Radiología basada en la evidencia
¿Es necesario realizar una angiografía por tomografía computarizada urgente en la hemorragia digestiva baja aguda? Proyecto MAPAC-IMAGEN
Is urgent CT angiography necessary in cases of acute lower gastrointestinal bleeding?
A. Martín Díaz
, L. Fernández Rodríguez, M. Martí de Gracia
Autor para correspondencia
Sección de Radiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Además, hasta el 25% recidivan, por lo que resulta imprescindible identificar el origen del sangrado.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como procedimiento diagnóstico tradicional destaca la colonoscopia, que añade la posibilidad terapéutica. Sus principales limitaciones son la necesidad de preparación, la imposibilidad de completar la prueba en algunos casos (15%), la dificultad para encontrar el origen en hemorragias masivas y la incapacidad para acceder a sangrados con origen en el intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) es una técnica ampliamente disponible, no invasiva y rápida. Permite visualizar por completo el tracto digestivo y detectar la lesión hemorrágica y los puntos de sangrado, sin precisar preparación especial. Además, si es negativa, permite obviar la angiografía, ofreciendo un mapa anatómico para la planificación intervencionista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. La angiografía convencional selectiva se reserva actualmente para el tratamiento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de HDBA que pudiera ser grave es clínicamente relevante un diagnóstico rápido por su significativa morbimortalidad asociada (hasta un 30-40% en los pacientes de edad avanzada, con comorbilidad o resangrado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería útil conocer los factores de riesgo para predecir la gravedad y mejorar la utilización de recursos. Por ello, planteamos en qué casos la angio-TC obtendría una mayor rentabilidad diagnóstica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Pregunta clínica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estructuramos la pregunta según el esquema paciente-intervención-comparación-<span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> (PICO): en los pacientes con HDBA que acuden al servicio de urgencias, ¿cuándo es necesario realizar una angio-TC para el diagnóstico?</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estrategia de búsqueda</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda eficiente en la literatura siguiendo la pirámide de Haynes. Encontramos una guía de práctica clínica para el tratamiento de la HDBA elaborada por el American College of Radiology (ACR). Al no encontrar otros documentos, realizamos una búsqueda en PubMed, con términos MeSH <span class="elsevierStyleItalic">(Medical Subject Headings)</span>, de artículos publicados hasta diciembre de 2015 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), y obtuvimos 279 artículos. Siguiendo la clasificación del Center for Evidence-Based Medicine de Oxford, analizamos en mayor profundidad las referencias con mayor nivel de evidencia: dos metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> y una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (nivel 1). También hallamos un artículo con una regla de predicción clínica validada, pero no incluía la angio-TC en el protocolo diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Igualmente, revisamos la guía del ACR para el manejo de la HDBA, actualizada en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Lectura crítica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia 1:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publicado en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, este metaanálisis y revisión sistemática incluye 22 estudios y 672 pacientes hasta diciembre de 2011. Obtiene valores de sensibilidad y especificidad de la angio-TC en la detección de HDBA del 85,2% y el 92,1%, respectivamente. El área bajo la curva fue de 0,935. Los resultados son concordantes con la evidencia previamente publicada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publicado en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, este metaanálisis incluye nueve estudios finales y 198 pacientes de artículos hasta diciembre de 2009. Los valores de sensibilidad y especificidad de la angio-TC en la detección de HDBA fueron del 89% y el 85%, respectivamente. 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En el caso de Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se incluyeron solo estudios con más de nueve respuestas «sí» sobre las 14 totales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres destacan que el uso de la angio-TC para la HDBA grave está aumentando porque consigue detectar su origen y etiología de forma precisa, conduciendo apropiadamente al tratamiento.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus limitaciones principales son similares: la heterogeneidad clínica entre estudios y la calidad de los estudios, que solo es moderada. Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> mencionan también la posibilidad de sesgos de publicación e inclusión (únicamente se filtran estudios en inglés, al igual que en Chua et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos concluyen que la evidencia de la angio-TC como método diagnóstico útil y preciso es prometedora, aunque las recomendaciones todavía no son fuertes. Por ello, coinciden en que son necesarios estudios prospectivos bien diseñados para definir el rol de la angio-TC en el algoritmo diagnóstico de la HDBA.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guía del ACR actualizada en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> contempla como segunda opción la angio-TC para las hemorragias graves estables (nivel de recomendación 7/9) o con colonoscopia negativa (nivel de recomendación 8/9). Sin embargo, no aporta factores predictivos de riesgo de hemorragia grave.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aplicabilidad y conclusiones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la literatura publicada, no hay evidencia científica suficiente que respalde la realización de una angio-TC como primera prueba diagnóstica ante una HDBA, ni se ha validado ninguna regla de predicción clínica que la incluya. No obstante, Strate et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> presentaron en 2008 un estudio de cohortes y prospectivo que pretendía validar una regla de predicción clínica previamente propuesta y publicada en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> para establecer la indicación de colonoscopia urgente, habitualmente reservada para los casos graves. Para ello se aplican siete factores predictores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) que estratifican el riesgo de HDBA grave: 0 factores (bajo riesgo), 1-3 factores (intermedio) y más de 3 factores (alto). Dichos factores son parámetros clínicos de recogida rápida y citados ampliamente como factores pronósticos en las escalas de riesgo clínicas. Se propone adaptar esa regla de predicción clínica a la indicación de angio-TC y estratificar a los pacientes, según su riesgo de HDBA grave, en bajo, intermedio o alto, añadiendo una ponderación al valor de los predictores en función del riesgo adicional de cada uno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios futuros estudios prospectivos y multicéntricos que definan con mayor robustez y exactitud el uso de la angio-TC en los pacientes con HDBA.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protección de personas y animales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres837959" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec833692" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres837958" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec833693" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Problema clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pregunta clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estrategia de búsqueda" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Lectura crítica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Aplicabilidad y conclusiones" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-29" "fechaAceptado" => "2016-11-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec833692" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hemorragia gastrointestinal" 1 => "Tomografía computarizada multidetector" 2 => "Angiografía" 3 => "Regla de predicción clínica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec833693" "palabras" => array:4 [ 0 => "Gastrointestinal hemorrhage" 1 => "Multidetector computed tomography" 2 => "Angiography" 3 => "Clinical prediction rule" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hemorragia digestiva baja aguda se presenta en forma de hematoquecia, rectorragia o melenas, y constituye el 1-2% de los motivos de consulta en los servicios de urgencia. La mortalidad alcanza el 30-40%, en relación con la gravedad y la comorbilidad. La mayoría de las guías de práctica clínica incluyen la colonoscopia en algún momento del proceso diagnóstico-terapéutico (precoz en las graves y programada en las leves), y buscan factores predictores de gravedad. En los últimos años se han publicado numerosos estudios en los que queda patente la relevancia y la complementariedad diagnóstica de las técnicas de imagen avanzadas, incorporadas paulatinamente como alternativa o de segundo escalón en los casos graves. Por ello, hemos realizado una revisión de la evidencia científica actual que permita establecer una regla de predicción clínica para la óptima indicación de la angiografía por tomografía computarizada en estos pacientes. 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Therefore, we have made a review of current scientific evidence to establish a clinical prediction rule for optimal indication of CT angiography in these patients. However, future studies providing greater robustness and level of evidence are necessary.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Términos MeSH y su combinación con operadores booleanos: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(((((((“Emergency Medicine”[Mesh] OR “Emergency Service, Hospital”[Mesh] OR emergency OR emergencies))) AND ((gastrointestinal hemorrhage OR “gastrointestinal bleeding” OR hematochezia) AND lower))) AND (((“clinical prediction” OR “clinical model*” OR “clinical score*” OR “decision rule*” OR “diagnostic accuracy” OR “diagnostic rule*” OR “diagnostic score*” OR “diagnostic value” OR “predictive outcome*” OR “predictive rule*” OR “predictive score*” OR “predictive value” OR “predictive risk*” OR “prediction outcome*” OR “prediction rule*” OR “prediction score*” OR “prediction value*” OR “prediction risk*” OR “risk assessment” OR “risk score*” OR “validation decision*” OR “validation rule*” OR “validation score*” OR (derivation AND validation) OR (sensitivity AND specificity) OR (symptoms AND signs))) OR ((validation[tiab] OR validate[tiab]))))) NOT (case reports[pt] OR editorial[pt]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414292.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Términos MeSH <span class="elsevierStyleItalic">(Medical Subject Headings)</span> empleados en la estrategia de búsqueda utilizando el esquema CAT <span class="elsevierStyleItalic">(Critically Appraised Topic)</span></p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frecuencia cardiaca ≥100 lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presión arterial ≤115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síncope \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sangrado rectal dentro de las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evaluación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abdomen no doloroso en la exploración física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteración de la hemostasia o de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dos o más enfermedades de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414293.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Alteración de la hemostasia o de la coagulación (o ambas): farmacológica (anticoagulantes orales, heparinas, antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos, hepatopatía, trombocitopenia/trombocitopatía, insuficiencia renal.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Criterios de Charlson frente a edad avanzada, divertículos, angiodisplasia, cáncer de colon, estreñimiento, insuficiencia cardiaca congestiva, neuropatía, patología neurológica conocida.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo de hemorragia digestiva baja aguda grave y propuesta de puntuación ponderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute gastrointestinal bleeding: value of MDCT" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "T. 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