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Resonancia magnética de la endometriosis pelviana
Magnetic resonance imaging of pelvic endometriosis
R. Méndez Fernández
Autor para correspondencia
ramiro.mendez@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, J. Barrera Ortega
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico San Carlos y RM N.ª Sra. del Rosario, Madrid, España
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y tambi&#233;n pueden extenderse por v&#237;a vascular o en cicatrices quir&#250;rgicas&#46; Otros autores apoyan la teor&#237;a metapl&#225;sica&#44; una diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas peritoneales hacia tejido endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque pueden diagnosticarse focos de endometriosis en cualquier &#243;rgano&#44; la localizaci&#243;n pelviana es con mucho la m&#225;s frecuente&#46; Se diferencian tres tipos de afectaci&#243;n por endometriosis en la pelvis&#58; los endometriomas ov&#225;ricos&#44; los implantes endometri&#243;sicos en la superficie peritoneal y la endometriosis pelviana profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se define como profunda la afectaci&#243;n de al menos 5&#160;mm por debajo de la superficie peritoneal&#46; Los implantes profundos suelen asociarse a proliferaci&#243;n fibrosa o de m&#250;sculo liso y son los que con m&#225;s frecuencia se asocian a dolor pelviano y a dificultad reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a cl&#237;nica es muy variable y la exploraci&#243;n f&#237;sica poco fiable&#44; por lo que el diagn&#243;stico de endometriosis no es f&#225;cil y con frecuencia se retrasa hasta 7-10&#160;a&#241;os desde el inicio de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los quistes endometri&#243;sicos ov&#225;ricos suelen diagnosticarse bien mediante ecograf&#237;a&#44; aunque la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; puede ser &#250;til en algunos casos&#44; ya que permite un diagn&#243;stico m&#225;s espec&#237;fico de endometrioma y diferencia mejor co&#225;gulos o restos hem&#225;ticos de &#225;reas s&#243;lidas que son m&#225;s propias de quistes neopl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la RM es m&#225;s sensible que la ecograf&#237;a para la detecci&#243;n de implantes de endometriosis profunda en algunas localizaciones de la pelvis&#44; que a veces son tambi&#233;n de dif&#237;cil diagn&#243;stico en laparoscopia por la presencia de adherencias y por su localizaci&#243;n subperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El diagn&#243;stico definitivo de endometriosis se basa en el estudio histol&#243;gico de los implantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la endometriosis suele ser inicialmente m&#233;dico&#44; y la cirug&#237;a est&#225; indicada en los casos que no responden bien o en algunas complicaciones&#46; La cirug&#237;a debe ser conservadora&#44; especialmente para preservar la fertilidad&#44; pero debe intentarse una resecci&#243;n lo m&#225;s completa posible de los implantes&#44; en particular de los profundos&#46; Por esto es importante una localizaci&#243;n lo m&#225;s exacta posible de la extensi&#243;n de la enfermedad antes de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se revisa el protocolo de RM para el estudio de la endometriosis pelviana y se detalla la semiolog&#237;a en RM de la afectaci&#243;n en los &#243;rganos de la pelvis&#46; Se describen sistemas de gradaci&#243;n cl&#237;nica de la endometriosis y se revisa la eficacia diagn&#243;stica de la RM&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnica de resonancia magn&#233;tica pelviana para estudio de endometriosis</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de exploraci&#243;n de RM para la evaluaci&#243;n de endometriosis pelviana es un estudio similar al de otras afecciones ginecol&#243;gicas&#44; aunque para una adecuada detecci&#243;n de los implantes pelvianos es importante cuidar los detalles de la t&#233;cnica de estudio y de interpretaci&#243;n de las im&#225;genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda un im&#225;n de campo alto y antenas multielemento anterior y posterior&#46; En equipos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T puede conseguirse mayor resoluci&#243;n espacial que en 1&#44;5&#160;T&#44; pero tambi&#233;n aumentan los artefactos&#46; El estudio puede realizarse cualquier d&#237;a del ciclo menstrual&#44; aunque conocer la fecha de la &#250;ltima regla puede ayudar en la interpretaci&#243;n de algunos hallazgos de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rellenar la vagina con gel y el recto con gel o agua puede facilitar la detecci&#243;n de implantes en la pared de estos &#243;rganos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por el mismo motivo&#44; es mejor que la vejiga tenga una repleci&#243;n moderada&#44; que puede conseguirse evitando orinar una hora antes del estudio&#46; Una vejiga demasiado llena puede inducir artefactos por movimientos y modificar la anatom&#237;a pelviana&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir artefactos por peristalsis intestinal se recomienda ayuno de 4-6&#160;horas y&#44; si los artefactos persisten&#44; pueden reducirse inyectando f&#225;rmacos antiperist&#225;lticos como glucag&#243;n o butilescopolamina&#46; Una compresi&#243;n moderada sobre la pelvis&#44; las bandas de saturaci&#243;n espacial y cambiar la codificaci&#243;n de fase y de frecuencia ayudan a reducir los artefactos&#46; Las secuencias T2 muy r&#225;pidas &#40;tipo SSTSE o SSFSE&#41; son una opci&#243;n adicional si el movimiento persiste&#44; y especialmente si la paciente est&#225; inquieta o sufre claustrofobia&#44; y en algunos trabajos mostraron una buena eficacia diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; aunque no deben sustituir a las secuencias T2 de alta resoluci&#243;n&#44; que se describen a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de RM se basa en secuencias potenciadas en T2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">fast</span> o turbo SE&#41; sin supresi&#243;n de la grasa&#44; adquiridas en tres planos ortogonales&#44; aunque pueden oblicuarse seg&#250;n la posici&#243;n del &#250;tero u otros &#243;rganos p&#233;lvicos&#46; Adquirir una secuencia TSE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y reconstruir en distintos planos es una alternativa para reducir el tiempo del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; aunque el contraste T2 es un poco diferente y pueden tener m&#225;s artefactos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Es imprescindible adquirir tambi&#233;n im&#225;genes potenciadas en T1 sin y con supresi&#243;n selectiva de la grasa para detectar y caracterizar los focos hemorr&#225;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado que las secuencias potenciadas en susceptibilidad magn&#233;tica &#40;SWI&#41; pueden ser m&#225;s sensibles que las im&#225;genes potenciadas en T1 para detectar focos hemorr&#225;gicos en la endometriosis pelviana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las im&#225;genes de SWI en la pelvis tienen bastantes artefactos y no es una secuencia de uso cl&#237;nico habitual&#44; por lo que los hallazgos deben ser interpretados con prudencia y correlacionados siempre con otras secuencias&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque algunos autores utilizan contraste intravenoso en la evaluaci&#243;n de la endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; nosotros no utilizamos los contrastes de gadolinio de forma rutinaria&#46; Los implantes endometri&#243;sicos profundos tienen un componente fibroso importante&#44; por lo que captan contraste en fases tard&#237;as&#44; pero tambi&#233;n lo hacen otras lesiones inflamatorias o tumorales y estructuras anat&#243;micas como las venas pelvianas&#44; por lo que habitualmente las secuencias poscontraste aportan poco al diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; S&#237; es &#250;til el contraste intravenoso en la evaluaci&#243;n de lesiones anexiales complejas&#44; si en las im&#225;genes potenciadas en T2 y T1 sin y con supresi&#243;n grasa no tienen caracter&#237;sticas espec&#237;ficas y cuando se sospecha una neoplasia maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros efectuamos los estudios de RM en equipos de 1&#44;5 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T en funci&#243;n de la disponibilidad&#46; El estudio se basa en im&#225;genes 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D potenciadas en T2 en tres planos &#40;sin supresi&#243;n grasa&#44; grosor de corte 3-4&#160;mm&#41; e im&#225;genes 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D potenciadas en T1 sin y con supresi&#243;n de la grasa&#46; Se emplea gel vaginal y rectal cuando se sospechan implantes en el compartimento posterior de la pelvis&#46; Si hay artefactos por movimientos&#44; a&#241;adimos secuencias r&#225;pidas SSTSE o inyectamos un f&#225;rmaco antiperist&#225;ltico&#46; No hemos encontrado &#250;tiles las secuencias de SWI por la baja calidad de imagen obtenida&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro protocolo habitual adquirimos tambi&#233;n una serie de im&#225;genes potenciadas en difusi&#243;n&#46; Es una secuencia r&#225;pida y ayuda a la detecci&#243;n de lesiones &#40;neopl&#225;sicas&#44; inflamatorias&#44; adenopat&#237;as&#41; a veces insospechadas&#44; aunque su utilidad para el diagn&#243;stico diferencial en la endometriosis es limitada&#44; ya que los implantes endometri&#243;sicos pueden mostrar restricci&#243;n de la difusi&#243;n de forma similar a otras lesiones tumorales o inflamatorias de la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Semiolog&#237;a en resonancia magn&#233;tica de la endometriosis pelviana</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los tres tipos de endometriosis pelviana&#44; el que resulta m&#225;s dif&#237;cil de diagnosticar en RM son los <span class="elsevierStyleItalic">implantes en la superficie peritoneal</span>&#44; que en la laparoscopia se pueden ver desde tama&#241;os milim&#233;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En RM solo se diagnostican bien cuando tienen contenido hemorr&#225;gico&#44; como focos hiperintensos en las im&#225;genes potenciadas en T1 con supresi&#243;n de la grasa&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los implantes peritoneales pueden producir adherencias entre los &#243;rganos pelvianos y tambi&#233;n con las asas intestinales&#46; En la RM pelviana en las mujeres con endometriosis es frecuente encontrar los ovarios en una posici&#243;n m&#225;s baja y centrada en la pelvis y el &#250;tero en retroflexi&#243;n&#46; Tambi&#233;n se pueden identificar bandas hipointensas entre &#243;rganos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; &#8220;picos&#8221; de retracci&#243;n en la pared de asas o loculaciones en el l&#237;quido peritoneal&#46; En ecograf&#237;a transvaginal&#44; el diagn&#243;stico es dif&#237;cil&#44; aunque en manos expertas se pueden detectar adherencias al movilizar los &#243;rganos p&#233;lvicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Endometriosis anexial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ovario es la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de la endometriosis&#44; y el hallazgo m&#225;s frecuente en imagen son los endometriomas o quistes endometri&#243;sicos&#46; Estos quistes se producen por los sangrados c&#237;clicos del tejido endometrial y su contenido corresponde a productos de degradaci&#243;n de la sangre en distintas fases evolutivas&#46; Los endometriomas pueden diagnosticarse por ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; pero la semiolog&#237;a en RM es m&#225;s espec&#237;fica&#58; quistes habitualmente hiperintensos en las im&#225;genes potenciadas en T1 con supresi&#243;n de la grasa y con oscurecimiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shading</span>&#41; en las im&#225;genes potenciadas en T2&#46; Es interesante destacar que la p&#233;rdida de se&#241;al en T2 es un signo muy espec&#237;fico de endometrioma&#44; ya sea intensa&#44; sutil&#44; en capas o con contenido tipo &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">d&#233;bris</span>&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La identificaci&#243;n en los ovarios de m&#250;ltiples quistes o focos hiperintensos en T1&#44; aun sin p&#233;rdida de se&#241;al en T2&#44; es tambi&#233;n muy sugestivo de endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro hallazgo casi patognom&#243;nico de endometriosis es el hematos&#225;lpinx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Una trompa de Falopio dilatada por contenido hiperintenso en T1 es diagn&#243;stica de hematos&#225;lpinx&#46; Si el contenido tiene baja se&#241;al en T2&#44; puede simular un endometrioma&#44; pero suele ser f&#225;cil diferenciarla si identificamos la morfolog&#237;a serpiginosa o tabiques incompletos en su interior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Endometriosis pelviana profunda</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los implantes profundos pueden ser sutiles en RM&#44; ya que con frecuencia predomina el componente fibroso &#40;hipointenso en T2 e intermedio en T1&#41; con pocos o ning&#250;n foco glandular o hemorr&#225;gico&#46; Aunque la endometriosis profunda puede aparecer en cualquier localizaci&#243;n en la pelvis&#44; la afectaci&#243;n m&#225;s frecuente es retrouterina &#40;v&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; en el compartimento posterior de la pelvis obliterando el fondo de saco de Douglas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aqu&#237; debe prestarse atenci&#243;n a cualquier ocupaci&#243;n por tejido hipointenso&#44; engrosamiento o retracci&#243;n en las localizaciones m&#225;s frecuentes&#58; cara posterior uterina&#44; &#225;rea retrocervical&#44; ligamentos uterosacros&#44; c&#250;pula vaginal &#40;f&#243;rnix posterior&#41;&#44; tabique rectovaginal y cara anterior rectosigmoidea&#46; La presencia de focos hemorr&#225;gicos facilita y afianza el diagn&#243;stico&#44; pero debe considerarse sospechoso el engrosamiento hipointenso en T2&#44; nodular o en placa&#44; de cualquiera de estas estructuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La afectaci&#243;n por endometriosis muchas veces se extiende en continuidad en estas estructuras posteriores de la pelvis &#40;v&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; pero debe tambi&#233;n prestarse atenci&#243;n a posibles focos endometri&#243;sicos aislados en estos &#243;rganos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se plantea cirug&#237;a de implantes en el recto-sigma es importante determinar si existe afectaci&#243;n profunda de la pared intestinal&#44; ya que esta suele condicionar una resecci&#243;n y anastomosis colorrectal&#46; A veces no es f&#225;cil determinar en RM si un implante endometri&#243;sico rectal es superficial o infiltra en profundidad&#44; pero si vemos deformidad y engrosamiento de la pared rectal o sigmoidea con forma de &#8220;C&#8221; o de &#8220;seta&#8221; suele implicar afectaci&#243;n de la pared muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los implantes endometri&#243;sicos afectan con mucha menor frecuencia &#40;&#60;10&#37;&#41; a otras partes del tubo digestivo proximal al recto-sigma&#58; asas de intestino delgado&#44; ciego o ap&#233;ndice&#46; El diagn&#243;stico de estas lesiones es dif&#237;cil en una RM de la pelvis&#44; y si existe sospecha cl&#237;nica de afectaci&#243;n del intestino delgado&#44; puede estar indicado un estudio de enterograf&#237;a por RM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> o por tomograf&#237;a computarizada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n del cuerpo uterino por endometriosis puede deberse a implantes peritoneales &#40;en la serosa de la cara posterior o anterior&#41; que luego infiltran en profundidad afectando al miometrio y es frecuente que se asocien a adherencias &#40;v&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente&#44; en la adenomiosis hay tambi&#233;n presencia de tejido endometrial en el miometrio&#44; pero en este caso se origina por extensi&#243;n desde la cavidad endometrial&#44; por lo que la adenomiosis no se incluye dentro del concepto de endometriosis profunda&#46; La adenomiosis en RM se manifiesta como un engrosamiento de la zona de uni&#243;n miometrial &#40;es muy sugerente de adenomiosis si su espesor es de m&#225;s de 12&#160;mm&#44; m&#225;s frecuente en la cara posterior&#41; y en algunos casos se identifican focos glandulares &#40;hiperintensos en T2&#41; y&#47;o hemorr&#225;gicos &#40;hiperintensos en T1&#41; que permiten un diagn&#243;stico m&#225;s espec&#237;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26&#44;27</span></a>&#46; La afectaci&#243;n del miometrio interno puede ser difusa pero tambi&#233;n nodular&#44; y podemos llamar adenomiomas a los n&#243;dulos endometri&#243;sicos miometriales que&#44; en ocasiones&#44; pueden ser dif&#237;ciles de diferenciar de miomas en RM&#46; Esto tiene su explicaci&#243;n histol&#243;gica&#44; ya que la presencia de tejido glandular y estromal endometrial en el miometrio condiciona una hiperplasia e hipertrofia del m&#250;sculo liso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hay afectaci&#243;n por endometriosis de los ligamentos redondos o los ligamentos anchos&#44; estar&#225;n engrosados y muchas veces condicionan una posici&#243;n an&#243;mala del &#250;tero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es menos frecuente la endometriosis en el compartimento anterior de la pelvis donde puede afectar a la cara anterior uterina&#44; al receso peritoneal vesicouterino &#40;condicionando adherencias&#41;&#44; a la vejiga urinaria y al tabique vesicovaginal&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n por endometriosis en la vejiga urinaria suele localizarse en el techo vesical e iniciarse en la serosa &#40;por un implante peritoneal&#41; y desde ah&#237; infiltrar en profundidad la pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Cuando hay afectaci&#243;n del m&#250;sculo detrusor&#44; la sintomatolog&#237;a urinaria es frecuente &#40;disuria&#44; polaquiuria y m&#225;s infrecuente hematuria&#41;&#46; Muchas veces la exploraci&#243;n cistosc&#243;pica no da el diagn&#243;stico porque el urotelio vesical suele ser normal&#44; por lo que es muy importante el diagn&#243;stico radiol&#243;gico&#46; En RM suele verse un engrosamiento nodular de la vejiga&#44; habitualmente en el techo o en el tabique vesicovaginal&#46; Si la vejiga est&#225; moderadamente distendida&#44; suele ser posible evaluar con precisi&#243;n la afectaci&#243;n de la capa muscular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; pero sigue siendo dif&#237;cil precisar si el implante llega o no a la luz&#46; Es frecuente detectar focos hemorr&#225;gicos y glandulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es m&#225;s infrecuente&#44; tambi&#233;n es muy importante el diagn&#243;stico de una posible afectaci&#243;n ureteral porque suele condicionar uropat&#237;a obstructiva y deterioro de la funci&#243;n renal&#46; La afectaci&#243;n del ur&#233;ter suele ser extr&#237;nseca&#44; por un implante de endometriosis profunda que contacta o rodea al ur&#233;ter&#44; casi siempre en su trayecto p&#233;lvico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Por esto&#44; en los estudios de RM de la pelvis de mujeres con endometriosis debemos evaluar siempre el trayecto de los ur&#233;teres para detectar cualquier dilataci&#243;n&#44; cambio de calibre o contacto con un implante endometri&#243;sico profundo&#44; que puede ser peque&#241;o y sin focos hemorr&#225;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; En caso de sospecha de afectaci&#243;n ureteral&#44; la RM de pelvis debe completarse con una exploraci&#243;n de los ri&#241;ones para identificar hidronefrosis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; la afectaci&#243;n de la vagina por endometriosis suele ocurrir en la c&#250;pula&#44; por implantes peritoneales en el compartimento posterior que progresan en profundidad&#46; Si hay sospecha de afectaci&#243;n vaginal es recomendable rellenar la vagina con un gel para distender los recesos y as&#237; valorar mejor su pared&#46; Es m&#225;s frecuente la afectaci&#243;n del f&#243;rnix posterior y puede extenderse hacia el tabique rectovaginal&#46; Los implantes endometri&#243;sicos aislados en la pared vaginal anterior o en el tabique rectovaginal son menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra localizaci&#243;n frecuente de la endometriosis en la pelvis son los trayectos o heridas quir&#250;rgicas y&#44; en particular&#44; la cicatriz de una ces&#225;rea previa&#46; Si la paciente refiere molestias o engrosamiento nodular en la zona de la cicatriz quir&#250;rgica debe sospecharse un implante endometri&#243;sico&#44; y aunque la ecograf&#237;a puede ser sugerente&#44; la RM permite un diagn&#243;stico m&#225;s espec&#237;fico&#44; ya que habitualmente se detectan peque&#241;os focos hiperintensos en T1&#44; lo que permite diferenciarlo de una cicatriz hipertr&#243;fica o un tumor desmoide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n pueden aparecer implantes endometri&#243;sicos en otras cicatrices pelvianas como los portales de laparoscopia o en una episiotom&#237;a&#44; pero son menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay localizaciones infrecuentes de la endometriosis profunda pelviana que&#44; aunque son muy raras&#44; es interesante conocer porque pueden condicionar una sintomatolog&#237;a caracter&#237;stica&#58; implantes extraperitoneales en el trayecto del nervio ci&#225;tico &#40;dolor neurop&#225;tico c&#237;clico&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41; o en la regi&#243;n perianal &#40;molestias perianales y masa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Gradaci&#243;n de la endometriosis pelviana</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varios sistemas para medir la gravedad de la afectaci&#243;n por endometriosis en la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El m&#225;s usado en ginecolog&#237;a es el descrito y revisado por la Sociedad Americana de Fertilidad o de Medicina Reproductiva &#40;r-ASRM o r-AFS&#41;&#44; que asigna una puntuaci&#243;n a cada una de las lesiones diagnosticadas en funci&#243;n de su localizaci&#243;n&#44; tama&#241;o y afectaci&#243;n profunda&#46; En funci&#243;n de la suma de puntuaciones&#44; clasifica la endometriosis en cuatro estadios&#44; desde m&#237;nima a grave&#44; pero esta clasificaci&#243;n no da informaci&#243;n de la localizaci&#243;n de la enfermedad y la correlaci&#243;n con la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica no es buena&#46; M&#225;s recientemente&#44; autores alemanes han descrito y revisado otra escala &#40;r-ENZIAN&#41; que incluye la localizaci&#243;n de los implantes de endometriosis profunda en la pelvis&#44; lo que la hace m&#225;s adecuada para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica&#59; pero es una clasificaci&#243;n m&#225;s compleja y&#44; sobre todo&#44; est&#225; menos extendida&#46; Aunque se basa en los hallazgos quir&#250;rgicos&#44; puede ser &#250;til tambi&#233;n en la estadificaci&#243;n con RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico diferencial de las lesiones endometri&#243;sicas en la resonancia magn&#233;tica de la pelvis</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la endometriosis pelviana en RM suele ser muy espec&#237;fico&#46; Los endometriomas ov&#225;ricos se diferencian de otras lesiones qu&#237;sticas por su se&#241;al baja en las im&#225;genes potenciadas en T2 y alta en T1 con supresi&#243;n selectiva de grasa &#40;no debe emplearse STIR&#44; ya que tambi&#233;n puede anular la se&#241;al de la metahemoglobina&#41;&#46; A diferencia de los endometriomas&#44; los quistes con grasa &#40;dermoides&#41; disminuyen su se&#241;al con la saturaci&#243;n espec&#237;fica de la grasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Ante un quiste ov&#225;rico hiperintenso en T1&#44; la se&#241;al baja en T2 es espec&#237;fica de endometrioma respecto a un quiste hemorr&#225;gico&#44; si bien la presencia de m&#250;ltiples quistes hemorr&#225;gicos &#40;a&#250;n sin &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">shading</span>&#8221; en T2&#41; es muy sugerente de endometriosis ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones puede plantearse el diagn&#243;stico diferencial con una neoplasia qu&#237;stica ov&#225;rica&#44; en especial cuando se identifica contenido o tabiques en el quiste&#46; En este caso es &#250;til inyectar contraste intravenoso para diferenciar n&#243;dulos s&#243;lidos &#40;captantes&#41; de co&#225;gulos en el quiste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a>&#46; El hacer una sustracci&#243;n de las im&#225;genes basales del estudio con contraste facilita la detecci&#243;n de captaci&#243;n en posibles n&#243;dulos s&#243;lidos dentro del quiste con alta se&#241;al en T1&#46; La incidencia global de tumores ov&#225;ricos en las mujeres con endometriosis es baja&#44; debido a la edad de presentaci&#243;n de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; hay series que describen un aumento de incidencia de carcinoma de ovario en pacientes con endometriosis &#40;1&#44;5-2x&#41;&#46; El carcinoma de c&#233;lulas claras y el endometrioide son los subtipos m&#225;s frecuentes&#44; y su pron&#243;stico es mejor que el de otras neoplasias malignas ov&#225;ricas&#46; Los cambios deciduales en el tejido endometrial ect&#243;pico durante el embarazo pueden simular transformaci&#243;n maligna de un endometrioma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; aunque la mayor se&#241;al en T2 y el menor grosor del &#225;rea s&#243;lida pueden ayudar al diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los implantes de endometriosis profunda en otras localizaciones &#40;recto&#44; vejiga&#44; vagina&#41; pueden simular tumores primarios de estos &#243;rganos&#44; pero el diagn&#243;stico puede hacerse por la presencia de focos de hemorragia y por la coincidencia de signos de endometriosis anexial o en otras zonas de la pelvis&#44; aunque puede haber endometriosis profunda sin endometriomas en los ovarios&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n&#44; a la inversa&#44; algunas neoplasias malignas infiltrantes en la pelvis pueden simular o coexistir con endometriosis profunda&#46; Por su frecuencia y localizaci&#243;n debe prestarse especial atenci&#243;n al diagn&#243;stico diferencial con la infiltraci&#243;n parametrial por un tumor de c&#233;rvix&#46; Las im&#225;genes potenciadas en T2 y difusi&#243;n del cuello uterino suelen dar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Rendimiento diagn&#243;stico de la resonancia magn&#233;tica en la endometriosis pelviana</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento diagn&#243;stico de la RM en la endometriosis pelviana es variable en los art&#237;culos publicados en la literatura especializada&#44; ya que hay grandes diferencias entre los estudios en cuanto a la t&#233;cnica de RM utilizada&#44; el tipo de lesiones endometri&#243;sicas estudiadas y el patr&#243;n de referencia utilizado&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medeiros et al&#46; han publicado recientemente un metaan&#225;lisis sobre la eficacia diagn&#243;stica de la RM pelviana en el diagn&#243;stico de la endometriosis profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En &#233;l revisan sistem&#225;ticamente 20 trabajos publicados en los que se han comparado los hallazgos de la RM de alto campo &#40;1&#44;0 a 3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#41; con los de la cirug&#237;a &#40;laparosc&#243;pica o abierta&#41; e histolog&#237;a como patr&#243;n de referencia&#46; En conjunto&#44; los estudios de RM tuvieron una sensibilidad de un 83&#37; y una especificidad del 90&#37; para diagnosticar las lesiones de endometriosis&#46; La localizaci&#243;n en la que se alcanz&#243; una mayor sensibilidad fue en el fondo de saco de Douglas &#40;S&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;89&#37;&#44; E&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;94&#37;&#41;&#44; mientras que en el compartimento anterior&#44; la RM fue menos sensible &#40;vejiga S&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;64&#37;&#44; E&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;98&#37;&#41;&#46; Esto podr&#237;a deberse a que como el compartimento posterior es la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de la endometriosis profunda&#44; el estudio por RM es m&#225;s exhaustivo&#44; mientras que a veces se presta menor atenci&#243;n a la vejiga &#40;grado de repleci&#243;n adecuado&#44; revisi&#243;n detallada de las im&#225;genes&#41; en el estudio de RM&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos trabajos publicados en los que se compare de forma directa la eficacia diagn&#243;stica de la RM con la de la ecograf&#237;a transvaginal en la endometriosis pelviana&#46; En la serie de Grasso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; la ecograf&#237;a transvaginal mostr&#243; una eficacia diagn&#243;stica similar a la RM en algunas localizaciones pelvianas &#40;ovarios&#44; &#250;tero&#44; vagina&#41;&#44; pero con RM se detectaron mejor los implantes en rectosigma&#44; en la vejiga o la afectaci&#243;n extraperitoneal&#46; En art&#237;culos publicados en revistas ginecol&#243;gicas&#44; Bazot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> encuentra que la ecograf&#237;a transvaginal y la transrectal ten&#237;an una eficacia similar a la RM para diagnosticar implantes intestinales&#44; pero la RM fue significativamente mejor para la afectaci&#243;n vaginal y de los ligamentos uterosacros&#46; En el estudio comparativo de Gauche Cazalis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; la ecograf&#237;a transvaginal fue la mejor prueba para el diagn&#243;stico de endometriomas&#44; la eco transrectal para la afectaci&#243;n rectosigmoidea y del tabique rectovaginal&#44; mientras que la RM fue m&#225;s eficaz en la afectaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">torus</span> uterino&#44; de los ligamentos uterosacros y de la vejiga&#46; En el art&#237;culo de Saccardi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; la RM &#40;en un equipo de 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#41; fue claramente superior a la ecograf&#237;a transvaginal en el diagn&#243;stico de endometriosis profunda posterior&#44; pero utilizando un sistema que permite mantener distendida la vagina con suero &#40;sonovaginograf&#237;a&#41; consiguieron resultados similares a la RM&#46; Sin embargo&#44; en el trabajo del grupo brasile&#241;o de Abrao<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; la RM&#44; realizada en un centro externo&#44; fue claramente inferior a la ecograf&#237;a transvaginal y solo ligeramente superior a la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46; En general&#44; la mayor parte de los autores coinciden en que la exploraci&#243;n de imagen inicial debe ser la ecograf&#237;a y que la RM es una buena exploraci&#243;n complementaria cuando se sospecha endometriosis pelviana profunda y los resultados de la ecograf&#237;a no son concluyentes o se plantea un tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM pelviana se utiliza cada vez m&#225;s en la evaluaci&#243;n de mujeres con endometriosis&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de imagen inicial cuando se sospecha endometriosis debe ser una exploraci&#243;n ecogr&#225;fica detallada&#46; El estudio con RM aporta ventajas para la caracterizaci&#243;n m&#225;s precisa de algunas lesiones anexiales detectadas en ecograf&#237;a y tambi&#233;n para el diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n completa de la afectaci&#243;n por endometriosis en la pelvis&#46; Los implantes de endometriosis profunda suelen ser los m&#225;s sintom&#225;ticos y su diagn&#243;stico cl&#237;nico y ecogr&#225;fico puede no ser f&#225;cil&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utiliza la RM para planificaci&#243;n prequir&#250;rgica es importante diagnosticar y localizar todos los implantes endometri&#243;sicos &#40;en especial los profundos&#41; para ayudar a que el tratamiento quir&#250;rgico sea eficaz con una extirpaci&#243;n completa de los implantes y a la vez conservador&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello es necesario un protocolo de estudio de RM adecuado y tambi&#233;n es importante conocer la semiolog&#237;a en RM de las diferentes formas de endometriosis pelviana&#46; Una revisi&#243;n exhaustiva de las im&#225;genes es precisa para diagnosticar bien las lesiones de endometriosis profunda&#44; ya que muchas veces son bastante sutiles en la RM porque suele predominar el componente fibr&#243;tico&#46; Finalmente&#44; los hallazgos radiol&#243;gicos deben comunicarse adecuadamente a los ginec&#243;logos utilizando un lenguaje com&#250;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autor&#237;a</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del trabajo&#58; 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NA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; RM y JB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; RM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; JB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; RM y JB&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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Radiologia. 2021;63:218-27

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