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Original
Utilidad de la elastografía semicuantitativa para predecir la malignidad de los nódulos tiroideos
Usefulness of semiquantitative elastography in predicting malignancy in thyroid nodules
C. Franco Uliaquea,
Autor para correspondencia
caroluliaque@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F.J. Pardo Berdúna, R. Laborda Herrerob, C. Pérez Lórenza
a Servicio de Radiodiagnóstico, Centro Médico de Especialidades Ramón y Cajal, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b Centro Universitario de la Defensa, Zaragoza, España
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de forma que se necesitan pruebas que determinen qu&#233; n&#243;dulos deben de ser biopsiados y cu&#225;les son susceptibles de seguimiento&#46; La elastograf&#237;a podr&#237;a ser esa herramienta que nos ayudara a disminuir el n&#250;mero de pacientes sometidos a PAAF&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastosonograf&#237;a es una t&#233;cnica diagn&#243;stica no invasiva que emplea los ultrasonidos para proporcionar una estimaci&#243;n de la consistencia del tejido&#44; y aporta informaci&#243;n sobre la estructura interna del tejido a trav&#233;s de la medici&#243;n del grado de deformidad que aparece ante la aplicaci&#243;n de una fuerza externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se basa en el principio de que los tejidos blandos se deforman m&#225;s f&#225;cilmente que los tejidos duros&#44; y estas diferencias pueden reflejarse mediante im&#225;genes&#44; llamadas elastogramas&#44; que representan la distribuci&#243;n de la deformaci&#243;n en el tejido mediante un mapa de colores&#46; En general&#44; el tejido de los tumores malignos es m&#225;s r&#237;gido que el tejido normal circundante&#46; De esta forma&#44; cuando se aplica una compresi&#243;n mec&#225;nica&#44; la tensi&#243;n en el tumor es menor que en el tejido sano adyacente y&#44; consecuentemente&#44; se deforma menos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es analizar la capacidad diagn&#243;stica de la elastograf&#237;a para diferenciar n&#243;dulos tiroideos benignos y malignos&#46; Para ello se ha usado como prueba est&#225;ndar de referencia el an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico de la pieza tras la ex&#233;resis quir&#250;rgica&#44; y en los casos no operados&#44; el estudio citol&#243;gico obtenido mediante PAAF&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos expresamente nuestra adhesi&#243;n a la declaraci&#243;n de Helsinki&#46; Se obtuvieron los consentimientos informados necesarios para realizar las exploraciones de todos los pacientes&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio 295 pacientes consecutivos&#44; con 314 n&#243;dulos tiroideos&#44; de los cuales 257 correspond&#237;an a mujeres&#44; con una media de edad de 57 a&#241;os &#40;rango de edad entre 21 y 87&#41;&#44; y 57 a varones&#44; con una media de edad de 56 a&#241;os &#40;rango de edad entre 23 y 79 a&#241;os&#41;&#44; remitidos por el Servicio de Endocrinolog&#237;a del Centro M&#233;dico de Especialidades para realizar PAAF ecodirigida durante un per&#237;odo de 3 a&#241;os&#44; desde enero de 2012 hasta diciembre de 2014&#46; Para determinar los criterios de inclusi&#243;n&#44; seguimos las recomendaciones de la Gu&#237;a de la Asociaci&#243;n Americana de Endocrinolog&#237;a Cl&#237;nica y de la Asociaci&#243;n Americana del Tiroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron del estudio 7 pacientes en los que la elastograf&#237;a quedaba artefactada&#44; por las siguientes causas&#58; que el n&#243;dulo tiroideo fuese muy superficial o muy profundo y no se pudiera comparar adecuadamente con el tejido de alrededor&#44; que el n&#243;dulo a examinar no se distinguiera claramente del resto de n&#243;dulos en el contexto de un BMN&#44; o que la lesi&#243;n fuese tan peque&#241;a o grande que no permitiese comparar con el tejido adyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En estas situaciones no se logra definir el n&#243;dulo mediante elastograf&#237;a&#44; motivo por el cual descartamos estas observaciones en nuestro estudio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realiz&#243; ecograf&#237;a convencional&#44; elastograf&#237;a y PAAF ecodirigida&#46; El anatomopat&#243;logo se basa en la clasificaci&#243;n Bethesda-2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para realizar el diagn&#243;stico citol&#243;gico&#46; En los casos en los que se obtuvo una citolog&#237;a de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> o no diagn&#243;stica se repiti&#243; la PAAF&#44; y en el caso de obtener el mismo resultado se realiz&#243; control ecogr&#225;fico en 6 meses con nueva valoraci&#243;n&#46; Todos los pacientes cuya segunda PAAF fuera nula tras repetirla fueron excluidos del estudio&#46; Cuando se obtuvo una citolog&#237;a benigna o de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> se les realiz&#243; seguimiento cl&#237;nico&#46; En las categor&#237;as <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> o indeterminado&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> o proliferaci&#243;n&#47;neoplasia folicular&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> o sospechoso de malignidad y <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> o maligno se realiz&#243; cirug&#237;a&#44; someti&#233;ndose a tiroidectom&#237;a parcial o total&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Ecograf&#237;a y elastograf&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios fueron realizados por dos radi&#243;logos&#44; con 35 y 12 a&#241;os de experiencia respectivamente en ecograf&#237;a&#44; utilizando un ec&#243;grafo Siemens Acuson Antares &#40;Siemens Medical Solutions&#44; Mountain View&#44; CA&#44; USA&#41; equipado con transductor lineal multifrecuencia de 8 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; con Doppler color y elastograf&#237;a&#46; Todas las PAAF fueron practicadas por el mismo radi&#243;logo&#44; con una experiencia de 25 a&#241;os en dicha t&#233;cnica&#46; Se emple&#243; aguja de calibre 21-22 G conectada a una jeringa de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y un mecanismo de aspiraci&#243;n &#40;Cameco Medical Ltd London NW6 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BP&#41;&#46; Se realizaron bajo control ecogr&#225;fico porque es m&#225;s eficaz que la PAAF dirigida por palpaci&#243;n&#44; porque disminuye los resultados no diagn&#243;sticos y los falsos negativos al localizar mejor el n&#243;dulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distinguen dos tipos de elastograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;12</span></a>&#58; la semicuantitativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">strain elastography</span>&#41; y la cuantitativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shear-wave elastography</span>&#41;&#46; La elastograf&#237;a semicuantitativa obtiene la informaci&#243;n de la elasticidad de los tejidos&#44; adquiriendo inicialmente los datos correspondientes a la composici&#243;n tisular antes de la deformaci&#243;n&#44; en situaci&#243;n neutra&#44; y posteriormente se adquiere otro mapa tras ejercer una ligera compresi&#243;n mediante el transductor o con los movimientos respiratorios del paciente&#46; El desplazamiento del tejido deformado se calcula en tiempo real&#44; mediante la comparaci&#243;n de estos dos mapas&#44; y se obtiene un elastograma&#46; La elastograf&#237;a cuantitativa mide la elasticidad de los tejidos calculando la velocidad de propagaci&#243;n de la onda transversal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shear wave</span>&#41;&#46; No requiere ejercer compresi&#243;n&#44; mide el desplazamiento independientemente de la presi&#243;n aplicada&#44; al enviar microimpulsos ac&#250;sticos con niveles m&#237;nimos de energ&#237;a hacia los diferentes tejidos&#46; En este caso&#44; la elasticidad se expresa en unidades de velocidad en m&#47;s o como presi&#243;n en kilopascales &#40;kPa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros disponemos de una elastograf&#237;a semicuantitativa&#44; que nos muestra un mapa de colores de los diferentes tejidos&#44; seg&#250;n sean m&#225;s o menos el&#225;sticos&#46; En la escala de colores&#44; tenemos cuatro tonos&#44; que en orden decreciente de elasticidad son azul&#44; verde&#44; amarillo y rojo&#46; El color azul corresponde a un tejido muy el&#225;stico&#44; generalmente de naturaleza l&#237;quida&#44; que traduce sustancias como material coloide&#44; sangre&#44; necrosis&#46; El siguiente nivel&#44; el color verde&#44; corresponde a tejido el&#225;stico&#46; El amarillo traduce tejidos r&#237;gidos y el rojo&#44; muy r&#237;gidos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros hemos utilizado una clasificaci&#243;n propia y muy sencilla&#44; diferenciando tres grupos&#58; lesiones con predomino de tejidos blandos o el&#225;sticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; lesiones con predominio de tejidos r&#237;gidos o duros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y lesiones con tejidos mixtos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; en los que encontramos en proporciones similares &#225;reas de tejido blando y duro que muestran un patr&#243;n en mosaico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radi&#243;logo lleva a cabo en tiempo real la elastograf&#237;a&#44; tras realizar la ecograf&#237;a en modo B y Doppler color&#46; Durante la prueba&#44; se coloca el transductor perpendicular a la piel&#44; y debe entrar suavemente en contacto con esta&#44; porque si ejercemos una compresi&#243;n inicial fuerte se incrementa el riesgo de falsos negativos&#46; La regi&#243;n de inter&#233;s &#40;ROI&#41; se centra en la lesi&#243;n&#44; y se incluye suficiente tejido tiroideo alrededor&#44; de manera que el margen superior incluya el tejido graso subcut&#225;neo y el margen inferior llegue hasta el plano muscular&#44; evitando&#44; en la medida de lo posible&#44; incluir los grandes vasos cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;14</span></a>&#46; Se ejercen repetidas y ligeras compresiones sobre el n&#243;dulo&#46; El monitor despliega una imagen del ultrasonido en modo B y otra de la elastograf&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">M&#233;todos de an&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizamos la probabilidad de que un n&#243;dulo tiroideo sea maligno en funci&#243;n del patr&#243;n obtenido en el an&#225;lisis de la elastograf&#237;a&#44; conforme a la clasificaci&#243;n expuesta en el apartado anterior&#46; Para ello&#44; estimamos un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica que proporciona un coeficiente &#946; que relaciona cada variable con la probabilidad de que el n&#243;dulo analizado sea maligno&#44; as&#237; como el valor de la <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#46; Asimismo&#44; se calculan los <span class="elsevierStyleItalic">odds ratios</span> y una medida del ajuste total del modelo &#40;pseudo R<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro an&#225;lisis emp&#237;rico hacemos especial hincapi&#233; en la capacidad de los modelos estimados de clasificar correctamente los n&#243;dulos en malignos o benignos&#46; Para ello calculamos la sensibilidad y especificidad de cada modelo&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio incluye 314 n&#243;dulos tiroideos&#44; de los cuales 194 obtuvieron un resultado citol&#243;gico de benignidad &#40;Bethesda <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41; en la PAAF&#44; y no se realiz&#243; ninguna prueba diagn&#243;stica m&#225;s&#46; En 32 ocasiones recibimos un resultado no diagn&#243;stico &#40;Bethesda <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41; en las dos punciones realizadas&#44; que fueron eliminados del an&#225;lisis para no alterar los resultados&#46; En ninguno de ellos se observaron cambios significativos en el control ecogr&#225;fico llevado a cabo a los 6 meses&#44; y posteriormente se realiz&#243; un control evolutivo anual&#46; Los 88 n&#243;dulos restantes fueron intervenidos quir&#250;rgicamente&#46; De ellos&#44; 3 n&#243;dulos fueron clasificados como Bethesda <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> en la PAAF&#44; y su diagn&#243;stico final tras la cirug&#237;a fue de hiperplasia nodular tiroidea&#59; 67 n&#243;dulos se clasificaron como Bethesda <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> tras la PAAF&#44; de los cuales solamente 6 fueron c&#225;ncer en el diagn&#243;stico definitivo&#59; 9 n&#243;dulos obtuvieron un resultado de sospecha de malignidad en la PAAF y de ellos la cirug&#237;a confirm&#243; la malignidad en 4 casos&#59; y 9 n&#243;dulos se clasificaron como Bethesda <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> o malignos en la PAAF y se confirmaron todos ellos tras la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total&#44; 295 n&#243;dulos tiroideos fueron benignos&#44; de los cuales&#44; mediante elastograf&#237;a&#44; 134 presentaron un patr&#243;n r&#237;gido&#44; 83 un patr&#243;n blando y 78 un patr&#243;n en mosaico&#46; De los 19 n&#243;dulos diagnosticados como malignos &#40;12 carcinomas papilares&#44; 3 variantes foliculares de carcinoma papilar&#44; 2 carcinomas foliculares y 1 carcinoma pobremente diferenciado&#41;&#44; 8 mostraron un patr&#243;n en mosaico en la elastograf&#237;a&#44; 6 un patr&#243;n r&#237;gido y 5 un patr&#243;n blando&#46; La aplicaci&#243;n de la elastograf&#237;a arroja alguna diferencia en la comparativa de los n&#243;dulos tiroideos malignos frente a los benignos&#44; como muestra el incremento del porcentaje de casos clasificados bajo el patr&#243;n en mosaico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detalla la frecuencia absoluta y relativa de las caracter&#237;sticas de los pacientes &#40;sexo y edad&#41; y de los resultados de la elastograf&#237;a para el total de la muestra&#44; as&#237; como en funci&#243;n de la malignidad o benignidad de los n&#243;dulos tiroideos analizados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis univariante de la malignidad de los n&#243;dulos tiroideos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> presenta los resultados obtenidos para el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica univariante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ninguna de las estimaciones realizadas obtenemos que el patr&#243;n analizado &#40;de predominio de tejidos blandos&#44; de predominio de tejidos r&#237;gidos o patr&#243;n en mosaico&#41; est&#233; significativamente relacionado con la probabilidad de malignidad del n&#243;dulo tiroideo&#46; De esta forma&#44; el pseudo <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleSup">2</span> de los modelos estimados es 0 y los <span class="elsevierStyleItalic">odds ratios</span> no son tampoco significativos&#46; El estudio de la capacidad predictiva de los modelos estimados tambi&#233;n refleja que la elastograf&#237;a no es capaz de predecir adecuadamente la malignidad de un n&#243;dulo tiroideo&#46; Todos los modelos estimados tienen una sensibilidad igual al 0&#37; y una especificidad del 100&#37; para un valor de corte de la probabilidad de malignidad igual al 50&#37;&#46; Asimismo&#44; la posibilidad de alcanzar una sensibilidad igual al 100&#37; es a costa de obtener una especificidad igual al 0&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos en nuestro estudio y posterior an&#225;lisis estad&#237;stico concuerdan con parte de la evidencia emp&#237;rica de estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;16</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n presenta discrepancias con parte de la bibliograf&#237;a previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;11&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo la hip&#243;tesis de que el c&#225;ncer de tiroides es m&#225;s r&#237;gido que los n&#243;dulos benignos&#44; la elastograf&#237;a se postulaba como una posible herramienta en el diagn&#243;stico diferencial de los n&#243;dulos tiroideos benignos y malignos&#46; M&#250;ltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;11&#44;17</span></a> avalan la elastograf&#237;a como una prueba fiable y con gran potencial en el diagn&#243;stico del c&#225;ncer de tiroides&#46; Varios autores afirman<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;18</span></a> que su mayor utilidad diagn&#243;stica reside en los n&#243;dulos con citolog&#237;a indeterminada en la PAAF&#46; En nuestro estudio&#44; y bas&#225;ndonos en los resultados negativos obtenidos en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; no encontramos evidencia emp&#237;rica que apoye la utilizaci&#243;n de la elastograf&#237;a semicuantitativa con fiabilidad para diferenciar entre n&#243;dulos benignos y malignos&#44; al igual que otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;16</span></a>&#46; Kagoya et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> afirman en su art&#237;culo que la elastograf&#237;a tiene un papel importante exclusivamente en el diagn&#243;stico de lesiones benignas&#44; y siempre en combinaci&#243;n con la ecograf&#237;a convencional&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros hemos empleado una clasificaci&#243;n de los patrones de elastograf&#237;a&#44; de elaboraci&#243;n propia&#44; que se caracteriza por ser m&#225;s sencilla&#44; r&#225;pida y reproducible que otras clasificaciones descritas en la literatura especializada y consideradas por otros autores en sus estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#46; Las clasificaciones m&#225;s utilizadas son las de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; Ueno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que distingue 5 grados&#58; grado 1 si existe elasticidad en todo el n&#243;dulo&#44; grado 2 si la elasticidad predomina en el centro y hay zonas perif&#233;ricas de rigidez&#44; grado 3 si la elasticidad se encuentra en el centro y la rigidez en la periferia&#44; grado 4 si todo el n&#243;dulo es r&#237;gido y grado 5 si adem&#225;s hay una zona de rigidez rodeando al n&#243;dulo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; Rago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> clasifica los n&#243;dulos en cuatro grupos&#58; grupo 1 si existe elasticidad en todo el n&#243;dulo&#44; grupo 2 si hay elasticidad en la mayor parte del n&#243;dulo&#44; grupo 3 cuando la elasticidad solo se localiza en la periferia&#44; grado 4 si se trata de un n&#243;dulo sin elasticidad y grado 5 cuando se a&#241;ade rigidez alrededor del n&#243;dulo y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; Asteria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; que describe cuatro niveles&#58; niveles 1&#44; 2 y 4 iguales que los descritos por Rago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y nivel 3 cuando existe rigidez en la mayor parte del n&#243;dulo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existen diferencias en los resultados obtenidos descritos por los distintos autores seg&#250;n el tipo de elastograf&#237;a empleada&#44; dado que ambas presentan ventajas e inconvenientes&#46; La elastograf&#237;a cuantitativa presenta como ventaja la disminuci&#243;n de la variabilidad inter e intraobservador&#44; aunque algunos art&#237;culos indican que si bien su especificidad es mayor&#44; su sensibilidad es menor que la semicuantitativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Samir et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> defiende en su art&#237;culo la elastograf&#237;a cuantitativa o <span class="elsevierStyleItalic">shear-wave</span> como herramienta &#250;til en el diagn&#243;stico preoperatorio para detectar malignidad en lesiones foliculares&#46; Slapa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> comparan la elastograf&#237;a semicuantitativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">strain elastography</span>&#41; con la nueva generaci&#243;n de elastograf&#237;as cuantitativas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">supersonic shear wave elastography</span>&#44; SSWE&#41; en el diagn&#243;stico diferencial de n&#243;dulos tiroideos&#46; Dichos autores afirman que la SSWE supone una gran mejor&#237;a en la evaluaci&#243;n mediante elastograf&#237;a de los n&#243;dulos tiroideos dada su elevada reproducibilidad&#44; con independencia de la habilidad de los radi&#243;logos que realizan la prueba&#44; de forma que supera las limitaciones de la elastograf&#237;a semicuantitativa&#46; Incluso afirman que permite identificar microcalcificaciones no visibles mediante el modo B de ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas que justifican las diferencias observadas entre nuestro estudio y el de otros autores podr&#237;amos considerar el tama&#241;o de la muestra&#44; muy superior en nuestro estudio&#44; donde contamos con 314 n&#243;dulos tiroideos frente a los 52 n&#243;dulos analizados en el estudio de Lyschchilk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y los 92 n&#243;dulos examinados en el art&#237;culo de Rago et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Por lo tanto&#44; nuestra muestra de an&#225;lisis es m&#225;s representativa y menos expuesta a observaciones aisladas o errores de medici&#243;n&#44; sobre todo teniendo en cuenta la baja prevalencia observada&#46; Otra fuente de discrepancia podr&#237;a obedecer al tipo de elastograf&#237;a utilizada&#46; Cierta evidencia emp&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;22</span></a> apoyar&#237;a que una elastograf&#237;a basada en m&#233;todos anal&#237;ticos cuantitativos en lugar de una elastograf&#237;a basada en una escala de colores es m&#225;s objetiva y reproductible&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio nos hemos enfrentado con limitaciones de la elastograf&#237;a que describimos a continuaci&#243;n&#46; Existen varias circunstancias que alteran la elasticidad de los tejidos&#44; y por tanto pueden modificar el elastograma de los n&#243;dulos tiroideos que se van a estudiar&#44; tales como la presencia de calcificaciones&#44; que pueden estar presentes en un n&#243;dulo benigno y aumentar considerablemente su rigidez&#44; interpret&#225;ndose como un hallazgo maligno&#46; La dureza de los n&#243;dulos tiroideos podr&#237;a verse disminuida en el caso de presentar &#225;reas de sangrado o de degeneraci&#243;n coloide&#46; En pacientes con tiroiditis y&#47;o bocio multinodular &#40;BMN&#41;&#44; el par&#233;nquima tiroideo presenta una mayor dureza que en condiciones normales&#44; por lo que un n&#243;dulo maligno en el seno de estas dos patolog&#237;as podr&#237;a no presentar err&#243;neamente un patr&#243;n r&#237;gido al compararse con el par&#233;nquima tiroideo adyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; Xu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> describen en su art&#237;culo una limitaci&#243;n t&#233;cnica a tener en cuenta&#44; consistente en que las pulsaciones de la arteria car&#243;tida com&#250;n afectan a la medici&#243;n de la elasticidad cuando el n&#243;dulo se encuentra cerca de esta&#46; Otro factor negativo de nuestro estudio es la variabilidad inter e intraobservador en la obtenci&#243;n del elastograma&#44; lo que disminuye la reproducibilidad&#44; limitaci&#243;n que tambi&#233;n describen otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#8211;24</span></a>&#46; Esta variabilidad se debe a que en la elastograf&#237;a semicuantitativa utilizada es necesario realizar una compresi&#243;n extr&#237;nseca&#46; Seg&#250;n la fuerza que ejerzamos al comprimir sobre el n&#243;dulo tiroideo podemos obtener elastogramas diferentes&#44; por lo que es necesario mantener un nivel de presi&#243;n constante a lo largo de la exploraci&#243;n de un mismo paciente&#44; y adem&#225;s realizar una presi&#243;n de similar intensidad en todos los pacientes&#44; lo que resulta dif&#237;cil&#46; Esta limitaci&#243;n podr&#237;a minimizarse en el caso de existir un sistema que otorgase a las compresiones un valor num&#233;rico y una escala gr&#225;fica en tiempo real&#44; como describe Kura et al&#46; en su art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Otra posibilidad para evitar este problema es emplear una elastograf&#237;a cuantitativa&#44; que no necesita realizar compresi&#243;n con el transductor&#44; lo que reduce la dependencia del operador y aumenta la reproducibilidad&#46; Otra limitaci&#243;n de la elastograf&#237;a se debe a que la profundidad l&#237;mite registrada depende de la profundidad de penetraci&#243;n del ultrasonido en modo B&#46; Si la calidad de la imagen en modo B es baja&#44; el c&#225;lculo de la imagen por elastograf&#237;a ser&#225; pr&#225;cticamente imposible&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las limitaciones del estudio que podr&#237;a afectar a la robustez de nuestras conclusiones es la reducida prevalencia observada&#44; que condiciona los valores predictivos&#46; En este sentido&#44; una extensi&#243;n de la muestra permitir&#237;a incrementar la confianza en las estimaciones obtenidas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro an&#225;lisis estad&#237;stico determina que la elastograf&#237;a semicuantitativa&#44; tal y como la hemos aplicado en nuestro estudio&#44; no es &#250;til como instrumento para recomendar o desaconsejar la realizaci&#243;n de PAAF&#44; dado que no se ha encontrado una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los patrones de elastograf&#237;a y la malignidad&#47;benignidad de los n&#243;dulos tiroideos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Autor&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; CFU&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; CFU&#44; JPB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; CFU&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; CFU&#44; JPB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; CFU&#44; JPB&#44; RLH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; CFU&#44; RLH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; CFU&#44; JPB&#44; CPL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; CFU&#44; JPB&#44; RLH&#44; CPL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectuales relevantes&#58; JPB&#44; CPL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; CFU&#44; JPB&#44; RLH&#44; CPL&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">257 &#40;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;1&#44;59&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88 &#40;28&#44;02&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R&#237;gido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;1&#44;91&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">134 &#40;42&#44;67&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">140 &#40;44&#44;58&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mosaico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;2&#44;54&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;24&#44;84&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86 &#40;27&#44;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Elastograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#946;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Odds ratio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Likelihood ratio</span> modelo<br>&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pseudo R<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Blando&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">R&#237;gido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mosaico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 3 0 3
2024 Agosto 3 0 3
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2024 Junio 1 0 1
2024 Mayo 1 0 1
2024 Abril 2 2 4
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2020 Abril 1 0 1
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2018 Julio 1 0 1
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