Tratamiento del hepatocarcinoma: ablación y embolización arterial

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La lesión es claramente visible, permitiendo planificar el abordaje TC trasladando los puntos de referencia anatómicos. c) Biopsia. Acceso por la zona posterior del agujero de conjunción izquierdo de S3." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. Martínez Gamarra, D. Bernabéu Taboada, J.J. Pozo Kreilinger, M. Tapia Viñé" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Martínez Gamarra" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Bernabéu Taboada" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Pozo Kreilinger" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Resonancia magnética que presenta un patrón vascular característico. A) En fase arterial se observa una lesión hiperintensa (flecha). B) En fase tardía, el nódulo es hipointenso con pseudocápsula periférica hiperintensa (flecha). C) Imágenes durante la TACE con partículas de 70-120 micrones cargadas con doxorubicina: arteriografía realizada desde la arteria hepática derecha en la que se observa una lesión única e hipervascular. Cateterización superselectiva con microcatéter de la arteria tumoral aferente. D) Arteriografía superselectiva de control en la que no se observa la lesión hipervascular. El tumor se ve radioopaco porque retiene en su interior partículas precargadas mezcladas con contraste no iónico." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn un reciente estudio que analiza los 100 artículos radiológicos más citados en un periodo de 67 años (1945-2012), el grupo más frecuente, con 15 artículos, es la radiología intervencionista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a>. Tras los grandes clásicos, como son los trabajos de Seldinger (3°) y Hounsfield (4°), aparecen siete artículos (Livraghi y Solbiati) cuyo tema central es el tratamiento del hepatocarcinoma (CHC) mediante técnicas de ablación percutánea. Este es un buen ejemplo de la alta implicación, durante décadas, de la radiología intervencionista en el manejo multidisciplinario del CHC.El hígado presenta características únicas con respecto a otras vísceras: gran plasticidad, que permite su hipertrofia/hiperplasia frente a actuaciones externas, y doble aferencia vascular. En los hígados no cirróticos, el mayor aporte sanguíneo vendrá desde la vena porta (75%), y en los tumores >5mm su vascularización dependerá, casi en exclusiva, de la arteria hepática. Esto permitirá tratar selectivamente lesiones por vía endovascular (técnicas de infusión y de embolización), manteniendo indemne el parénquima sano.Tanto las técnicas de ablación percutánea como las endovasculares están bien representadas en las guías de actuación clínica para el CHC (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Esta guía contempla tres aspectos fundamentales: el número, el tamaño y la extensión del/de los tumor/es; la función del órgano (Clasificación de Child-Pugh); y la situación clínica (PS, performance status). Agrupa a los pacientes, dependiendo de sus características, en cinco grandes divisiones, y hace una serie de recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El primer grupo es el «muy precoz» (BCLC-0) e incluye a tumores únicos, <2cm, con función hepática conservada (Child-Pugh A y PS 0). Dependiendo de que el paciente sea candidato a trasplante hepático o no, el tratamiento incluye resección quirúrgica o ablación, respectivamente. En este grupo, el trasplante hepático estará indicado en pacientes candidatos con hipertensión portal e hiperbilirrubinemia. El segundo grupo es el «precoz» (BCLC-A) e incluye a tumores únicos (cualquier tamaño) o hasta tres nódulos ≤3cm, con función hepática no deteriorada (Child-Pugh A-B y PS 0); el tratamiento de elección podrá ser la resección quirúrgica, el trasplante o la ablación. Cuando las técnicas denominadas «curativas» no pueden aplicarse, el tratamiento será el método recomendado en el siguiente grupo («migración de estadio de tratamiento»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">3</a>.Los tumores multinodulares, que no se incluyan en BCLC-A, sin invasión portal ni enfermedad extrahepática, se denominan «intermedios» (BCLC B), y su tratamiento, ya paliativo, será la quimioembolización. Los tumores, únicos o múltiples (Child-Pugh A-B), de cualquier tamaño, que presenten invasión portal, enfermedad extrahepática o deterioro de la situación clínica (PS 1-2), se agrupan como «avanzados» (BCLC-C) y su tratamiento recomendado es el sorafenib. Por último, cuando la función hepática está muy deteriorada (Child-Pugh C), con alteración clínica grave (PS 3-4), se consideran «terminales» (BCLC-D) y su manejo contempla medidas de soporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">2,3</a>.Ablación tumoralEl trasplante hepático es el tratamiento de elección para un nódulo solitario <5cm y para ≤3 nódulos ≤3cm, en los que no está indicado la resección, la cual solo está indicada en pacientes con un único nódulo y una función hepática muy preservada (bilirrubina normal con gradiente presión venosa ≤10mmHg o ≥100.000 plaquetas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">2,3</a>. La escasez de donantes y el largo tiempo en lista de espera conllevan la progresión tumoral, con tasas de abandono de la lista en el primer año del 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">4</a>. En los pacientes en quienes no es posible el trasplante, la ablación percutánea constituye uno de los tratamientos de elección. Además, en candidatos en espera de trasplante, el control local del tumor (bridging) aumenta la supervivencia (86,4 meses en los tratados y 68,9 meses en los no tratados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">5</a>.La ablación percutánea comenzó en los años 1980 inyectando etanol bajo guía por ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">6,7</a>. Posteriormente se desarrollaron técnicas basadas en energías, como la radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">8</a>.Las recomendaciones para la ablación percutánea son CHC estadio precoz en pacientes no candidatos a trasplante hepático o durante su espera en lista para trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">9</a>. Se describen, a continuación, algunas de las técnicas de ablación y sus principales características.Instilación percutánea de etanolConsiste en inyectar alcohol directamente en el tumor con guía ecográfica. Por un lado, el alcohol produce una necrosis coagulativa de las células neoplásicas, y por otro, necrosis endotelial y agregación plaquetaria que provoca isquemia tumoral por trombosis. La inyección debe ser lenta y controlada.La instilación percutánea de etanol está indicada en pacientes en estadio BCLC-0 o BCLC-A con tres nódulos <3cm, que no sean candidatos a trasplante hepático. Es posible utilizar esta técnica en nódulos de localización subcapsular y adyacentes a grandes vasos.En tumores pequeños, la supervivencia con la instilación percutánea de etanol es similar a la lograda con la resección quirúrgica (50% a los 5 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">10,11</a>. Sus resultados son similares a los de la radiofrecuencia en lesiones de hasta 2cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">12</a>.Las principales desventajas son la necesidad de realizar varias sesiones y su baja eficacia en lesiones de mayor tamaño, debido a la peor difusión del alcohol en el interior del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">10,11</a>.Las complicaciones menores son frecuentes e incluyen fiebre, náuseas y vómitos, y dolor abdominal. Las complicaciones graves son poco habituales.RadiofrecuenciaEs la técnica más utilizada actualmente y está basada en el daño tisular que genera el calor producido al colocar en el tumor un electrodo, conectado a un circuito eléctrico alimentado por un generador de corriente alterna que suministra 375-500 MHz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a>. El circuito se cierra mediante unas paletas de dispersión colocadas habitualmente en los muslos.El procedimiento debe realizarse con sedación o anestesia general, porque suele ser doloroso. El electrodo-aguja se coloca en el tumor percutáneamente o durante la cirugía, en general con guía ecográfica. La ecografía permite guiar la aguja en tiempo real y un buen control de la evolución del tratamiento, que debido a la ebullición del líquido intracelular se manifestará como áreas ecogénicas.El objetivo es conseguir la ablación de todo el tumor, incluyendo 1cm de hígado sano en su periferia, de forma similar al margen quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">14</a>. En el caso de los CHC, la cápsula hace efecto horno, lo que consigue concentrar el calor y aumentar el efecto terapéutico, con eficacia superior a la instilación percutánea de etanol en tumores >2cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">15</a>. Temperaturas de 50-52°C provocan citotoxicidad, y con 60-100°C se induce una coagulación proteica que daña de manera irreversible la célula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">16</a>. Las limitaciones de la radiofrecuencia son, por una parte, que la temperatura alcanzada en la lesión decrece en proporción a la distancia del electrodo, y por otra, el efecto disipador del calor que ejerce el flujo sanguíneo intrahepático en lesiones próximas a estructuras vasculares, lo que disminuye el efecto terapéutico y aumenta la probabilidad de tratamiento incompleto y de recidivas locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">13,14</a>. Este efecto disipador ocurre principalmente por vasos ≥3mm, ya que los ≤2mm suelen trombosarse con el tratamiento y dejan de interferir en la correcta transmisión de calor.La tasa de mortalidad es baja (0,3-0,5%) y las complicaciones mayores pueden ocurrir en un 2-9% de los pacientes: hemorragia peritoneal, siembra tumoral, abscesos intrahepáticos y perforación intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">17</a>. Debido al riesgo de complicaciones, se recomienda no realizarla en tumores adyacentes a la vesícula biliar, las vías biliares principales, el hilio hepático o el corazón, ni en tumores subcapsulares.Se ha descrito un alto porcentaje de recurrencias locales (hasta el 62%) en pacientes tratados mediante radiofrecuencia como primera línea de tratamiento, siendo el tamaño tumoral el único factor de riesgo independiente. Sin embargo, la supervivencia de estos pacientes a los 5 y 10 años es del 59,7% y el 32,3%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">18</a>. Los factores que más influyen en la supervivencia son la edad, el estadio de Child-Pugh, el tratamiento antiviral durante el seguimiento y la recaída extrahepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">19</a>. Sus resultados son similares a los obtenidos con la resección quirúrgica, aunque la radiofrecuencia presenta menor tasa de complicaciones y mayor coste-efectividad que la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">20–25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La combinación de quimioembolización arterial con radiofrecuencia ha mostrado mayor eficacia en el tratamiento del CHC y mejoría en la supervivencia, especialmente en tumores >3cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">23,26</a>.MicroondasEl método se basa en la citotoxicidad que provoca el aumento de la temperatura causado por la fricción de las moléculas de agua tras colocar un electrodo dentro de la lesión, conectado a un generador de energía (frecuencias en el rango de 900-2450MHz). A diferencia de la radiofrecuencia, no se emplea un circuito eléctrico y pueden utilizarse varias sondas para permitir un volumen de acción mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">27</a>. El calor terapéutico que se produce se ve menos afectado por el efecto disipador de los vasos intrahepáticos, por lo que puede ser más efectivo en lesiones cercanas a venas suprahepáticas y a la vena cava inferior.También se puede realizar por vía percutánea, laparoscópica o durante la cirugía abierta.Sus ventajas respecto a otras técnicas de ablación son una mayor temperatura intratumoral, un mayor volumen de ablación, el menor tiempo y que no requiere toma de tierra.Recientemente se han publicado artículos que comparan la ablación mediante microondas con la radiofrecuencia, obteniendo resultados similares en términos de supervivencia y complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">28,29</a>. En concreto, un metaanálisis publicado por Huo y Eslick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">30</a> muestra también que la radiofrecuencia y la ablación por microondas tienen una similar supervivencia global a los 5 años.Otros métodos ablativos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Láser.El láser ha demostrado resultados similares a los de la radiofrecuencia, pero la experiencia es menor porque el procedimiento, que precisa insertar varias fibras flexibles, es más complejo y el equipamiento es más caro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Ultrasonido de alta energía.Conocido como HIFU (High-Intensty Focused Ultrasound), permite focalizar de modo no invasivo alta energía en forma de ondas de ultrasonidos que aumentan focalmente la temperatura. La técnica consiste en focalizar la energía de un haz de ultrasonidos de alta frecuencia con un transductor en un volumen pequeño de tejido sin introducir ningún tipo de aguja o dispositivo en el paciente. Por su alta selectividad, los tejidos adyacentes no se dañan. El aparato utiliza imágenes de ultrasonidos o de resonancia magnética (RM) para localizar y supervisar el tratamiento.Esta técnica tiene limitaciones, ya que los equipos de HIFU no están disponibles en muchos centros, su coste es elevado y es un procedimiento largo.Hasta ahora hay muy pocos estudios que permitan demostrar beneficios de los HIFU en la supervivencia del CHC con respecto a la radiofrecuencia, aunque algunos autores consideran muy prometedor el futuro de esta técnica en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">32</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)Crioablación.Esta técnica se empezó a utilizar antes que la radiofrecuencia para tratar percutáneamente el CHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">33</a>. La toxicidad celular se consigue mediante congelación y descongelación tras alcanzar temperaturas entre −20 y −40°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a>. Ha sido menos utilizada para el CHC por su complejidad, mayor coste, calibre superior de los electrodos y potenciales complicaciones, como el sangrado y el «síndrome de crioshock»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">34</a>. La tasa de recidiva tumoral local es del 5,5%, inferior que con la radiofrecuencia (17,7%) o con microondas (8,8%), posiblemente por la mejor delimitación de los bordes de ablación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">29,34</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4)Electroporación irreversible.Esta técnica ablativa no térmica se basa en alterar el potencial eléctrico de la membrana celular aplicando corrientes eléctricas de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a>. Los impulsos eléctricos generados pueden crear irreversiblemente nanoporos en la membrana celular, que producen apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a>. En la actualidad es una técnica en investigación, usada principalmente para controlar de manera local la neoplasia de páncreas. Sus limitaciones son el elevado coste y su complejidad, puesto que precisa la introducción de varios electrodos colocados en paralelo. Para ello es necesaria la sincronización cardíaca con la emisión del pulso eléctrico, y la anestesia general con bloqueo neuromuscular, porque los impulsos eléctricos inducen contracción muscular. Está contraindicada en pacientes con arritmias cardiacas y en aquellos con prótesis metálicas próximas a la zona de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">35</a>.</li></ul>Embolización y quimioembolizaciónIndicacionesLas técnicas basadas en la oclusión vascular para tratar el CHC incluyen la embolización arterial (TAE, transcatheter arterial embolization) y la quimioembolización (TACE, transcatheter arterial chemoembolization). La primera se basa en ocluir selectivamente las arterias tumorales aferentes, y la segunda consiste en una embolización arterial que asocia fármacos. Están especialmente indicadas en pacientes con CHC en estadio intermedio (BCLC-B) (2) y también con CHC único (BCLC-A) no candidatos a cirugía ni ablación, y como terapia puente a la cirugía o el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">36,37</a>. Los mejores candidatos son pacientes con CHC único o CHC multinodular con función hepática relativamente preservada (Child-Pugh A o B sin ascitis), sin síntomas y sin evidencia de invasión vascular ni enfermedad a distancia.TécnicaEs importante cateterizar superselectivamente (microcatéter) las arterias del tumor y, en la medida de lo posible, realizar una angiografía rotacional (cone-beam CT) para identificar con mayor precisión las arterias tumorales que lo irrigan.Con la TAE, también conocida como «embolización blanda», se persigue conseguir la isquemia usando distintos agentes embolizantes, sin inyectar fármacos. Por su parte, la TACE combina el efecto isquémico con concentraciones de quimioterápico prolongadamente elevadas en el tumor. Para ello se necesita un agente vehiculante del fármaco. Dentro del término TACE se incluyen dos técnicas: TACE convencional (TACEc) y TACE con partículas (DEB-TACE).La técnica de TACEc consiste en inyectar intraarterialmente una emulsión viscosa formada por un quimioterápico (doxorubicina o cisplatino) mezclado con Lipiodol® (Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France), seguida de la embolización del vaso aferente tumoral con partículas fabricadas con distintos materiales (alcohol polivinílico, poliacrilamida o esponja de gelatina). El Lipiodol® es un contraste yodado, oleoso, que queda retenido selectivamente en la proximidad de las células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">38</a>. La embolización del vaso tumoral tras la infusión del fármaco consigue aumentar el tiempo de permanencia de los agentes citotóxicos al disminuir la velocidad de salida de la circulación hepática. Además, la isquemia provoca la muerte celular directa y potencia la captación del fármaco dentro de las células, al impedir la función de las bombas de membrana celular metabólicamente activas que actúan para eliminar las sustancias químicas citotóxicas del citoplasma.Como alternativa a la TACEc se desarrollaron las partículas precargadas con fármacos (DEB-TACE). Existen cuatro tipos distintos de microesferas comercializadas: DC Bead (BTG, Farnham, United Kingdom), HepaSphere (Merit Medical, South Jordan, Utah, USA), Life Pearl (Terumo European Interventional Systems, Leuven, Belgium) y Tandem (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA). Las partículas son microesferas poliméricas de hidrogel, biocompatibles, hidrófilas y no reabsorbibles, y cada tipo tiene unas características químicas particulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">39</a>. Todas son fabricadas para poder adsorber fármacos quimioterápicos a partir de una solución y después liberarlos una vez alcanzado el lecho vascular tumoral. Con ellas se persigue minimizar la cantidad de fármaco libre y sus posibles efectos sistémicos. Las partículas están calibradas en diferentes tamaños y se seleccionan según la medida arterial y del tumor, y la existencia o no de shunts arteriovenosos. Las partículas <100 micrones son las que se recomiendan en un procedimiento estándar, porque se introducen en el tumor o quedan en la proximidad del margen tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">40</a>.Las partículas cargadas deben ser mezcladas con un medio de contraste no iónico (al menos 5-10ml por 1ml de partículas). La administración debe ser muy lenta: 1ml de la mezcla en suspensión por minuto y se detendrá (endpoint) cuando se consiga la estasis parcial (nearstasis) (la columna de contraste debe lavarse cada 2-5 latidos cardiacos).Resultados y complicacionesLa técnica óptima de embolización para tratar el CHC sigue siendo un tema de actualidad e investigación. De hecho, no existe consenso acerca del número de procedimientos que hay que realizar ni el tiempo que debe transcurrir entre ellos.Un metaanálisis cuestiona el beneficio de la TAE y la TACE, en términos de supervivencia, en los pacientes con CHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">41</a>; no obstante, hace más de una década que se están publicando estudios que demuestran que la TAE y la TACE aumentan la supervivencia de los pacientes con CHC irresecable en comparación con el tratamiento sintomático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">42,43</a>. En 2002, Llovet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">44</a> fueron los primeros en demostrarlo, en 112 pacientes, con una probabilidad de supervivencia a 2 años del 50% para TAE, el 63% para TACE y el 27% para los controles. Comparando ambas técnicas, los resultados de la TACE mejoran los de la TAE, con mayor tasa de respuesta completa (26,8% y 14%), menos recurrencias (45,7% y 78,3% a los 12 meses) y más tiempo hasta la progresión (42,4 semanas vs. 36,2 semanas; p = 0,008).Respecto a la TACE, se han publicado numerosos estudios acerca del beneficio del uso de las partículas precargadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">45–47</a>. Un ensayo clínico multicéntrico de fase II (201 pacientes) comparó el uso de DC Bead® con doxorubicina y TACEc con doxorubicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">46</a>, y demostró que DC Bead® fue menos hepatotóxico y tuvo menos efectos adversos sistémicos. Por su mayor perfil de seguridad y mejor tolerancia se han podido cargar con altas dosis de doxorubicina, con elevadas tasas de respuesta objetiva y de control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">47</a>. Sin embargo, un reciente estudio no encuentra diferencias significativas en términos de supervivencia global y supervivencia libre de progresión entre los grupos tratados sin y con fármacos asociados a partículas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">48</a>, cuestionando su beneficio.Si bien se ha demostrado que poseen un perfil de seguridad favorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">49–54</a>, no están exentas de producir daño local hepático. En un estudio publicado en 2016, dirigido a comparar el grado de toxicidad local hepática entre TACEc y DEB-TACE en pacientes cirróticos en estadio BCLC-B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">55</a>, la incidencia de daño hepático global y lesiones biliares en el grupo tratado con DEB-TACE fue mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">56</a>. Sin embargo, esta toxicidad local añadida no se tradujo en una menor eficacia del tratamiento, porque ambas técnicas tuvieron un grado de respuesta tumoral similar.La embolización arterial hepática tiene una baja tasa de complicaciones. Aunque son muy poco comunes, con una incidencia <3%, se han descrito complicaciones mayores como rotura hepática o absceso hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">57</a>.Una importante limitación de las técnicas de embolización arterial es la alta tasa de recurrencia, hasta un 65% a los 3 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">58,59</a>, que se explica por el aumento del factor de crecimiento endotelial vascular, el cual favorece la neoangiogénesis tras la TACE. Esto ha dado lugar a una nueva línea de investigación sobre el efecto que pueden ocasionar los fármacos antiangiogénicos sistémicos combinados con las terapias locorregionales. Sin embargo, se ha publicado (SPACE trial) que la combinación de un fármaco antiangiogénico (sorafenib) con DEB-TACE no mejora el tiempo de progresión de la enfermedad ni la supervivencia con respecto a DEB-TACE en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">60</a>.El cuadro clínico más frecuente que se produce tras la embolización arterial es el «síndrome posquimioembolización» (40% y 80% de los pacientes): dolor en el hipocondrio derecho, astenia, fiebre, náuseas y elevación de las transaminasas y de la bilirrubina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">61</a>. El síndrome se explica por una citólisis por daño de los hepatocitos sanos, y no por necrosis tumoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>RadioembolizaciónIndicacionesLa radioembolización consiste en inyectar intravascularmente partículas cargadas con un radioisótopo (itrio 90 [Y90]) (Sirtex Medical Europe, Bonn, Germany; Teraspheres, BTG, Farnham, United Kingdom). El efecto terapéutico vendrá, exclusivamente, de la irradiación tumoral desde las arteriolas intratumorales y peritumorales; las partículas «embolizantes» (30μ) solo «vehicularán» el agente terapéutico (Y90). Este efecto ha sido definido como «microembolización», bien diferenciada de la «macroembolización» (quimioembolización), en la que el efecto terapéutico que se busca es, fundamentalmente, la necrosis obtenida con la isquemia del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">62</a>. Es por este motivo, la ausencia de isquemia, por el que la radioembolización está particularmente indicada en casos de invasión portal (estadio BCLC-C), ya que el territorio al que debería llegar sangre portal no se desvasculariza, pues no se cierra su aporte arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">63</a>. Un efecto característico de la radioembolización consiste en la activación de mecanismos de hipertrofia/hiperplasia del lóbulo contralateral, lo que permitirá tratar el tumor y la vez «infraestadificarlo», posibilitando así la inclusión del paciente como candidato a cirugía. Este efecto («lobectomía rádica con hipertrofia del lóbulo contralateral») es, aunque algo más lento, similar al obtenido con la embolización portal en cuanto a porcentaje de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">64</a>.TécnicaSe realiza en dos tiempos, porque la aplicación de Y90 va precedida por una simulación en la que se utilizan macroagregados de albúmina (diámetro de 10-100μ) cargados con Tc99 (MAA Tc99) para saber cuál va a ser el comportamiento de las partículas cargadas con Y90. La tendencia es que tanto la simulación como el tratamiento se hagan en el mismo día, pero actualmente la mayoría de los centros los distancian unos 10-14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">65</a>.La simulación agrupa varias técnicas de imagen, tanto angiográficas como de medicina nuclear. Previamente será necesario haber analizado (por tomografía computarizada [TC] o RM) la anatomía vascular del hígado, y en particular de la lesión, para conocer las variantes anatómicas y las posibles aferencias desde arterias no hepáticas. Con la angiografía se pretende analizar el detalle fino de la arquitectura vascular, tras lo cual se decidirá desde qué punto vascular se va a administrar el Y90. Además, podrá planificarse el cierre de vasos no hepáticos o arterias hepatófugas con el fin de prevenir complicaciones en territorios no deseados, y se decidirá el cierre de aquellas arterias hepatópetas para redistribuir el flujo. Una vez cumplido lo anterior, se introducirán los MAA Tc99 (200 MBq) desde el punto vascular seleccionado. Con el fin de evitar que pueda haber captación libre (no hepática) de Tc, los MAA deben de haber sido «cargados» en los 60 minutos anteriores a su introducción, recomendándose la administración oral, previa a la angiografía, de 600mg de perclorato. Las imágenes (gammagrafía o TC por emisión de fotón único) deberán adquirirse dentro de las 3 horas siguientes a la administración de los MAA. Con los estudios de medicina nuclear se pretende conocer si hay captación extrahepática de Tc99 en otras vísceras, y para el caso del pulmón, cuantificar (%) la actividad que alcanza; también la relación entre la captación del tumor (T) y del tejido sano (N).Son varias las fórmulas con las que se calcula la actividad que se desea administrar, pero básicamente atienden a factores como la superficie corporal total, el porcentaje de paso al pulmón, el volumen de hígado que se va a tratar, los tratamientos que el paciente haya recibido y la función hepática.Resultados y complicacionesTres series retrospectivas permitieron conocer los resultados de supervivencia de la radioembolización en los diferentes estadios del CHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">66–68</a>. Para Sangro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">68</a> era de 24,4 meses para BCLC-A, 16,9 meses para BCLC-B y 10 meses para BCLC-C. El grado de función hepática influirá en la supervivencia, con 16,8 meses para Child-Pugh A y 10,3 meses para Child-Pugh B. En los pacientes Child-Pugh A con trombosis portal segmentaria, es de 16,6 meses. Un estudio retrospectivo multicéntrico en pacientes con trombosis portal ha demostrado diferencias significativas entre la supervivencia con radioembolización (8,8 meses) y con sorafenib (5,4 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">69</a>. Los resultados de cinco estudios prospectivos aleatorizados (SARAH, SORAMIC, STOP-HCC, YES-P y SIRveNIB) permitirán conocer más sobre la eficacia de la radioembolización en estadios BCLC-B y, sobre todo, BCLC-C. Actualmente solo hay información de dos estudios prospectivos que han comparado la radioembolización y la TACE. Un estudio en 24 pacientes con BCLC-B no demostró diferencias significativas en la progresión libre de enfermedad (TACE: 180 días; radioembolización: 216 días) ni en la supervivencia (TACE: 592 días; radioembolización: 788 días), con una incidencia menor de progresión hepática para la radioembolización, pero con mayor tasa de fallo hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">70</a>. Un estudio retrospectivo que comparó TACE (n = 123) con radioembolización (n = 122) obtuvo datos similares de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">71</a>; otro, con 80 pacientes, obtuvo resultados significativamente mejores con la radioembolización (TACE: 30,63 meses; radioembolización: 39,24 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">72</a>.Las complicaciones de la radioembolización pueden ser sistémicas, como fatiga, debida al propio efecto de la radiación, o locales, relacionadas con la irradiación excesiva de un órgano. Entre las segundas cabe destacar:La neumonitis rádica (<1%), que aparecerá cuando el pulmón recibe más de 30Gy, relacionada con el porcentaje de shunt pulmonar (paso de partículas por conexiones tumorales arteriovenosas); si este es >20% no se deberá de realizar el procedimiento. La lesión pulmonar, de difícil tratamiento, aparecerá en el primer mes tras la radioembolización y suele tener consecuencias fatales.Las úlceras gastrointestinales (3%), causadas por la implantación inadvertida de partículas en este territorio. De evolución tórpida, pueden sanar con tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">73</a>.Las causadas por una irradiación excesiva del tejido hepático no tumoral (REILD, radioembolization induced liver disease) (0-20%), que consisten en ascitis e ictericia que aparecen a los 1-2 meses en ausencia de progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">74,75</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1.Responsable de la integridad del estudio JIB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2.Concepción del estudio: JIB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">3.Diseño del estudio: JIB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">4.Obtención de los datos: JIB, MPA, JM y AB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">5.Análisis e interpretación de los datos: JIB, MPA, JM y AB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">6.Tratamiento estadístico: JIB, MPA, JM y AB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">7.Búsqueda bibliográfica: JIB, MPA, JM y AB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">8.Redacción del trabajo: JIB, MPA, JM y AB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JIB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">10.Aprobación de la versión final: JIB, MPA, AB y JM.</li></ul>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1011719" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec970986" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1011720" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec970985" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Ablación tumoral" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Instilación percutánea de etanol" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Radiofrecuencia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Microondas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Otros métodos ablativos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Embolización y quimioembolización" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Indicaciones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Técnica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados y complicaciones" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Radioembolización" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Indicaciones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Técnica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Resultados y complicaciones" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Autoría" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-02-07" "fechaAceptado" => "2017-09-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec970986" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ablación tumoral" 1 => "Radiofrecuencia" 2 => "Quimioembolización" 3 => "Radioembolización" 4 => "Carcinoma hepatocelular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec970985" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tumoral ablation" 1 => "Radiofrequency" 2 => "Chemoembolization" 3 => "Radioembolization" 4 => "Hepatocellular carcinoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las técnicas percutáneas y endovasculares son importantes en el tratamiento de los pacientes con hepatocarcinoma. Los diferentes métodos de ablación percutánea, especialmente indicados en tumores de hasta 2cm de diámetro, ofrecen resultados, cuanto menos, similares a los de la resección quirúrgica. Aprovechando la doble vascularización hepática y la nutrición tumoral exclusiva por la arteria se han desarrollado varias maneras de tratar, endovascularmente, al tumor. La administración intraarterial de partículas embolizantes, solas o cargadas con fármaco (quimioembolización), producirá isquemia y necrosis con excelentes resultados en pacientes con hepatocarcinoma multinodular en estadio intermedio (BCLC-B). Determinado tipo de partículas pueden ser exclusivamente vehiculantes de un agente terapéutico; cuando se les incorpora un radioisótopo facilitan la irradiación selectiva intratumoral directa (radioembolización). 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C) Imágenes durante la TACE con partículas de 70-120 micrones cargadas con doxorubicina: arteriografía realizada desde la arteria hepática derecha en la que se observa una lesión única e hipervascular. Cateterización superselectiva con microcatéter de la arteria tumoral aferente. D) Arteriografía superselectiva de control en la que no se observa la lesión hipervascular. El tumor se ve radioopaco porque retiene en su interior partículas precargadas mezcladas con contraste no iónico." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2784 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 382765 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente de 65 años, asintomático, con lesión hepática detectada en un control habitual. Estudio dinámico de resonancia magnética (RM) tras la administración de contraste paramagnético. A) En fase arterial se observa una lesión irregular localizada en el lóbulo derecho (flecha). B) En fase tardía, la lesión muestra lavado de contraste con cicatriz central. Se plantea el diagnóstico diferencial entre hiperplasia nodular focal o hepatocarcinoma. Se realizó biopsia, con resultado anatomopatológico de hepatocarcinoma moderadamente diferenciado. C) El paciente fue sometido a tratamiento de radioembolización. Arteriografía realizada desde la arteria hepática común en la que se observa una gran masa hipervascular con un único pedículo vascular de grueso calibre, desde donde se realizó la infusión de macroagregados. Tras descartar captación extrahepática y shunt hepatopulmomar elevado, se procedió a inyectar las microesferas cargadas con Y90 desde este mismo punto. D) Estudio de PET-TC en el que se observa un excelente depósito del tratamiento en la lesión tumoral. E y F) Estudio de RM tras la administración de contraste intravenoso en fase arterial y tardía, realizado a los 5 meses de la radioembolización. Se observa una clara disminución de tamaño de la lesión, con áreas de necrosis en su interior. El paciente finalmente fue sometido a una hepatectomía derecha." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:75 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Citation classics in radiology journals: the 100 top-cited articles" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.Y. Yoon" 1 => "E.J. Yun" 2 => "Y.J. Ku" 3 => "S. Baek" 4 => "K.J. Lim" 5 => "Y.L. 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Estadísticas

Serie: Cirroris hepática y sus complicaciones

Tratamiento del hepatocarcinoma: ablación y embolización arterial

Hepatocellular carcinoma treatment: ablation and arterial embolization

J.I. Bilbao

Autor para correspondencia

jibilbao@unav.es

Autor para correspondencia.

, M. Páramo, J.M. Madrid, A. Benito

Servicio de Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio que analiza los 100 art&#237;culos radiol&#243;gicos m&#225;s citados en un periodo de 67 a&#241;os &#40;1945-2012&#41;&#44; el grupo m&#225;s frecuente&#44; con 15 art&#237;culos&#44; es la radiolog&#237;a intervencionista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tras los grandes cl&#225;sicos&#44; como son los trabajos de Seldinger &#40;3&#176;&#41; y Hounsfield &#40;4&#176;&#41;&#44; aparecen siete art&#237;culos &#40;Livraghi y Solbiati&#41; cuyo tema central es el tratamiento del hepatocarcinoma &#40;CHC&#41; mediante t&#233;cnicas de ablaci&#243;n percut&#225;nea&#46; Este es un buen ejemplo de la alta implicaci&#243;n&#44; durante d&#233;cadas&#44; de la radiolog&#237;a intervencionista en el manejo multidisciplinario del CHC&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El h&#237;gado presenta caracter&#237;sticas &#250;nicas con respecto a otras v&#237;sceras&#58; gran plasticidad&#44; que permite su hipertrofia&#47;hiperplasia frente a actuaciones externas&#44; y doble aferencia vascular&#46; En los h&#237;gados no cirr&#243;ticos&#44; el mayor aporte sangu&#237;neo vendr&#225; desde la vena porta &#40;75&#37;&#41;&#44; y en los tumores &#62;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm su vascularizaci&#243;n depender&#225;&#44; casi en exclusiva&#44; de la arteria hep&#225;tica&#46; Esto permitir&#225; tratar selectivamente lesiones por v&#237;a endovascular &#40;t&#233;cnicas de infusi&#243;n y de embolizaci&#243;n&#41;&#44; manteniendo indemne el par&#233;nquima sano&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las t&#233;cnicas de ablaci&#243;n percut&#225;nea como las endovasculares est&#225;n bien representadas en las gu&#237;as de actuaci&#243;n cl&#237;nica para el CHC &#40;Barcelona Clinic Liver Cancer&#44; BCLC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esta gu&#237;a contempla tres aspectos fundamentales&#58; el n&#250;mero&#44; el tama&#241;o y la extensi&#243;n del&#47;de los tumor&#47;es&#59; la funci&#243;n del &#243;rgano &#40;Clasificaci&#243;n de Child-Pugh&#41;&#59; y la situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;PS&#44; <span class="elsevierStyleItalic">performance status</span>&#41;&#46; Agrupa a los pacientes&#44; dependiendo de sus caracter&#237;sticas&#44; en cinco grandes divisiones&#44; y hace una serie de recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer grupo es el &#171;muy precoz&#187; &#40;BCLC-0&#41; e incluye a tumores &#250;nicos&#44; &#60;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con funci&#243;n hep&#225;tica conservada &#40;Child-Pugh A y PS 0&#41;&#46; Dependiendo de que el paciente sea candidato a trasplante hep&#225;tico o no&#44; el tratamiento incluye resecci&#243;n quir&#250;rgica o ablaci&#243;n&#44; respectivamente&#46; En este grupo&#44; el trasplante hep&#225;tico estar&#225; indicado en pacientes candidatos con hipertensi&#243;n portal e hiperbilirrubinemia&#46; El segundo grupo es el &#171;precoz&#187; &#40;BCLC-A&#41; e incluye a tumores &#250;nicos &#40;cualquier tama&#241;o&#41; o hasta tres n&#243;dulos &#8804;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con funci&#243;n hep&#225;tica no deteriorada &#40;Child-Pugh A-B y PS 0&#41;&#59; el tratamiento de elecci&#243;n podr&#225; ser la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el trasplante o la ablaci&#243;n&#46; Cuando las t&#233;cnicas denominadas &#171;curativas&#187; no pueden aplicarse&#44; el tratamiento ser&#225; el m&#233;todo recomendado en el siguiente grupo &#40;&#171;migraci&#243;n de estadio de tratamiento&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores multinodulares&#44; que no se incluyan en BCLC-A&#44; sin invasi&#243;n portal ni enfermedad extrahep&#225;tica&#44; se denominan &#171;intermedios&#187; &#40;BCLC B&#41;&#44; y su tratamiento&#44; ya paliativo&#44; ser&#225; la quimioembolizaci&#243;n&#46; Los tumores&#44; &#250;nicos o m&#250;ltiples &#40;Child-Pugh A-B&#41;&#44; de cualquier tama&#241;o&#44; que presenten invasi&#243;n portal&#44; enfermedad extrahep&#225;tica o deterioro de la situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;PS 1-2&#41;&#44; se agrupan como &#171;avanzados&#187; &#40;BCLC-<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41; y su tratamiento recomendado es el sorafenib&#46; Por &#250;ltimo&#44; cuando la funci&#243;n hep&#225;tica est&#225; muy deteriorada &#40;Child-Pugh C&#41;&#44; con alteraci&#243;n cl&#237;nica grave &#40;PS 3-4&#41;&#44; se consideran &#171;terminales&#187; &#40;BCLC-D&#41; y su manejo contempla medidas de soporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ablaci&#243;n tumoral</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante hep&#225;tico es el tratamiento de elecci&#243;n para un n&#243;dulo solitario &#60;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y para &#8804;3 n&#243;dulos &#8804;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; en los que no est&#225; indicado la resecci&#243;n&#44; la cual solo est&#225; indicada en pacientes con un &#250;nico n&#243;dulo y una funci&#243;n hep&#225;tica muy preservada &#40;bilirrubina normal con gradiente presi&#243;n venosa &#8804;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o &#8805;100&#46;000 plaquetas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; La escasez de donantes y el largo tiempo en lista de espera conllevan la progresi&#243;n tumoral&#44; con tasas de abandono de la lista en el primer a&#241;o del 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En los pacientes en quienes no es posible el trasplante&#44; la ablaci&#243;n percut&#225;nea constituye uno de los tratamientos de elecci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; en candidatos en espera de trasplante&#44; el control local del tumor <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bridging&#41;</span> aumenta la supervivencia &#40;86&#44;4 meses en los tratados y 68&#44;9 meses en los no tratados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n percut&#225;nea comenz&#243; en los a&#241;os 1980 inyectando etanol bajo gu&#237;a por ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Posteriormente se desarrollaron t&#233;cnicas basadas en energ&#237;as&#44; como la radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para la ablaci&#243;n percut&#225;nea son CHC estadio precoz en pacientes no candidatos a trasplante hep&#225;tico o durante su espera en lista para trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se describen&#44; a continuaci&#243;n&#44; algunas de las t&#233;cnicas de ablaci&#243;n y sus principales caracter&#237;sticas&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Instilaci&#243;n percut&#225;nea de etanol</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en inyectar alcohol directamente en el tumor con gu&#237;a ecogr&#225;fica&#46; Por un lado&#44; el alcohol produce una necrosis coagulativa de las c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#44; y por otro&#44; necrosis endotelial y agregaci&#243;n plaquetaria que provoca isquemia tumoral por trombosis&#46; La inyecci&#243;n debe ser lenta y controlada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instilaci&#243;n percut&#225;nea de etanol est&#225; indicada en pacientes en estadio BCLC-0 o BCLC-A con tres n&#243;dulos &#60;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que no sean candidatos a trasplante hep&#225;tico&#46; Es posible utilizar esta t&#233;cnica en n&#243;dulos de localizaci&#243;n subcapsular y adyacentes a grandes vasos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tumores peque&#241;os&#44; la supervivencia con la instilaci&#243;n percut&#225;nea de etanol es similar a la lograda con la resecci&#243;n quir&#250;rgica &#40;50&#37; a los 5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Sus resultados son similares a los de la radiofrecuencia en lesiones de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales desventajas son la necesidad de realizar varias sesiones y su baja eficacia en lesiones de mayor tama&#241;o&#44; debido a la peor difusi&#243;n del alcohol en el interior del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones menores son frecuentes e incluyen fiebre&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; y dolor abdominal&#46; Las complicaciones graves son poco habituales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Radiofrecuencia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la t&#233;cnica m&#225;s utilizada actualmente y est&#225; basada en el da&#241;o tisular que genera el calor producido al colocar en el tumor un electrodo&#44; conectado a un circuito el&#233;ctrico alimentado por un generador de corriente alterna que suministra 375-500 MHz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El circuito se cierra mediante unas paletas de dispersi&#243;n colocadas habitualmente en los muslos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento debe realizarse con sedaci&#243;n o anestesia general&#44; porque suele ser doloroso&#46; El electrodo-aguja se coloca en el tumor percut&#225;neamente o durante la cirug&#237;a&#44; en general con gu&#237;a ecogr&#225;fica&#46; La ecograf&#237;a permite guiar la aguja en tiempo real y un buen control de la evoluci&#243;n del tratamiento&#44; que debido a la ebullici&#243;n del l&#237;quido intracelular se manifestar&#225; como &#225;reas ecog&#233;nicas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es conseguir la ablaci&#243;n de todo el tumor&#44; incluyendo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de h&#237;gado sano en su periferia&#44; de forma similar al margen quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el caso de los CHC&#44; la c&#225;psula hace efecto horno&#44; lo que consigue concentrar el calor y aumentar el efecto terap&#233;utico&#44; con eficacia superior a la instilaci&#243;n percut&#225;nea de etanol en tumores &#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Temperaturas de 50-52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C provocan citotoxicidad&#44; y con 60-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C se induce una coagulaci&#243;n proteica que da&#241;a de manera irreversible la c&#233;lula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las limitaciones de la radiofrecuencia son&#44; por una parte&#44; que la temperatura alcanzada en la lesi&#243;n decrece en proporci&#243;n a la distancia del electrodo&#44; y por otra&#44; el efecto disipador del calor que ejerce el flujo sangu&#237;neo intrahep&#225;tico en lesiones pr&#243;ximas a estructuras vasculares&#44; lo que disminuye el efecto terap&#233;utico y aumenta la probabilidad de tratamiento incompleto y de recidivas locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Este efecto disipador ocurre principalmente por vasos &#8805;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; ya que los &#8804;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm suelen trombosarse con el tratamiento y dejan de interferir en la correcta transmisi&#243;n de calor&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad es baja &#40;0&#44;3-0&#44;5&#37;&#41; y las complicaciones mayores pueden ocurrir en un 2-9&#37; de los pacientes&#58; hemorragia peritoneal&#44; siembra tumoral&#44; abscesos intrahep&#225;ticos y perforaci&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Debido al riesgo de complicaciones&#44; se recomienda no realizarla en tumores adyacentes a la ves&#237;cula biliar&#44; las v&#237;as biliares principales&#44; el hilio hep&#225;tico o el coraz&#243;n&#44; ni en tumores subcapsulares&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un alto porcentaje de recurrencias locales &#40;hasta el 62&#37;&#41; en pacientes tratados mediante radiofrecuencia como primera l&#237;nea de tratamiento&#44; siendo el tama&#241;o tumoral el &#250;nico factor de riesgo independiente&#46; Sin embargo&#44; la supervivencia de estos pacientes a los 5 y 10 a&#241;os es del 59&#44;7&#37; y el 32&#44;3&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los factores que m&#225;s influyen en la supervivencia son la edad&#44; el estadio de Child-Pugh&#44; el tratamiento antiviral durante el seguimiento y la reca&#237;da extrahep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sus resultados son similares a los obtenidos con la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; aunque la radiofrecuencia presenta menor tasa de complicaciones y mayor coste-efectividad que la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de quimioembolizaci&#243;n arterial con radiofrecuencia ha mostrado mayor eficacia en el tratamiento del CHC y mejor&#237;a en la supervivencia&#44; especialmente en tumores &#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Microondas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo se basa en la citotoxicidad que provoca el aumento de la temperatura causado por la fricci&#243;n de las mol&#233;culas de agua tras colocar un electrodo dentro de la lesi&#243;n&#44; conectado a un generador de energ&#237;a &#40;frecuencias en el rango de 900-2450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41;&#46; A diferencia de la radiofrecuencia&#44; no se emplea un circuito el&#233;ctrico y pueden utilizarse varias sondas para permitir un volumen de acci&#243;n mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El calor terap&#233;utico que se produce se ve menos afectado por el efecto disipador de los vasos intrahep&#225;ticos&#44; por lo que puede ser m&#225;s efectivo en lesiones cercanas a venas suprahep&#225;ticas y a la vena cava inferior&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se puede realizar por v&#237;a percut&#225;nea&#44; laparosc&#243;pica o durante la cirug&#237;a abierta&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus ventajas respecto a otras t&#233;cnicas de ablaci&#243;n son una mayor temperatura intratumoral&#44; un mayor volumen de ablaci&#243;n&#44; el menor tiempo y que no requiere toma de tierra&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado art&#237;culos que comparan la ablaci&#243;n mediante microondas con la radiofrecuencia&#44; obteniendo resultados similares en t&#233;rminos de supervivencia y complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; En concreto&#44; un metaan&#225;lisis publicado por Huo y Eslick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> muestra tambi&#233;n que la radiofrecuencia y la ablaci&#243;n por microondas tienen una similar supervivencia global a los 5 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otros m&#233;todos ablativos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#225;ser&#46;El l&#225;ser ha demostrado resultados similares a los de la radiofrecuencia&#44; pero la experiencia es menor porque el procedimiento&#44; que precisa insertar varias fibras flexibles&#44; es m&#225;s complejo y el equipamiento es m&#225;s caro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ultrasonido de alta energ&#237;a&#46;Conocido como HIFU <span class="elsevierStyleItalic">&#40;High-Intensty Focused Ultrasound&#41;</span>&#44; permite focalizar de modo no invasivo alta energ&#237;a en forma de ondas de ultrasonidos que aumentan focalmente la temperatura&#46; La t&#233;cnica consiste en focalizar la energ&#237;a de un haz de ultrasonidos de alta frecuencia con un transductor en un volumen peque&#241;o de tejido sin introducir ning&#250;n tipo de aguja o dispositivo en el paciente&#46; Por su alta selectividad&#44; los tejidos adyacentes no se da&#241;an&#46; El aparato utiliza im&#225;genes de ultrasonidos o de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; para localizar y supervisar el tratamiento&#46;Esta t&#233;cnica tiene limitaciones&#44; ya que los equipos de HIFU no est&#225;n disponibles en muchos centros&#44; su coste es elevado y es un procedimiento largo&#46;Hasta ahora hay muy pocos estudios que permitan demostrar beneficios de los HIFU en la supervivencia del CHC con respecto a la radiofrecuencia&#44; aunque algunos autores consideran muy prometedor el futuro de esta t&#233;cnica en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crioablaci&#243;n&#46;Esta t&#233;cnica se empez&#243; a utilizar antes que la radiofrecuencia para tratar percut&#225;neamente el CHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La toxicidad celular se consigue mediante congelaci&#243;n y descongelaci&#243;n tras alcanzar temperaturas entre &#8722;20 y &#8722;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Ha sido menos utilizada para el CHC por su complejidad&#44; mayor coste&#44; calibre superior de los electrodos y potenciales complicaciones&#44; como el sangrado y el &#171;s&#237;ndrome de crioshock&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La tasa de recidiva tumoral local es del 5&#44;5&#37;&#44; inferior que con la radiofrecuencia &#40;17&#44;7&#37;&#41; o con microondas &#40;8&#44;8&#37;&#41;&#44; posiblemente por la mejor delimitaci&#243;n de los bordes de ablaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electroporaci&#243;n irreversible&#46;Esta t&#233;cnica ablativa no t&#233;rmica se basa en alterar el potencial el&#233;ctrico de la membrana celular aplicando corrientes el&#233;ctricas de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los impulsos el&#233;ctricos generados pueden crear irreversiblemente nanoporos en la membrana celular&#44; que producen apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En la actualidad es una t&#233;cnica en investigaci&#243;n&#44; usada principalmente para controlar de manera local la neoplasia de p&#225;ncreas&#46; Sus limitaciones son el elevado coste y su complejidad&#44; puesto que precisa la introducci&#243;n de varios electrodos colocados en paralelo&#46; Para ello es necesaria la sincronizaci&#243;n card&#237;aca con la emisi&#243;n del pulso el&#233;ctrico&#44; y la anestesia general con bloqueo neuromuscular&#44; porque los impulsos el&#233;ctricos inducen contracci&#243;n muscular&#46; Est&#225; contraindicada en pacientes con arritmias cardiacas y en aquellos con pr&#243;tesis met&#225;licas pr&#243;ximas a la zona de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Embolizaci&#243;n y quimioembolizaci&#243;n</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Indicaciones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas basadas en la oclusi&#243;n vascular para tratar el CHC incluyen la embolizaci&#243;n arterial &#40;TAE&#44; <span class="elsevierStyleItalic">transcatheter arterial embolization</span>&#41; y la quimioembolizaci&#243;n &#40;TACE&#44; <span class="elsevierStyleItalic">transcatheter arterial chemoembolization</span>&#41;&#46; La primera se basa en ocluir selectivamente las arterias tumorales aferentes&#44; y la segunda consiste en una embolizaci&#243;n arterial que asocia f&#225;rmacos&#46; Est&#225;n especialmente indicadas en pacientes con CHC en estadio intermedio &#40;BCLC-B&#41; &#40;2&#41; y tambi&#233;n con CHC &#250;nico &#40;BCLC-A&#41; no candidatos a cirug&#237;a ni ablaci&#243;n&#44; y como terapia puente a la cirug&#237;a o el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Los mejores candidatos son pacientes con CHC &#250;nico o CHC multinodular con funci&#243;n hep&#225;tica relativamente preservada &#40;Child-Pugh A o B sin ascitis&#41;&#44; sin s&#237;ntomas y sin evidencia de invasi&#243;n vascular ni enfermedad a distancia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">T&#233;cnica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante cateterizar superselectivamente &#40;microcat&#233;ter&#41; las arterias del tumor y&#44; en la medida de lo posible&#44; realizar una angiograf&#237;a rotacional <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cone-beam CT&#41;</span> para identificar con mayor precisi&#243;n las arterias tumorales que lo irrigan&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la TAE&#44; tambi&#233;n conocida como &#171;embolizaci&#243;n blanda&#187;&#44; se persigue conseguir la isquemia usando distintos agentes embolizantes&#44; sin inyectar f&#225;rmacos&#46; Por su parte&#44; la TACE combina el efecto isqu&#233;mico con concentraciones de quimioter&#225;pico prolongadamente elevadas en el tumor&#46; Para ello se necesita un agente vehiculante del f&#225;rmaco&#46; Dentro del t&#233;rmino TACE se incluyen dos t&#233;cnicas&#58; TACE convencional &#40;TACEc&#41; y TACE con part&#237;culas &#40;DEB-TACE&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de TACEc consiste en inyectar intraarterialmente una emulsi&#243;n viscosa formada por un quimioter&#225;pico &#40;doxorubicina o cisplatino&#41; mezclado con Lipiodol&#174; &#40;Guerbet&#44; Aulnay-sous-Bois&#44; France&#41;&#44; seguida de la embolizaci&#243;n del vaso aferente tumoral con part&#237;culas fabricadas con distintos materiales &#40;alcohol polivin&#237;lico&#44; poliacrilamida o esponja de gelatina&#41;&#46; El Lipiodol&#174; es un contraste yodado&#44; oleoso&#44; que queda retenido selectivamente en la proximidad de las c&#233;lulas tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La embolizaci&#243;n del vaso tumoral tras la infusi&#243;n del f&#225;rmaco consigue aumentar el tiempo de permanencia de los agentes citot&#243;xicos al disminuir la velocidad de salida de la circulaci&#243;n hep&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; la isquemia provoca la muerte celular directa y potencia la captaci&#243;n del f&#225;rmaco dentro de las c&#233;lulas&#44; al impedir la funci&#243;n de las bombas de membrana celular metab&#243;licamente activas que act&#250;an para eliminar las sustancias qu&#237;micas citot&#243;xicas del citoplasma&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa a la TACEc se desarrollaron las part&#237;culas precargadas con f&#225;rmacos &#40;DEB-TACE&#41;&#46; Existen cuatro tipos distintos de microesferas comercializadas&#58; DC Bead &#40;BTG&#44; Farnham&#44; United Kingdom&#41;&#44; HepaSphere &#40;Merit Medical&#44; South Jordan&#44; Utah&#44; USA&#41;&#44; Life Pearl &#40;Terumo European Interventional Systems&#44; Leuven&#44; Belgium&#41; y Tandem &#40;Boston Scientific&#44; Marlborough&#44; Massachusetts&#44; USA&#41;&#46; Las part&#237;culas son microesferas polim&#233;ricas de hidrogel&#44; biocompatibles&#44; hidr&#243;filas y no reabsorbibles&#44; y cada tipo tiene unas caracter&#237;sticas qu&#237;micas particulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Todas son fabricadas para poder adsorber f&#225;rmacos quimioter&#225;picos a partir de una soluci&#243;n y despu&#233;s liberarlos una vez alcanzado el lecho vascular tumoral&#46; Con ellas se persigue minimizar la cantidad de f&#225;rmaco libre y sus posibles efectos sist&#233;micos&#46; Las part&#237;culas est&#225;n calibradas en diferentes tama&#241;os y se seleccionan seg&#250;n la medida arterial y del tumor&#44; y la existencia o no de <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> arteriovenosos&#46; Las part&#237;culas &#60;100 micrones son las que se recomiendan en un procedimiento est&#225;ndar&#44; porque se introducen en el tumor o quedan en la proximidad del margen tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las part&#237;culas cargadas deben ser mezcladas con un medio de contraste no i&#243;nico &#40;al menos 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de part&#237;culas&#41;&#46; La administraci&#243;n debe ser muy lenta&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la mezcla en suspensi&#243;n por minuto y se detendr&#225; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;endpoint&#41;</span> cuando se consiga la estasis parcial <span class="elsevierStyleItalic">&#40;nearstasis&#41;</span> &#40;la columna de contraste debe lavarse cada 2-5 latidos cardiacos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resultados y complicaciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica &#243;ptima de embolizaci&#243;n para tratar el CHC sigue siendo un tema de actualidad e investigaci&#243;n&#46; De hecho&#44; no existe consenso acerca del n&#250;mero de procedimientos que hay que realizar ni el tiempo que debe transcurrir entre ellos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis cuestiona el beneficio de la TAE y la TACE&#44; en t&#233;rminos de supervivencia&#44; en los pacientes con CHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#59; no obstante&#44; hace m&#225;s de una d&#233;cada que se est&#225;n publicando estudios que demuestran que la TAE y la TACE aumentan la supervivencia de los pacientes con CHC irresecable en comparaci&#243;n con el tratamiento sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; En 2002&#44; Llovet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> fueron los primeros en demostrarlo&#44; en 112 pacientes&#44; con una probabilidad de supervivencia a 2 a&#241;os del 50&#37; para TAE&#44; el 63&#37; para TACE y el 27&#37; para los controles&#46; Comparando ambas t&#233;cnicas&#44; los resultados de la TACE mejoran los de la TAE&#44; con mayor tasa de respuesta completa &#40;26&#44;8&#37; y 14&#37;&#41;&#44; menos recurrencias &#40;45&#44;7&#37; y 78&#44;3&#37; a los 12 meses&#41; y m&#225;s tiempo hasta la progresi&#243;n &#40;42&#44;4 semanas <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 36&#44;2 semanas&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la TACE&#44; se han publicado numerosos estudios acerca del beneficio del uso de las part&#237;culas precargadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;201 pacientes&#41; compar&#243; el uso de DC Bead&#174; con doxorubicina y TACEc con doxorubicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; y demostr&#243; que DC Bead&#174; fue menos hepatot&#243;xico y tuvo menos efectos adversos sist&#233;micos&#46; Por su mayor perfil de seguridad y mejor tolerancia se han podido cargar con altas dosis de doxorubicina&#44; con elevadas tasas de respuesta objetiva y de control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un reciente estudio no encuentra diferencias significativas en t&#233;rminos de supervivencia global y supervivencia libre de progresi&#243;n entre los grupos tratados sin y con f&#225;rmacos asociados a part&#237;culas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; cuestionando su beneficio&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se ha demostrado que poseen un perfil de seguridad favorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;54</span></a>&#44; no est&#225;n exentas de producir da&#241;o local hep&#225;tico&#46; En un estudio publicado en 2016&#44; dirigido a comparar el grado de toxicidad local hep&#225;tica entre TACEc y DEB-TACE en pacientes cirr&#243;ticos en estadio BCLC-B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; la incidencia de da&#241;o hep&#225;tico global y lesiones biliares en el grupo tratado con DEB-TACE fue mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta toxicidad local a&#241;adida no se tradujo en una menor eficacia del tratamiento&#44; porque ambas t&#233;cnicas tuvieron un grado de respuesta tumoral similar&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolizaci&#243;n arterial hep&#225;tica tiene una baja tasa de complicaciones&#46; Aunque son muy poco comunes&#44; con una incidencia &#60;3&#37;&#44; se han descrito complicaciones mayores como rotura hep&#225;tica o absceso hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una importante limitaci&#243;n de las t&#233;cnicas de embolizaci&#243;n arterial es la alta tasa de recurrencia&#44; hasta un 65&#37; a los 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#44; que se explica por el aumento del factor de crecimiento endotelial vascular&#44; el cual favorece la neoangiog&#233;nesis tras la TACE&#46; Esto ha dado lugar a una nueva l&#237;nea de investigaci&#243;n sobre el efecto que pueden ocasionar los f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos sist&#233;micos combinados con las terapias locorregionales&#46; Sin embargo&#44; se ha publicado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;SPACE trial&#41;</span> que la combinaci&#243;n de un f&#225;rmaco antiangiog&#233;nico &#40;sorafenib&#41; con DEB-TACE no mejora el tiempo de progresi&#243;n de la enfermedad ni la supervivencia con respecto a DEB-TACE en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico m&#225;s frecuente que se produce tras la embolizaci&#243;n arterial es el &#171;s&#237;ndrome posquimioembolizaci&#243;n&#187; &#40;40&#37; y 80&#37; de los pacientes&#41;&#58; dolor en el hipocondrio derecho&#44; astenia&#44; fiebre&#44; n&#225;useas y elevaci&#243;n de las transaminasas y de la bilirrubina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; El s&#237;ndrome se explica por una cit&#243;lisis por da&#241;o de los hepatocitos sanos&#44; y no por necrosis tumoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Radioembolizaci&#243;n</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Indicaciones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioembolizaci&#243;n consiste en inyectar intravascularmente part&#237;culas cargadas con un radiois&#243;topo &#40;itrio 90 &#91;Y90&#93;&#41; &#40;Sirtex Medical Europe&#44; Bonn&#44; Germany&#59; Teraspheres&#44; BTG&#44; Farnham&#44; United Kingdom&#41;&#46; El efecto terap&#233;utico vendr&#225;&#44; exclusivamente&#44; de la irradiaci&#243;n tumoral desde las arteriolas intratumorales y peritumorales&#59; las part&#237;culas &#171;embolizantes&#187; &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#41; solo &#171;vehicular&#225;n&#187; el agente terap&#233;utico &#40;Y90&#41;&#46; Este efecto ha sido definido como &#171;microembolizaci&#243;n&#187;&#44; bien diferenciada de la &#171;macroembolizaci&#243;n&#187; &#40;quimioembolizaci&#243;n&#41;&#44; en la que el efecto terap&#233;utico que se busca es&#44; fundamentalmente&#44; la necrosis obtenida con la isquemia del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Es por este motivo&#44; la ausencia de isquemia&#44; por el que la radioembolizaci&#243;n est&#225; particularmente indicada en casos de invasi&#243;n portal &#40;estadio BCLC-C&#41;&#44; ya que el territorio al que deber&#237;a llegar sangre portal no se desvasculariza&#44; pues no se cierra su aporte arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Un efecto caracter&#237;stico de la radioembolizaci&#243;n consiste en la activaci&#243;n de mecanismos de hipertrofia&#47;hiperplasia del l&#243;bulo contralateral&#44; lo que permitir&#225; tratar el tumor y la vez &#171;infraestadificarlo&#187;&#44; posibilitando as&#237; la inclusi&#243;n del paciente como candidato a cirug&#237;a&#46; Este efecto &#40;&#171;lobectom&#237;a r&#225;dica con hipertrofia del l&#243;bulo contralateral&#187;&#41; es&#44; aunque algo m&#225;s lento&#44; similar al obtenido con la embolizaci&#243;n portal en cuanto a porcentaje de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnica</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza en dos tiempos&#44; porque la aplicaci&#243;n de Y90 va precedida por una simulaci&#243;n en la que se utilizan macroagregados de alb&#250;mina &#40;di&#225;metro de 10-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#41; cargados con Tc99 &#40;MAA Tc99&#41; para saber cu&#225;l va a ser el comportamiento de las part&#237;culas cargadas con Y90&#46; La tendencia es que tanto la simulaci&#243;n como el tratamiento se hagan en el mismo d&#237;a&#44; pero actualmente la mayor&#237;a de los centros los distancian unos 10-14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n agrupa varias t&#233;cnicas de imagen&#44; tanto angiogr&#225;ficas como de medicina nuclear&#46; Previamente ser&#225; necesario haber analizado &#40;por tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93; o RM&#41; la anatom&#237;a vascular del h&#237;gado&#44; y en particular de la lesi&#243;n&#44; para conocer las variantes anat&#243;micas y las posibles aferencias desde arterias no hep&#225;ticas&#46; Con la angiograf&#237;a se pretende analizar el detalle fino de la arquitectura vascular&#44; tras lo cual se decidir&#225; desde qu&#233; punto vascular se va a administrar el Y90&#46; Adem&#225;s&#44; podr&#225; planificarse el cierre de vasos no hep&#225;ticos o arterias hepat&#243;fugas con el fin de prevenir complicaciones en territorios no deseados&#44; y se decidir&#225; el cierre de aquellas arterias hepat&#243;petas para redistribuir el flujo&#46; Una vez cumplido lo anterior&#44; se introducir&#225;n los MAA Tc99 &#40;200 MBq&#41; desde el punto vascular seleccionado&#46; Con el fin de evitar que pueda haber captaci&#243;n libre &#40;no hep&#225;tica&#41; de Tc&#44; los MAA deben de haber sido &#171;cargados&#187; en los 60 minutos anteriores a su introducci&#243;n&#44; recomend&#225;ndose la administraci&#243;n oral&#44; previa a la angiograf&#237;a&#44; de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de perclorato&#46; Las im&#225;genes &#40;gammagraf&#237;a o TC por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico&#41; deber&#225;n adquirirse dentro de las 3 horas siguientes a la administraci&#243;n de los MAA&#46; Con los estudios de medicina nuclear se pretende conocer si hay captaci&#243;n extrahep&#225;tica de Tc99 en otras v&#237;sceras&#44; y para el caso del pulm&#243;n&#44; cuantificar &#40;&#37;&#41; la actividad que alcanza&#59; tambi&#233;n la relaci&#243;n entre la captaci&#243;n del tumor &#40;T&#41; y del tejido sano &#40;N&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varias las f&#243;rmulas con las que se calcula la actividad que se desea administrar&#44; pero b&#225;sicamente atienden a factores como la superficie corporal total&#44; el porcentaje de paso al pulm&#243;n&#44; el volumen de h&#237;gado que se va a tratar&#44; los tratamientos que el paciente haya recibido y la funci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados y complicaciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres series retrospectivas permitieron conocer los resultados de supervivencia de la radioembolizaci&#243;n en los diferentes estadios del CHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;68</span></a>&#46; Para Sangro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> era de 24&#44;4 meses para BCLC-A&#44; 16&#44;9 meses para BCLC-B y 10 meses para BCLC-C&#46; El grado de funci&#243;n hep&#225;tica influir&#225; en la supervivencia&#44; con 16&#44;8 meses para Child-Pugh A y 10&#44;3 meses para Child-Pugh B&#46; En los pacientes Child-Pugh A con trombosis portal segmentaria&#44; es de 16&#44;6 meses&#46; Un estudio retrospectivo multic&#233;ntrico en pacientes con trombosis portal ha demostrado diferencias significativas entre la supervivencia con radioembolizaci&#243;n &#40;8&#44;8 meses&#41; y con sorafenib &#40;5&#44;4 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Los resultados de cinco estudios prospectivos aleatorizados &#40;SARAH&#44; SORAMIC&#44; STOP-HCC&#44; YES-P y SIRveNIB&#41; permitir&#225;n conocer m&#225;s sobre la eficacia de la radioembolizaci&#243;n en estadios BCLC-B y&#44; sobre todo&#44; BCLC-C&#46; Actualmente solo hay informaci&#243;n de dos estudios prospectivos que han comparado la radioembolizaci&#243;n y la TACE&#46; Un estudio en 24 pacientes con BCLC-B no demostr&#243; diferencias significativas en la progresi&#243;n libre de enfermedad &#40;TACE&#58; 180 d&#237;as&#59; radioembolizaci&#243;n&#58; 216 d&#237;as&#41; ni en la supervivencia &#40;TACE&#58; 592 d&#237;as&#59; radioembolizaci&#243;n&#58; 788 d&#237;as&#41;&#44; con una incidencia menor de progresi&#243;n hep&#225;tica para la radioembolizaci&#243;n&#44; pero con mayor tasa de fallo hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Un estudio retrospectivo que compar&#243; TACE &#40;n &#61; 123&#41; con radioembolizaci&#243;n &#40;n &#61; 122&#41; obtuvo datos similares de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#59; otro&#44; con 80 pacientes&#44; obtuvo resultados significativamente mejores con la radioembolizaci&#243;n &#40;TACE&#58; 30&#44;63 meses&#59; radioembolizaci&#243;n&#58; 39&#44;24 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de la radioembolizaci&#243;n pueden ser sist&#233;micas&#44; como fatiga&#44; debida al propio efecto de la radiaci&#243;n&#44; o locales&#44; relacionadas con la irradiaci&#243;n excesiva de un &#243;rgano&#46; Entre las segundas cabe destacar&#58;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumonitis r&#225;dica &#40;&#60;1&#37;&#41;&#44; que aparecer&#225; cuando el pulm&#243;n recibe m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; relacionada con el porcentaje de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> pulmonar &#40;paso de part&#237;culas por conexiones tumorales arteriovenosas&#41;&#59; si este es &#62;20&#37; no se deber&#225; de realizar el procedimiento&#46; La lesi&#243;n pulmonar&#44; de dif&#237;cil tratamiento&#44; aparecer&#225; en el primer mes tras la radioembolizaci&#243;n y suele tener consecuencias fatales&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras gastrointestinales &#40;3&#37;&#41;&#44; causadas por la implantaci&#243;n inadvertida de part&#237;culas en este territorio&#46; De evoluci&#243;n t&#243;rpida&#44; pueden sanar con tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causadas por una irradiaci&#243;n excesiva del tejido hep&#225;tico no tumoral &#40;REILD&#44; <span class="elsevierStyleItalic">radioembolization induced liver disease</span>&#41; &#40;0-20&#37;&#41;&#44; que consisten en ascitis e ictericia que aparecen a los 1-2 meses en ausencia de progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Autor&#237;a</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio JIB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; JIB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; JIB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; JIB&#44; MPA&#44; JM y AB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; JIB&#44; MPA&#44; JM y AB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; JIB&#44; MPA&#44; JM y AB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; JIB&#44; MPA&#44; JM y AB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; JIB&#44; MPA&#44; JM y AB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; JIB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; JIB&#44; MPA&#44; AB y JM&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2017.09.004

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