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Quistes de ovario neonatales. Valoración ecográfica y diagnóstico diferencial
Neonatal ovarian cysts: ultrasound assessment and differential diagnosis
R. Llorens Salvador
Autor para correspondencia
llorens_rob@gva.es

Autor para correspondencia.
, C. Sangüesa Nebot, A. Pacheco Usmayo, S. Picó Aliaga, E. Garcés Iñigo
Área de Imagen Médica, Sección de Imagen Pediátrica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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Se cree que la disgenesia gonadal por compromiso vascular puede estar implicada en el desarrollo de quistes ov&#225;ricos complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se identifican diferentes factores de riesgo fetales &#40;hipotiroidismo&#41; y maternos &#40;diabetes&#44; isoinmunizaci&#243;n Rh&#44; toxemia&#41; que tambi&#233;n favorecen el desarrollo de los quistes en el feto&#46; El polihidramnios aparece en el 18&#37; de los casos&#44; m&#225;s frecuente cuando el quiste es mayor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; como consecuencia de la compresi&#243;n sobre el tubo digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a son quistes peque&#241;os&#44; simples&#44; que tras el nacimiento involucionan a medida que disminuye la influencia hormonal materna&#46; Cuando son mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tienen mayor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; como la rotura&#44; la hemorragia intraqu&#237;stica&#44; la perforaci&#243;n intestinal&#44; la autoamputaci&#243;n y la torsi&#243;n ov&#225;rica&#44; que es la m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es la t&#233;cnica de imagen de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico y seguimiento de los quistes de ovario neonatales &#40;QON&#41;&#44; as&#237; como de sus complicaciones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos las diferentes formas de presentaci&#243;n de los QON con sus patrones ecogr&#225;ficos y complicaciones&#44; su diagn&#243;stico diferencial con otras lesiones abdominales qu&#237;sticas y&#44; finalmente&#44; su manejo terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hallazgos de imagen</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de quistes foliculares en reci&#233;n nacidas es habitual&#44; entendi&#233;ndose como fol&#237;culos maduros fisiol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se evidencian en m&#225;s del 80&#37; de reci&#233;n nacidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y pueden alcanzar hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; consider&#225;ndose quistes ov&#225;ricos aquellos que superan dicho tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En cuanto a su localizaci&#243;n&#44; la mayor&#237;a son unilaterales en el lado izquierdo &#40;44&#37;&#41; &#40;31&#37; derechos y 25&#37; bilaterales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Pueden ser simples o complicados&#44; lo que determina su apariencia ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes simples son completamente anecoicos&#44; homog&#233;neos&#44; de pared fina&#44; frecuentemente uniloculares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se describe el signo del &#8220;quiste hijo&#8221;&#44; que consiste en la existencia de un quiste en el interior de otro quiste de mayor tama&#241;o&#44; adherido a su pared &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#59; los estudios patol&#243;gicos demuestran que el &#8220;quiste hijo&#8221; representa un fol&#237;culo dentro de un quiste ov&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este hallazgo es patognom&#243;nico de quiste ov&#225;rico con un 100&#37; de especificidad y un 82&#37; de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recordarse que el signo del quiste hijo es espec&#237;fico para quiste ov&#225;rico no complicado y no se ve en ninguna otra lesi&#243;n qu&#237;stica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre un 30&#37; y un 40&#37; de los quistes neonatales presentan complicaciones&#46; La torsi&#243;n ov&#225;rica&#44; hemorragia&#44; autoamputaci&#243;n&#44; efecto masa&#44; rotura y perforaci&#243;n intestinal son las m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes complicados son heterog&#233;neos&#44; de paredes engrosadas y frecuentemente con calcificaciones en las mismas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4&#8211;6</a>&#41;&#46; Pueden contener septos gruesos que representan bandas de fibrina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7&#8211;9</a>&#41;&#44; l&#237;quido ecog&#233;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4&#44; 8&#8211;10</a>&#41;&#44; nivel l&#237;quido-l&#237;quido en el interior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41; o en la evoluci&#243;n presencia de co&#225;gulo retr&#225;ctil adherido a la pared &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5&#8211;12</a>&#41;&#46; Incluso pueden tener apariencia s&#243;lida cuando se trata de un hematoma organizado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La torsi&#243;n ocurre sobre todo en la etapa fetal debido a que la pelvis es m&#225;s peque&#241;a&#44; el suelo p&#233;lvico se encuentra en posici&#243;n m&#225;s alta en el feto y las estructuras de suspensi&#243;n ov&#225;rica son m&#225;s laxas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El paso por el canal vaginal durante el parto puede desencadenar torsi&#243;n&#44; y es extremadamente raro que se produzca en el periodo posnatal&#46; Un quiste mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tiene mayor probabilidad de torsi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; aunque existe riesgo a partir de los 20 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La visualizaci&#243;n de un quiste ov&#225;rico complicado es el resultado de una torsi&#243;n&#44; de forma que cuando un quiste simple cambia a quiste complicado&#44; bien intra&#250;tero o tras el parto&#44; implica una torsi&#243;n&#46; Los patrones ecogr&#225;ficos espec&#237;ficos de torsi&#243;n son la presencia de nivel l&#237;quido-l&#237;quido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41; y la presencia de co&#225;gulo retr&#225;ctil &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5&#8211;12</a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un quiste hemorr&#225;gico es invariablemente el resultado de una torsi&#243;n previa que deriva en un infarto hemorr&#225;gico&#46; La presencia de flujo vascular Doppler no ayuda a excluir torsi&#243;n ov&#225;rica&#44; ya que histol&#243;gicamente se ha demostrado la presencia de proliferaci&#243;n vascular en las paredes del quiste y congesti&#243;n de los tejidos fibr&#243;ticos alrededor de la pared del quiste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s infrecuente es el ovario autoamputado&#44; cuyo episodio inicial es la torsi&#243;n seguida de infarto y necrosis&#59; se identifica como una masa abdominal libre y m&#243;vil&#44; descrita como &#8220;masa errante&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figs&#46; 6&#8211;10</a>&#41;&#44; y es frecuente la presencia de hemorragia intraqu&#237;stica y la progresiva calcificaci&#243;n distr&#243;fica de la misma&#46; La presencia de calcificaci&#243;n en un quiste ov&#225;rico sugiere autoamputaci&#243;n tanto si lo encontramos errante como si no&#46; La involuci&#243;n final puede ser una calcificaci&#243;n intraperitoneal sin m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recordarse que la presencia de ovario autoamputado en la cavidad abdominal representa una torsi&#243;n ov&#225;rica cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de masa se produce ante quistes de gran tama&#241;o&#44; y puede ocasionar obstrucci&#243;n intestinal o del tracto urinario&#44; e incluso hipoplasia pulmonar por compresi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0040">figs&#46; 8 y 9</a>&#41;&#46; Una complicaci&#243;n rara pero grave es la rotura del quiste con ascitis o peritonitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes de ovario representan la masa abdominal qu&#237;stica m&#225;s com&#250;n en fetos y neonatos de sexo femenino&#46; El diagn&#243;stico diferencial de una masa abdominal qu&#237;stica en ellos incluye&#58; anomal&#237;as del tracto gastrointestinal &#40;quistes de duplicaci&#243;n&#41;&#44; quiste meconial&#44; quiste mesent&#233;rico &#40;linfangioma qu&#237;stico&#41; y anomal&#237;as del tracto genitourinario &#40;quiste de uraco&#44; hidrocolpos&#44; etc&#46;&#41;&#46; La ecograf&#237;a permite descartar la mayor&#237;a de estas patolog&#237;as y constituye el m&#233;todo de elecci&#243;n para su estudio&#46; Un dato importante en el momento de realizar el diagn&#243;stico diferencial con cada una de estas lesiones es la visualizaci&#243;n de ambos ovarios normales&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Quiste de duplicaci&#243;n ent&#233;rica&#58;</span> aunque se puede presentar en cualquier tramo del tubo digestivo&#44; es m&#225;s frecuente en el &#237;leon&#46; Son quistes recubiertos de epitelio digestivo&#44; con pared de m&#250;sculo liso y adherido al borde mesent&#233;rico del tubo digestivo&#44; con el que comparten la capa muscular y el aporte sangu&#237;neo&#46; La ecograf&#237;a muestra una lesi&#243;n anecoica&#44; unilocular&#44; con una pared gruesa que simula la pared intestinal&#46; Cuando se visualiza una l&#237;nea ecog&#233;nica interna correspondiente a la mucosa y una l&#237;nea externa hipoecoica correspondiente a la capa muscular&#44; el diagn&#243;stico de duplicaci&#243;n se establece con seguridad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46; Contiene mucosa g&#225;strica ect&#243;pica en un 10-20&#37; de los casos&#44; por lo que puede presentar hemorragias y aspecto de quiste complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Debe recordarse que el quiste de duplicaci&#243;n constituye el principal diagn&#243;stico diferencial con los QON&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Quiste meconial&#58;</span> se presenta de forma secundaria a una perforaci&#243;n intestinal intra&#250;tero&#44; que produce una reacci&#243;n inflamatoria y una formaci&#243;n seudoqu&#237;stica irregular y con pared gruesa&#44; muchas veces adherida al peritoneo y con contenido ecog&#233;nico en su interior&#46; La presencia de calcificaciones intraperitoneales e intraqu&#237;sticas es espec&#237;fica de un episodio de peritonitis meconial antigua&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Quiste mesent&#233;rico o linfangioma qu&#237;stico&#58;</span> es una malformaci&#243;n cong&#233;nita en la que los vasos linf&#225;ticos quedan excluidos del resto del sistema de drenaje&#44; dando lugar a la formaci&#243;n de una masa qu&#237;stica&#46; En ecograf&#237;a aparece como una lesi&#243;n qu&#237;stica&#44; bien definida&#44; anecoica&#44; generalmente con septos internos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Si se produce infecci&#243;n o sangrado&#44; puede contener ecos internos o niveles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Quiste de uraco&#58;</span> es el remanente de la alantoides fetal&#44; que se presenta como un quiste abdominal de l&#237;nea media anterior&#44; entre la vejiga y el ombligo&#46; Su localizaci&#243;n exacta establece pr&#225;cticamente el diagn&#243;stico&#46; Puede sobreinfectarse y adquirir la apariencia de quiste complicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Hidrocolpos&#58;</span> se trata de una anomal&#237;a cong&#233;nita resultado de una obstrucci&#243;n vaginal&#44; la m&#225;s frecuente el himen imperforado&#46; La estimulaci&#243;n cervical por las hormonas maternas provoca la acumulaci&#243;n de l&#237;quido vaginal y cl&#237;nicamente se puede presentar como una masa abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En ecograf&#237;a se distingue una seudomasa p&#233;lvica alargada&#44; llena de l&#237;quido&#44; localizada en l&#237;nea media&#44; retrovesical que se extiende hacia el perineo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones algunos quistes complejos pueden tener un aspecto completamente s&#243;lido y son dif&#237;ciles de diferenciar de masas tumorales&#46; Sin embargo&#44; las neoplasias ov&#225;ricas neonatales son extremadamente raras&#44; incluyendo el cistoadenoma&#44; el teratoma qu&#237;stico y m&#225;s excepcionales a&#250;n los tumores de c&#233;lulas de la granulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manejo terap&#233;utico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muchos a&#241;os ha existido controversia en cuanto al manejo de los QON&#46; Los primeros estudios suger&#237;an que los quistes simples de m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm presentan un mayor riesgo de torsi&#243;n ov&#225;rica&#44; por lo que deb&#237;an ser tratados quir&#250;rgicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se pensaba que los quistes complejos a&#241;ad&#237;an riesgos de obstrucci&#243;n y perforaci&#243;n intestinal&#44; hemorragia&#44; e incluso la muerte neonatal&#44; por lo que se abogaba por una intervenci&#243;n quir&#250;rgica temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a>&#46; La punci&#243;n aspirativa como alternativa a la cirug&#237;a se plante&#243; en caso de quistes simples mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pero la frecuencia de recidivas la desech&#243; como tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la torsi&#243;n posnatal es rara&#44; el tratamiento actual de elecci&#243;n es el manejo conservador con seguimiento cl&#237;nico y ecogr&#225;fico independientemente del tama&#241;o y la apariencia ecogr&#225;fica que tengan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;28</span></a>&#46; La cirug&#237;a se reserva para casos con s&#237;ntomas cl&#237;nicos atribuibles a la masa y cuando tras un tiempo de seguimiento de 6 meses&#44; el quiste no involuciona espont&#225;neamente&#44; siendo la quistectom&#237;a mediante laparoscopia o umbilicoscopia el tratamiento de elecci&#243;n&#46; El objetivo es preservar en la medida de lo posible el tejido ov&#225;rico&#44; ya que la cirug&#237;a convencional provoca elevado n&#250;mero de ooforectom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recordarse que el manejo conservador de &#8220;esperar y ver&#8221; en los QON es el tratamiento de elecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es el m&#233;todo de elecci&#243;n para el estudio de las lesiones qu&#237;sticas abdominales en reci&#233;n nacidas&#46; El conocimiento de las diferentes formas de presentaci&#243;n de los QON nos ayuda al diagn&#243;stico diferencial con otras patolog&#237;as abdominales qu&#237;sticas en ni&#241;as&#46; Aunque el tratamiento de los QON ha sido controvertido&#44; el consenso actual es el manejo conservador&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Autor&#237;as</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del trabajo&#58; 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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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