaciones&#44; en las que se dice que hay una opci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">dominante</span>&#44; las opiniones de todos &#40;pacientes&#44; profesionales sanitarios&#44; gestores y pol&#237;ticos&#41; suelen ser coincidentes y la decisi&#243;n es clara&#58; deben incorporarse estas t&#233;cnicas y desplazar otras de peor resultado cl&#237;nico y mayor coste&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desgraciadamente&#44; esos casos son poco frecuentes y solemos encontrarnos m&#225;s a menudo ante nuevas intervenciones o tratamientos que mejoran los resultados en salud pero que a la vez suponen un mayor coste&#46; En esas situaciones es cada vez m&#225;s habitual que colectivos ciudadanos o de enfermos y familiares&#44; en muchos casos junto a profesionales sanitarios&#44; reclamen que se financie e incluya en las prestaciones sanitarias p&#250;blicas una determinada intervenci&#243;n&#44; ya sea una vacuna nueva o un nuevo antiviral para tratar la hepatitis&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; los recursos de que disponemos son <span class="elsevierStyleItalic">escasos</span>&#44; y siempre tendremos menos recursos de los que necesitar&#237;amos para cubrir todas las necesidades&#46; Debemos renunciar a algunas cosas para poder hacer otras&#46; Lo deseable ser&#237;a dedicar a intervenciones sanitarias que aporten salud a nuestra poblaci&#243;n aquellos recursos p&#250;blicos cuyo uso alternativo produjera menos <span class="elsevierStyleItalic">beneficio social</span> que si se dedicaran a esas intervenciones sanitarias&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo deseable es que la priorizaci&#243;n social del gasto p&#250;blico se realice por medio de un proceso transparente y participativo de toma de decisiones&#44; en el que se utilicen criterios p&#250;blicos y expl&#237;citos&#46; Entre ellos est&#225;n criterios como la solidaridad&#44; la equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias o la disminuci&#243;n de las desigualdades&#44; que son criterios &#233;ticos y&#47;o pol&#237;ticos que son compartidos muy mayoritariamente por nuestra ciudadan&#237;a y que est&#225;n recogidos en el ordenamiento jur&#237;dico e inspiran la pr&#225;ctica diaria de las organizaciones sanitarias p&#250;blicas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese camino de toma de decisiones p&#250;blicas el an&#225;lisis econ&#243;mico tambi&#233;n tiene algo que aportar&#44; y es por ello que son cada vez m&#225;s frecuentes los estudios y publicaciones de las evaluaciones econ&#243;micas de intervenciones sanitarias en general y de pruebas diagn&#243;sticas en particular&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Archie Cochrane&#8211;m&#233;dico escoc&#233;s cuyas aportaciones profesionales en el &#225;rea de la medicina basada en la evidencia fueron tan importantes que en reconocimiento y como homenaje le hicieron merecedor de dar nombre a la colaboraci&#243;n Cochrane&#44; el mayor esfuerzo colectivo internacional de recoger las pruebas existentes sobre los beneficios de las intervenciones sanitarias&#8211;planteaba que&#58; &#171;Si queremos conseguir los mejores beneficios de los recursos empleados en nuestro Servicio Nacional de Salud&#44; deberemos ser capaces de expresar los resultados de manera que recojan el coste de cada intervenci&#243;n para la poblaci&#243;n&#44; y del beneficio extra que se lograr&#237;a con ella si hubiera m&#225;s dinero disponible para esa intervenci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#243;gicamente&#44; solo tiene sentido introducir nuevas intervenciones sanitarias si globalmente producen m&#225;s beneficio que perjuicio para la salud&#46; Sabemos que la medicina no es una ciencia exacta y de resultados predecibles con certeza&#58; unos pacientes saldr&#225;n beneficiados por una intervenci&#243;n y otros pueden salir incluso perjudicados&#59; pero si globalmente la intervenci&#243;n aporta beneficio en salud al colectivo es cuando tiene sentido plantearse si la nueva intervenci&#243;n es m&#225;s cara que la anterior o que la opci&#243;n &#171;no hacer nada&#187;&#44; si los costes extras de la intervenci&#243;n compensan el &#171;beneficio en salud&#187;&#44; o si esos recursos deben usarse para otro fin que proporcione m&#225;s beneficio en salud o m&#225;s bienestar social&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; en el presente art&#237;culo vamos a presentar&#44; en primer lugar&#44; algunas de las herramientas m&#225;s utilizadas en el &#225;rea del an&#225;lisis econ&#243;mico en el &#225;rea sanitaria&#44; como las denominadas <span class="elsevierStyleItalic">ratios de coste-efectividad</span> y <span class="elsevierStyleItalic">ratios de coste-utilidad</span>&#44; para familiarizarnos con ellos y tener criterio a la hora de leer cr&#237;ticamente una publicaci&#243;n econ&#243;mica en nuestra &#225;rea&#46; Plantearemos tambi&#233;n una discusi&#243;n y posibles criterios para definir socialmente&#44; aunque sea de manera orientativa&#44; lo que puede ser una relaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">coste-beneficio en salud razonable</span> de una intervenci&#243;n sanitaria concreta&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un segundo apartado veremos tambi&#233;n cu&#225;les son los criterios con los que se analiza cr&#237;ticamente un estudio econ&#243;mico en el &#225;rea de la salud&#44; y a modo de ejemplo los aplicaremos a un tema de actualidad en el diagn&#243;stico radiol&#243;gico&#58; el cribado del aneurisma de aorta abdominal &#40;AAA&#41; mediante t&#233;cnicas de imagen&#46; En Espa&#241;a&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n extendiendo el inter&#233;s y las iniciativas locales relacionados con la realizaci&#243;n de ecograf&#237;as para detecci&#243;n precoz de AAA en centros de atenci&#243;n primaria o especializada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Algunas herramientas en el an&#225;lisis econ&#243;mico en el &#225;rea sanitaria</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El coste por a&#241;o de vida ganado y el coste por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones que se proporcionan en nuestros servicios sanitarios p&#250;blicos son muy variadas y tienen su efecto b&#225;sicamente en el colectivo en que se aplican&#46; Necesitamos herramientas para medir el efecto en salud que nos sirvan para comparar distintas intervenciones sanitarias entre s&#237;&#44; para poder priorizar socialmente cu&#225;les aportan m&#225;s salud a nuestra poblaci&#243;n&#58; si gastar m&#225;s en ni&#241;os o en ancianos&#44; si dedicar m&#225;s recursos a ginecolog&#237;a o a cirug&#237;a cardiovascular&#44; si a vacunas o a tratamiento&#8230; No nos sirve solo tener informaci&#243;n sobre&#44; por ejemplo&#44; los pacientes curados&#44; los casos prevenidos o evitados para una enfermedad concreta&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello se han propuesto otras medidas del <span class="elsevierStyleItalic">beneficio en salud</span> para analizar la bondad de una intervenci&#243;n nueva&#44; medidas que podemos simplificar en las dos opciones m&#225;s utilizadas&#46; Una primera opci&#243;n es calcular los <span class="elsevierStyleItalic">a&#241;os de vida ganados</span>&#44; esto es&#44; tener en cuenta &#250;nicamente cu&#225;nto tiempo m&#225;s de vida a&#241;ade la intervenci&#243;n nueva comparada con la opci&#243;n de no hacer nada o usar la intervenci&#243;n habitual&#46; Esa medida de resultados&#44; o las anteriormente mencionadas &#40;pacientes curados&#44; los casos prevenidos o evitados&#41; se calculan en los denominados <span class="elsevierStyleItalic">estudios de coste-efectividad</span>&#46; En ese tipo de estudios se comparan los resultados en salud y los costes de al menos dos alternativas comparadas&#44; y se calcula la llamada <span class="elsevierStyleItalic">ratio coste-efectividad</span>&#44; que nos dice cu&#225;nto dinero extra nos cuesta conseguir una unidad m&#225;s de salud&#44; por ejemplo&#44; el coste de un a&#241;o de vida ganado &#40;o por persona curada&#44; o por enfermedad prevenida&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda opci&#243;n son los denominados <span class="elsevierStyleItalic">estudios de coste-utilidad</span>&#44; donde se calcula la llamada <span class="elsevierStyleItalic">ratio coste-utilidad</span>&#44; que nos dice cu&#225;nto dinero extra nos cuesta conseguir un a&#241;o de vida m&#225;s en buena salud o sin discapacidad&#46; Para estimar el beneficio en salud calculan lo que se denominan <span class="elsevierStyleItalic">a&#241;os de vida ganados ajustados por calidad</span> &#40;AVAC o QALYs&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; que adem&#225;s del tiempo de vida ganado incorporan la calidad de vida para la persona y&#47;o su capacidad para desempe&#241;ar las actividades de la vida cotidiana&#46; Hay distintos procedimientos y herramientas que se utilizan para estimar el <span class="elsevierStyleItalic">valor</span> o la <span class="elsevierStyleItalic">utilidad</span> que los ciudadanos y enfermos dan a determinados estados de salud y enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; a un a&#241;o de vida en estado de salud sin dolor o discapacidad&#44; que permite desarrollar las actividades propias de la edad&#44; se le conceder&#237;a un valor de 1 AVAC&#44; mientras que a ganar un a&#241;o de vida encamado y con dolores podr&#237;a d&#225;rsele un valor de 0&#44;7 AVAC&#46; Incluso un estado de gran incapacidad y dolor puede ser considerado de valor negativo&#44; peor que la muerte&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestro ejemplo sobre el AAA&#44; sirva como referencia el dato de que en un estudio consideraban que en una persona a la que en las pruebas de cribado se le diagnosticaba un aneurisma que hab&#237;a que operar&#44; su calidad de vida descend&#237;a un 5&#37; en los siguientes 6 meses y despu&#233;s volv&#237;a a una calidad de vida normal&#59; en el caso de las personas que se operaban de urgencia esa disminuci&#243;n en la calidad de vida era&#44; en los siguientes 6 meses&#44; del 15&#37; si la cirug&#237;a era por rotura del aneurisma y del 10&#37; si era cirug&#237;a urgente pero sin rotura del aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcular en t&#233;rminos del coste por AVAC nos permite&#44; en cierta medida&#44; comparar entre s&#237; distintas intervenciones&#44; incluso cuando los colectivos de beneficiarios son distintos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;Cu&#225;nto estamos dispuestos a gastar para conseguir alargar un a&#241;o la vida de una persona&#63;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El quid de la cuesti&#243;n est&#225; en saber qu&#233; es una ratio de coste-efectividad o de coste-utilidad <span class="elsevierStyleItalic">aceptable&#46;</span> O por decirlo en castellano llano&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#191;</span>cu&#225;nto estamos dispuestos a gastar del dinero p&#250;blico para conseguir&#44; por ejemplo&#44; alargar un a&#241;o la vida de una persona&#63;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertamente es un tema en el que no es f&#225;cil llegar a una unanimidad de criterio para todas las situaciones&#46; Quiz&#225; sea &#250;til plantear situaciones extremas para favorecer el intercambio de opiniones y hacer m&#225;s trasparente la toma de decisiones sobre el gasto sanitario p&#250;blico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente todos estar&#237;amos de acuerdo en que se gasten hoy en los servicios sanitarios p&#250;blicos espa&#241;oles&#44; por ejemplo&#44; 10&#46;000 euros en una intervenci&#243;n para conseguir que una persona viva un a&#241;o m&#225;s que si no recibiera el tratamiento&#44; m&#225;s a&#250;n si ese <span class="elsevierStyleItalic">a&#241;o de vida ganado</span> es de <span class="elsevierStyleItalic">buena calidad de vida</span> y le permite una vida de relaci&#243;n social y de desarrollo de todas o la mayor parte de las actividades previas de su vida cotidiana&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; creo que todos estar&#237;amos de acuerdo en que no parece sensato gastar un mill&#243;n de euros en los servicios sanitarios p&#250;blicos en conseguir ganar un a&#241;o de vida en&#44; por ejemplo&#44; una persona de 90 a&#241;os de edad&#44; con m&#250;ltiples patolog&#237;as&#44; en condiciones de dependencia alta&#46; Ser&#225; mejor dedicar ese mill&#243;n de euros a otras actividades que proporcionen m&#225;s salud&#44; m&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">a&#241;os ganados en buena calidad de vida</span>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nos acerc&#225;ramos a situaciones intermedias entre esas dos situaciones extremas vendr&#237;an las dificultades para ponernos de acuerdo&#46; &#191;Gastar 100&#46;000 euros por un AVAC&#63; &#191;50&#46;000 euros&#63;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace unos a&#241;os&#44; en Espa&#241;a se propuso como criterio orientativo para introducir una tecnolog&#237;a sanitaria que no superara los 30&#46;000 euros por AVAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y m&#225;s recientemente se ha sugerido que un valor razonable estar&#237;a en el rango de 30&#46;000 a 45&#46;000 euros por AVAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El National Institute for Health and Clinical Excellence ingl&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> consideraba <span class="elsevierStyleItalic">coste-efectivas</span> las intervenciones con un coste menor de 20&#46;000 libras esterlinas por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad&#46; En Estados Unidos se ha considerado coste-efectiva una intervenci&#243;n si el coste por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad es menor de 50&#46;000 d&#243;lares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> planteaba como criterio considerar muy <span class="elsevierStyleItalic">coste-efectivas</span> aquellas intervenciones que tengan un coste por debajo del valor del PIB <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span> de cada pa&#237;s por <span class="elsevierStyleItalic">a&#241;o de vida ganado ajustado por discapacidad</span>&#44; esto es&#44; por ganar un a&#241;o en buena salud y buena capacidad funcional para desempe&#241;ar las actividades de la vida diaria&#46; Por el contrario&#44; consideran que no ser&#237;an coste-efectivas las que superaran el triple de ese valor&#46; Este enfoque es m&#225;s realista y pr&#225;ctico&#44; ya que tiene en cuenta que cada pa&#237;s tiene unos niveles de riqueza en cada momento concreto y que no hay una cifra de validez universal para todos los pa&#237;ses y &#233;pocas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el PIB <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span> en el a&#241;o 2014 fue de 22&#46;800&#160;euros<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Pero el <span class="elsevierStyleItalic">PIB per c&#225;pita</span> no es homog&#233;neo en todo el Estado espa&#241;ol&#44; como se puede comprobar en los datos del a&#241;o 2013&#44; &#250;ltimo a&#241;o con informaci&#243;n desglosada disponible por comunidades aut&#243;nomas al redactar este art&#237;culo&#58; aunque la media era de 22&#46;279 euros&#44; variaba desde los 15&#46;026 euros en Extremadura hasta los 29&#46;959 en el Pa&#237;s Vasco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las situaciones son din&#225;micas y las cifras cambian anualmente y no siempre en sentido ascendente&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">PIB medio per c&#225;pita redondeado</span> ha ido creciendo desde los 13&#46;500 euros del a&#241;o 1998 a los 23&#46;900 en 2009&#44; descendiendo desde entonces hasta llegar a 22&#46;300 euros en el a&#241;o 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; vemos de entrada que ese valor es cambiante y que de usarse el criterio de la OMS deber&#237;a ser revisado peri&#243;dicamente para adecuarlo a las condiciones econ&#243;micas de cada &#233;poca&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; a efectos orientativos e ilustrativos&#44; podemos calcular que&#44; en el contexto econ&#243;mico espa&#241;ol actual&#44; con los criterios de la OMS&#44; para mantener el principio de igualdad de acceso a las prestaciones&#44; debieran incluirse en los servicios sanitarios p&#250;blicos espa&#241;oles aquellas intervenciones con un coste-efectividad de 22&#46;800 euros o menos por AVAC&#46; En esos casos debieran realizarse las estimaciones del <span class="elsevierStyleItalic">impacto presupuestario</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a> que tendr&#237;a la incorporaci&#243;n de la nueva intervenci&#243;n y&#44; si no hay otros usos sociales alternativos mejores para el dinero extra necesario&#44; solicitar esos recursos al Parlamento y&#47;o al Gobierno&#44; y poner en marcha la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera similar&#44; siguiendo los criterios de la OMS&#44; aquellas intervenciones con un coste efectividad de 68&#46;400 euros o superiores por AVAC&#44; esto es&#44; tres veces el PIB <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span> medio&#44; ser&#237;an <span class="elsevierStyleItalic">de entrada</span> descartadas y no incluidas entre las prestaciones sanitarias p&#250;blicas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; hacer con las intervenciones cuya ratio coste-efectividad por AVAC se encuentren entre los 22&#46;800 y los 68&#46;400 euros&#63;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo deseable ser&#237;a contar con listados de todas las intervenciones sanitarias ordenadas&#44; por ejemplo&#44; de menor a mayor <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de coste efectividad&#44; para seg&#250;n la disponibilidad presupuestaria poder priorizar dedicar los recursos nuevos a aquellas actividades con mejor ratio de coste-efectividad por AVAC&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque a&#250;n estamos lejos de esa situaci&#243;n&#44; una revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> muestra que cada vez son m&#225;s los estudios espa&#241;oles que proporcionan informaci&#243;n sobre el coste por a&#241;o de vida ganado o por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad&#46; Esa revisi&#243;n encontr&#243; que entre 1990 y marzo de 2009 se hab&#237;an publicado 62 evaluaciones econ&#243;micas espa&#241;olas que aportaban informaci&#243;n sobre el coste por a&#241;o de vida ganado con una intervenci&#243;n sanitaria&#44; y que 24 de ellas tambi&#233;n presentaban los costes por AVAC&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de intervenciones sobre los que no haya evaluaciones econ&#243;micas actualizadas en el contexto de nuestro pa&#237;s&#44; los estudios realizados en pa&#237;ses europeos con sistemas similares a nuestro Servicio Nacional de Salud&#44; como el Reino Unido&#44; suelen proporcionar una referencia indicativa del coste-efectividad y coste-utilidad de distintas intervenciones sanitarias&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Criterios para el an&#225;lisis cr&#237;tico de un art&#237;culo sobre evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#58; la lista CHEC</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excede los objetivos y el espacio de este art&#237;culo realizar una exposici&#243;n detallada de todas las &#225;reas y criterios que pueden ser relevantes para un an&#225;lisis en profundidad de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46; Quien quiera profundizar sobre alguno de los temas que se apuntar&#225;n en este art&#237;culo pueden hacerlo en distintos documentos accesibles gratuitamente v&#237;a Internet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen instrumentos v&#225;lidos para poder analizar la validez e idoneidad de la metodolog&#237;a empleada en una evaluaci&#243;n econ&#243;mica en el &#225;rea de la atenci&#243;n sanitaria&#44; como la herramienta CASPe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> u otras propuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; usaremos aqu&#237; la lista CHEC del <span class="elsevierStyleItalic">Consensus on Health Economic Criteria</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; que es la recomendada por la Colaboraci&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y que recoge la propuesta elaborada con la participaci&#243;n de un grupo de expertos&#44; entre ellos quien hab&#237;a desarrollado la herramienta pionera y m&#225;s usada hasta entonces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veremos a continuaci&#243;n&#44; uno a uno&#44; los criterios que se plantean en la Lista CHEC&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Criterio 1&#46; &#191;Se describe claramente la poblaci&#243;n de estudio&#63;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo deseable es que en la publicaci&#243;n se defina claramente el colectivo de pacientes o personas a las que se refiere el estudio econ&#243;mico&#44; especificando variables como el sexo o la edad&#44; la gravedad o el estadio de la enfermedad&#44; la zona geogr&#225;fica u otras que puedan ser relevantes&#46; As&#237; podremos saber a qu&#233; colectivo son aplicables las conclusiones y en qu&#233; medida son trasladables a nuestro entorno&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Criterio 2&#46; &#191;Se describen claramente las alternativas opuestas&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe comprobarse que en el estudio se detallan de manera clara las intervenciones o t&#233;cnicas diagn&#243;sticas concretas&#44; e incluso aparatos&#44; que se van a comparar&#46; Por ejemplo&#44; si comparamos el cribado del c&#225;ncer de mama por mamograf&#237;a frente a no cribar&#44; sabemos que no tiene por qu&#233; ser igual la fiabilidad diagn&#243;stica del cribado de mama realizado por t&#233;cnicas radiol&#243;gicas digitalizadas que las no digitalizadas&#44; y sabemos tambi&#233;n que tampoco ser&#225;n probablemente similares sus costes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Criterio 3&#46; &#191;La pregunta de investigaci&#243;n bien definida se formula de una forma que se puede responder&#63;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preguntas de investigaci&#243;n poco precisas son de poca ayuda para acotar los objetivos y la metodolog&#237;a de un estudio econ&#243;mico y para la toma de decisiones&#46; No vale solo con decir&#44; por ejemplo&#44; que vamos a analizar el coste-efectividad del cribado del c&#225;ncer de mama por mamograf&#237;a&#44; habr&#225; que especificar en qu&#233; tipo de mujeres &#40;en qu&#233; grupos de edad&#44; en mujeres con antecedentes familiares o no&#44; con mutaciones BRCA o no&#41; y en qu&#233; territorio&#44; porque pueden ser diferentes la incidencia de la enfermedad y los costes del programa de detecci&#243;n precoz&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Criterio 4&#46; &#191;El dise&#241;o del estudio econ&#243;mico es apropiado para el objetivo se&#241;alado&#63;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; en el &#225;rea sanitaria&#44; los estudios econ&#243;micos apropiados son los del tipo coste-efectividad o de coste-utilidad&#44; entre dos o m&#225;s alternativas comparadas&#46; Lo deseable ser&#237;a disponer de estudios con datos emp&#237;ricos reales de nuestro medio&#44; pero son frecuentes los estudios basados total o parcialmente en <span class="elsevierStyleItalic">modelizaciones</span>&#44; en las que utilizamos datos de efectividad tomados de estudios previos publicados realizados en otros pa&#237;ses&#44; o en un ensayo cl&#237;nico&#44; e incorporamos datos locales sobre uso de recursos y costes&#46; La modelizaci&#243;n es un ejercicio &#250;til&#44; de coste bajo&#44; que adem&#225;s permite explorar el impacto de distintas hip&#243;tesis de efectividad o costes&#44; en los denominados an&#225;lisis de sensibilidad &#40;v&#233;ase el criterio 15&#44; m&#225;s adelante&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Criterio 5&#46; &#191;El horizonte de tiempo seleccionado es apropiado para incluir costes y consecuencias relevantes&#63;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que los plazos considerados en relaci&#243;n con los efectos y los costes reflejen el tiempo necesario para recoger toda la informaci&#243;n relevante&#46; Una intervenci&#243;n puede ser poco coste-efectiva a corto plazo&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> coste por a&#241;o de vida ganado muy alta&#44; pero ser coste-efectiva si consideramos un periodo m&#225;s largo de seguimiento de los pacientes&#46; Por ejemplo&#44; un an&#225;lisis del coste-efectividad de nuevos tratamientos para la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> cr&#243;nica debe no solo incluir los costes a corto plazo de los tratamientos&#44; sino que debe tener en cuenta los potenciales ahorros a medio y largo plazo que se producir&#225;n en los pacientes en los que el tratamiento sea efectivo&#46; Lo ideal es que los estudios siguieran a todos los pacientes participantes hasta el final de la vida&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Criterio 6&#46; &#191;La selecci&#243;n de la perspectiva real es apropiada&#63;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por perspectiva del an&#225;lisis nos referimos a si se tienen en cuenta los resultados y costes de todas las personas o instituciones potencialmente afectadas&#44; para bien o para mal&#44; por las intervenciones comparadas&#46; Hay casos en los que los costes que soporta el paciente&#44; como costes de transporte o por p&#233;rdida de ingresos pueden ser relevantes&#46; Si se analizan&#44; por ejemplo&#44; intervenciones o pruebas diagn&#243;sticas para personas con la enfermedad de Alzheimer&#44; es importante tener en cuenta que gran parte del coste de la atenci&#243;n de esos pacientes recae sobre cuidadores &#171;informales&#187; o los servicios sociales&#44; y que los costes que soportan debieran ser incluidos en el an&#225;lisis&#46; Hay casos en los que una intervenci&#243;n desplaza los costes entre unidades de diferente nivel de los servicios sanitarios&#44; de la primaria a la especializada&#44; o viceversa&#44; o entre distintos servicios hospitalarios&#46; Una perspectiva solo de costes del hospital o de una unidad y que no incluyera la atenci&#243;n domiciliaria pudiera ser parcial e incompleta&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterio 7&#46; &#191;Se identifican todos los costes importantes y relevantes para cada alternativa&#63;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es clave comprobar que no se dejen fuera costes relevantes&#46; Es importante tener en cuenta lo comentado en el criterio anterior&#44; e incluir los costes incurridos por pacientes y familiares&#44; por otros servicios del hospital u otros niveles asistenciales &#40;primaria u hospitalaria&#44; o por instituciones extrasanitarias &#40;servicios sociales o residencias&#41;&#46; En la parte de costes sanitarios es clave comprobar que se incluyan los costes de personal y de fungibles&#44; pero no debe olvidarse incluir costes de los servicios generales o de amortizaci&#243;n de los equipamientos diagn&#243;sticos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Criterio 8&#46; &#191;Todos los costes se miden de forma apropiada en unidades f&#237;sicas&#63;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se refiere a si se han medido o estimado de manera adecuada para cada categor&#237;a profesional implicada el tiempo medio por intervenci&#243;n o por las consultas de seguimiento del paciente&#44; las unidades de contrastes o f&#225;rmacos o productos fungibles&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Criterio 9&#46; &#191;Los costes se valoran de forma apropiada&#63;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicaci&#243;n debe especificar la fuente &#40;si son de un centro concreto o de todo un sistema de salud&#41; y m&#233;todos de estimaci&#243;n de los mismos &#40;por ejemplo&#44; si provienen de los sistemas de contabilidad anal&#237;tica de un centro o red sanitaria&#44; o de un estudio <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> en un servicio concreto&#8230;&#41; para permitirnos juzgar su idoneidad o aplicabilidad en nuestro contexto&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Criterio 10&#46; &#191;Se identifican todos los resultados importantes y relevantes para cada alternativa&#63;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s importante es que se incluyan los resultados importantes para el paciente&#44; tanto efectos esperados como no &#40;efectos adversos&#41;&#44; pero sin olvidar todos aquellos otros relevantes seg&#250;n la perspectiva del an&#225;lisis del estudio &#40;v&#233;ase el criterio 6&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Criterio 11&#46; &#191;Todos los resultados se miden de forma apropiada&#63;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prestar&#225; atenci&#243;n a la manera en que se han medido los resultados&#44; si se ha hecho de manera fiable&#44; con criterios expl&#237;citos y herramientas protocolizadas y en estudios bien dise&#241;ados para evaluar el efecto cl&#237;nico de una intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Criterio 12&#46; &#191;Todos los resultados se valoran de forma apropiada&#63;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con este criterio es importante comprobar si la evaluaci&#243;n de los resultados considerados importantes se ha hecho de manera adecuada&#44; en estudios con bajo riesgo de sesgo&#44; con herramientas validadas de acuerdo con los criterios y est&#225;ndares del momento&#59; incluso para valoraciones de efectos subjetivos como la calidad de vida o la satisfacci&#243;n del paciente&#46; En los estudios de coste utilidad&#44; que calculan los AVAC&#44; deber&#225;n explicarse los m&#233;todos o fuentes de estimaci&#243;n de los AVAC para el problema de salud concreto analizado&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Criterio 13&#46; &#191;Se realiza un an&#225;lisis de aumento de los costes y de los resultados de las alternativas&#63;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las publicaciones deben incluir no solo los costes y resultados de cada alternativa comparada&#44; deben tambi&#233;n presentar los resultados en forma de&#44; por ejemplo&#44; el coste extra por caso extra detectado&#44; el coste extra por cada a&#241;o de vida ganado o por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad&#46; Ese dato podr&#225; ser luego comparado con el coste por AVAC ganado que se est&#233; dispuesto a pagar en un determinado pa&#237;s y a&#241;o&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Criterio 14&#46; &#191;Todos los costes y resultados futuros se descuentan de forma apropiada&#63;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descuento es una t&#233;cnica econ&#243;mica que tiene en cuenta no solo los efectos y resultados&#44; sino tambi&#233;n cuando se producen en el tiempo&#46; En general preferimos los resultados cuanto antes y los costes cuanto m&#225;s tarde mejor&#46; Este concepto es importante cuando los estudios son de tiempos de seguimientos medios o largos de los pacientes y es menos relevante si el objetivo del estudio es medir resultados y costes a corto plazo&#44; a unos pocos a&#241;os&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las evaluaciones econ&#243;micas suelen utilizar las tasas de descuento oficiales en cada pa&#237;s&#44; que suelen estar entre el 3 y el 5&#37; anual en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Criterio 15&#46; &#191;A todas las variables importantes&#44; cuyos valores son inciertos&#44; se les realizaron an&#225;lisis de sensibilidad apropiados&#63;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de sensibilidad es una t&#233;cnica que nos permite estimar cu&#225;nto cambia el coste por caso diagnosticado&#44; por paciente curado o por AVAC&#44; si cambia el valor de alguna variable&#46; Por ejemplo&#44; si la sensibilidad o especificidad una prueba diagn&#243;stica por imagen var&#237;an&#44; o si cambia la prevalencia de la enfermedad estudiada&#44; o si cambian los costes medios de cada prueba&#44; o si cambia a la vez m&#225;s de una de esas variables&#46; Podremos ver si nuestras estimaciones de coste por caso detectado o por AVAC var&#237;an mucho o no&#44; o si las conclusiones a favor de introducir una t&#233;cnica diagn&#243;stica nueva cambiar&#237;an o no al variar los valores de una o m&#225;s de esas variables&#44; esto es&#44; si las conclusiones son robustas o no&#46; Hoy en d&#237;a son t&#233;cnicas que se realizan r&#225;pidamente gracias a los ordenadores y a los programas inform&#225;ticos disponibles&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Criterio 16&#46; &#191;Las conclusiones proceden de los datos descritos&#63;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar que las conclusiones se basan en la informaci&#243;n contenida en la publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Criterio 17&#46; &#191;El estudio discute la generalizabilidad de los resultados a otros &#225;mbitos y grupos de pacientes&#47;clientes&#63;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de una intervenci&#243;n diagn&#243;stica o terap&#233;utica pueden o no ser aplicables en contextos diferentes a aquel en que se ha hecho un estudio&#46; Para ello es clave que se reflexione sobre aquellos aspectos de la poblaci&#243;n estudiada &#40;prevalencia de la enfermedad que queramos diagnosticar&#59; niveles de gravedad de las patolog&#237;as&#59; grupos de edad&#8230;&#41; o de las intervenciones &#40;si la participaci&#243;n del profesional es mayor o menor o es muy mecanizada&#59; si es necesario o no un nivel de entrenamiento previo en la t&#233;cnica diagn&#243;stica o de especializaci&#243;n en la interpretaci&#243;n de las im&#225;genes&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; los costes no tienen por qu&#233; ser transferibles entre pa&#237;ses&#46; Los salarios de los profesionales pueden variar de manera importante entre ellos&#46; Los costes de maquinaria y productos fungibles pueden asimismo diferir de manera importante si se hacen compras centralizadas en el conjunto del sistema sanitario p&#250;blico espa&#241;ol&#44; en una regi&#243;n o si las hace un hospital concreto&#46; Todo ello puede cambiar de manera importante&#44; por ejemplo&#44; el coste por caso detectado&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Criterio 18&#46; &#191;El art&#237;culo indica que no hay conflictos de inter&#233;s potenciales de los investigadores y los patrocinadores del estudio&#63;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no hay declaraci&#243;n de conflicto de intereses pudiera ser que se est&#233; intentando ocultar un posible conflicto de intereses&#44; que pudiera sesgar las conclusiones del estudio&#46; Debe haber transparencia en relaci&#243;n con qui&#233;n financia el estudio&#44; si quien lo financia tiene intereses econ&#243;micos en los resultados del mismo&#44; si quienes participan en el estudio tienen intereses econ&#243;micos en el tema o si trabajan para una empresa productora de la m&#225;quina diagn&#243;stica o son accionistas de la misma&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Criterio 19&#46; &#191;Se discuten de forma apropiada los aspectos &#233;ticos y de distribuciones&#63;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las intervenciones comparadas tuvieran implicaciones sobre aspectos &#233;ticos o repercutieran de manera diferente sobre colectivos sociales distintos&#44; esas cuestiones deben ser recogidas en las publicaciones y presentadas a los lectores&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Los criterios CHEC aplicados a una evaluacion econ&#243;mica sobre el cribado del aneurisma de aorta abdominal en Espa&#241;a</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con fecha de 28 de febrero de 2015 se ha realizado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica de estudios econ&#243;micos publicados en los &#250;ltimos 10 a&#241;os sobre el cribado del AAA en Espa&#241;a y en Europa en las siguientes bases de datos&#58; PubMed&#44; EMBASE&#44; IME&#44; NHS Economic Evaluation Database &#40;NHS-EED&#41; de la Universidad de York&#44; Biblioteca Cochrane y Tripdatabase&#46; Se han encontrado veinte publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;44&#44;17&#44;45&#8211;54</span></a>&#44; entre ellas un &#250;nico estudio espa&#241;ol sobre el cribado del AAA&#44; el estudio de Avalia-t Agencia de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias de Galicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta el an&#225;lisis de dicho estudio usando los criterios CHEC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede ver que&#44; globalmente&#44; la metodolog&#237;a del estudio es adecuada&#44; pero que hay dos &#225;reas que plantean limitaciones&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera y principal limitaci&#243;n es que el tiempo de seguimiento del escenario base del estudio&#44; solo 4 a&#241;os&#44; no refleja bien la realidad cl&#237;nica del problema&#46; En cualquier caso&#44; hay que constatar que los propios autores son conscientes de esa limitaci&#243;n y analizan tambi&#233;n un escenario m&#225;s l&#243;gico&#58; que los pacientes tuvieran una esperanza media de vida de 10 a&#241;os&#44; y entonces la estimaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> del coste por a&#241;o de vida ganado var&#237;a de manera importante&#44; bajando de los 77&#46;852 a los 31&#46;000 euros&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda limitaci&#243;n es que se trata de un estudio de simulaci&#243;n en el que los datos de resultados cl&#237;nicos y de mortalidad no provienen de datos de la poblaci&#243;n sobre la que se aplicar&#237;a el programa&#46; Por ello&#44; en el an&#225;lisis de sensibilidad analizan el posible impacto de otros posibles escenarios de mortalidad en personas cribadas y no cribadas en las estimaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> del coste por a&#241;o de vida ganado &#40;v&#233;ase el punto 15 de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Resultados de otros estudios europeos sobre el cribado del aneurisma de aorta abdominal</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada y el coste por a&#241;o de vida ganado o por AVAC en el escenario base de cada estudio encontrado en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A excepci&#243;n de un estudio sueco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; los estudios publicados analizan el coste-efectividad del cribado del AAA solo en varones&#46; Dos de los estudios est&#225;n basados en su totalidad en datos de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados donde comparaban costes y efectos de un programa de cribado real comparado con la opci&#243;n de no cribado&#58; el estudio ingl&#233;s MASS&#8211;reci&#233;n terminado&#44; y cuyos an&#225;lisis econ&#243;micos a distintos periodos de seguimiento han sido actualizados peri&#243;dicamente<span class="elsevierStyleSup">39-43</span>&#8211;y el estudio dan&#233;s del condado de Viborg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;17</span></a>&#46; El resto de estudios europeos publicados&#44; incluido el estudio espa&#241;ol analizado m&#225;s arriba&#44; son <span class="elsevierStyleItalic">modelos de simulaci&#243;n</span>&#44; donde incorporan datos de la epidemiolog&#237;a local del AAA y de los costes locales de las pruebas diagn&#243;sticas y de los tratamientos quir&#250;rgicos y del seguimiento de los pacientes&#46; En general&#44; los datos de efectividad de los tratamientos quir&#250;rgicos se refieren a la cirug&#237;a abierta programada o electiva frente a cirug&#237;a urgente&#44; y a menudo usan los resultados de esos tratamientos en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados realizados en otros lugares&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resumen de los datos y resultados de esos estudios que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> llaman la atenci&#243;n dos aspectos&#46; En primer lugar&#44; el amplio rango de resultados en relaci&#243;n con el coste por a&#241;o de vida ganado en el escenario base de cada estudio &#40;de 157 euros a 77&#46;852 euros&#41;&#46; Y&#44; en segundo lugar&#44; que el estudio espa&#241;ol es el que encuentra la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> coste-efectividad m&#225;s alta de todos ellos&#44; 77&#46;852 euros por a&#241;o de vida ganado&#46; Esas diferencias pueden deberse a m&#250;ltiples razones&#44; pero hay una variable clave&#44; se&#241;alada en en todas las publicaciones&#58; cuanto mayor sea el tiempo de seguimiento de los pacientes&#44; menor es la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de coste por a&#241;o de vida ganado o por AVAC&#46; Si en nuestro entorno las <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> de coste por a&#241;o de vida ganado fueran similares a las de los estudios emp&#237;ricos ingl&#233;s y dan&#233;s&#44; o fueran los 31&#46;000 euros calculados en el estudio de la Agencia de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias de Galicia para 10 a&#241;os de seguimiento de la poblaci&#243;n cribada&#44; la conclusi&#243;n es clara&#58; el cribado del AAA ser&#237;a una intervenci&#243;n que se deber&#237;a incluir en nuestros servicios sanitarios p&#250;blicos&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusi&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios y herramientas de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica pueden aportar informaci&#243;n relevante para la toma de decisiones sobre el uso de pruebas diagn&#243;sticas por imagen&#44; tanto en su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual como en el cribado de poblaciones asintom&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio CHEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#46; &#191;Se describe claramente la poblaci&#243;n de estudio&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#58;</span> Simulacro de cribado de AAA en hombres residentes en Galicia de 65 a 74 a&#241;os a 1 de enero de 2005&#44; 136&#46;133 seg&#250;n el padr&#243;n municipal&#46; El programa de cribado se desarrollar&#237;a en 4 a&#241;os&#58; el primer y segundo a&#241;o en los varones entre 70 y 74 a&#241;os&#44; y el tercer y cuarto a&#241;o a los de 65-69 a&#241;os&#44; adem&#225;s de los nuevos varones con 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; &#191;Se describen claramente las alternativas opuestas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#58;</span> no cribado frente a cribado del AAA mediante ecograf&#237;a abdominal&#44; realizada por un especialista en radiolog&#237;aFrecuencia del cribado&#58;&#8226; Ecograf&#237;a negativa &#40;no existe AAA&#41;&#58; no es necesario repetir la ecograf&#237;a&#8226; AAA con tama&#241;o entre 3-4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#58; la ecograf&#237;a se repetir&#225; anualmente&#8226; AAA entre 4&#44;5 y 5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#58; la ecograf&#237;a se repetir&#225; cada 3 meses&#8226; AAA &#8805; 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#58; se proceder&#225; a la derivaci&#243;n del paciente al Servicio de Cirug&#237;a Vascular de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; &#191;La pregunta de investigaci&#243;n bien definida se formula de una forma que se puede responder&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#58;</span> Evaluaci&#243;n del coste-efectividad de un simulacro de programa piloto de cribado del AAA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; &#191;El dise&#241;o del estudio econ&#243;mico es apropiado para el objetivo se&#241;alado&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#58;</span> Estudio de coste-efectividad&#46; Modelo de simulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; &#191;El horizonte de tiempo seleccionado es apropiado para incluir costes y consecuencias relevantes&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">No</span> para el an&#225;lisis base&#58; solo 4 a&#241;os&#46; Idealmente debieran evaluarse o estimarse los efectos y costes siguiendo a todas las personas hasta su muerte&#46; Los autores son conscientes de esa limitaci&#243;n&#44; y en el informe mencionan que&#58; &#171;si en nuestra simulaci&#243;n consider&#225;semos que los pacientes del rango de edad incluido en el estudio tienen una esperanza de vida media de 10 a&#241;os&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> coste-efectividad variar&#237;a sensiblemente y pasar&#237;a a ser de 31&#46;000 &#8364;&#47;AVG&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#46; &#191;La selecci&#243;n de la perspectiva real es apropiada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#58;</span> la perspectiva respecto a los costes es la de los servicios sanitarios p&#250;blicos&#46; Otros costes&#44; como los costes soportados por los pacientes o cuidadores son en este caso poco relevantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&#46; &#191;Se identifican todos los costes importantes y relevantes para cada alternativa&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#46;</span> Los detallan en documento de anexos del informe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&#46; &#191;Todos los costes se miden de forma apropiada en unidades f&#237;sicas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#46;</span> Los detallan en documento de anexos del informe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&#46; &#191;Los costes se valoran de forma apropiada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#46;</span> Los detallan en documento de anexos del informe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&#46; &#191;Se identifican todos los resultados importantes y relevantes para cada alternativa&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#46;</span> Indicadores de evaluaci&#243;n del programa&#58; porcentaje de participaci&#243;n&#44; cirug&#237;a programada&#44; urgente&#44; muertes evitadas&#44; a&#241;os de vida ganados&#44; vigilancia peri&#243;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&#46; &#191;Todos los resultados se miden de forma apropiada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Dudoso&#46;</span> No son datos emp&#237;ricos de la poblaci&#243;n diana del programa&#46; Utilizan para los valores de resultados los del estudio de una cohorte hipot&#233;tica americana en Oreg&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&#46; &#191;Todos los resultados se valoran de forma apropiada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Dudoso&#46;</span> No son datos emp&#237;ricos de la poblaci&#243;n diana del programa&#46; Utilizan para los valores de resultados los del estudio de una cohorte hipot&#233;tica americana en Oreg&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&#46; &#191;Se realiza un an&#225;lisis de aumento de los costes y de los resultados de las alternativas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#46;</span> Lo presentan como <span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> de coste por a&#241;o de vida ganado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&#46; &#191;Todos los costes y resultados futuros se descuentan de forma apropiada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;</span>&#46; Los c&#225;lculos base&#44; a 4 a&#241;os&#44; se realizan sin descontar ni costes ni efectos&#46; En el an&#225;lisis de sensibilidad se usa una tasa de descuento del 5&#37;&#58; el coste por a&#241;o de vida ganado pasar&#237;a de 77&#46;852 a 73&#46;460 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&#46; &#191;A todas las variables importantes&#44; cuyos valores son inciertos&#44; se les realizaron an&#225;lisis de sensibilidad apropiados&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#46;</span> En una tabla presentan el cambio de la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> del coste por a&#241;o de vida ganado ante cambios respecto a los valores basales del modelo &#40;77&#46;852 &#8364;&#41;&#58; &#43;20&#37; mortalidad por AAA en no cribados &#40;53&#46;137 &#8364;&#41; y en cribados &#40;105&#46;938 &#8364;&#41;&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de costes de la cirug&#237;a urgente &#40;75&#46;009 &#8364;&#41;&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; de asistencia &#40;77&#46;597 &#8364;&#41;&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; tasa intervenciones quir&#250;rgicas urgentes en los no cribados &#40;71&#46;754 &#8364;&#41;&#44; y una tasa de descuento del 5&#37; &#40;73&#46;460 &#8364;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; mencionan en el texto que&#58; &#171;si en nuestra simulaci&#243;n consider&#225;semos que los pacientes del rango de edad incluido en el estudio tienen una esperanza de vida media de 10 a&#241;os&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> coste-efectividad variar&#237;a sensiblemente y pasar&#237;a a ser de 31&#46;000 &#8364;&#47;AVG&#187;Prevalencia de AAA en varones&#58; analizan un rango de valores entre el 4 y el 7&#44;6&#37;&#44; razonables en la fecha del informe&#44; 2007&#44; pero estudios posteriores a 2007 han encontrado una tendencia a disminuci&#243;n de la prevalencia de AAA a los 65 a&#241;os&#44; que probablemente refleja el descenso en el consumo de tabaco en las generaciones posteriores&#44; que se sit&#250;a en torno al 1&#44;5&#37; en datos recientes del programa de cribado ingl&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&#46; &#191;Las conclusiones proceden de los datos descritos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">No&#44; en parte&#46;</span> &#171;Se recomienda el cribado poblacional de AAA en hombres entre 65-75 a&#241;os mediante la realizaci&#243;n de ultrasonido abdominal&#46; La realizaci&#243;n del cribado en grupos de riesgo&#44; como mujeres fumadoras y personas mayores de 50 a&#241;os con familiares de primer grado con AAA&#46;&#187; &#40;p&#225;g&#46;12&#41;&#46; Pero en otro lugar &#40;p&#225;g&#46; 54&#41; afirman que&#58; &#171;Los resultados obtenidos en t&#233;rminos de efectividad aconsejar&#237;an la puesta en marcha de un programa de cribado de estas caracter&#237;sticas&#44; aunque los altos costes a&#241;adidos en que parece incurrir nos dan una ratio coste-efectividad poco favorable&#46; En este sentido&#44; no cabe ninguna duda que poner en marcha este programa&#44; hoy por hoy&#44; no ser&#237;a coste-efectivo ni para el grupo de mayores de 70 a&#241;os y el coste de oportunidad de dedicar m&#225;s de 70&#46;000 &#8364; por a&#241;o de vida ganado se antoja demasiado elevado&#46;&#187; Adem&#225;s&#44; ni en el documento base ni en anexos se presentan an&#225;lisis de coste efectividad del cribado en mujeres fumadoras o personas mayores de 50 a&#241;os con antecedentes familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&#46; &#191;El estudio discute la &#171;generalizabilidad&#187; de los resultados a otros &#225;mbitos y grupos de pacientes&#47;clientes&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#58;</span> Un cap&#237;tulo del informe lo aborda expresamente&#58; &#171;5&#46;4&#46; Aplicabilidad del cribado de aneurisma de aorta abdominal en el Sistema Nacional de Salud&#187;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Y no</span>&#58; v&#233;ase lo abordado en el punto 16 sobre cribado en mujeres fumadoras o personas mayores de 50 a&#241;os con antecedentes familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&#46; &#191;El art&#237;culo indica que no hay conflictos de inter&#233;s potenciales de los investigadores y los patrocinadores del estudio&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">No&#46;</span> En el informe no hay ninguna declaraci&#243;n expresa sobre potenciales conflictos de inter&#233;s por parte de los autores&#46; No obstante&#44; dado que el organismo patrocinador del estudio es p&#250;blico &#40;Avalia-T&#41; y es un informe realizado por trabajadores p&#250;blicos&#44; no parece haber potenciales conflictos de inter&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&#46; &#191;Se discuten de forma apropiada los aspectos &#233;ticos y de distribuciones&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;&#46;</span> Un cap&#237;tulo del informe lo aborda expresamente&#58; &#171;5&#46;5&#46; Aspectos &#233;ticos y legales&#187;Respecto a los aspectos distributivos o de desigualdades&#44; por una parte dado que el programa invitar&#237;a a todos los varones entre 65 y 75 a&#241;os&#44; en ese colectivo no se plantear&#237;an en principio desigualdades de acceso relevantes&#46; Por otro lado&#44; pudiera ser discutible que en las mujeres se limitar&#237;a a las fumadoras&#44; cuando ese mismo criterio no se aplica a los varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evaluaciones econ&#243;micas basadas en datos emp&#237;ricos de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coste por a&#241;o de vida ganado en escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inglaterra-Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MASS &#40;2002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>Kim &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>Thompson &#40;2009&#59; 2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio MASS &#40;Multicentre Aneurysm Screening Study&#41;&#46; Ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#46; Hombres de 65 a 74 a&#241;os de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de 4 a&#241;os</span>&#58; 28&#46;400 libras por a&#241;o de vida ganado<span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de 7 a&#241;os</span>&#58;7&#46;600 d&#243;lares &#40;4&#46;810 libras&#41; por a&#241;o de vida ganado en mortalidad por todas las causas19&#46;500 d&#243;lares &#40;12&#46;341 libras&#41; por a&#241;o de vida ganado en mortalidad relacionada con el AAA&#46;<span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de 10 a&#241;os</span>&#58; 7&#46;600 libras por a&#241;o de vida ganado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dinamarca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lindholt &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>Lindholt &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado del condado de ViborgHombres de 64 a 73 a&#241;os de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de 5 a&#241;os</span>&#58;9&#46;057 euros por a&#241;o de vida ganado<span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de 14 a&#241;os</span>&#58;157 euros por a&#241;o de vida ganado179 euros por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evaluaciones econ&#243;micas espa&#241;olas</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Maceira &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Simulaci&#243;n de cribado&#46; Realizaci&#243;n te&#243;rica de un programa de cribado de AAA en la cohorte de hombres de 65 a 74 a&#241;os de edad de Galicia&#46; El programa de cribado se desarrollar&#237;a en 4 a&#241;os&#58; el primer y segundo a&#241;o a los varones entre 70 y 74 a&#241;os y el tercer y cuarto a&#241;o a los de 65-69&#44; adem&#225;s de los nuevos varones con 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento los 4 a&#241;os del programa</span>&#58;77&#46;852 euros por a&#241;o de vida ganadoSi se considera que los pacientes de ese rango de edad tienen una esperanza de vida media de 10 a&#241;os&#44; pasar&#237;a a ser de 31&#46;000 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras evaluaciones econ&#243;micas europeas basadas en modelizaciones</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coste por a&#241;o de vida ganado en escenario base y periodo de seguimiento para c&#225;lculo de efectos y de costes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inglaterra-Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kim &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>Glover &#40;2014&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres de 65 a&#241;os de edadSimulaci&#243;n de cohorte por modelo de Markov&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de 30 a&#241;os</span>&#58;2&#46;320 libras esterlinas por a&#241;o de vida ganado2&#46;970 libras esterlinas por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidadGlover &#40;2014&#41; el mismo modelo de Kim &#40;2007&#41; recalibrado con los datos del MASS a 10 a&#241;os&#58;5&#46;758 libras esterlinas por a&#241;o de vida ganado7&#46;370 libras esterlinas por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Irlanda del NorteReino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Badger &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres de 65 a 75 a&#241;os de edad&#46; Simulaci&#243;n de cohorte por modelo de Markov usando los datos del estudio MASS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de 30 a&#241;os</span>&#58;2&#46;350 libras esterlinas por a&#241;o de vida ganado3&#46;020 libras esterlinas por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Svenjo &#40;2014&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres de 65 a&#241;os de edad&#46; Simulaci&#243;n de cohorte por modelo de Markov&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de 13 a&#241;os&#58;</span>14&#46;706 euros por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad<span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de toda la vida&#58;</span>7&#46;570 euros por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mani &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;924 pacientes referidos al laboratorio vascular para exploraci&#243;n arterial perif&#233;rica &#40;edad media 72&#44;8 a&#241;os&#44; 78&#37; varones&#41;Simulaci&#243;n de cohorte por modelo de Markov&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de 7&#44;5 a&#241;os de media&#58;</span>11&#46;084 euros por a&#241;o de vida ganado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Wanhainen &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujeres de 65 a&#241;os de edad Simulaci&#243;n de cohorte por modelo de Markov&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de toda la vida&#58;</span>5&#46;911 d&#243;lares por a&#241;o de vida ganado&#46; Seg&#250;n los autores&#44; consideran que la menor prevalencia de AAA en mujeres estar&#237;a contrarrestada por una mayor tasa de rotura del AAA en ellas y recomiendan que se incluyan mujeres en futuras evaluaciones de los programas de cribado del AAA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Wanhainen &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres de 60&#44; 65 y 70 a&#241;os de edad&#44; y por grupos de riesgo espec&#237;ficos &#40;fumadores o ex - fumadores&#44; pacientes con patolog&#237;a cardiovascular&#41;&#46; Simulaci&#243;n de cohorte por modelo de Markov&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de toda la vida&#58;</span>10&#46;474 d&#243;lares por a&#241;o de vida ganado&#46; 13&#46;900 d&#243;lares por AVACFumadores&#58; 10&#46;695 d&#243;lares por a&#241;o de vida ganadoPersonas con patolog&#237;a cardiovascular&#58; 10&#46;392 d&#243;lares por a&#241;o de vida ganado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Henriksson &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres de 65 a&#241;os de edad&#46; Simulaci&#243;n de cohorte por modelo de Markov&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de toda la vida&#58;</span>7&#46;760 euros por a&#241;o de vida ganado9&#46;700 euros por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dinamarca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sogaard &#40;2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cohorte hipot&#233;tica de hombres de 65 a&#241;os&#46; Comparan cuatro opciones&#58; no cribar&#44; cribar solo una vez&#44; recribar una sola vez a los 5 a&#241;os a quienes tienen en el primer cribado un di&#225;metro a&#243;rtico de 25-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a recribar cada 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de toda la vida&#58;</span>Cribar una sola vez&#58; 555 libras esterlinas por AVACRecribar una sola vez a los 5 a&#241;os&#58; 10&#46;013 libras esterlinas por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidadRecribar cada 5 a&#241;os&#58; 29&#46;680 libras esterlinas por AVAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dinamarca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ehlers &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres de 65 a&#241;os&#46; Simulaci&#243;n de cohorte por modelo de Markov&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de toda la vida&#58;</span>43&#46;485 libras esterlinas por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Giardina &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres de 65 a 75 a&#241;os de edad&#46; Simulaci&#243;n de cohorte por modelo de Markov&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de toda la vida&#58;</span>5&#46;673 euros por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Holanda y Noruega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Spronk &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres de 65 a&#241;os de edad&#46; Simulaci&#243;n de cohorte por modelo de Markov&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de toda la vida&#58;</span>Holanda&#58; 4&#46;340 euros por a&#241;o de vida ganadoNoruega&#58; 9&#46;860 euros por a&#241;o de vida ganado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2015.09.003

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