Síndrome febril de origen desconocido. Indicaciones de la PET/TC con 18F-FDG en los procesos inflamatorios e infecciosos

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El estudio inmunohistoquímico CD20 (b), CD3 (c) y bcl-2 (d) revela un infiltrado polimorfo con población linfoide B y T, con formación de folículos linfoides reactivos bcl-2 negativos. Se observa un predominio de linfocitos B (teñidos de marrón) en el interior de los folículos mientras que los linfocitos T (teñidos de azul) se detectan en la periferia folicular y áreas interfoliculares. La expresión negativa de la oncoproteína bcl-2 permite diferenciar entre hiperplasia folicular reactiva y linfoma folicular (d)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.C. Castro Copete, C. Crespo Martínez, C. Martínez García, J. Calbo Maiques" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.C." "apellidos" => "Castro Copete" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Crespo Martínez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Martínez García" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." 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La tomografía computarizada de tórax muestra dilatación de aorta ascendente y cayado aórtico, con engrosamiento de pared. El estudio con 18F-FDG PET/TC pone en evidencia un aumento del metabolismo glucídico (SUV máximo 3,3) de toda la pared vascular de aorta ascendente y cayado aórtico, sugestivo de aortitis activa, por lo que se instaura tratamiento corticoideo." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónDefinición del término fiebre de origen desconocidoLa fiebre sin foco es un síntoma muy frecuente, habitualmente autolimitado en días, sin que los pacientes acudan al médico. El pequeño porcentaje que sigue presentando únicamente fiebre durante 7 días supone un reto diagnóstico. El término fiebre de origen desconocido (SFOD) fue usado por primera vez por Leard en el libro Prolonged and perplexing fever. Petersdorf y Beeson definieron en 1961 el SFOD como fiebre de más de 38,3°C, medida en varias ocasiones durante un período superior a 3 semanas, cuya etiología no ha podido ser diagnosticada al menos durante 1 semana de estancia hospitalaria. Este período de 3 semanas se consideraba adecuado para evitar las infecciones virales autolimitadas y poder realizar las técnicas diagnósticas apropiadas. En 1991, dados los cambios sociosanitarios producidos, Durack y Street propusieron que la duración de la fiebre para considerarla como SFOD fuera de 3 días intrahospitalarios o tres visitas extrahospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">1–8</a>.Etiología del síndrome febril de origen desconocidoSe han descrito más de 200 entidades causantes de SFOD, dependientes de diferencias geográficas, el nivel de desarrollo del país y la experiencia de los médicos. En una revisión sistemática de 2003 se cifró una incidencia de SFOD en pacientes hospitalizados del 1,5-3% con una tasa de mortalidad del 12-35%. Basándonos en las alteraciones fisiopatológicas, el SFOD presenta cuatro categorías: infecciones (21-54%), enfermedades inflamatorias no infecciosas (13-24%), procesos oncológicos (6-31%) y miscelánea (4-6,5%).Las enfermedades inflamatorias no infecciosas incluyen: enfermedades reumáticas, autoinmunitarias, sistémicas, granulomatosas y vasculitis. Perrin et al. describen la polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes como las dos causas más frecuentes. La miscelánea incluye la fiebre en relación con el consumo de drogas, la hipertermia y la fiebre facticia. En la población geriátrica son más frecuentes la arteritis de la temporal y la trombosis venosa profunda. En los paciente pediátricos, las infecciones son la causa más frecuente (56,7%), seguidas por los procesos inflamatorios (20,9%), especialmente la fiebre reumática, y la etiología neoplásica representa el 3% sin llegar a diagnóstico etiológico en un 19,4%.En las últimas décadas, por la relevancia de las nuevas técnicas de imagen, la proporción de las causas de SFOD ha cambiado, con un descenso de las enfermedades infecciosas y procesos oncológicos, cifrándose la naturaleza tumoral en menos de un 10% de los SFOD. Vanderschueren et al. realizan un estudio prospectivo en pacientes con fiebre inferior y superior a 38,3°C, persistente durante 3 semanas, sin diagnóstico tras 3 días de hospitalización o tres visitas extrahospitalarias, y evidencian que ambos grupos presentan las mismas características, por lo que sugieren eliminar este criterio del SFOD. Jasper et al. recomiendan este mismo concepto en la población pediátrica. Durack y Street han propuesto una nueva clasificación del SFOD: clásico, nosocomial, neutropénico, relacionado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (en estos tres últimos son importantes las causas infecciosas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">8–10</a>.Estrategia diagnóstica ante un síndrome febril de origen desconocidoEl SFOD es frustrante tanto para el paciente como para el médico, pues a pesar del gran número de exploraciones no invasivas e invasivas no se llega a su diagnóstico en más de un 50% de los casos. Además, el diagnóstico precoz de un proceso infeccioso u oncológico presenta un importante impacto en el manejo del paciente, al permitir la guía de biopsia, modificar la estrategia terapéutica, reducir el tiempo de hospitalización y descender su morbimortalidad.La no existencia de una técnica de elección hace que los algoritmos diagnósticos sean controvertidos y no uniformes. En una revisión de la literatura especializada entre 1995 y 2004 se definieron las potential diagnostic clues (PDC), que incluyen la historia médica, la exploración física y las pruebas de laboratorio, lo que proporciona una mejor detección de la etiología del SFOD (72% frente a 30%). Un estudio prospectivo multicéntrico determina que una media de 15 PDC permite la detección de la etiología en un 81% de los SFOD.La historia médica debe ser muy detallada e incluir información sobre antecedentes familiares y personales, hábito alcohólico, farmacológico, exposición laboral, viajes y tenencia de animales domésticos. La exploración física debe incluir la valoración tiroidea, periodontal, pulsos arteriales, murmullo cardíaco e inspección de la piel. Las pruebas de laboratorio deben incluir recuento sanguíneo completo, análisis bioquímico y cultivos, así como análisis de orina.Los métodos no invasivos se utilizan en un 69,2% de los casos, y los invasivos, en el 30,8%. Con todas estas técnicas, la tasa de no llegar al diagnóstico definitivo varía entre el 7% y el 53%. Las técnicas de imagen estructural (ecografía, radiografía de tórax, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM)) se utilizan con frecuencia para localizar focos inflamatorios/infecciosos. El método invasivo utilizado más a menudo es la biopsia de la arteria temporal en la población geriátrica, dada la frecuencia de la arteritis de células gigantes en pacientes mayores de 50 años, si bien la incidencia de falsos negativos es del 15-70%.Exploraciones de medicina nuclearLas técnicas de imagen estructural y morfológica muestran los cambios morfológicos de los procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales, pero no permiten detectar los cambios precoces que provocan estos procesos antes de los cambios anatómicos valorables. Así mismo, tras cirugía o radioterapia, es difícil la interpretación de las alteraciones estructurales. Además, estas técnicas suelen centrarse en una parte del organismo y no ofrecen imágenes de cuerpo completo. Por ello, la información funcional de las exploraciones de medicina nuclear, tanto de la gammagrafía convencional como de la PET (tomografía por emisión de positrones), tiene un papel complementario importante en pacientes con SFOD.La dosis de radiación depende del trazador utilizado, pero es baja. La resolución de la imagen convencional planar ha mejorado con la introducción de los estudios tomográficos (SPECT, tomografía por emisión de fotón único), y las cámaras integradas SPECT/TC permiten la localización exacta de los focos activos. Actualmente, los dos radiofármacos más utilizados son el 67Ga y los leucocitos autólogos marcados con 111In o 99mTc-HMPAO.El 67Ga presenta captación en procesos infecciosos agudos, crónicos o granulomatosos, así como en enfermedades inflamatorias no infecciosas y tejidos neoplásicos. Por ello sigue teniendo un papel ante la no disponibilidad de la técnica PET/TC. La sensibilidad y especificidad del 67Ga en la detección del SFOD es del 67% y 78%, respectivamente. Entre sus desventajas están la alta dosis de radiación y la calidad subóptima de la imagen.La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía con leucocitos en los procesos infecciosos agudos y crónicos es del 60-85% y 78-94%, respectivamente, pero los procesos tumorales no muestran captación. Entre sus inconvenientes están la manipulación de sangre y la alta dosis de radiación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">1–8</a>.18F-FDG PET/TCMecanismo de captaciónLa PET permite de forma no invasiva la obtención de una imagen metabólica. El 18Flúor (18F) es un radioisótopo producido en un ciclotrón, emisor de positrones, con un tiempo de vida media de 109,7 minutos. La 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) es un análogo de la glucosa que se introduce en las células por tres vías: difusión pasiva, transporte activo Na+ y transporte por receptores específicos (GLUT). Una vez en el interior celular se fosforila por la actividad de la hexocinasa y queda retenida en su interior.La captación de 18F-FDG se basa en el hecho de que las células utilizan glucosa como fuente de energía. En las células tumorales se produce una sobreexpresión de GLUT 1, 3 y 5, por lo que en la actualidad es una técnica con un papel predominante en los procesos oncológicos. En los procesos inflamatorios e infecciosos, la captación de 18F-FDG se produce por la activación de neutrófilos, monocitos y macrófagos que sobreexpresan los transportadores GLUT 1 y 3. Por tanto, la 18F-FDG es efectiva en tres de los cuatro subgrupos del SFOD: inflamación, infección y neoplasia.ProcedimientoEl desarrollo de la PET/TC representa un hito en la imagen médica, dada la sinergia entre la información anatómica y la metabólica. La PET/TC permite la localización y caracterización anatómica de los focos hipermetabólicos, con elevada resolución espacial. La realización de la exploración en los procesos inflamatorios e infecciosos requiere una serie de individualizaciones respecto al procedimiento estándar oncológico descrito por García et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">11</a>.Preparación del pacienteLa medicación que sigan los pacientes está permitida, pero debe registrarse. Sin embargo, la terapia (corticoidea en procesos autoinmunitarios o antibiótica en infecciosos) muestra cambios precoces metabólicos, por lo que debe tenerse en cuenta la realización del estudio con 18F-FDG PET/TC antes del inicio de esta.Los pacientes deben acudir en ayunas de 6h sin ingesta de bebidas calóricas, cafeína ni teína. En pacientes oncológicos se ha demostrado una reducción de la sensibilidad de la 18F-FDG ante cifras de glucemia superiores a 180mg/dL, por lo que es importante el manejo de los pacientes diabéticos. Sin embargo, no se ha descrito un aumento de falsos negativos de procesos inflamatorios e infecciosos.El metabolismo del miocardio es principalmente oxidativo y utiliza como sustratos tanto los ácidos grasos, como la glucosa y el lactato; la captación miocárdica de 18F-FDG es variable.Ante la búsqueda de una causa de SFOD localizada en el área cardíaca es necesario evitar esta actividad fisiológica. El ayuno provoca un descenso de la insulina y una disminución del transporte de glucosa a la célula miocárdica, pero la captación miocárdica sigue siendo variable, reflejo del carácter multifactorial de la fisiología de los miocitos (ayuno, dieta, enfermedades cardiológicas, tratamientos médicos y factores hormonales y enzimáticos), por lo que se han propuesto varios protocolos, no consensuados, para minimizar la actividad fisiológica cardíaca. Para facilitar la captación miocárdica de ácidos grasos se ha propuesto la realización de una dieta con restricción de carbohidratos y rica en grasa 24h antes de la prueba, que provoca una reducción de los transportadores GLUT 4, responsables de la actividad fisiológica en los miocitos, pero no en los GLUT 1 y 3, responsables de la captación en procesos inflamatorios e infecciosos. Otros autores proponen la inyección intravenosa de una dosis baja de heparina antes de la realización de la prueba (heparina sódica 50 unidades/kg de peso, 15 minutos antes de la administración de la 18F-FDG).Moragas et al. han descrito una diferente distribución fisiológica de la 18F-FDG entre la población adulta y pediátrica, con menor captación miocárdica en niños menores de 12 años, probablemente en relación con una disminución en los niveles de GLUT-4, por lo que no son necesarias maniobras adicionales en pediatría.Adquisición de imágenesLas imágenes se adquieren a los 60min tras la administración intravenosa de 4,625 mBq/kg de peso de 18F-FDG. En los pacientes pediátricos se deben seguir las recomendaciones de la European Association of Nuclear Medicine (EANM).La adquisición de las imágenes es secuencial: topograma con TC (120 Kv y 10 mA) para definir el campo de estudio; TC diagnóstica de cuerpo entero en dirección caudocraneal desde el tercio superior del fémur a la base del cráneo (140 Kv y 80 mA); PET de cuerpo completo, 3min por campo.En los pacientes en los que se considere oportuno pueden realizarse imágenes de TC con contraste intravenoso e imágenes tardías de PET de áreas seleccionadas.Leccisotti et al. muestran cómo las imágenes más tardías (3 h vs. 1h) aumentan significativamente la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de los procesos infecciosos.Interpretación de las imágenesLas imágenes de PET/TC se valoran de forma visual y semicuantitativa. Cualquier depósito de 18F-FDG fuera de las áreas de actividad fisiológica deberá considerarse como patológico. El análisis semicuantitativo se realiza mediante el cálculo del Standard Uptake Value (SUV máximo) mediante la fórmula: concentración tisular (Bq/g)/[dosis inyectada (Bq)/peso corporal (g)]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">11,12</a>.Detección del foco de síndrome febril de origen desconocidoLa utilidad de la 18F-FDG se basa en su captación por los procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales. Uno de los primeros estudios fue el de Lorenzen et al., que demostró la detección del foco en un 69% de los casos.Varios autores han estudiado la tasa de detección de la PET/TC con 18F-FDG (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y comparado su utilidad respecto al resto de las técnicas. Bleeker-Rovers et al. describen una sensibilidad del 88%, especificidad del 77%, valor predictivo positivo (VPP) del 70% y valor predictivo negativo (VPN) del 92%, respectivamente, en comparación con la TC toracoabdominal (48% y 86%, respectivamente). Blockmans et al. muestran la mayor tasa de detección de la 18F-FDG PET/TC respecto a la gammagrafía con 67Ga (35% frente a 25%). Kjaer et al. muestran en pacientes seleccionados desde el servicio de enfermedades infecciosas una sensibilidad y especificidad de la 18F-FDG PET/TC del 50% y 46%, respectivamente, en comparación con la gammagrafía con leucocitos 111In (71% y 92%, respectivamente), por lo que debe tenerse presente que la detección de los procesos inflamatorios y tumorales fue superior con la 18F-FDG PET/TC.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Ferda et al. describen la utilidad especial de la 18F-FDG PET/TC con contraste intravenoso en la detección de las lesiones pulmonares, hepáticas e intestinales, con sensibilidad y especificidad del 97% y 75%, respectivamente.Meller et al. describen una tasa de detección del foco en un 55% de los pacientes, con elevado VPP. Aún más destacado es el buen pronóstico en los casos con 18F-FDG PET/TC negativo, en los que ninguna de las otras técnicas permitió detectar la causa de la fiebre y que apunta al elevado VPN de la técnica. Estos hallazgos postulan la realización precoz de la exploración y mantener una actitud expectante en estos pacientes, sin necesidad de realizar otras técnicas, si se ha descartado la existencia de enfermedades sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">1–8</a>.Finalmente, Becerra et al. destacan que la realización de la 18F-FDG PET/TC precoz en la valoración del SFOD muestra una mejoría en los costes, con lo que se limitan los test diagnósticos y los días de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">13</a>.SarcoidosisDiagnóstico de sarcoidosisLa sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa no caseificante multisistémica, de etiología desconocida, que afecta predominantemente a los pulmones, aunque puede localizarse en cualquier órgano, y asocia la presencia de adenopatías. La TC de alta resolución es la técnica de referencia en la evaluación de esta enfermedad y otras enfermedades difusas infiltrativas (sensibilidad>90%). El hallazgo típico es la presencia de pequeños nódulos de distribución perilinfática o a lo largo de las cisuras, las áreas de consolidación alveolar con broncograma aéreo, cavitación y fibrosis. No obstante, para realizar el diagnóstico etiológico se requiere biopsia pulmonar.Keijsers et al. demuestran que las lesiones granulomatosas de la sarcoidosis muestran elevada captación de 18F-FDG, y como técnica de cuerpo completo permite su diagnóstico de extensión. La 18F-FDG PET/TC presenta una sensibilidad superior a la SPECT con 67Ga, en especial para la estadificación extratorácica, y puede detectar localizaciones ocultas ganglionares y orgánicas, incluidas la sarcoidosis cardíaca y cerebral. Asimismo, la afectación ósea/médula ósea muestra captación de 18F-FDG sin traducción en el componente TC en el 94% de las lesiones. De esta forma se realiza la estratificación de los pacientes, con peor pronóstico si presentan enfermedad pulmonar, esplénica y afectación de más de tres órganos. Además, presenta significado pronóstico, dado que la cuantificación del SUV máximo se correlaciona con los resultados histopatológicos del lavado broncoalveolar y la captación difusa parenquimatosa predice el deterioro de la función respiratoria.No obstante, debemos considerar que el patrón de captación de 18F-FDG obliga al diagnóstico diferencial con la enfermedad tumoral, en especial el linfoma (baja especificidad), y es útil el estudio de cuerpo completo con18F-FDG PET/TC en permitir la guía de la biopsia para establecer el diagnóstico definitivo en estos pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Evaluación de la respuesta terapéuticaExisten varias opciones terapéuticas en la sarcoidosis: corticoesteroides, fármacos antimalaria (hidroxicloroquina), fármacos citotóxicos y anticuerpos del factor de necrosis alfa (anti-TNFα).La 18F-FDG PET/TC es útil en la determinación de la eficacia terapéutica. En la mayoría de los pacientes muestra una respuesta a los corticoides, con disminución de captación del trazador, con correlación clínica y bioquímica, mientras que en los no respondedores permite de forma precoz cambios a tratamientos alternativos. Keijesers et al. valoran la respuesta al infliximab antes y tras seis ciclos en pacientes resistentes a los corticoides y muestran que un descenso del SUV máximo del 55% se da en los respondedores y el único no respondedor muestra aumento del 34%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">1–8,14</a>.Enfermedades inflamatorias e infecciosas cardíacasEntre las causas de la miocardiopatía inflamatoria están la miocarditis, la enfermedad eosinófila y la sarcoidosis. La principal causa de la miocarditis es la infecciosa (especialmente las virales), con amplia variabilidad de virus causantes, por lo que es una complicación importante en los pacientes oncológicos debido a su compromiso inmunológico. La biopsia endomiocárdica es necesaria, cuando exista la sospecha clínica, para evitar el desarrollo de una miocardiopatía dilatada.El aumento de la actividad metabólica es multifactorial, en relación con la afectación microvascular, el daño del miocito y los cambios en el metabolismo de los ácidos grasos, y la captación de 18F-FDG refleja el patrón segmentario de la afectación miocárdica.Sarcoidosis cardíacaLa afectación cardíaca en la sarcoidosis se cifra solo en un 5%, pero en las autopsias su presencia es del 25-79% de los pacientes. La muerte súbita es la causa de fallecimiento más frecuente por sarcoidosis en Japón y la segunda en Estados Unidos, tras las complicaciones pulmonares. Todo esto postula la posibilidad de que la afectación cardíaca de la sarcoidosis pasa clínicamente inadvertida hasta la muerte súbita. Además, la biopsia endomiocárdica tiene una sensibilidad solo del 20-30%, probablemente por no acceder a áreas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">15–17</a>.El tratamiento precoz con corticoides mejora el pronóstico, pero la estrategia diagnóstica no está establecida. El Japanese Ministry of Health and Welfare (JMHW) ha establecido dos escenarios diagnósticos: el primero es la confirmación por biopsia de la presencia de granulomas necrotizantes, procedimiento agresivo y como hemos descrito con sensibilidad limitada; el segundo requiere el cumplimiento de uno o más de los siguientes criterios: alteraciones de la conducción en el electrocardiograma, anomalías funcionales o estructurales en el ecocardiograma, imágenes anormales en la RM cardíaca o la18F-FDG PET/TC.La RM cardíaca ha mostrado su utilidad en el diagnóstico y seguimiento de la sarcoidosis cardíaca. Detecta las regiones de fibrosis con captación tardía de gadolinio, pero no evidencia la inflamación miocárdica. Además, la frecuencia de arritmias en estos pacientes hace que muchos sean portadores de marcapasos/desfibriladores, por lo que no se puede realizar la RM.La 18F-FDG PET/TC permite la detección de la sarcoidosis cardíaca en fases precoces, cuando las alteraciones de la perfusión son escasas, y evaluar la actividad inflamatoria antes de que exista una fibrosis que provoque deterioro funcional y arritmias. Un metaanálisis describe una sensibilidad y especificidad de la 18F-FDG PET/TC del 89% y 78%, respectivamente. Esta elevada sensibilidad sugiere que un resultado negativo de la exploración permite descartarla. Sin embargo, el rango de variabilidad de la especificidad es muy grande, del 38% al 100%. Tahara et al. describen una especificidad de la 18F-FDG PET/TC mediante su valoración visual del 46%, que aumenta mediante el análisis semicuantitativo segmentario del miocardio al 97%.Además, la 18F-FDG PET/TC como técnica de cuerpo completo permite valorar la actividad pulmonar y mediastínica que puede coexistir con la sarcoidosis cardíaca, permitiendo su correcta estadificación y la posibilidad de llegar al diagnóstico, biopsiando lesiones más accesibles.Finalmente, la 18F-FDG PET/TC es más útil que la RM en la evaluación de la respuesta a la terapia, y existe una correlación con la elevación de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">15–17</a>.Endocarditis infecciosaLa endocarditis infecciosa es una de las principales causas de SFOD en pacientes portadores de catéter, marcapasos y dispositivos intravasculares. El diagnóstico de endocarditis infecciosa se basa en la presentación clínica, el hemocultivo positivo (Staphylococcus aureus es el primer germen causante; 20%) y la afectación del endocardio en la ecocardiografía (criterios modificados de Duke; vegetaciones, absceso y nueva dehiscencia de la prótesis valvular). Sin embargo, en ocasiones el hemocultivo o la ecocardiografía, o ambos, son indeterminados, sin que se pueda confirmar la sospecha de endocarditis infecciosa (sensibilidad de los criterios de Duke del 80%).La prevalencia de la infección de marcapasos y dispositivos intravasculares se estima en un 2%, con aislamiento del germen causante en un 50% o menos de los cultivos, lo que pone de manifiesto la dificultad en encontrar el agente causante (European Heart Rhythm Association Survey), con rangos diferentes según los autores entre el 0,13% y 19,9%. La infección se categoriza en tres grupos dependiendo de su localización: infección superficial en la piel, infección en el aparato e infección intravascular. La más frecuente es la del aparato, que ocurre de forma precoz tras su implantación, y la positividad de los cultivos es muy tardía.En los casos complicados o inciertos son necesarias herramientas diagnósticas adicionales. Estudios recientes han demostrado la efectividad de la 18F-FDG PET/TC en confirmar el diagnóstico con implicaciones terapéuticas, evitando innecesarios recambios o siendo más precoz cuando es necesario, aunque la mayoría son retrospectivos y con pocos pacientes.Una ventaja adicional de la 18F-FDG PET/TC, como exploración de cuerpo completo, es la posibilidad de detectar enfermedad infecciosa extracardíaca, principalmente en pulmones, hueso o bazo. Van Riet et al., en un estudio prospectivo de pacientes con endocarditis infecciosa definitiva según los criterios de Duke, muestran cómo la 18F-FDG PET/TC detectó embolización periférica o infección metastásica en un 44% de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Finalmente, un papel prometedor de la 18F-FDG PET/TC es la monitorización de la terapia antimicrobiana en los pacientes diagnosticados de endocarditis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">18–21</a>.Todo ello ha llevado a la incorporación de la técnica PET/TC con 18F-FDG en la actualización de las guías de la endocarditis infecciosa de la European Society of Cardiology del 2015, en las que se ha descrito la importancia de la creación de un equipo multidisciplinar (Endocarditis Team) en los centros de referencia dada la múltiple presentación y afectación orgánica de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">20</a>.VasculitisClasificación de las vasculitisLas vasculitis sistémicas son una enfermedad multisistémica caracterizada por inflamación e infiltración de leucocitos dentro de los vasos sanguíneos, lo que da lugar a vasculitis granulomatosa no necrotizante que afecta a la aorta y sus ramas y aumenta el riesgo de complicaciones vasculares (aneurismas, estenosis e infartos). La clasificación de la vasculitis es controvertida; se basa en el tamaño del vaso dominante y la presencia de anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA). La Zeek adapted classification system describe dos entidades clínicas: la arteritis de células gigantes y la de Takayasu.La sospecha de vasculitis se basa en los parámetros de laboratorio que indican inflamación [proteína C reactiva o velocidad de sedimentación globular (VSG)] y una variedad de síntomas no específicos (fatiga, mialgia, pérdida de peso y sudoración nocturna).El diagnóstico de las vasculitis es controvertido. El Doppler ecográfico no es útil en la valoración de arterias torácicas. La TC es útil en la valoración de los cambios murales (adelgazamiento de la pared, presencia de calcificaciones y trombos). La angio-TC puede detectar los cambios en la luz vascular (estenosis, oclusión, dilatación y aneurisma). La RM es probablemente el mejor método para evaluar las alteraciones estructurales vasculares (aneurismas o estenosis). No obstante, el principal inconveniente de las técnicas de imagen estructurales es la baja sensibilidad en la detección de la afectación inflamatoria precoz, así como la dificultad en la valoración de la extensión e intensidad de la enfermedad.Arteritis de células gigantes. Polimialgia reumáticaLa arteritis de células gigante (ACG) es la vasculitis más frecuente que afecta a medianos y grandes vasos, con una incidencia de 7-18 casos por 100 000 habitantes; afecta el doble a mujeres que a hombres, con mayor frecuencia en mayores de 50 años. Afecta de forma predominante a la arteria temporal (enfermedad de Horton), pero en un 15-27% de los casos presentan afectación extracraneal, de la aorta y sus ramas (carótida, subclavia e ilíacas). Los signos típicos son cefaleas, claudicación mandibular y déficit sensitivo craneal. Su diagnóstico se basa en la valoración clínica, la analítica y la biopsia de la arteria temporal. Sin embargo, la clínica no siempre es típica y la biopsia es frecuentemente negativa, dado el carácter segmentario de la inflamación (falsos negativos del 15-40%). Además, la afectación de la aorta torácica y sus ramas principales se ha descrito en un 45% de los nuevos diagnósticos de ACG asociado a biopsia temporal negativa en el 50%.La ACG se asocia con la polimialgia reumática (PMR). La PMR es una enfermedad inflamatoria reumática frecuente caracterizada por dolores y rigidez matinal en cuello, hombros y cintura pélvica, que afecta a individuos de edad avanzada. Estudios poblacionales han demostrado que un 50% de los pacientes con ACG presentan PMR, y entre un 15% y un 30% de los pacientes con PMR desarrollan ACG, por lo que se ha sugerido que son diferentes manifestaciones de un mismo proceso.Arteritis de TakayasuLa arteritis de Takayasu es más prevalente en la población asiática, con predominio en mujeres jóvenes entre los 10 y los 40 años. Presenta una localización predominantemente central (síndrome del arco aórtico) y afecta a la aorta y a las ramas principales torácicas (carótidas, tronco braquiocefálico, subclavias y arterias pulmonares).En estadios precoces, las técnicas de imagen pueden no ser útiles en el diagnóstico de la inflamación vascular, por lo que su confirmación requiere biopsia, y está asociada a la presencia de adenopatías alrededor de las arterias mediastínicas inflamadas.Utilidad de la 18F-FDG PET/TC en el diagnóstico y evaluación terapéutica de las vasculitisSe considera positiva para vasculitis la presencia de captación homogénea de 18F-FDG que se extiende longitudinalmente por un segmento vascular. Un metaanálisis ha demostrado una sensibilidad y especificidad de la 18F-FDG PET/TC del 77-92% y del 89-100%, respectivamente, en la detección de vasculitis de grandes vasos en pacientes no tratados con elevados niveles de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva y la VSG.La 18F-FDG PET/TC en la ACG no permite detectar la afectación de la arteria temporal, dada la resolución del sistema, pero si la afectación de la carótida, subclavia, aorta e ilíacas, que como ya hemos descrito es muy frecuente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Además, como describen Fuchs et al., permiten la guía de biopsia para la obtención del diagnóstico definitivo, con cambios en la recomendación terapéutica en un 27% de los pacientes con sospecha de ACG. Hennes et al. destacan que la realización de la18F-FDG PET/TC con contraste intravenoso proporciona información morfológica adicional, lo que permite una aproximación muy efectiva en la evaluación extracraneal de la ACG.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Se ha propuesto una mejoría en la valoración de las vasculitis mediante un análisis semicuantitativo. Martinez-Rodriguez et al. describen en estudios con PET/TC realizados a los 180min de la administración de 18F-FDG una sensibilidad del 100% con una especificidad del 94,4% mediante un umbral de 1,34 entre la captación de la pared y la del lumen aórtico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">22</a>. Se ha propuesto también utilizar como referencia la captación hepática, con una sensibilidad del 88,9% y una especificidad del 95,1%, pero dadas las variaciones evidentes en la captación hepática, Besson et al. proponen utilizar la captación pulmonar como referencia, pero muestran menores valores de sensibilidad y especificidad (81,8% y 72,7%, respectivamente). Por ello, Moosig et al. proponen una valoración dicotómica: en primer lugar identificar los casos positivos visualmente y a continuación realizar el análisis semicuantitativo, normalizando a la actividad pulmonar; obtienen, en el estudio realizado, una sensibilidad y especificidad del 100%.Varios estudios han evaluado la utilidad de la 18F-FDG PET/TC en la valoración terapéutica de las vasculitis, dada la mayor precocidad de los cambios metabólicos sobre los morfológicos. Bertagna et al. realizan estudios con 18F-FDG PET/TC basal y tras 4 meses de la corticoterapia y aplican valoración cuantitativa con la captación hepática, mostrando concordancia entre la respuesta metabólica con la clínica y los hallazgos bioquímicos. Blockmans et al. realizan estudios con 18F-FDG PET/TC basal y tras 3 y 6 meses de la corticoterapia en pacientes con ACG, sin añadir información adicional en el control de los 6 meses. Henes et al. han evidenciado la utilidad de la 18F-FDG PET/TC en la valoración de la respuesta terapéutica a la ciclofosfamida en pacientes con vasculitis sin respuesta a corticoides o con infiltración orgánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">1–8,23,24</a>.Enfermedades infecciosasOsteomielitisLa precoz y precisa localización de la osteomielitis es fundamental para la instauración de la terapia antimicrobiana o el tratamiento quirúrgico con significativo impacto en el manejo del paciente. A pesar de la elevada sensibilidad y especificidad de la 18F-FDG PET/TC (>95% y 87%, respectivamente), esta tiene un valor adicional limitado en el diagnóstico de la osteomielitis primaria, dado que se centra en un hueso o área específica. La RM es la técnica de elección, sin radiación, por lo que la 18F-FDG PET/TC está únicamente indicada en pacientes con claustrofobia o ante hallazgos equívocos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En niños, la realización de una 18F-FDG PET/TC permite la detección del carácter multicéntrico de la osteomielitis.La adición de la 18F-FDG PET/TC en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con alto riesgo de bacteriemia por grampositivo se asocia con un descenso de la mortalidad a los 6 meses del 32% al 19%, especialmente cuando no se conoce el foco de infección.La 18F-FDG PET/TC tiene un papel importante en pacientes con osteomielitis crónica, especialmente en los que tras una osteomielitis se sospecha recurrencia o persisten los síntomas tras 6 semanas.Ito et al. valoran la respuesta al tratamiento mediante 18F-FDG PET/TC y describen cambios en el manejo en el 52% de los pacientes (inicio, prolongación de antibioterapia o cirugía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">25</a>.En el pie diabético, la gammagrafía con leucocitos y la RM son superiores a la 18F-FDG PET/TC en la detección de la infección. Sin embargo, la 18F-FDG PET/TC permite una mejor diferenciación entre la artropatía de Charcot y la osteomielitis, con información de interés para la cirugía.El patrón de captación de la 18F-FDG es útil en la espondilodiscitis, ya que muestra elevada sensibilidad, por lo que un estudio negativo hace innecesaria la cirugía. No existen resultados suficientes de comparación con la RM, pero su papel es importante en los pacientes posquirúrgicos.Los resultados de la 18F-FDG PET/TC son superiores en las prótesis articulares de cadera (sensibilidad y especificidad del 90,9% y 89,3%) que en las de rodilla (sensibilidad y especificidad del 90% y 72,0%). Tanto la movilidad aséptica como la infección protésica muestran captación de 18F-FDG, por lo que para diferenciarlas es más importante la valoración de la distribución de la hipercaptación que el grado de actividad. Sin embargo, un metaanálisis reciente muestra que la gammagrafía con leucocitos presenta mejores resultados y es la técnica de elección.En las prótesis vasculares, el grado de captación y la localización anatómica permiten la diferenciación entre la infección de partes blandas o la infección de la prótesis y la identificación de las fístulas a las estructuras adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">1–8,25,26</a>.Pacientes con virus de la inmunodeficiencia humanaEn pacientes con VIH positivo la activación de los linfocitos provoca un aumento de la glucólisis con hipercaptación de 18F-FDG en las primeras 24h tras el contagio. Además, la captación ganglionar de18F-FDG es un marcador sensible del estatus de la enfermedad, con correlación con las células T CD8+/CD38+/CD45RO+.La 18F-FDG PET/TC ha mostrado su utilidad en la detección de las infecciones y procesos tumorales relacionados con el VIH, con sensibilidad y especificidad superiores al 90%, pero siempre es necesario su estudio dirigido para su diagnóstico definitivo.Estudios preliminares reflejan que en pacientes con adenopatías generalizadas, fiebre y anemia, la 18F-FDG PET/TC permite la guía de la biopsia para el diagnóstico de la enfermedad de Castleman y la monitorización de la terapia.La 18F-FDG PET/TC ha mostrado su utilidad en la valoración de la respuesta terapéutica a los fármacos antirretrovirales y en la evaluación de sus efectos adversos, como la lipodistrofia, que muestra hiperglucemia e insulinorresistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">1–8,27</a>.Impresiones finalesLa elevada sensibilidad y la limitada especificidad de la 18F-FDG para los procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos, junto a la sinergia en la información anatómica y metabólica mediante la tecnología PET/TC hacen que sea un trazador ideal en el diagnóstico del SFOD. Además, el elevado valor predictivo negativo de la 18F-FDG PET/TC permite evitar otras pruebas diagnósticas, incluso invasivas, y la terapia con corticoides.La European Association of Nuclear Medicine (EANM) y la Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI) han publicado unas guías sobre las indicaciones de la 18F-FDG PET/TC en los procesos inflamatorios e infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">28</a>.Jamar et al. han publicado las guías del uso de la PET/TC con 18F-FDG en los procesos inflamatorios e infecciosos, junto con las sociedades europea (EANMIM) y americana de medicina nuclear (SNMMI), y consideran como indicaciones establecidas, que representan más del 85% de los estudios: sarcoidosis, osteomielitis periférica (no incuye el pie diabético), espondilodiscitis, SFOD y vasculitis. Otras aplicaciones bien descritas, pero aún sin suficiente indicación basada en la evidencia son: poliquistosis hepatorrenal, sospecha de infección de marcapasos y dispositivos intravasculares, pacientes VIH positivos y tuberculosis.Considerando la literatura científica existente, es poco probable que la 18F-FDG PET/TC ofrezca ventajas sobre otras técnicas, incluida la gammagrafía leucocitaria, en: pie diabético, prótesis articulares, prótesis vasculares, enfermedad inflamatoria intestinal o endocarditis.Este artículo pretende proporcionar una visión general del uso de la 18F-FDG PET/TC en el diagnóstico y valoración de la respuesta terapéutica de los procesos inflamatorios e infecciosos. Sin embargo, como ocurre en otras técnicas de medicina nuclear, se requieren estudios prospectivos multicéntricos más amplios para proporcionar respuestas basadas en la evidencia y estudios de coste-efectividad.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Responsable de la integridad del estudio: J.R. García</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Concepción del estudio: J.R. García</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Diseño del estudio: J.R. 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"textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres837964" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec833696" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres837965" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec833695" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definición del término fiebre de origen desconocido" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Etiología del síndrome febril de origen desconocido" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estrategia diagnóstica ante un síndrome febril de origen desconocido" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Exploraciones de medicina nuclear" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "F-FDG PET/TC" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Mecanismo de captación" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Procedimiento" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Preparación del paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Adquisición de imágenes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Interpretación de las imágenes" ] ] ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Detección del foco de síndrome febril de origen desconocido" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Sarcoidosis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Diagnóstico de sarcoidosis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Evaluación de la respuesta terapéutica" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Enfermedades inflamatorias e infecciosas cardíacas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Sarcoidosis cardíaca" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Endocarditis infecciosa" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Vasculitis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Clasificación de las vasculitis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Arteritis de células gigantes. 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El estudio con 18F-FDG PET/TC pone en evidencia un aumento del metabolismo glucídico (SUV máximo 3,3) de toda la pared vascular de aorta ascendente y cayado aórtico, sugestivo de aortitis activa, por lo que se instaura tratamiento corticoideo." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1354 "Ancho" => 1808 "Tamanyo" => 180259 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente mujer de 44 años, afectada de mielomeningocele y vejiga neurógena, con trasplante renal hace 6 años. Antecedentes de múltiples infecciones y pielonefritis que requirió nefrectomía. Ingresa por síndrome febril sin focalidad aparente. El estudio con 18F-FDG PET/TC muestra una luxación de la cadera derecha, con aumento de volumen de dicha articulación, que sugiere derrame articular, y presenta actividad metabólica en localización de partes blandas (SUV máximo 6,9) compatible con complicación infecciosa, confirmada de forma dirigida." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% Utilidad PET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Jaruskova et al \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Keidar et al \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Balink et al \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Estadísticas

Serie: Actualización en Tomografía por Emisión de Positrones

Síndrome febril de origen desconocido. Indicaciones de la PET/TC con 18F-FDG en los procesos inflamatorios e infecciosos

Febrile syndrome of unknown origin: Indications for 18F-FDG PET/CT in inflammatory and infectious processes

J.R. García

CETIR-ERESA Unidad PET, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España

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medida en varias ocasiones durante un per&#237;odo superior a 3 semanas&#44; cuya etiolog&#237;a no ha podido ser diagnosticada al menos durante 1 semana de estancia hospitalaria&#46; Este per&#237;odo de 3 semanas se consideraba adecuado para evitar las infecciones virales autolimitadas y poder realizar las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas apropiadas&#46; En 1991&#44; dados los cambios sociosanitarios producidos&#44; Durack y Street propusieron que la duraci&#243;n de la fiebre para considerarla como SFOD fuera de 3 d&#237;as intrahospitalarios o tres visitas extrahospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiolog&#237;a del s&#237;ndrome febril de origen desconocido</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito m&#225;s de 200 entidades causantes de SFOD&#44; dependientes de diferencias geogr&#225;ficas&#44; el nivel de desarrollo del pa&#237;s y la experiencia de los m&#233;dicos&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 2003 se cifr&#243; una incidencia de SFOD en pacientes hospitalizados del 1&#44;5-3&#37; con una tasa de mortalidad del 12-35&#37;&#46; Bas&#225;ndonos en las alteraciones fisiopatol&#243;gicas&#44; el SFOD presenta cuatro categor&#237;as&#58; infecciones &#40;21-54&#37;&#41;&#44; enfermedades inflamatorias no infecciosas &#40;13-24&#37;&#41;&#44; procesos oncol&#243;gicos &#40;6-31&#37;&#41; y miscel&#225;nea &#40;4-6&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades inflamatorias no infecciosas incluyen&#58; enfermedades reum&#225;ticas&#44; autoinmunitarias&#44; sist&#233;micas&#44; granulomatosas y vasculitis&#46; Perrin et al&#46; describen la polimialgia reum&#225;tica y la arteritis de c&#233;lulas gigantes como las dos causas m&#225;s frecuentes&#46; La miscel&#225;nea incluye la fiebre en relaci&#243;n con el consumo de drogas&#44; la hipertermia y la fiebre facticia&#46; En la poblaci&#243;n geri&#225;trica son m&#225;s frecuentes la arteritis de la temporal y la trombosis venosa profunda&#46; En los paciente pedi&#225;tricos&#44; las infecciones son la causa m&#225;s frecuente &#40;56&#44;7&#37;&#41;&#44; seguidas por los procesos inflamatorios &#40;20&#44;9&#37;&#41;&#44; especialmente la fiebre reum&#225;tica&#44; y la etiolog&#237;a neopl&#225;sica representa el 3&#37; sin llegar a diagn&#243;stico etiol&#243;gico en un 19&#44;4&#37;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; por la relevancia de las nuevas t&#233;cnicas de imagen&#44; la proporci&#243;n de las causas de SFOD ha cambiado&#44; con un descenso de las enfermedades infecciosas y procesos oncol&#243;gicos&#44; cifr&#225;ndose la naturaleza tumoral en menos de un 10&#37; de los SFOD&#46; Vanderschueren et al&#46; realizan un estudio prospectivo en pacientes con fiebre inferior y superior a 38&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; persistente durante 3 semanas&#44; sin diagn&#243;stico tras 3 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n o tres visitas extrahospitalarias&#44; y evidencian que ambos grupos presentan las mismas caracter&#237;sticas&#44; por lo que sugieren eliminar este criterio del SFOD&#46; Jasper et al&#46; recomiendan este mismo concepto en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Durack y Street han propuesto una nueva clasificaci&#243;n del SFOD&#58; cl&#225;sico&#44; nosocomial&#44; neutrop&#233;nico&#44; relacionado con el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; &#40;en estos tres &#250;ltimos son importantes las causas infecciosas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estrategia diagn&#243;stica ante un s&#237;ndrome febril de origen desconocido</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SFOD es frustrante tanto para el paciente como para el m&#233;dico&#44; pues a pesar del gran n&#250;mero de exploraciones no invasivas e invasivas no se llega a su diagn&#243;stico en m&#225;s de un 50&#37; de los casos&#46; Adem&#225;s&#44; el diagn&#243;stico precoz de un proceso infeccioso u oncol&#243;gico presenta un importante impacto en el manejo del paciente&#44; al permitir la gu&#237;a de biopsia&#44; modificar la estrategia terap&#233;utica&#44; reducir el tiempo de hospitalizaci&#243;n y descender su morbimortalidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La no existencia de una t&#233;cnica de elecci&#243;n hace que los algoritmos diagn&#243;sticos sean controvertidos y no uniformes&#46; En una revisi&#243;n de la literatura especializada entre 1995 y 2004 se definieron las <span class="elsevierStyleItalic">potential diagnostic clues</span> &#40;PDC&#41;&#44; que incluyen la historia m&#233;dica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica y las pruebas de laboratorio&#44; lo que proporciona una mejor detecci&#243;n de la etiolog&#237;a del SFOD &#40;72&#37; frente a 30&#37;&#41;&#46; Un estudio prospectivo multic&#233;ntrico determina que una media de 15 PDC permite la detecci&#243;n de la etiolog&#237;a en un 81&#37; de los SFOD&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia m&#233;dica debe ser muy detallada e incluir informaci&#243;n sobre antecedentes familiares y personales&#44; h&#225;bito alcoh&#243;lico&#44; farmacol&#243;gico&#44; exposici&#243;n laboral&#44; viajes y tenencia de animales dom&#233;sticos&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica debe incluir la valoraci&#243;n tiroidea&#44; periodontal&#44; pulsos arteriales&#44; murmullo card&#237;aco e inspecci&#243;n de la piel&#46; Las pruebas de laboratorio deben incluir recuento sangu&#237;neo completo&#44; an&#225;lisis bioqu&#237;mico y cultivos&#44; as&#237; como an&#225;lisis de orina&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos no invasivos se utilizan en un 69&#44;2&#37; de los casos&#44; y los invasivos&#44; en el 30&#44;8&#37;&#46; Con todas estas t&#233;cnicas&#44; la tasa de no llegar al diagn&#243;stico definitivo var&#237;a entre el 7&#37; y el 53&#37;&#46; Las t&#233;cnicas de imagen estructural &#40;ecograf&#237;a&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#41; se utilizan con frecuencia para localizar focos inflamatorios&#47;infecciosos&#46; El m&#233;todo invasivo utilizado m&#225;s a menudo es la biopsia de la arteria temporal en la poblaci&#243;n geri&#225;trica&#44; dada la frecuencia de la arteritis de c&#233;lulas gigantes en pacientes mayores de 50 a&#241;os&#44; si bien la incidencia de falsos negativos es del 15-70&#37;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Exploraciones de medicina nuclear</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen estructural y morfol&#243;gica muestran los cambios morfol&#243;gicos de los procesos inflamatorios&#44; infecciosos y tumorales&#44; pero no permiten detectar los cambios precoces que provocan estos procesos antes de los cambios anat&#243;micos valorables&#46; As&#237; mismo&#44; tras cirug&#237;a o radioterapia&#44; es dif&#237;cil la interpretaci&#243;n de las alteraciones estructurales&#46; Adem&#225;s&#44; estas t&#233;cnicas suelen centrarse en una parte del organismo y no ofrecen im&#225;genes de cuerpo completo&#46; Por ello&#44; la informaci&#243;n funcional de las exploraciones de medicina nuclear&#44; tanto de la gammagraf&#237;a convencional como de la PET &#40;tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#41;&#44; tiene un papel complementario importante en pacientes con SFOD&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de radiaci&#243;n depende del trazador utilizado&#44; pero es baja&#46; La resoluci&#243;n de la imagen convencional planar ha mejorado con la introducci&#243;n de los estudios tomogr&#225;ficos &#40;SPECT&#44; tomograf&#237;a por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico&#41;&#44; y las c&#225;maras integradas SPECT&#47;TC permiten la localizaci&#243;n exacta de los focos activos&#46; Actualmente&#44; los dos radiof&#225;rmacos m&#225;s utilizados son el <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga y los leucocitos aut&#243;logos marcados con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In o <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga presenta captaci&#243;n en procesos infecciosos agudos&#44; cr&#243;nicos o granulomatosos&#44; as&#237; como en enfermedades inflamatorias no infecciosas y tejidos neopl&#225;sicos&#46; Por ello sigue teniendo un papel ante la no disponibilidad de la t&#233;cnica PET&#47;TC&#46; La sensibilidad y especificidad del <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga en la detecci&#243;n del SFOD es del 67&#37; y 78&#37;&#44; respectivamente&#46; Entre sus desventajas est&#225;n la alta dosis de radiaci&#243;n y la calidad sub&#243;ptima de la imagen&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y especificidad de la gammagraf&#237;a con leucocitos en los procesos infecciosos agudos y cr&#243;nicos es del 60-85&#37; y 78-94&#37;&#44; respectivamente&#44; pero los procesos tumorales no muestran captaci&#243;n&#46; Entre sus inconvenientes est&#225;n la manipulaci&#243;n de sangre y la alta dosis de radiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050"><span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Mecanismo de captaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET permite de forma no invasiva la obtenci&#243;n de una imagen metab&#243;lica&#46; El <span class="elsevierStyleSup">18</span>Fl&#250;or &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#41; es un radiois&#243;topo producido en un ciclotr&#243;n&#44; emisor de positrones&#44; con un tiempo de vida media de 109&#44;7 minutos&#46; La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorodesoxiglucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#41; es un an&#225;logo de la glucosa que se introduce en las c&#233;lulas por tres v&#237;as&#58; difusi&#243;n pasiva&#44; transporte activo Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y transporte por receptores espec&#237;ficos &#40;GLUT&#41;&#46; Una vez en el interior celular se fosforila por la actividad de la hexocinasa y queda retenida en su interior&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG se basa en el hecho de que las c&#233;lulas utilizan glucosa como fuente de energ&#237;a&#46; En las c&#233;lulas tumorales se produce una sobreexpresi&#243;n de GLUT 1&#44; 3 y 5&#44; por lo que en la actualidad es una t&#233;cnica con un papel predominante en los procesos oncol&#243;gicos&#46; En los procesos inflamatorios e infecciosos&#44; la captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG se produce por la activaci&#243;n de neutr&#243;filos&#44; monocitos y macr&#243;fagos que sobreexpresan los transportadores GLUT 1 y 3&#46; Por tanto&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es efectiva en tres de los cuatro subgrupos del SFOD&#58; inflamaci&#243;n&#44; infecci&#243;n y neoplasia&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Procedimiento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la PET&#47;TC representa un hito en la imagen m&#233;dica&#44; dada la sinergia entre la informaci&#243;n anat&#243;mica y la metab&#243;lica&#46; La PET&#47;TC permite la localizaci&#243;n y caracterizaci&#243;n anat&#243;mica de los focos hipermetab&#243;licos&#44; con elevada resoluci&#243;n espacial&#46; La realizaci&#243;n de la exploraci&#243;n en los procesos inflamatorios e infecciosos requiere una serie de individualizaciones respecto al procedimiento est&#225;ndar oncol&#243;gico descrito por Garc&#237;a et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Preparaci&#243;n del paciente</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicaci&#243;n que sigan los pacientes est&#225; permitida&#44; pero debe registrarse&#46; Sin embargo&#44; la terapia &#40;corticoidea en procesos autoinmunitarios o antibi&#243;tica en infecciosos&#41; muestra cambios precoces metab&#243;licos&#44; por lo que debe tenerse en cuenta la realizaci&#243;n del estudio con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC antes del inicio de esta&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben acudir en ayunas de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin ingesta de bebidas cal&#243;ricas&#44; cafe&#237;na ni te&#237;na&#46; En pacientes oncol&#243;gicos se ha demostrado una reducci&#243;n de la sensibilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG ante cifras de glucemia superiores a 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; por lo que es importante el manejo de los pacientes diab&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; no se ha descrito un aumento de falsos negativos de procesos inflamatorios e infecciosos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metabolismo del miocardio es principalmente oxidativo y utiliza como sustratos tanto los &#225;cidos grasos&#44; como la glucosa y el lactato&#59; la captaci&#243;n mioc&#225;rdica de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es variable&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la b&#250;squeda de una causa de SFOD localizada en el &#225;rea card&#237;aca es necesario evitar esta actividad fisiol&#243;gica&#46; El ayuno provoca un descenso de la insulina y una disminuci&#243;n del transporte de glucosa a la c&#233;lula mioc&#225;rdica&#44; pero la captaci&#243;n mioc&#225;rdica sigue siendo variable&#44; reflejo del car&#225;cter multifactorial de la fisiolog&#237;a de los miocitos &#40;ayuno&#44; dieta&#44; enfermedades cardiol&#243;gicas&#44; tratamientos m&#233;dicos y factores hormonales y enzim&#225;ticos&#41;&#44; por lo que se han propuesto varios protocolos&#44; no consensuados&#44; para minimizar la actividad fisiol&#243;gica card&#237;aca&#46; Para facilitar la captaci&#243;n mioc&#225;rdica de &#225;cidos grasos se ha propuesto la realizaci&#243;n de una dieta con restricci&#243;n de carbohidratos y rica en grasa 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la prueba&#44; que provoca una reducci&#243;n de los transportadores GLUT 4&#44; responsables de la actividad fisiol&#243;gica en los miocitos&#44; pero no en los GLUT 1 y 3&#44; responsables de la captaci&#243;n en procesos inflamatorios e infecciosos&#46; Otros autores proponen la inyecci&#243;n intravenosa de una dosis baja de heparina antes de la realizaci&#243;n de la prueba &#40;heparina s&#243;dica 50 unidades&#47;kg de peso&#44; 15 minutos antes de la administraci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moragas et al&#46; han descrito una diferente distribuci&#243;n fisiol&#243;gica de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG entre la poblaci&#243;n adulta y pedi&#225;trica&#44; con menor captaci&#243;n mioc&#225;rdica en ni&#241;os menores de 12 a&#241;os&#44; probablemente en relaci&#243;n con una disminuci&#243;n en los niveles de GLUT-4&#44; por lo que no son necesarias maniobras adicionales en pediatr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Adquisici&#243;n de im&#225;genes</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes se adquieren a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la administraci&#243;n intravenosa de 4&#44;625 mBq&#47;kg de peso de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#46; En los pacientes pedi&#225;tricos se deben seguir las recomendaciones de la European Association of Nuclear Medicine &#40;EANM&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisici&#243;n de las im&#225;genes es secuencial&#58; topograma con TC &#40;120&#160;Kv y 10&#160;mA&#41; para definir el campo de estudio&#59; TC diagn&#243;stica de cuerpo entero en direcci&#243;n caudocraneal desde el tercio superior del f&#233;mur a la base del cr&#225;neo &#40;140&#160;Kv y 80&#160;mA&#41;&#59; PET de cuerpo completo&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por campo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en los que se considere oportuno pueden realizarse im&#225;genes de TC con contraste intravenoso e im&#225;genes tard&#237;as de PET de &#225;reas seleccionadas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leccisotti et al&#46; muestran c&#243;mo las im&#225;genes m&#225;s tard&#237;as &#40;3&#160;h <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; aumentan significativamente la sensibilidad y especificidad del diagn&#243;stico de los procesos infecciosos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Interpretaci&#243;n de las im&#225;genes</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de PET&#47;TC se valoran de forma visual y semicuantitativa&#46; Cualquier dep&#243;sito de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG fuera de las &#225;reas de actividad fisiol&#243;gica deber&#225; considerarse como patol&#243;gico&#46; El an&#225;lisis semicuantitativo se realiza mediante el c&#225;lculo del Standard Uptake Value &#40;SUV m&#225;ximo&#41; mediante la f&#243;rmula&#58; concentraci&#243;n tisular &#40;Bq&#47;g&#41;&#47;&#91;dosis inyectada &#40;Bq&#41;&#47;peso corporal &#40;g&#41;&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Detecci&#243;n del foco de s&#237;ndrome febril de origen desconocido</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG se basa en su captaci&#243;n por los procesos inflamatorios&#44; infecciosos y tumorales&#46; Uno de los primeros estudios fue el de Lorenzen et al&#46;&#44; que demostr&#243; la detecci&#243;n del foco en un 69&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores han estudiado la tasa de detecci&#243;n de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y comparado su utilidad respecto al resto de las t&#233;cnicas&#46; Bleeker-Rovers et al&#46; describen una sensibilidad del 88&#37;&#44; especificidad del 77&#37;&#44; valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 70&#37; y valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 92&#37;&#44; respectivamente&#44; en comparaci&#243;n con la TC toracoabdominal &#40;48&#37; y 86&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Blockmans et al&#46; muestran la mayor tasa de detecci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC respecto a la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga &#40;35&#37; frente a 25&#37;&#41;&#46; Kjaer et al&#46; muestran en pacientes seleccionados desde el servicio de enfermedades infecciosas una sensibilidad y especificidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC del 50&#37; y 46&#37;&#44; respectivamente&#44; en comparaci&#243;n con la gammagraf&#237;a con leucocitos <span class="elsevierStyleSup">111</span>In &#40;71&#37; y 92&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; por lo que debe tenerse presente que la detecci&#243;n de los procesos inflamatorios y tumorales fue superior con la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ferda et al&#46; describen la utilidad especial de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC con contraste intravenoso en la detecci&#243;n de las lesiones pulmonares&#44; hep&#225;ticas e intestinales&#44; con sensibilidad y especificidad del 97&#37; y 75&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Meller et al&#46; describen una tasa de detecci&#243;n del foco en un 55&#37; de los pacientes&#44; con elevado VPP&#46; A&#250;n m&#225;s destacado es el buen pron&#243;stico en los casos con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC negativo&#44; en los que ninguna de las otras t&#233;cnicas permiti&#243; detectar la causa de la fiebre y que apunta al elevado VPN de la t&#233;cnica&#46; Estos hallazgos postulan la realizaci&#243;n precoz de la exploraci&#243;n y mantener una actitud expectante en estos pacientes&#44; sin necesidad de realizar otras t&#233;cnicas&#44; si se ha descartado la existencia de enfermedades sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; Becerra et al&#46; destacan que la realizaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC precoz en la valoraci&#243;n del SFOD muestra una mejor&#237;a en los costes&#44; con lo que se limitan los test diagn&#243;sticos y los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Sarcoidosis</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Diagn&#243;stico de sarcoidosis</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa no caseificante multisist&#233;mica&#44; de etiolog&#237;a desconocida&#44; que afecta predominantemente a los pulmones&#44; aunque puede localizarse en cualquier &#243;rgano&#44; y asocia la presencia de adenopat&#237;as&#46; La TC de alta resoluci&#243;n es la t&#233;cnica de referencia en la evaluaci&#243;n de esta enfermedad y otras enfermedades difusas infiltrativas &#40;sensibilidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#46; El hallazgo t&#237;pico es la presencia de peque&#241;os n&#243;dulos de distribuci&#243;n perilinf&#225;tica o a lo largo de las cisuras&#44; las &#225;reas de consolidaci&#243;n alveolar con broncograma a&#233;reo&#44; cavitaci&#243;n y fibrosis&#46; No obstante&#44; para realizar el diagn&#243;stico etiol&#243;gico se requiere biopsia pulmonar&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Keijsers et al&#46; demuestran que las lesiones granulomatosas de la sarcoidosis muestran elevada captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#44; y como t&#233;cnica de cuerpo completo permite su diagn&#243;stico de extensi&#243;n&#46; La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC presenta una sensibilidad superior a la SPECT con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga&#44; en especial para la estadificaci&#243;n extrator&#225;cica&#44; y puede detectar localizaciones ocultas ganglionares y org&#225;nicas&#44; incluidas la sarcoidosis card&#237;aca y cerebral&#46; Asimismo&#44; la afectaci&#243;n &#243;sea&#47;m&#233;dula &#243;sea muestra captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG sin traducci&#243;n en el componente TC en el 94&#37; de las lesiones&#46; De esta forma se realiza la estratificaci&#243;n de los pacientes&#44; con peor pron&#243;stico si presentan enfermedad pulmonar&#44; espl&#233;nica y afectaci&#243;n de m&#225;s de tres &#243;rganos&#46; Adem&#225;s&#44; presenta significado pron&#243;stico&#44; dado que la cuantificaci&#243;n del SUV m&#225;ximo se correlaciona con los resultados histopatol&#243;gicos del lavado broncoalveolar y la captaci&#243;n difusa parenquimatosa predice el deterioro de la funci&#243;n respiratoria&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; debemos considerar que el patr&#243;n de captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG obliga al diagn&#243;stico diferencial con la enfermedad tumoral&#44; en especial el linfoma &#40;baja especificidad&#41;&#44; y es &#250;til el estudio de cuerpo completo con<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en permitir la gu&#237;a de la biopsia para establecer el diagn&#243;stico definitivo en estos pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias opciones terap&#233;uticas en la sarcoidosis&#58; corticoesteroides&#44; f&#225;rmacos antimalaria &#40;hidroxicloroquina&#41;&#44; f&#225;rmacos citot&#243;xicos y anticuerpos del factor de necrosis alfa &#40;anti-TNF&#945;&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC es &#250;til en la determinaci&#243;n de la eficacia terap&#233;utica&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes muestra una respuesta a los corticoides&#44; con disminuci&#243;n de captaci&#243;n del trazador&#44; con correlaci&#243;n cl&#237;nica y bioqu&#237;mica&#44; mientras que en los no respondedores permite de forma precoz cambios a tratamientos alternativos&#46; Keijesers et al&#46; valoran la respuesta al infliximab antes y tras seis ciclos en pacientes resistentes a los corticoides y muestran que un descenso del SUV m&#225;ximo del 55&#37; se da en los respondedores y el &#250;nico no respondedor muestra aumento del 34&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Enfermedades inflamatorias e infecciosas card&#237;acas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas de la miocardiopat&#237;a inflamatoria est&#225;n la miocarditis&#44; la enfermedad eosin&#243;fila y la sarcoidosis&#46; La principal causa de la miocarditis es la infecciosa &#40;especialmente las virales&#41;&#44; con amplia variabilidad de virus causantes&#44; por lo que es una complicaci&#243;n importante en los pacientes oncol&#243;gicos debido a su compromiso inmunol&#243;gico&#46; La biopsia endomioc&#225;rdica es necesaria&#44; cuando exista la sospecha cl&#237;nica&#44; para evitar el desarrollo de una miocardiopat&#237;a dilatada&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la actividad metab&#243;lica es multifactorial&#44; en relaci&#243;n con la afectaci&#243;n microvascular&#44; el da&#241;o del miocito y los cambios en el metabolismo de los &#225;cidos grasos&#44; y la captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG refleja el patr&#243;n segmentario de la afectaci&#243;n mioc&#225;rdica&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Sarcoidosis card&#237;aca</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n card&#237;aca en la sarcoidosis se cifra solo en un 5&#37;&#44; pero en las autopsias su presencia es del 25-79&#37; de los pacientes&#46; La muerte s&#250;bita es la causa de fallecimiento m&#225;s frecuente por sarcoidosis en Jap&#243;n y la segunda en Estados Unidos&#44; tras las complicaciones pulmonares&#46; Todo esto postula la posibilidad de que la afectaci&#243;n card&#237;aca de la sarcoidosis pasa cl&#237;nicamente inadvertida hasta la muerte s&#250;bita&#46; Adem&#225;s&#44; la biopsia endomioc&#225;rdica tiene una sensibilidad solo del 20-30&#37;&#44; probablemente por no acceder a &#225;reas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento precoz con corticoides mejora el pron&#243;stico&#44; pero la estrategia diagn&#243;stica no est&#225; establecida&#46; El Japanese Ministry of Health and Welfare &#40;JMHW&#41; ha establecido dos escenarios diagn&#243;sticos&#58; el primero es la confirmaci&#243;n por biopsia de la presencia de granulomas necrotizantes&#44; procedimiento agresivo y como hemos descrito con sensibilidad limitada&#59; el segundo requiere el cumplimiento de uno o m&#225;s de los siguientes criterios&#58; alteraciones de la conducci&#243;n en el electrocardiograma&#44; anomal&#237;as funcionales o estructurales en el ecocardiograma&#44; im&#225;genes anormales en la RM card&#237;aca o la<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM card&#237;aca ha mostrado su utilidad en el diagn&#243;stico y seguimiento de la sarcoidosis card&#237;aca&#46; Detecta las regiones de fibrosis con captaci&#243;n tard&#237;a de gadolinio&#44; pero no evidencia la inflamaci&#243;n mioc&#225;rdica&#46; Adem&#225;s&#44; la frecuencia de arritmias en estos pacientes hace que muchos sean portadores de marcapasos&#47;desfibriladores&#44; por lo que no se puede realizar la RM&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC permite la detecci&#243;n de la sarcoidosis card&#237;aca en fases precoces&#44; cuando las alteraciones de la perfusi&#243;n son escasas&#44; y evaluar la actividad inflamatoria antes de que exista una fibrosis que provoque deterioro funcional y arritmias&#46; Un metaan&#225;lisis describe una sensibilidad y especificidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC del 89&#37; y 78&#37;&#44; respectivamente&#46; Esta elevada sensibilidad sugiere que un resultado negativo de la exploraci&#243;n permite descartarla&#46; Sin embargo&#44; el rango de variabilidad de la especificidad es muy grande&#44; del 38&#37; al 100&#37;&#46; Tahara et al&#46; describen una especificidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC mediante su valoraci&#243;n visual del 46&#37;&#44; que aumenta mediante el an&#225;lisis semicuantitativo segmentario del miocardio al 97&#37;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC como t&#233;cnica de cuerpo completo permite valorar la actividad pulmonar y mediast&#237;nica que puede coexistir con la sarcoidosis card&#237;aca&#44; permitiendo su correcta estadificaci&#243;n y la posibilidad de llegar al diagn&#243;stico&#44; biopsiando lesiones m&#225;s accesibles&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC es m&#225;s &#250;til que la RM en la evaluaci&#243;n de la respuesta a la terapia&#44; y existe una correlaci&#243;n con la elevaci&#243;n de la enzima convertidora de la angiotensina &#40;ECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Endocarditis infecciosa</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis infecciosa es una de las principales causas de SFOD en pacientes portadores de cat&#233;ter&#44; marcapasos y dispositivos intravasculares&#46; El diagn&#243;stico de endocarditis infecciosa se basa en la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el hemocultivo positivo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> es el primer germen causante&#59; 20&#37;&#41; y la afectaci&#243;n del endocardio en la ecocardiograf&#237;a &#40;criterios modificados de Duke&#59; vegetaciones&#44; absceso y nueva dehiscencia de la pr&#243;tesis valvular&#41;&#46; Sin embargo&#44; en ocasiones el hemocultivo o la ecocardiograf&#237;a&#44; o ambos&#44; son indeterminados&#44; sin que se pueda confirmar la sospecha de endocarditis infecciosa &#40;sensibilidad de los criterios de Duke del 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la infecci&#243;n de marcapasos y dispositivos intravasculares se estima en un 2&#37;&#44; con aislamiento del germen causante en un 50&#37; o menos de los cultivos&#44; lo que pone de manifiesto la dificultad en encontrar el agente causante &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association Survey</span>&#41;&#44; con rangos diferentes seg&#250;n los autores entre el 0&#44;13&#37; y 19&#44;9&#37;&#46; La infecci&#243;n se categoriza en tres grupos dependiendo de su localizaci&#243;n&#58; infecci&#243;n superficial en la piel&#44; infecci&#243;n en el aparato e infecci&#243;n intravascular&#46; La m&#225;s frecuente es la del aparato&#44; que ocurre de forma precoz tras su implantaci&#243;n&#44; y la positividad de los cultivos es muy tard&#237;a&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos complicados o inciertos son necesarias herramientas diagn&#243;sticas adicionales&#46; Estudios recientes han demostrado la efectividad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en confirmar el diagn&#243;stico con implicaciones terap&#233;uticas&#44; evitando innecesarios recambios o siendo m&#225;s precoz cuando es necesario&#44; aunque la mayor&#237;a son retrospectivos y con pocos pacientes&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja adicional de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#44; como exploraci&#243;n de cuerpo completo&#44; es la posibilidad de detectar enfermedad infecciosa extracard&#237;aca&#44; principalmente en pulmones&#44; hueso o bazo&#46; Van Riet et al&#46;&#44; en un estudio prospectivo de pacientes con endocarditis infecciosa definitiva seg&#250;n los criterios de Duke&#44; muestran c&#243;mo la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC detect&#243; embolizaci&#243;n perif&#233;rica o infecci&#243;n metast&#225;sica en un 44&#37; de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; un papel prometedor de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC es la monitorizaci&#243;n de la terapia antimicrobiana en los pacientes diagnosticados de endocarditis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello ha llevado a la incorporaci&#243;n de la t&#233;cnica PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en la actualizaci&#243;n de las gu&#237;as de la endocarditis infecciosa de la European Society of Cardiology del 2015&#44; en las que se ha descrito la importancia de la creaci&#243;n de un equipo multidisciplinar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Endocarditis Team</span>&#41; en los centros de referencia dada la m&#250;ltiple presentaci&#243;n y afectaci&#243;n org&#225;nica de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Vasculitis</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Clasificaci&#243;n de las vasculitis</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vasculitis sist&#233;micas son una enfermedad multisist&#233;mica caracterizada por inflamaci&#243;n e infiltraci&#243;n de leucocitos dentro de los vasos sangu&#237;neos&#44; lo que da lugar a vasculitis granulomatosa no necrotizante que afecta a la aorta y sus ramas y aumenta el riesgo de complicaciones vasculares &#40;aneurismas&#44; estenosis e infartos&#41;&#46; La clasificaci&#243;n de la vasculitis es controvertida&#59; se basa en el tama&#241;o del vaso dominante y la presencia de anticuerpos citoplasm&#225;ticos antineutr&#243;filos &#40;ANCA&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Zeek adapted classification system</span> describe dos entidades cl&#237;nicas&#58; la arteritis de c&#233;lulas gigantes y la de Takayasu&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha de vasculitis se basa en los par&#225;metros de laboratorio que indican inflamaci&#243;n &#91;prote&#237;na C reactiva o velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#93; y una variedad de s&#237;ntomas no espec&#237;ficos &#40;fatiga&#44; mialgia&#44; p&#233;rdida de peso y sudoraci&#243;n nocturna&#41;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de las vasculitis es controvertido&#46; El Doppler ecogr&#225;fico no es &#250;til en la valoraci&#243;n de arterias tor&#225;cicas&#46; La TC es &#250;til en la valoraci&#243;n de los cambios murales &#40;adelgazamiento de la pared&#44; presencia de calcificaciones y trombos&#41;&#46; La angio-TC puede detectar los cambios en la luz vascular &#40;estenosis&#44; oclusi&#243;n&#44; dilataci&#243;n y aneurisma&#41;&#46; La RM es probablemente el mejor m&#233;todo para evaluar las alteraciones estructurales vasculares &#40;aneurismas o estenosis&#41;&#46; No obstante&#44; el principal inconveniente de las t&#233;cnicas de imagen estructurales es la baja sensibilidad en la detecci&#243;n de la afectaci&#243;n inflamatoria precoz&#44; as&#237; como la dificultad en la valoraci&#243;n de la extensi&#243;n e intensidad de la enfermedad&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Arteritis de c&#233;lulas gigantes&#46; Polimialgia reum&#225;tica</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteritis de c&#233;lulas gigante &#40;ACG&#41; es la vasculitis m&#225;s frecuente que afecta a medianos y grandes vasos&#44; con una incidencia de 7-18 casos por 100&#160;000 habitantes&#59; afecta el doble a mujeres que a hombres&#44; con mayor frecuencia en mayores de 50 a&#241;os&#46; Afecta de forma predominante a la arteria temporal &#40;enfermedad de Horton&#41;&#44; pero en un 15-27&#37; de los casos presentan afectaci&#243;n extracraneal&#44; de la aorta y sus ramas &#40;car&#243;tida&#44; subclavia e il&#237;acas&#41;&#46; Los signos t&#237;picos son cefaleas&#44; claudicaci&#243;n mandibular y d&#233;ficit sensitivo craneal&#46; Su diagn&#243;stico se basa en la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la anal&#237;tica y la biopsia de la arteria temporal&#46; Sin embargo&#44; la cl&#237;nica no siempre es t&#237;pica y la biopsia es frecuentemente negativa&#44; dado el car&#225;cter segmentario de la inflamaci&#243;n &#40;falsos negativos del 15-40&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la afectaci&#243;n de la aorta tor&#225;cica y sus ramas principales se ha descrito en un 45&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos de ACG asociado a biopsia temporal negativa en el 50&#37;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACG se asocia con la polimialgia reum&#225;tica &#40;PMR&#41;&#46; La PMR es una enfermedad inflamatoria reum&#225;tica frecuente caracterizada por dolores y rigidez matinal en cuello&#44; hombros y cintura p&#233;lvica&#44; que afecta a individuos de edad avanzada&#46; Estudios poblacionales han demostrado que un 50&#37; de los pacientes con ACG presentan PMR&#44; y entre un 15&#37; y un 30&#37; de los pacientes con PMR desarrollan ACG&#44; por lo que se ha sugerido que son diferentes manifestaciones de un mismo proceso&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Arteritis de Takayasu</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteritis de Takayasu es m&#225;s prevalente en la poblaci&#243;n asi&#225;tica&#44; con predominio en mujeres j&#243;venes entre los 10 y los 40 a&#241;os&#46; Presenta una localizaci&#243;n predominantemente central &#40;s&#237;ndrome del arco a&#243;rtico&#41; y afecta a la aorta y a las ramas principales tor&#225;cicas &#40;car&#243;tidas&#44; tronco braquiocef&#225;lico&#44; subclavias y arterias pulmonares&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios precoces&#44; las t&#233;cnicas de imagen pueden no ser &#250;tiles en el diagn&#243;stico de la inflamaci&#243;n vascular&#44; por lo que su confirmaci&#243;n requiere biopsia&#44; y est&#225; asociada a la presencia de adenopat&#237;as alrededor de las arterias mediast&#237;nicas inflamadas&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en el diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n terap&#233;utica de las vasculitis</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera positiva para vasculitis la presencia de captaci&#243;n homog&#233;nea de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG que se extiende longitudinalmente por un segmento vascular&#46; Un metaan&#225;lisis ha demostrado una sensibilidad y especificidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC del 77-92&#37; y del 89-100&#37;&#44; respectivamente&#44; en la detecci&#243;n de vasculitis de grandes vasos en pacientes no tratados con elevados niveles de marcadores inflamatorios&#44; como la prote&#237;na C reactiva y la VSG&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en la ACG no permite detectar la afectaci&#243;n de la arteria temporal&#44; dada la resoluci&#243;n del sistema&#44; pero si la afectaci&#243;n de la car&#243;tida&#44; subclavia&#44; aorta e il&#237;acas&#44; que como ya hemos descrito es muy frecuente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; como describen Fuchs et al&#46;&#44; permiten la gu&#237;a de biopsia para la obtenci&#243;n del diagn&#243;stico definitivo&#44; con cambios en la recomendaci&#243;n terap&#233;utica en un 27&#37; de los pacientes con sospecha de ACG&#46; Hennes et al&#46; destacan que la realizaci&#243;n de la<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC con contraste intravenoso proporciona informaci&#243;n morfol&#243;gica adicional&#44; lo que permite una aproximaci&#243;n muy efectiva en la evaluaci&#243;n extracraneal de la ACG&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto una mejor&#237;a en la valoraci&#243;n de las vasculitis mediante un an&#225;lisis semicuantitativo&#46; Martinez-Rodriguez et al&#46; describen en estudios con PET&#47;TC realizados a los 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG una sensibilidad del 100&#37; con una especificidad del 94&#44;4&#37; mediante un umbral de 1&#44;34 entre la captaci&#243;n de la pared y la del lumen a&#243;rtico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se ha propuesto tambi&#233;n utilizar como referencia la captaci&#243;n hep&#225;tica&#44; con una sensibilidad del 88&#44;9&#37; y una especificidad del 95&#44;1&#37;&#44; pero dadas las variaciones evidentes en la captaci&#243;n hep&#225;tica&#44; Besson et al&#46; proponen utilizar la captaci&#243;n pulmonar como referencia&#44; pero muestran menores valores de sensibilidad y especificidad &#40;81&#44;8&#37; y 72&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Por ello&#44; Moosig et al&#46; proponen una valoraci&#243;n dicot&#243;mica&#58; en primer lugar identificar los casos positivos visualmente y a continuaci&#243;n realizar el an&#225;lisis semicuantitativo&#44; normalizando a la actividad pulmonar&#59; obtienen&#44; en el estudio realizado&#44; una sensibilidad y especificidad del 100&#37;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han evaluado la utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en la valoraci&#243;n terap&#233;utica de las vasculitis&#44; dada la mayor precocidad de los cambios metab&#243;licos sobre los morfol&#243;gicos&#46; Bertagna et al&#46; realizan estudios con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC basal y tras 4 meses de la corticoterapia y aplican valoraci&#243;n cuantitativa con la captaci&#243;n hep&#225;tica&#44; mostrando concordancia entre la respuesta metab&#243;lica con la cl&#237;nica y los hallazgos bioqu&#237;micos&#46; Blockmans et al&#46; realizan estudios con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC basal y tras 3 y 6 meses de la corticoterapia en pacientes con ACG&#44; sin a&#241;adir informaci&#243;n adicional en el control de los 6 meses&#46; Henes et al&#46; han evidenciado la utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en la valoraci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica a la ciclofosfamida en pacientes con vasculitis sin respuesta a corticoides o con infiltraci&#243;n org&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;23&#44;24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Enfermedades infecciosas</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Osteomielitis</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La precoz y precisa localizaci&#243;n de la osteomielitis es fundamental para la instauraci&#243;n de la terapia antimicrobiana o el tratamiento quir&#250;rgico con significativo impacto en el manejo del paciente&#46; A pesar de la elevada sensibilidad y especificidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC &#40;&#62;95&#37; y 87&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; esta tiene un valor adicional limitado en el diagn&#243;stico de la osteomielitis primaria&#44; dado que se centra en un hueso o &#225;rea espec&#237;fica&#46; La RM es la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#44; sin radiaci&#243;n&#44; por lo que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC est&#225; &#250;nicamente indicada en pacientes con claustrofobia o ante hallazgos equ&#237;vocos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os&#44; la realizaci&#243;n de una <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC permite la detecci&#243;n del car&#225;cter multic&#233;ntrico de la osteomielitis&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adici&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en el algoritmo diagn&#243;stico de los pacientes con alto riesgo de bacteriemia por grampositivo se asocia con un descenso de la mortalidad a los 6 meses del 32&#37; al 19&#37;&#44; especialmente cuando no se conoce el foco de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC tiene un papel importante en pacientes con osteomielitis cr&#243;nica&#44; especialmente en los que tras una osteomielitis se sospecha recurrencia o persisten los s&#237;ntomas tras 6 semanas&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ito et al&#46; valoran la respuesta al tratamiento mediante <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC y describen cambios en el manejo en el 52&#37; de los pacientes &#40;inicio&#44; prolongaci&#243;n de antibioterapia o cirug&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pie diab&#233;tico&#44; la gammagraf&#237;a con leucocitos y la RM son superiores a la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en la detecci&#243;n de la infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC permite una mejor diferenciaci&#243;n entre la artropat&#237;a de Charcot y la osteomielitis&#44; con informaci&#243;n de inter&#233;s para la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n de captaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es &#250;til en la espondilodiscitis&#44; ya que muestra elevada sensibilidad&#44; por lo que un estudio negativo hace innecesaria la cirug&#237;a&#46; No existen resultados suficientes de comparaci&#243;n con la RM&#44; pero su papel es importante en los pacientes posquir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC son superiores en las pr&#243;tesis articulares de cadera &#40;sensibilidad y especificidad del 90&#44;9&#37; y 89&#44;3&#37;&#41; que en las de rodilla &#40;sensibilidad y especificidad del 90&#37; y 72&#44;0&#37;&#41;&#46; Tanto la movilidad as&#233;ptica como la infecci&#243;n prot&#233;sica muestran captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#44; por lo que para diferenciarlas es m&#225;s importante la valoraci&#243;n de la distribuci&#243;n de la hipercaptaci&#243;n que el grado de actividad&#46; Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis reciente muestra que la gammagraf&#237;a con leucocitos presenta mejores resultados y es la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pr&#243;tesis vasculares&#44; el grado de captaci&#243;n y la localizaci&#243;n anat&#243;mica permiten la diferenciaci&#243;n entre la infecci&#243;n de partes blandas o la infecci&#243;n de la pr&#243;tesis y la identificaci&#243;n de las f&#237;stulas a las estructuras adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con VIH positivo la activaci&#243;n de los linfocitos provoca un aumento de la gluc&#243;lisis con hipercaptaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el contagio&#46; Adem&#225;s&#44; la captaci&#243;n ganglionar de<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es un marcador sensible del estatus de la enfermedad&#44; con correlaci&#243;n con las c&#233;lulas T CD8&#43;&#47;CD38&#43;&#47;CD45RO&#43;&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC ha mostrado su utilidad en la detecci&#243;n de las infecciones y procesos tumorales relacionados con el VIH&#44; con sensibilidad y especificidad superiores al 90&#37;&#44; pero siempre es necesario su estudio dirigido para su diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios preliminares reflejan que en pacientes con adenopat&#237;as generalizadas&#44; fiebre y anemia&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC permite la gu&#237;a de la biopsia para el diagn&#243;stico de la enfermedad de Castleman y la monitorizaci&#243;n de la terapia&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC ha mostrado su utilidad en la valoraci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica a los f&#225;rmacos antirretrovirales y en la evaluaci&#243;n de sus efectos adversos&#44; como la lipodistrofia&#44; que muestra hiperglucemia e insulinorresistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Impresiones finales</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada sensibilidad y la limitada especificidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG para los procesos inflamatorios&#44; infecciosos y neopl&#225;sicos&#44; junto a la sinergia en la informaci&#243;n anat&#243;mica y metab&#243;lica mediante la tecnolog&#237;a PET&#47;TC hacen que sea un trazador ideal en el diagn&#243;stico del SFOD&#46; Adem&#225;s&#44; el elevado valor predictivo negativo de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC permite evitar otras pruebas diagn&#243;sticas&#44; incluso invasivas&#44; y la terapia con corticoides&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La European Association of Nuclear Medicine &#40;EANM&#41; y la Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging &#40;SNMMI&#41; han publicado unas gu&#237;as sobre las indicaciones de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en los procesos inflamatorios e infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jamar et al&#46; han publicado las gu&#237;as del uso de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en los procesos inflamatorios e infecciosos&#44; junto con las sociedades europea &#40;EANMIM&#41; y americana de medicina nuclear &#40;SNMMI&#41;&#44; y consideran como indicaciones establecidas&#44; que representan m&#225;s del 85&#37; de los estudios&#58; sarcoidosis&#44; osteomielitis perif&#233;rica &#40;no incuye el pie diab&#233;tico&#41;&#44; espondilodiscitis&#44; SFOD y vasculitis&#46; Otras aplicaciones bien descritas&#44; pero a&#250;n sin suficiente indicaci&#243;n basada en la evidencia son&#58; poliquistosis hepatorrenal&#44; sospecha de infecci&#243;n de marcapasos y dispositivos intravasculares&#44; pacientes VIH positivos y tuberculosis&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la literatura cient&#237;fica existente&#44; es poco probable que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC ofrezca ventajas sobre otras t&#233;cnicas&#44; incluida la gammagraf&#237;a leucocitaria&#44; en&#58; pie diab&#233;tico&#44; pr&#243;tesis articulares&#44; pr&#243;tesis vasculares&#44; enfermedad inflamatoria intestinal o endocarditis&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo pretende proporcionar una visi&#243;n general del uso de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en el diagn&#243;stico y valoraci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica de los procesos inflamatorios e infecciosos&#46; Sin embargo&#44; como ocurre en otras t&#233;cnicas de medicina nuclear&#44; se requieren estudios prospectivos multic&#233;ntricos m&#225;s amplios para proporcionar respuestas basadas en la evidencia y estudios de coste-efectividad&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Autor&#237;a</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; J&#46;R&#46; Garc&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; J&#46;R&#46; Garc&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; J&#46;R&#46; Garc&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; J&#46;R&#46; Garc&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; J&#46;R&#46; Garc&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; 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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Utilidad PET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Jaruskova et al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Keidar et al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Balink et al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Keiaet al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ferda et al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fedirici et al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Jasper et al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pelosi et al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sheng et al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ergul et al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kim et al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2016.07.007

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