¿Eco-FAST o tomografía computarizada multidetectora en el paciente hemodinámicamente inestable tras traumatismo de urgencias?

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Fractura de sacro en H con disociación espondilopélvica. Se ven los trazos verticales de fractura en las alas sacras (flechas superiores) y el trazo transversal (flecha inferior). c) Reconstrucción de máxima intensidad de proyección (MIP) coronal de sacro. Fracturas verticales (flechas) en las alas sacras que afectan a los agujeros de conjunción sacros. d) Corte transversal en el nivel S1. Extenso hematoma que ocupa el canal sacro (asterisco) con fragmentos óseos asociados (flecha hueca)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Carreres Polo, M.V. Álvarez Martínez, D. Sánchez Mateos" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Carreres Polo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.V." "apellidos" => "Álvarez Martínez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "D." 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"tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "531" "paginaFinal" => "534" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "R. Fornell Pérez" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "R." 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Sin embargo, muestra una sensibilidad limitada para la correcta valoración de algunos sangrados, como en el retroperitoneo o en la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">1,3</a>. La tomografía computarizada multidetectora (TCMD) tiene una mayor sensibilidad, pero solo se puede utilizar una vez el paciente está estabilizado, debido al riesgo que supone el traslado y la duración del estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">1,4</a>.Actualmente, se tiende a situar la TCMD en las propias unidades de urgencias o en su inmediata vecindad. Esto, junto con la mayor velocidad de realización del estudio y los avances técnicos, puede cambiar el paradigma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">2,4</a>. Por ello, se plantea la cuestión de si es necesario realizar eco-FAST en el PHIT en lugar de TCMD.Pregunta clínicaSe estructuró la pregunta según la estrategia Pacient-Intervention-Comparation-Outcome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">5</a>: en el PHIT de urgencias, ¿está indicada la valoración inicial por imagen con eco-FAST o TCMD?Estrategia de búsquedaSe realizó una búsqueda eficiente de la evidencia siguiendo la pirámide de Haynes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">6</a> en junio de 2016, utilizando términos MeSH y un término libre combinados mediante operadores booleanos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se restringió la búsqueda a las publicaciones de mayor nivel de evidencia de los últimos 10 años.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se encontraron cuatro sumarios en UpToDate con referencias a PHIT y eco-FAST. También se hallaron cinco guías clínicas de consenso en PubMed y una revisión sistemática de la Cochrane Library sobre la eco-FAST. Se descartó esta última y un sumario de UpToDate por no hacer referencia al PHIT. Las guías se valoraron mediante la herramienta AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">7</a>; se excluyeron dos por no definir los criterios utilizados en su elaboración y una por referirse exclusivamente a pacientes pediátricos. Se seleccionaron las cinco referencias que tenían mayor nivel de evidencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Lectura críticaEmergency ultrasound in adults with abdominal and thoracic trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">1</a>La eco-FAST aporta una exploración inicial importante en el paciente con traumatismo abdominal. No sustituye a pruebas más sensibles, necesarias para el diagnóstico de lesiones específicas. La TCMD presenta alta sensibilidad para hemoperitoneo y lesiones de órganos sólidos. Sin embargo, según el centro puede requerir traslado del paciente, lo que normalmente está contraindicado en los PHIT.Se acepta la eco-FAST como prueba de imagen inicial para la valoración del paciente tras un traumatismo abdominal. Ello se basa en estudios observacionales prospectivos y la experiencia clínica, aunque existen pocos ensayos. Su papel en pacientes con fracturas pélvicas es limitado por su menor sensibilidad para lesiones asociadas. Se necesitan más ensayos clínicos para valorar su impacto en los resultados.Initial management of trauma in adults<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">2</a>La eco-FAST es esencial en la valoración primaria del PHIT, determinando a menudo el manejo. Si la causa de la hemorragia no puede determinarse con los estudios de imagen iniciales o se necesita más información, debe decidirse entre realizar TCMD o cirugía urgente. Ello dependerá de la respuesta inicial del paciente al tratamiento, la distancia a la TCMD y las lesiones sospechadas. En los PHIT, a menudo se difiere la TCMD hasta que las maniobras de reanimación sean suficientes para minimizar el riesgo de descompensación.Pelvic trauma: Initial evaluation and management<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">3</a>El papel de la eco-FAST en el trauma pélvico aún debe definirse claramente. La evaluación de hemoperitoneo en fracturas pélvicas puede ser compleja, especialmente en los PHIT. Si la eco-FAST es negativa en un paciente inestable, se necesita una valoración complementaria: se recomienda lavado peritoneal. En PHIT con eco-FAST positiva se recomienda el tratamiento quirúrgico. No se hace referencia a la indicación de TCMD en pacientes inestables.The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">4</a>Se recomiendan pruebas de imagen para la detección de líquido libre en pacientes inestables sin sangrado evidente con sospecha de traumatismo (evidencia 1B). En pacientes con dudosa estabilidad, la eco-FAST puede ser útil. En salas de resucitación con equipos de TC integrados puede sustituir a la ecografía como prueba inicial. Si no fuera así, el tiempo de transporte hasta la TCMD y los riesgos deben ser considerados cuidadosamente.ACR Appropriateness Criteria: Blunt Abdominal Trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">8</a>En pacientes hemodinámicamente inestables con traumatismo abdominal, la eco-FAST puede aportar rápidamente información que apoye una decisión de cirugía inmediata (recomendación 8/9). La TCMD no es apropiada en pacientes críticamente inestables (3/9). Este grado de recomendación puede aumentar si la condición clínica mejora y se estabiliza el paciente. Se recomienda el uso de contraste intravenoso salvo en alergia conocida o fracaso renal grave. En caso de presentar hematuria con fracturas pélvicas conocidas y/o herida penetrante pélvica, la recomendación de TCMD aumentaría (9/9). En pacientes que no pueden ser estabilizados, la cirugía no debe demorarse por pruebas de imagen.Aplicabilidad y conclusionesSe acepta el uso de la eco-FAST como prueba de imagen inicial del PHIT en urgencias, basándose en múltiples estudios observacionales y la experiencia clínica. Su valor es limitado por la técnica en el caso de lesiones pélvicas, donde aumentaría la indicación de TCMD.En pacientes críticamente inestables, la TCMD no es apropiada; su indicación puede cambiar si las condiciones clínicas mejoran. Se deberían valorar la distancia y los riesgos del traslado con respecto al beneficio de la prueba. En cualquier caso, la cirugía no debe demorarse por las pruebas de imagen en pacientes de difícil estabilización.Existen pocas referencias a la tendencia a la aproximación de los equipos radiológicos a los servicios de urgencias en la bibliografía de mayor evidencia. Sin embargo, se plantea la posibilidad de sustituir a la ecografía como prueba inicial en salas de reanimación con equipos de TC integrados. Son necesarios estudios prospectivos aleatorizados para valorar el impacto de la eco-FAST frente a la TCMD en los resultados clínicos, teniendo en cuenta la mayor proximidad de la TCMD al PHIT de urgencias que se propugna en la actualidad, con el fin de establecer unas recomendaciones sólidas con base en la mejor evidencia posible.Autoría1. Responsable de la integridad del estudio: RFP.2. Concepción del estudio: RFP.3. Diseño del estudio: RFP.4. Obtención de los datos: RFP.5. Análisis e interpretación de los datos: RFP.6. Tratamiento estadístico: N.A.7. Búsqueda bibliográfica: RFP.8. Redacción del trabajo: RFP.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: RFP.10. Aprobación de la versión final: RFP.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres938607" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912282" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres938606" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912283" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Problema clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pregunta clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estrategia de búsqueda" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Lectura crítica" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Emergency ultrasound in adults with abdominal and thoracic trauma" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Initial management of trauma in adults" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Pelvic trauma: Initial evaluation and management" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "ACR Appropriateness Criteria: Blunt Abdominal Trauma" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Aplicabilidad y conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Autoría" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-10" "fechaAceptado" => "2016-11-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec912282" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ecografía" 1 => "TC multidetectora" 2 => "Lesiones abdominales/diagnóstico" 3 => "Hemorragia" 4 => "Urgencias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec912283" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ultrasonography" 1 => "Multidetector CT" 2 => "Abdominal lesions/diagnosis" 3 => "Bleeding" 4 => "Emergencies" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Estudio tipo CAT (Critically Appraised Topics) que tiene como objetivo valorar el grado de evidencia científica que apoya la realización de eco-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) o tomografía computarizada multidetectora en los pacientes del servicio de urgencias hemodinámicamente inestables tras traumatismo. Se realizó una búsqueda eficiente en la bibliografía y se encontraron varios artículos recientes de alto nivel de evidencia. Se llegó a la conclusión de que se acepta el uso de la eco-FAST como prueba de imagen inicial en el paciente hemodinámicamente inestable, aunque su rendimiento es limitado en determinadas circunstancias. La realización de tomografía computarizada multidetectora debe valorarse dependiendo del grado de inestabilidad y de la distancia que hay que recorrer. Sin embargo, existen pocas referencias que valoren la aproximación de los equipos de tomografía a las salas de urgencia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This critically appraised topic (CAT) study aims to evaluate the quality and extent of the scientific evidence that supports the use of focused assessment with sonography for trauma (FAST) versus multidetector computed tomography (MDCT) in hemodynamically unstable trauma patients in the emergency room. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Wounds and injuries OR Hemorrhage OR Emergencies \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> AND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ultrasonography OR FAST (Término libre) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tomography, X-Ray Computed \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> AND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abdominal Injuries/diagnosis OR Diagnostic Imaging OR Sensibility AND Specificity \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1587202.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategia de búsqueda con los términos MeSH y operadores booleanos (OB) utilizados" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Título \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Revisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Método de consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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