Diagnóstico y cuantificación de la sobrecarga férrica mediante resonancia magnética

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El grosor íntima-media (CIMT) está introducido en este algoritmo. 1Sin antecedentes de angina, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica. 2La población mayor de 75 años de edad se considera de alto riesgo y debe recibir tratamiento sin pruebas de aterosclerosis. 3No debe tener ninguno de los siguientes: colesterol > 200mg/dl, presión arterial > 120/80mmHg, diabetes, tabaquismo, antecedentes familiares, síndrome metabólico. 4A la espera de la elaboración de directrices sobre prácticas normalizadas. 5Cifras elevadas de colesterol o de presión arterial, diabetes, tabaquismo, antecedentes familiares, síndrome metabólico. 6Para la prevención de accidentes cerebrovasculares, siga las directrices existentes. Fuente: http://shapesociety.org/shape-your-heart/. Acceso 17 de abril de 2017." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.M. Plasencia Martínez, J.M. García Santos" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.M." 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Dos miembros de una misma familia, los dos con la mutación C282Y/H63D y ambos con elevación de la ferritina y del índice de saturación de transferrina. Método de RIS con secuencias en densidad protónica (TR 120ms, TE 4ms, Flip angle 20°) y T2* (TR 120ms, TE 14ms, Flip angle 20°). A) Sobrecarga férrica moderada con CHH de 61μmol Fe/g. B) Sin sobrecarga férrica con CHH de 14μmol Fe/g." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl hierro es un elemento clave en muchas reacciones bioquímicas. Para evitar la toxicidad de su forma libre debe estar unido a una proteína, y como el organismo no puede eliminar el exceso de hierro es muy importante el equilibrio entre ingresos y pérdidas. En caso de un aporte excesivo, se acabará generando sobrecarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">1</a>.La sobrecarga férrica puede tener diferentes causas. La hemocromatosis hereditaria (HH) de tipo 1, ligada al gen HFE, es la más prevalente entre las enfermedades que cursan con aumento de la absorción intestinal de hierro. Las enfermedades con aumento de la destrucción de hematíes son las llamadas hemocromatosis secundarias o hemosiderosis. También se incluyen entre las hemocromatosis secundarias las debidas a hepatopatías que, por un mecanismo desconocido, conllevan también una sobrecarga de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">1</a>.Con el exceso mantenido de hierro, este se deposita en su forma tóxica en los diferentes órganos (hígado, corazón, tiroides, gónadas, hipófisis, piel, páncreas) para determinar la muerte celular y la fibrosis. Las complicaciones más graves son la cirrosis hepática y la insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">1,2</a>.En la HH, el tratamiento previo a la irreversibilidad de las lesiones mediante sangrías es muy efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">2</a>. Los enfermos con sobrecarga férrica y anemia, como ocurre en muchas de las hemosiderosis, no pueden ser tratados con flebotomías y se utilizan fármacos quelantes del hierro. Recientemente han aparecido nuevos fármacos quelantes muy eficaces por vía oral, que han modificado radicalmente el tratamiento de estos pacientes.El primer paso para el diagnóstico es la medición del índice de saturación de la transferrina (IST) y de la ferritina en sangre. Ambos deben de estar elevados en caso de sobrecarga férrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">3</a>. Ante la sospecha de HH, una vez confirmada la elevación de ambos parámetros, se realiza un estudio genético de las mutaciones C282Y y H63D del gen HFE para descartar la forma más frecuente de HH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">4,5</a>.El método de referencia para la evaluación directa del depósito de hierro en el organismo es la medición de la concentración de hierro en el hígado (CHH), debido a que el 70% del hierro se almacena en el hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">6</a>. La CHH es menor de 36 μmol Fe/g en condiciones normales. En las hemocromatosis primaria y secundaria suele ser mayor de 80 μmol Fe/g, excepto en las sobrecargas secundarias a hepatopatías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,5,7</a>. La medición de la CHH es, por tanto, el método de referencia para el diagnóstico de la hemocromatosis.Clásicamente, medir la CHH requiere una biopsia hepática y una cuantificación mediante espectrofotometría de parte del material biopsiado. La biopsia hepática es invasiva y tiene una alta variabilidad de los resultados debido al error de muestreo. Todo ello justifica el interés por disponer de una técnica no invasiva que permita evaluar la CHH.En la actualidad, la resonancia magnética (RM), por su disponibilidad y por sus resultados, está considerada como la técnica no invasiva más interesante para la cuantificación de la CHH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">6</a>. En este artículo se revisan las diferentes técnicas de RM para evaluar la concentración de hierro en el hígado y en el miocardio, sus indicaciones en diferentes escenarios clínicos y los retos actuales para lograr su optimización e inclusión en las guías clínicas.Resonanacia magnética hepáticaLa RM detecta la sobrecarga férrica debido al efecto paramagnético del hierro, que se traduce en un acortamiento del tiempo de relajación T2 y en una disminución de la señal proporcional a la CHH. Esta relación directa entre la señal del hígado en la RM y la CHH se ha demostrado en numerosos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">7–12</a>.Existen dos métodos diferentes para cuantificar la CHH por RM:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Cálculo de los tiempos de relajación o relaxometría.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Medida de ratios de intensidad de señal (RIS).</li></ul>Medición de tiempos de relajación o relaxometríaEl método más directo, y teóricamente el mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">8</a>, para evaluar la CHH es medir el tiempo de relajación T2 y con ello poder cuantificar su acortamiento. El valor T2 se define como el tiempo requerido para que la magnetización transversal alcance el 37% de su magnitud original. Su medición requiere múltiples ecos que permitan trazar la curva del decaimiento exponencial de la señal de la forma más precisa posible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Cuando se utilizan secuencias en eco de gradiente al tiempo de relajación medido se le denomina T2*.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Muchos trabajos publicados han cuantificado la CHH mediante estudios de relaxometría T2 o T2*, con una alta correlación cuando se han comparado con la cuantificación de la CHH realizada en biopsia hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">9–12</a>. Varios de estos estudios han obtenido fórmulas matemáticas para transformar de manera fiable los valores T2 o T2* en la CHH medida en unidades estándar de (mol Fe/g. Los resultados de estos modelos de cálculo son reproducibles en otras máquinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">11,13–15</a>.Los métodos de relaxometría están considerados como los mejores porque pueden discriminar cualquier sobrecarga férrica y permiten evaluar la concentración de hierro en el miocardio. Son los más utilizados en los trabajos de investigación y en ensayos clínicos.Los métodos de relaxometría T2 utilizan secuencias en spin eco de varios minutos de duración. El más importante es Ferriscan®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">11</a>, aprobado por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos y utilizado en numerosos ensayos clínicos. Requiere una calibración previa y tiene un coste económico de 200 euros por paciente.Los métodos de relaxometría T2* más utilizados, con secuencias de adquisición, más cortas, en apnea, son los de Garbowski et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">9</a> y Wood et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">12</a>.Métodos de ratio de intensidad de señalEn estos métodos se mide la relación entre la intensidad de señal del hígado y la de la musculatura paravertebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), que se utiliza como referencia dado que no se ve afectada por la sobrecarga férrica. Se utilizan varias secuencias en eco de gradiente. La diferencia entre la intensidad de señal del hígado y la del músculo dependerá fundamentalmente de la CHH. Al analizar las mediciones de señal en la misma imagen se sustraen del cálculo final factores ajenos a la CHH, como la homogeneidad del campo magnético, que afectan por igual a ambas estructuras. El estudio debe realizarse sin antena de superficie, con la antena integrada en el gantry, para que el resultado no se vea influenciado por la localización de la región de interés (ROI) en la que se mide la señal. La sobrecarga férrica se traducirá en una reducción de la ratio hígado/músculo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Varios métodos de RIS han comparado sus resultados con la cuantificación de la CHH en la biopsia hepática y han obtenido modelos de cálculo de la CHH en (mol Fe/g con una alta correlación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">7,8,16</a>.El método más reconocido en todo el mundo es el desarrollado por Gandon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">8</a> en la Universidad de Rennes, Francia. En España es también muy conocido el modelo denominado Osatek-SEDIA, que utiliza dos de las secuencias del método de Rennes, pero calcula la CHH mediante otro modelo matemático. Ambos métodos disponen de páginas web de acceso libre y gratuito para el cálculo de la CHH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">8,17</a>.Las ventajas más importantes de los métodos RIS son su sencillez de ejecución y su accesibilidad. Pueden utilizarse de manera reproducible en todas las máquinas de 1.5 teslas del mundo.Reproducibilidad y sesgosTanto los métodos de relaxometría como los RIS han demostrado una alta reproducibilidad cuando se utilizan los mismos parámetros de adquisición y de posproceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">11,13–15,17</a>. Además, se ha comprobado que existe correlación entre unos y otros en sobrecargas inferiores a los 350μmol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">18</a>. El método de St. Pierre et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">11</a> y el Osatek-SEDIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">17</a> disponen de fantomas que permiten garantizar la reproduciblidad entre diferentes máquinas.1) RelaxometríaEn relaxometría, el parámetro de adquisición más importante es el primer tiempo de eco (TE), que debe ser menor de 1ms en los estudios de relaxometría T2*<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">19</a> para poder reconocer las sobrecargas férricas más altas. Serán necesarios muchos ecos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">10–15</a>, con el mínimo tiempo de intervalo entre ellos, aproximadamente 1ms<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">20</a>.El tipo de modelización matemática de la curva T2* también influye en el resultado final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">21,22</a> y debe ser reproducido del modelo original para poder reproducir los resultados. El más utilizado es el modelo monoexponencial y suele añadirse algún factor de corrección para corregir la señal de los últimos ecos; la truncación y el constant offset han sido los más utilizados. Sin embargo, la mayoría de las casas comerciales calculan el T2* utilizando modelos lineales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">21</a>, y todavía no existe un consenso sobre la modelización matemática ni sobre el método de posprocesado.En la práctica, muchas máquinas no pueden reproducir los parámetros de adquisición y el posproceso de los métodos de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">13–15</a>. Muchos trabajos calculan la CHH sin reproducir la metodología de los estudios originales, lo que se traduce en una importante variabilidad de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">23</a>.2) Ratio de intensidad de señalLos métodos de RIS son también reproducibles en diferentes máquinas, y los cálculos de la CHH no se ven afectados por la presencia de esteatosis en los métodos de la universidad de Rennes y de Osatek-SEDIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>El inconveniente más importante de los métodos de RIS es que saturan con los valores muy altos de sobrecarga (>250μmol, aproximandamente) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). En estos casos siempre reconocen que se trata de pacientes con alta sobrecarga, pero no discriminan entre valores superiores de CHH. Esta limitación es más importante en la monitorización del tratamiento de la sobrecarga férrica secundaria con fármacos quelantes.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>El método de la universidad de Rennes es el más utilizado, pero diversos trabajos han demostrado que tiene un sesgo importante, con una tendencia a la sobrevaloración de la CHH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">24–27</a>. En dos estudios que han comparado ambos métodos, el de Osatek-SEDIA ha demostrado ser más preciso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">7,28</a>.Resonancia magnética del miocardioLa cardiomiopatía debida al depósito de hierro en el miocardio es la complicación más grave en los pacientes con hemosiderosis, y su depleción mediante tratamiento quelante es el factor determinante en la mejoría de la supervivencia de algunas de ellas, como la talasemia mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">29</a>. El depósito de hierro en el miocardio es progresivo y clínicamente silente durante mucho tiempo. Las pruebas funcionales que la van a detectar en fase ya avanzada no sirven, por tanto, para su diagnóstico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">30</a>.Aunque el riesgo de cardiopatía es mayor cuando aumenta la cantidad total de hierro en el organismo, esto no se cumple en todos los casos. El depósito de hierro en el miocardio depende del hierro libre (no unido a la transferrina), y este viene también determinado por otros factores como el ritmo de transfusiones, la coexistencia o no de procesos inflamatorios y los tratamientos quelantes previos, ya que algunos de estos disminuyen la carga total, pero no el hierro libre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">29,31</a>.Monitorizar la concentración de hierro en el miocardio requiere, por tanto, una evaluación específica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">29,31</a>. Como la única técnica capaz de evaluar la carga férrica en el corazón es la RM, esta ha adquirido un papel importante en la atención y el seguimiento de los enfermos con hemosiderosis.TécnicaSe utilizan métodos de relaxometría T2*, existiendo una relación inversa entre la concentración de hierro en el miocardio y el valor T2*. Valores más bajos de T2 suponen valores más altos de concentración de hierro.Se utilizan secuencias eco de gradiente T2* multieco en proyección de eje corto sobre el ventrículo izquierdo, con sincronización cardiaca, y con un corte único en el segmento ventricular medio, adquiriendo todos los ecos en una apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a>. Normalmente se utilizan unos ocho ecos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig. 6</a>). A partir de la señal de los diferentes ecos se obtiene un mapa paramétrico T2*, en general en la propia máquina, donde puede medirse directamente el T2*. Como la distribución del hierro en el miocardio es parcheada, para obviar problemas de muestreo el T2* se mide en el tabique interventricular mediante una ROI que incluya su máximo espesor, excluyendo la luz endocavitaria y áreas próximas a las venas coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a>.La medición del T2* ha demostrado ser reproducible y transferible entre centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">31,32</a>. Los valores de T2* obtenidos a 1,5 teslas son, actualmente, de referencia. Los estudios a 3 teslas, aunque tienen correlación con los resultados a 1,5 teslas, tienen más dificultades en los valores altos de sobrecarga, están más artefactados y miden valores T2* más bajos que a 1,5 teslas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">33,34</a>.Hoy en día, el T2* cardiaco es el mejor parámetro para monitorizar el tratamiento quelante en los pacientes con riesgo de sobrecarga en el miocardio, y es utilizado como sistema de referencia en los ensayos clínicos con fármacos quelantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>.La talasemia mayor es la hemosiderosis con más riesgo de sobrecarga en el miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>. En otras hemosiderosis mucho más prevalentes en nuestro medio, como la sobrecarga postransfusional en el síndrome mielodisplásico, o en el trasplante de médula, el riesgo de afectación cardiaca y su repercusión clínica no han sido evaluados de manera precisa. Los primeros trabajos publicados apuntan a que en el síndrome mielodisplásico es necesario un número muy alto de transfusiones (más de 50) para detectar una sobrecarga férrica miocárdica en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">35</a>, y que la sobrecarga férrica en el hígado es un requisito obligatorio en todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">30,35,36</a>.Resonancia magnética del páncreasAunque poco utilizado todavía en la práctica clínica, el análisis de la existencia o no de sobrecarga férrica en el páncreas (muy fácil de realizar en el estudio de RM hepática) es interesante para la evaluación de la presencia o no de sobrecarga en el miocardio. El mecanismo del depósito de hierro en el páncreas es similar al del miocardio, pero anterior en el tiempo. De esta forma, constituye un marcador precoz y robusto del riesgo de sobrecarga miocárdica. Un páncreas sin sobrecarga tiene casi un 100% de valor predictivo negativo para el depósito de hierro cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">37</a>, pudiendo reducir de manera muy importante la necesidad de estudios de RM cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>. Todos los trabajos publicados que han analizado la sobrecarga férrica en el páncreas se han realizado en relaxometría T2*.Papel de la resonancia magnética en la práctica clínicaRM hepáticaA pesar de toda la evidencia científica generada en los últimos 30 años demostrando la precisión de la RM para evaluar la CHH, todavía no se han consensuado las indicaciones en el manejo de los diferentes tipos de sobrecarga férrica.1) Hemocromatosis hereditariaEn el contexto de una posible hemocromatosis hereditaria incluimos a todos los pacientes con elevación de la ferritina o de la saturación de transferrina y sin enfermedades hematológicas ni transfusiones sanguíneas previas que puedan justificar una hemosiderosis, con independencia de los resultados del estudio genético.Existen contradicciones entre las guías clínicas vigentes. La American Association for the Study of Liver Diseases no tiene en cuenta la RM. Considera que debe descartarse una sobrecarga férrica (mediante biopsia hepática) en todo paciente no C282Y/C282Y con elevación de la ferritina y de la saturación de transferrina. Según esta guía, los pacientes con elevación de la ferritina y del IST, y con la mutación C282Y/C282Y, pueden ser tratados sin necesidad de evaluar la sobrecarga real de hierro en el hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">4</a>.Para la European Association for the Study of the Liver, la RM es capaz de diagnosticar de manera fiable la CHH en rangos de significación clínica. Considera que esta debe ser evaluada en todos los pacientes con hiperferritinemia en los que se haya descartado inflamación, abuso de alcohol, necrosis celular y síndrome metabólico, con independencia de la elevación o no del IST y del resultado del estudio de mutaciones del gen HFE. Esta guía considera que no debe tratarse a los pacientes con la mutación C282Y/C282Y sin haber diagnosticado previamente la existencia de sobrecarga férrica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">5</a>. Una guía más reciente del European Molecular Genetics Quality Network también afirma que la homocigosis C282Y/C282Y y la alteración analítica en sangre no es suficiente para afirmar la HH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">38</a>.2) Hemocromatosis secundarias a hepatopatíaEn la porfiria cutánea tarda está demostrado el beneficio de la depleción de la sobrecarga férrica mediante sangrías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">4</a>. En la enfermedad hepática alcohólica no se ha demostrado beneficio con el tratamiento mediante flebotomías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">4</a>. En la hepatitis C no deben tratarse sobrecargas menores de 45μmol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">4</a>. Actualmente se están realizando diferentes trabajos para el análisis del tratamiento mediante sangrías en los pacientes con enfermedad grasa hepática no alcohólica.3) Hemocromatosis secundaria a trastornos hematológicosEn las hemosiderosis, la CHH es el parámetro que mejor se correlaciona con la cantidad total de hierro y, por tanto, es el biomarcador más fiable para el tratamiento con fármacos quelantes. En esta enfermedad, el depósito férrico hepático ocurre primero en las células de Kupffer, lo que hace que el grado de tolerancia al hierro sea mayor que en la HH y el daño estructural hepático se inicia con valores más altos de sobrecarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">20</a>. En las hemosiderosis, el órgano más dañado por la sobrecarga férrica es el corazón, y este marca el pronóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a>.En la práctica clínica, la ferritina, por su fácil accesibilidad y a pesar de sus limitaciones, sigue siendo el parámetro más utilizado para monitorizar la sobrecarga de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">39</a>. Se considera que el riesgo de afectación cardiaca es muy bajo con valores de ferritina menores de 1000mg/l y es alto por encima de 2500mg/l, de modo que, en general, 1000mg/l es el punto de corte más utilizado para valorar la necesidad o no de tratamiento quelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">39</a>. La sobrecarga férrica en el hígado presenta también correlación con el número de transfusiones sanguíneas previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">30,35</a>.Debido a las limitaciones de la ferritina, hay un acuerdo general en que todos los pacientes, antes de iniciar un tratamiento quelante, deben tener acceso a la RM para poder evaluar la CHH y la concentración de hierro en el miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">34,39,40</a>.En general, el objetivo del tratamiento es que la CHH no sobrepase los 125 μmol Fe/g (7mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">39</a>. En el caso concreto de la talasemia intermedia, el valor límite admitido se ha determinado en 89 μmol Fe/g (5mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">41</a>. En la talasemia mayor, la monitorización de la CHH mediante RM hepática está indicada anualmente, y la dosis del fármaco quelante aumenta si se incrementa la CHH, alcanzando la máxima dosis con 350μmol Fe/g (20mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">42</a>.En los pacientes con síndrome mielodisplásico (SMD) el objetivo es mantener la CHH en el mismo rango que en la talasemia mayor. El tratamiento quelante está indicado en aquellos pacientes en fase transfusional periódica que en los últimos 6 meses al menos hayan recibido 10 concentrados de hematíes o presenten una ferritina>1000mg/l con IST>60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">43</a>. La monitorización mediante RM hepática está indicada al inicio y anualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">43</a>. Los trabajos publicados coinciden en que un 80% de los enfermos de SMD estudiados por RM tienen sobrecarga férrica en el hígado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">35,36</a>.Diversos estudios han sugerido el impacto de la sobrecarga de hierro en la supervivencia de los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea, estableciendo dicha correlación basándose en marcadores indirectos, como la ferritina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">44</a>. Sin embargo, los estudios que han analizado la correlación con la CHH medida por RM han obtenido resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">45</a>. Se trata de una importante cuestión, todavía sin respuesta, de gran transcendencia clínica si tenemos en cuenta que la mortalidad postrasplante es de aproximadamente un 25%.RM cardiacaComo ya se ha dicho, el diagnóstico de la sobrecarga férrica en el corazón requiere una monitorización específica en los pacientes con hemosiderosis. Se recomienda una RM bianual, anual o semestral, en función de que el paciente sea de riesgo bajo, medio o alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>. El nivel de riesgo depende de diversos factores (grado de eritropoyesis ineficaz, hemólisis, genotipo, tasa de transfusiones, adhesión previa a la quelación, resultados en RM previas de hígado, corazón o páncreas…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>. Aunque lo habitual es una RM anual, enfermos con T2*<10ms, función cardiaca reducida o interrupción previa del tratamiento pueden requerir una RM semestral, y por el contrario, en pacientes con T2*>20ms, buena función cardiaca y adherencia al tratamiento puede ser suficiente una RM cada 2 o 3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">40</a>.En la talasemia mayor, la monitorización de la concentración de hierro en el miocardio está indicada bianualmente cuando los valores previos son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>.En los enfermos con SMD se recomienda descartarlo con una RM cardiaca anual, a partir de las 50 transfusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">35</a> y cuando existe sobrecarga en el hígado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">30,35,36</a>. En varias series publicadas, aproximadamente un 18% de los enfermos con SMD estudiados tienen sobrecarga férrica en el miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">35,36</a>.1) Interpretación de las mediciones de RMEn la práctica se realiza una evaluación semicuantitativa de los pacientes en tres grupos distintos de riesgo de afectación cardiaca siguiendo el esquema del semáforo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Verde: T2*>20ms, riesgo bajo, ausencia de sobrecarga férrica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Amarillo: T2* 10-20ms, riesgo intermedio, sobrecarga moderada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Rojo: T2*<10ms, riesgo alto, alta sobrecarga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">29,40,46</a>.</li></ul>El riesgo de fallo cardiaco es 160 veces mayor con T2*<10ms y 260 veces mayor con T2*<6ms45. En el estudio prospectivo más importante realizado en pacientes con talasemia mayor y RM previa, el 98% de los enfermos que tuvieron fallo cardiaco en el primer año después de la RM tenían un T2*<10ms (6,7±1,8ms). Valores de T2*<10ms predicen fallo cardiaco con una sensibilidad del 97,5% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 91,3-99,7) y una especificidad del 85,3% (IC95%: 83,3-87,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">46</a>. Valores de T2*<20ms se asocian a disfunción ventricular izquierda en el momento de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a> y a mayor prevalencia de arritmias. En el estudio prospectivo previamente referido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">46</a>, los 98 pacientes con arritmia el primer año después de la RM tenían un T2* de 13,5±9ms. Un T2*<20ms predice la arritmia con una sensibilidad del 82,7% (IC95%: 73,7-89,6) y una especificidad del 53,5% (IC95%: 50,8-56,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">46</a>.Con valores de T2*<10ms se introducen modificaciones en el tratamiento quelante, con intensificación o asociación de varios fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>, habiéndose objetivado mejorías en la fracción de eyección después del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a>.La RM también permite valorar la función cardiaca. Aunque se ha demostrado una correlación entre la sobrecarga férrica y la disfunción ventricular medida por RM, hoy está unánimemente aceptado que valores bajos de T2* suponen un alto riesgo de afectación miocárdica incluso con una función ventricular normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a>.Resonancia magnética a 3 teslasLa susceptibilidad paramagnética del hierro se incrementa radicalmente a 3 teslas, y ello modifica drásticamente su evaluación por RM. Recientes estudios demuestran que también es posible evaluar la sobrecarga férrica a 3 teslas, pero todavía no está evaluado en estudios multicéntricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">47,48</a>.ConclusionesEl manejo clínico de la sobrecarga férrica ha cambiado radicalmente a partir del descubrimiento de las mutaciones del gen HFE en 1992. Sin embargo, los algoritmos diagnósticos de la HH siguen sin resolver el problema principal: ¿qué pacientes están realmente enfermos?Los nuevos tratamientos quelantes en los pacientes con hemosiderosis requieren la cuantificación precisa de la CHH para determinar la necesidad de tratamiento, así como para su monitorización.Diferentes estudios han demostrado la precisión de la RM para evaluar la CHH, tanto mediante métodos de RIS como de relaxometría. Sin embargo, la ausencia de un método estándar está suponiendo un freno para su integración en las guías clínicas de manejo de la sobrecarga férrica. El gran reto actual es disponer de métodos validados, precisos, accesibles y reproducibles que permitan avanzar hacia una estandarización universal. En el hígado, las técnicas de relaxometría son precisas y tienen la ventaja de poder reconocer los valores más altos de sobrecarga. No obstante, son todavía poco accesibles porque la mayoría de los equipos de RM disponibles actualmente no pueden realizar la técnica de adquisición ni el posprocesado de los modelos validados. Serán los métodos estándar del futuro, pero todavía no están lo bastante implementados ni definitivamente estandarizados como para ser una alternativa real en 2017.Por estas razones, y a pesar de sus limitaciones, los métodos de RIS son la alternativa realista para una universalización práctica de la técnica en la actualidad. Entre los métodos de RIS, el de la Universidad de Rennes, ampliamente utilizado, accesible y reproducible, es sin embargo poco preciso por su demostrada tendencia a la sobrevaloración de la concentración de hierro.La RM cardiaca debe ser accesible en los pacientes con hemosiderosis para el diagnóstico precoz de la sobrecarga de hierro y para evaluar la repercusión clínica real de esta en tales pacientes. La RM del páncreas también tendrá un papel en el futuro y reducirá la necesidad de RM cardiaca en muchos pacientes.Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1.Responsable de la integridad del estudio: J.M.A., M.C.B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2.Concepción del estudio: J.M.A., M.C.B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3.Diseño del estudio: J.M.A., M.C.B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">4.Obtención de los datos: J.M.A., M.C.B., A.G., A.U.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">5.Análisis e interpretación de los datos: J.M.A., M.C.B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">6.Tratamiento estadístico: J.M.A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">7.Búsqueda bibliográfica: J.M.A., M.C.B., A.G., A.U.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">8.Redacción del trabajo: J.M.A., M.C.B., A.G., A.U.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: J.M.A., M.C.B., A.G., A.U.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">10.Aprobación de la versión final: J.M.A., M.C.B.</li></ul>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres938575" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912258" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres938574" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912257" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Resonanacia magnética hepática" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Medición de tiempos de relajación o relaxometría" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Métodos de ratio de intensidad de señal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Reproducibilidad y sesgos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resonancia magnética del miocardio" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Técnica" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resonancia magnética del páncreas" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Papel de la resonancia magnética en la práctica clínica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "RM hepática" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "RM cardiaca" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Resonancia magnética a 3 teslas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Autoría" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-11-08" "fechaAceptado" => "2017-07-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec912258" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hemocromatosis" 1 => "Sobrecarga férrica" 2 => "Resonancia magnética" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec912257" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hemochromatosis" 1 => "Iron overload" 2 => "Magnetic resonance imaging" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Existen diferentes técnicas y modelos de resonancia magnética (RM) para cuantificar la concentración de hierro en el hígado. Los métodos de relaxometría T2, además de evaluar la concentración de hierro en el miocardio pueden discriminar todos los niveles de sobrecarga férrica en el hígado. Los métodos de ratio de intensidad de señal saturan con los altos niveles de sobrecarga en el hígado y no pueden evaluar la concentración de hierro en el miocardio. Sin embargo, son más accesibles y están muy estandarizados. En este artículo se revisan las diferentes técnicas de RM para evaluar la concentración de hierro en el hígado y en el miocardio, sus indicaciones en diferentes escenarios clínicos y los retos actuales para lograr su optimización y su inclusión en las guías clínicas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "There are different magnetic resonance techniques and models to quantify liver iron concentration. T2 relaxometry methods evaluate the iron concentration in the myocardium, and they are able to discriminate all the levels of iron overload in the liver. 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Actualización

Diagnóstico y cuantificación de la sobrecarga férrica mediante resonancia magnética

Diagnosis and quantification of the iron overload through Magnetic resonance

J.M. Alústiza Echeverría

Autor para correspondencia

jmalustiza@osatek.net

Autor para correspondencia.

, M.C. Barrera Portillo, A. Guisasola Iñiguiz, A. Ugarte Muño

Servicio de Radiología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España

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Las enfermedades con aumento de la destrucci&#243;n de hemat&#237;es son las llamadas hemocromatosis secundarias o hemosiderosis&#46; Tambi&#233;n se incluyen entre las hemocromatosis secundarias las debidas a hepatopat&#237;as que&#44; por un mecanismo desconocido&#44; conllevan tambi&#233;n una sobrecarga de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el exceso mantenido de hierro&#44; este se deposita en su forma t&#243;xica en los diferentes &#243;rganos &#40;h&#237;gado&#44; coraz&#243;n&#44; tiroides&#44; g&#243;nadas&#44; hip&#243;fisis&#44; piel&#44; p&#225;ncreas&#41; para determinar la muerte celular y la fibrosis&#46; Las complicaciones m&#225;s graves son la cirrosis hep&#225;tica y la insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HH&#44; el tratamiento previo a la irreversibilidad de las lesiones mediante sangr&#237;as es muy efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los enfermos con sobrecarga f&#233;rrica y anemia&#44; como ocurre en muchas de las hemosiderosis&#44; no pueden ser tratados con flebotom&#237;as y se utilizan f&#225;rmacos quelantes del hierro&#46; Recientemente han aparecido nuevos f&#225;rmacos quelantes muy eficaces por v&#237;a oral&#44; que han modificado radicalmente el tratamiento de estos pacientes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso para el diagn&#243;stico es la medici&#243;n del &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina &#40;IST&#41; y de la ferritina en sangre&#46; Ambos deben de estar elevados en caso de sobrecarga f&#233;rrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ante la sospecha de HH&#44; una vez confirmada la elevaci&#243;n de ambos par&#225;metros&#44; se realiza un estudio gen&#233;tico de las mutaciones C282Y y H63D del gen <span class="elsevierStyleItalic">HFE</span> para descartar la forma m&#225;s frecuente de HH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo de referencia para la evaluaci&#243;n directa del dep&#243;sito de hierro en el organismo es la medici&#243;n de la concentraci&#243;n de hierro en el h&#237;gado &#40;CHH&#41;&#44; debido a que el 70&#37; del hierro se almacena en el h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La CHH es menor de 36 &#956;mol Fe&#47;g en condiciones normales&#46; En las hemocromatosis primaria y secundaria suele ser mayor de 80 &#956;mol Fe&#47;g&#44; excepto en las sobrecargas secundarias a hepatopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;7</span></a>&#46; La medici&#243;n de la CHH es&#44; por tanto&#44; el m&#233;todo de referencia para el diagn&#243;stico de la hemocromatosis&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; medir la CHH requiere una biopsia hep&#225;tica y una cuantificaci&#243;n mediante espectrofotometr&#237;a de parte del material biopsiado&#46; La biopsia hep&#225;tica es invasiva y tiene una alta variabilidad de los resultados debido al error de muestreo&#46; Todo ello justifica el inter&#233;s por disponer de una t&#233;cnica no invasiva que permita evaluar la CHH&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; por su disponibilidad y por sus resultados&#44; est&#225; considerada como la t&#233;cnica no invasiva m&#225;s interesante para la cuantificaci&#243;n de la CHH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En este art&#237;culo se revisan las diferentes t&#233;cnicas de RM para evaluar la concentraci&#243;n de hierro en el h&#237;gado y en el miocardio&#44; sus indicaciones en diferentes escenarios cl&#237;nicos y los retos actuales para lograr su optimizaci&#243;n e inclusi&#243;n en las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Resonanacia magn&#233;tica hep&#225;tica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM detecta la sobrecarga f&#233;rrica debido al efecto paramagn&#233;tico del hierro&#44; que se traduce en un acortamiento del tiempo de relajaci&#243;n T2 y en una disminuci&#243;n de la se&#241;al proporcional a la CHH&#46; Esta relaci&#243;n directa entre la se&#241;al del h&#237;gado en la RM y la CHH se ha demostrado en numerosos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos m&#233;todos diferentes para cuantificar la CHH por RM&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;lculo de los tiempos de relajaci&#243;n o relaxometr&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medida de ratios de intensidad de se&#241;al &#40;RIS&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Medici&#243;n de tiempos de relajaci&#243;n o relaxometr&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo m&#225;s directo&#44; y te&#243;ricamente el mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; para evaluar la CHH es medir el tiempo de relajaci&#243;n T2 y con ello poder cuantificar su acortamiento&#46; El valor T2 se define como el tiempo requerido para que la magnetizaci&#243;n transversal alcance el 37&#37; de su magnitud original&#46; Su medici&#243;n requiere m&#250;ltiples ecos que permitan trazar la curva del decaimiento exponencial de la se&#241;al de la forma m&#225;s precisa posible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Cuando se utilizan secuencias en eco de gradiente al tiempo de relajaci&#243;n medido se le denomina T2&#42;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos trabajos publicados han cuantificado la CHH mediante estudios de relaxometr&#237;a T2 o T2&#42;&#44; con una alta correlaci&#243;n cuando se han comparado con la cuantificaci&#243;n de la CHH realizada en biopsia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; Varios de estos estudios han obtenido f&#243;rmulas matem&#225;ticas para transformar de manera fiable los valores T2 o T2&#42; en la CHH medida en unidades est&#225;ndar de &#40;mol Fe&#47;g&#46; Los resultados de estos modelos de c&#225;lculo son reproducibles en otras m&#225;quinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de relaxometr&#237;a est&#225;n considerados como los mejores porque pueden discriminar cualquier sobrecarga f&#233;rrica y permiten evaluar la concentraci&#243;n de hierro en el miocardio&#46; Son los m&#225;s utilizados en los trabajos de investigaci&#243;n y en ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de relaxometr&#237;a T2 utilizan secuencias en <span class="elsevierStyleItalic">spin</span> eco de varios minutos de duraci&#243;n&#46; El m&#225;s importante es Ferriscan&#174;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; aprobado por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos y utilizado en numerosos ensayos cl&#237;nicos&#46; Requiere una calibraci&#243;n previa y tiene un coste econ&#243;mico de 200 euros por paciente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de relaxometr&#237;a T2&#42; m&#225;s utilizados&#44; con secuencias de adquisici&#243;n&#44; m&#225;s cortas&#44; en apnea&#44; son los de Garbowski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Wood et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">M&#233;todos de ratio de intensidad de se&#241;al</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos m&#233;todos se mide la relaci&#243;n entre la intensidad de se&#241;al del h&#237;gado y la de la musculatura paravertebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; que se utiliza como referencia dado que no se ve afectada por la sobrecarga f&#233;rrica&#46; Se utilizan varias secuencias en eco de gradiente&#46; La diferencia entre la intensidad de se&#241;al del h&#237;gado y la del m&#250;sculo depender&#225; fundamentalmente de la CHH&#46; Al analizar las mediciones de se&#241;al en la misma imagen se sustraen del c&#225;lculo final factores ajenos a la CHH&#44; como la homogeneidad del campo magn&#233;tico&#44; que afectan por igual a ambas estructuras&#46; El estudio debe realizarse sin antena de superficie&#44; con la antena integrada en el <span class="elsevierStyleItalic">gantry</span>&#44; para que el resultado no se vea influenciado por la localizaci&#243;n de la regi&#243;n de inter&#233;s &#40;ROI&#41; en la que se mide la se&#241;al&#46; La sobrecarga f&#233;rrica se traducir&#225; en una reducci&#243;n de la ratio h&#237;gado&#47;m&#250;sculo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios m&#233;todos de RIS han comparado sus resultados con la cuantificaci&#243;n de la CHH en la biopsia hep&#225;tica y han obtenido modelos de c&#225;lculo de la CHH en &#40;mol Fe&#47;g con una alta correlaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo m&#225;s reconocido en todo el mundo es el desarrollado por Gandon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en la Universidad de Rennes&#44; Francia&#46; En Espa&#241;a es tambi&#233;n muy conocido el modelo denominado Osatek-SEDIA&#44; que utiliza dos de las secuencias del m&#233;todo de Rennes&#44; pero calcula la CHH mediante otro modelo matem&#225;tico&#46; Ambos m&#233;todos disponen de p&#225;ginas web de acceso libre y gratuito para el c&#225;lculo de la CHH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas m&#225;s importantes de los m&#233;todos RIS son su sencillez de ejecuci&#243;n y su accesibilidad&#46; Pueden utilizarse de manera reproducible en todas las m&#225;quinas de 1&#46;5 teslas del mundo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Reproducibilidad y sesgos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los m&#233;todos de relaxometr&#237;a como los RIS han demostrado una alta reproducibilidad cuando se utilizan los mismos par&#225;metros de adquisici&#243;n y de posproceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#8211;15&#44;17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha comprobado que existe correlaci&#243;n entre unos y otros en sobrecargas inferiores a los 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El m&#233;todo de St&#46; Pierre et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y el Osatek-SEDIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> disponen de fantomas que permiten garantizar la reproduciblidad entre diferentes m&#225;quinas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Relaxometr&#237;a</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaxometr&#237;a&#44; el par&#225;metro de adquisici&#243;n m&#225;s importante es el primer tiempo de eco &#40;TE&#41;&#44; que debe ser menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en los estudios de relaxometr&#237;a T2&#42;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> para poder reconocer las sobrecargas f&#233;rricas m&#225;s altas&#46; Ser&#225;n necesarios muchos ecos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;15</span></a>&#44; con el m&#237;nimo tiempo de intervalo entre ellos&#44; aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de modelizaci&#243;n matem&#225;tica de la curva T2&#42; tambi&#233;n influye en el resultado final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> y debe ser reproducido del modelo original para poder reproducir los resultados&#46; El m&#225;s utilizado es el modelo monoexponencial y suele a&#241;adirse alg&#250;n factor de correcci&#243;n para corregir la se&#241;al de los &#250;ltimos ecos&#59; la truncaci&#243;n y el <span class="elsevierStyleItalic">constant offset</span> han sido los m&#225;s utilizados&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las casas comerciales calculan el T2&#42; utilizando modelos lineales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y todav&#237;a no existe un consenso sobre la modelizaci&#243;n matem&#225;tica ni sobre el m&#233;todo de posprocesado&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica&#44; muchas m&#225;quinas no pueden reproducir los par&#225;metros de adquisici&#243;n y el posproceso de los m&#233;todos de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Muchos trabajos calculan la CHH sin reproducir la metodolog&#237;a de los estudios originales&#44; lo que se traduce en una importante variabilidad de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Ratio de intensidad de se&#241;al</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de RIS son tambi&#233;n reproducibles en diferentes m&#225;quinas&#44; y los c&#225;lculos de la CHH no se ven afectados por la presencia de esteatosis en los m&#233;todos de la universidad de Rennes y de Osatek-SEDIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inconveniente m&#225;s importante de los m&#233;todos de RIS es que saturan con los valores muy altos de sobrecarga &#40;&#62;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#44; aproximandamente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; En estos casos siempre reconocen que se trata de pacientes con alta sobrecarga&#44; pero no discriminan entre valores superiores de CHH&#46; Esta limitaci&#243;n es m&#225;s importante en la monitorizaci&#243;n del tratamiento de la sobrecarga f&#233;rrica secundaria con f&#225;rmacos quelantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo de la universidad de Rennes es el m&#225;s utilizado&#44; pero diversos trabajos han demostrado que tiene un sesgo importante&#44; con una tendencia a la sobrevaloraci&#243;n de la CHH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27</span></a>&#46; En dos estudios que han comparado ambos m&#233;todos&#44; el de Osatek-SEDIA ha demostrado ser m&#225;s preciso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resonancia magn&#233;tica del miocardio</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardiomiopat&#237;a debida al dep&#243;sito de hierro en el miocardio es la complicaci&#243;n m&#225;s grave en los pacientes con hemosiderosis&#44; y su depleci&#243;n mediante tratamiento quelante es el factor determinante en la mejor&#237;a de la supervivencia de algunas de ellas&#44; como la talasemia mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El dep&#243;sito de hierro en el miocardio es progresivo y cl&#237;nicamente silente durante mucho tiempo&#46; Las pruebas funcionales que la van a detectar en fase ya avanzada no sirven&#44; por tanto&#44; para su diagn&#243;stico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el riesgo de cardiopat&#237;a es mayor cuando aumenta la cantidad total de hierro en el organismo&#44; esto no se cumple en todos los casos&#46; El dep&#243;sito de hierro en el miocardio depende del hierro libre &#40;no unido a la transferrina&#41;&#44; y este viene tambi&#233;n determinado por otros factores como el ritmo de transfusiones&#44; la coexistencia o no de procesos inflamatorios y los tratamientos quelantes previos&#44; ya que algunos de estos disminuyen la carga total&#44; pero no el hierro libre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar la concentraci&#243;n de hierro en el miocardio requiere&#44; por tanto&#44; una evaluaci&#243;n espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span></a>&#46; Como la &#250;nica t&#233;cnica capaz de evaluar la carga f&#233;rrica en el coraz&#243;n es la RM&#44; esta ha adquirido un papel importante en la atenci&#243;n y el seguimiento de los enfermos con hemosiderosis&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">T&#233;cnica</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan m&#233;todos de relaxometr&#237;a T2&#42;&#44; existiendo una relaci&#243;n inversa entre la concentraci&#243;n de hierro en el miocardio y el valor T2&#42;&#46; Valores m&#225;s bajos de T2 suponen valores m&#225;s altos de concentraci&#243;n de hierro&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan secuencias eco de gradiente T2&#42; multieco en proyecci&#243;n de eje corto sobre el ventr&#237;culo izquierdo&#44; con sincronizaci&#243;n cardiaca&#44; y con un corte &#250;nico en el segmento ventricular medio&#44; adquiriendo todos los ecos en una apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Normalmente se utilizan unos ocho ecos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig&#46; 6</a>&#41;&#46; A partir de la se&#241;al de los diferentes ecos se obtiene un mapa param&#233;trico T2&#42;&#44; en general en la propia m&#225;quina&#44; donde puede medirse directamente el T2&#42;&#46; Como la distribuci&#243;n del hierro en el miocardio es parcheada&#44; para obviar problemas de muestreo el T2&#42; se mide en el tabique interventricular mediante una ROI que incluya su m&#225;ximo espesor&#44; excluyendo la luz endocavitaria y &#225;reas pr&#243;ximas a las venas coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n del T2&#42; ha demostrado ser reproducible y transferible entre centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Los valores de T2&#42; obtenidos a 1&#44;5 teslas son&#44; actualmente&#44; de referencia&#46; Los estudios a 3 teslas&#44; aunque tienen correlaci&#243;n con los resultados a 1&#44;5 teslas&#44; tienen m&#225;s dificultades en los valores altos de sobrecarga&#44; est&#225;n m&#225;s artefactados y miden valores T2&#42; m&#225;s bajos que a 1&#44;5 teslas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a&#44; el T2&#42; cardiaco es el mejor par&#225;metro para monitorizar el tratamiento quelante en los pacientes con riesgo de sobrecarga en el miocardio&#44; y es utilizado como sistema de referencia en los ensayos cl&#237;nicos con f&#225;rmacos quelantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La talasemia mayor es la hemosiderosis con m&#225;s riesgo de sobrecarga en el miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En otras hemosiderosis mucho m&#225;s prevalentes en nuestro medio&#44; como la sobrecarga postransfusional en el s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#44; o en el trasplante de m&#233;dula&#44; el riesgo de afectaci&#243;n cardiaca y su repercusi&#243;n cl&#237;nica no han sido evaluados de manera precisa&#46; Los primeros trabajos publicados apuntan a que en el s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico es necesario un n&#250;mero muy alto de transfusiones &#40;m&#225;s de 50&#41; para detectar una sobrecarga f&#233;rrica mioc&#225;rdica en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; y que la sobrecarga f&#233;rrica en el h&#237;gado es un requisito obligatorio en todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;35&#44;36</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resonancia magn&#233;tica del p&#225;ncreas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque poco utilizado todav&#237;a en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el an&#225;lisis de la existencia o no de sobrecarga f&#233;rrica en el p&#225;ncreas &#40;muy f&#225;cil de realizar en el estudio de RM hep&#225;tica&#41; es interesante para la evaluaci&#243;n de la presencia o no de sobrecarga en el miocardio&#46; El mecanismo del dep&#243;sito de hierro en el p&#225;ncreas es similar al del miocardio&#44; pero anterior en el tiempo&#46; De esta forma&#44; constituye un marcador precoz y robusto del riesgo de sobrecarga mioc&#225;rdica&#46; Un p&#225;ncreas sin sobrecarga tiene casi un 100&#37; de valor predictivo negativo para el dep&#243;sito de hierro cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; pudiendo reducir de manera muy importante la necesidad de estudios de RM cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Todos los trabajos publicados que han analizado la sobrecarga f&#233;rrica en el p&#225;ncreas se han realizado en relaxometr&#237;a T2&#42;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Papel de la resonancia magn&#233;tica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">RM hep&#225;tica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de toda la evidencia cient&#237;fica generada en los &#250;ltimos 30 a&#241;os demostrando la precisi&#243;n de la RM para evaluar la CHH&#44; todav&#237;a no se han consensuado las indicaciones en el manejo de los diferentes tipos de sobrecarga f&#233;rrica&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Hemocromatosis hereditaria</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de una posible hemocromatosis hereditaria incluimos a todos los pacientes con elevaci&#243;n de la ferritina o de la saturaci&#243;n de transferrina y sin enfermedades hematol&#243;gicas ni transfusiones sangu&#237;neas previas que puedan justificar una hemosiderosis&#44; con independencia de los resultados del estudio gen&#233;tico&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen contradicciones entre las gu&#237;as cl&#237;nicas vigentes&#46; La American Association for the Study of Liver Diseases no tiene en cuenta la RM&#46; Considera que debe descartarse una sobrecarga f&#233;rrica &#40;mediante biopsia hep&#225;tica&#41; en todo paciente no C282Y&#47;C282Y con elevaci&#243;n de la ferritina y de la saturaci&#243;n de transferrina&#46; Seg&#250;n esta gu&#237;a&#44; los pacientes con elevaci&#243;n de la ferritina y del IST&#44; y con la mutaci&#243;n C282Y&#47;C282Y&#44; pueden ser tratados sin necesidad de evaluar la sobrecarga real de hierro en el h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la European Association for the Study of the Liver&#44; la RM es capaz de diagnosticar de manera fiable la CHH en rangos de significaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Considera que esta debe ser evaluada en todos los pacientes con hiperferritinemia en los que se haya descartado inflamaci&#243;n&#44; abuso de alcohol&#44; necrosis celular y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; con independencia de la elevaci&#243;n o no del IST y del resultado del estudio de mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">HFE</span>&#46; Esta gu&#237;a considera que no debe tratarse a los pacientes con la mutaci&#243;n C282Y&#47;C282Y sin haber diagnosticado previamente la existencia de sobrecarga f&#233;rrica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Una gu&#237;a m&#225;s reciente del European Molecular Genetics Quality Network tambi&#233;n afirma que la homocigosis C282Y&#47;C282Y y la alteraci&#243;n anal&#237;tica en sangre no es suficiente para afirmar la HH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Hemocromatosis secundarias a hepatopat&#237;a</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la porfiria cut&#225;nea tarda est&#225; demostrado el beneficio de la depleci&#243;n de la sobrecarga f&#233;rrica mediante sangr&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En la enfermedad hep&#225;tica alcoh&#243;lica no se ha demostrado beneficio con el tratamiento mediante flebotom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> no deben tratarse sobrecargas menores de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Actualmente se est&#225;n realizando diferentes trabajos para el an&#225;lisis del tratamiento mediante sangr&#237;as en los pacientes con enfermedad grasa hep&#225;tica no alcoh&#243;lica&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#41; Hemocromatosis secundaria a trastornos hematol&#243;gicos</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las hemosiderosis&#44; la CHH es el par&#225;metro que mejor se correlaciona con la cantidad total de hierro y&#44; por tanto&#44; es el biomarcador m&#225;s fiable para el tratamiento con f&#225;rmacos quelantes&#46; En esta enfermedad&#44; el dep&#243;sito f&#233;rrico hep&#225;tico ocurre primero en las c&#233;lulas de Kupffer&#44; lo que hace que el grado de tolerancia al hierro sea mayor que en la HH y el da&#241;o estructural hep&#225;tico se inicia con valores m&#225;s altos de sobrecarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En las hemosiderosis&#44; el &#243;rgano m&#225;s da&#241;ado por la sobrecarga f&#233;rrica es el coraz&#243;n&#44; y este marca el pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la ferritina&#44; por su f&#225;cil accesibilidad y a pesar de sus limitaciones&#44; sigue siendo el par&#225;metro m&#225;s utilizado para monitorizar la sobrecarga de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se considera que el riesgo de afectaci&#243;n cardiaca es muy bajo con valores de ferritina menores de 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l y es alto por encima de 2500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; de modo que&#44; en general&#44; 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l es el punto de corte m&#225;s utilizado para valorar la necesidad o no de tratamiento quelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La sobrecarga f&#233;rrica en el h&#237;gado presenta tambi&#233;n correlaci&#243;n con el n&#250;mero de transfusiones sangu&#237;neas previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las limitaciones de la ferritina&#44; hay un acuerdo general en que todos los pacientes&#44; antes de iniciar un tratamiento quelante&#44; deben tener acceso a la RM para poder evaluar la CHH y la concentraci&#243;n de hierro en el miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el objetivo del tratamiento es que la CHH no sobrepase los 125 &#956;mol Fe&#47;g &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En el caso concreto de la talasemia intermedia&#44; el valor l&#237;mite admitido se ha determinado en 89 &#956;mol Fe&#47;g &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En la talasemia mayor&#44; la monitorizaci&#243;n de la CHH mediante RM hep&#225;tica est&#225; indicada anualmente&#44; y la dosis del f&#225;rmaco quelante aumenta si se incrementa la CHH&#44; alcanzando la m&#225;xima dosis con 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol Fe&#47;g &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico &#40;SMD&#41; el objetivo es mantener la CHH en el mismo rango que en la talasemia mayor&#46; El tratamiento quelante est&#225; indicado en aquellos pacientes en fase transfusional peri&#243;dica que en los &#250;ltimos 6 meses al menos hayan recibido 10 concentrados de hemat&#237;es o presenten una ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l con IST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n mediante RM hep&#225;tica est&#225; indicada al inicio y anualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Los trabajos publicados coinciden en que un 80&#37; de los enfermos de SMD estudiados por RM tienen sobrecarga f&#233;rrica en el h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han sugerido el impacto de la sobrecarga de hierro en la supervivencia de los pacientes sometidos a trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; estableciendo dicha correlaci&#243;n bas&#225;ndose en marcadores indirectos&#44; como la ferritina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios que han analizado la correlaci&#243;n con la CHH medida por RM han obtenido resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Se trata de una importante cuesti&#243;n&#44; todav&#237;a sin respuesta&#44; de gran transcendencia cl&#237;nica si tenemos en cuenta que la mortalidad postrasplante es de aproximadamente un 25&#37;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">RM cardiaca</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha dicho&#44; el diagn&#243;stico de la sobrecarga f&#233;rrica en el coraz&#243;n requiere una monitorizaci&#243;n espec&#237;fica en los pacientes con hemosiderosis&#46; Se recomienda una RM bianual&#44; anual o semestral&#44; en funci&#243;n de que el paciente sea de riesgo bajo&#44; medio o alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El nivel de riesgo depende de diversos factores &#40;grado de eritropoyesis ineficaz&#44; hem&#243;lisis&#44; genotipo&#44; tasa de transfusiones&#44; adhesi&#243;n previa a la quelaci&#243;n&#44; resultados en RM previas de h&#237;gado&#44; coraz&#243;n o p&#225;ncreas&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Aunque lo habitual es una RM anual&#44; enfermos con T2&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; funci&#243;n cardiaca reducida o interrupci&#243;n previa del tratamiento pueden requerir una RM semestral&#44; y por el contrario&#44; en pacientes con T2&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; buena funci&#243;n cardiaca y adherencia al tratamiento puede ser suficiente una RM cada 2 o 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la talasemia mayor&#44; la monitorizaci&#243;n de la concentraci&#243;n de hierro en el miocardio est&#225; indicada bianualmente cuando los valores previos son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los enfermos con SMD se recomienda descartarlo con una RM cardiaca anual&#44; a partir de las 50 transfusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y cuando existe sobrecarga en el h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;35&#44;36</span></a>&#46; En varias series publicadas&#44; aproximadamente un 18&#37; de los enfermos con SMD estudiados tienen sobrecarga f&#233;rrica en el miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Interpretaci&#243;n de las mediciones de RM</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica se realiza una evaluaci&#243;n semicuantitativa de los pacientes en tres grupos distintos de riesgo de afectaci&#243;n cardiaca siguiendo el esquema del sem&#225;foro&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verde&#58; T2&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; riesgo bajo&#44; ausencia de sobrecarga f&#233;rrica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amarillo&#58; T2&#42; 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; riesgo intermedio&#44; sobrecarga moderada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rojo&#58; T2&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; riesgo alto&#44; alta sobrecarga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;40&#44;46</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de fallo cardiaco es 160 veces mayor con T2&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y 260 veces mayor con T2&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; En el estudio prospectivo m&#225;s importante realizado en pacientes con talasemia mayor y RM previa&#44; el 98&#37; de los enfermos que tuvieron fallo cardiaco en el primer a&#241;o despu&#233;s de la RM ten&#237;an un T2&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#46; Valores de T2&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms predicen fallo cardiaco con una sensibilidad del 97&#44;5&#37; &#40;intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC95&#37;&#93;&#58; 91&#44;3-99&#44;7&#41; y una especificidad del 85&#44;3&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 83&#44;3-87&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Valores de T2&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms se asocian a disfunci&#243;n ventricular izquierda en el momento de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y a mayor prevalencia de arritmias&#46; En el estudio prospectivo previamente referido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; los 98 pacientes con arritmia el primer a&#241;o despu&#233;s de la RM ten&#237;an un T2&#42; de 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#46; Un T2&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms predice la arritmia con una sensibilidad del 82&#44;7&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 73&#44;7-89&#44;6&#41; y una especificidad del 53&#44;5&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 50&#44;8-56&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con valores de T2&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms se introducen modificaciones en el tratamiento quelante&#44; con intensificaci&#243;n o asociaci&#243;n de varios f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; habi&#233;ndose objetivado mejor&#237;as en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n despu&#233;s del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM tambi&#233;n permite valorar la funci&#243;n cardiaca&#46; Aunque se ha demostrado una correlaci&#243;n entre la sobrecarga f&#233;rrica y la disfunci&#243;n ventricular medida por RM&#44; hoy est&#225; un&#225;nimemente aceptado que valores bajos de T2&#42; suponen un alto riesgo de afectaci&#243;n mioc&#225;rdica incluso con una funci&#243;n ventricular normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resonancia magn&#233;tica a 3 teslas</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La susceptibilidad paramagn&#233;tica del hierro se incrementa radicalmente a 3 teslas&#44; y ello modifica dr&#225;sticamente su evaluaci&#243;n por RM&#46; Recientes estudios demuestran que tambi&#233;n es posible evaluar la sobrecarga f&#233;rrica a 3 teslas&#44; pero todav&#237;a no est&#225; evaluado en estudios multic&#233;ntricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo cl&#237;nico de la sobrecarga f&#233;rrica ha cambiado radicalmente a partir del descubrimiento de las mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">HFE</span> en 1992&#46; Sin embargo&#44; los algoritmos diagn&#243;sticos de la HH siguen sin resolver el problema principal&#58; &#191;qu&#233; pacientes est&#225;n realmente enfermos&#63;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos tratamientos quelantes en los pacientes con hemosiderosis requieren la cuantificaci&#243;n precisa de la CHH para determinar la necesidad de tratamiento&#44; as&#237; como para su monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han demostrado la precisi&#243;n de la RM para evaluar la CHH&#44; tanto mediante m&#233;todos de RIS como de relaxometr&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de un m&#233;todo est&#225;ndar est&#225; suponiendo un freno para su integraci&#243;n en las gu&#237;as cl&#237;nicas de manejo de la sobrecarga f&#233;rrica&#46; El gran reto actual es disponer de m&#233;todos validados&#44; precisos&#44; accesibles y reproducibles que permitan avanzar hacia una estandarizaci&#243;n universal&#46; En el h&#237;gado&#44; las t&#233;cnicas de relaxometr&#237;a son precisas y tienen la ventaja de poder reconocer los valores m&#225;s altos de sobrecarga&#46; No obstante&#44; son todav&#237;a poco accesibles porque la mayor&#237;a de los equipos de RM disponibles actualmente no pueden realizar la t&#233;cnica de adquisici&#243;n ni el posprocesado de los modelos validados&#46; Ser&#225;n los m&#233;todos est&#225;ndar del futuro&#44; pero todav&#237;a no est&#225;n lo bastante implementados ni definitivamente estandarizados como para ser una alternativa real en 2017&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estas razones&#44; y a pesar de sus limitaciones&#44; los m&#233;todos de RIS son la alternativa realista para una universalizaci&#243;n pr&#225;ctica de la t&#233;cnica en la actualidad&#46; Entre los m&#233;todos de RIS&#44; el de la Universidad de Rennes&#44; ampliamente utilizado&#44; accesible y reproducible&#44; es sin embargo poco preciso por su demostrada tendencia a la sobrevaloraci&#243;n de la concentraci&#243;n de hierro&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM cardiaca debe ser accesible en los pacientes con hemosiderosis para el diagn&#243;stico precoz de la sobrecarga de hierro y para evaluar la repercusi&#243;n cl&#237;nica real de esta en tales pacientes&#46; La RM del p&#225;ncreas tambi&#233;n tendr&#225; un papel en el futuro y reducir&#225; la necesidad de RM cardiaca en muchos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autor&#237;a</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; J&#46;M&#46;A&#46;&#44; M&#46;C&#46;B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; J&#46;M&#46;A&#46;&#44; M&#46;C&#46;B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; J&#46;M&#46;A&#46;&#44; M&#46;C&#46;B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; J&#46;M&#46;A&#46;&#44; M&#46;C&#46;B&#46;&#44; A&#46;G&#46;&#44; A&#46;U&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; J&#46;M&#46;A&#46;&#44; M&#46;C&#46;B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; J&#46;M&#46;A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; J&#46;M&#46;A&#46;&#44; M&#46;C&#46;B&#46;&#44; A&#46;G&#46;&#44; A&#46;U&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; J&#46;M&#46;A&#46;&#44; M&#46;C&#46;B&#46;&#44; A&#46;G&#46;&#44; A&#46;U&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; J&#46;M&#46;A&#46;&#44; M&#46;C&#46;B&#46;&#44; A&#46;G&#46;&#44; A&#46;U&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; J&#46;M&#46;A&#46;&#44; M&#46;C&#46;B&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2017.07.003

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2024 Noviembre	2	4	6
2024 Octubre	13	26	39
2024 Septiembre	16	43	59
2024 Agosto	18	40	58
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2018 Diciembre	1	10	11
2018 Noviembre	7	22	29
2018 Octubre	4	26	30
2018 Septiembre	4	6	10
2018 Agosto	5	0	5
2018 Julio	6	0	6
2018 Junio	6	0	6
2018 Mayo	7	1	8
2018 Abril	15	0	15
2018 Marzo	9	0	9
2018 Febrero	113	0	113
2018 Enero	187	4	191
2017 Diciembre	65	0	65
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